ujian KASUS cinur

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:

Cindy Noor Pradini

112011101021

Dokter Pembimbing:

dr. Alif Mardijana, Sp.KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2015

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD DR.SOEBANDI JEMBER

I. Identitas Pasien

Nama : Sdr. M.A

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Suku Bangsa : Madura

Alamat :Dusun Krajan Lor 003/013 Desa

Yosorati Kecamatan Sumberbaru

Tanggal Pemeriksaan : 7 Oktober dan 14 Oktober 2015

II. Anamnesa

Pasien MRS di RSD dr Soebandi sejak tanggal 7 Oktober 2015 sampai

tanggal 12 Oktober 2015 karena keluhan yang pasien alami.

Riwayat Penyakit

Keluhan Utama : Pasien tampak kebingungan dan tidak mau bicara

Riwayat Penyakit sekarang

a. Autoanamnesis (Rabu, 7 Oktober 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Sebandi)

Saat pasien masuk ruang pemeriksaan Poli Psikiatri, RSD dr.

Soebandi, penampilan pasien sesuai usia dan sedikit acak-acakan. Pasien

tampak terdiam dengan tatapan kosong dan sulit diajak komunikasi. Ketika

pemeriksa menanyakan sesuatu, pasien hanya diam dan tidak mau menjawab.

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


b. Heteroanamnesa (Ibu pasien (Ny. Bura), pada tanggal 7 Oktober 2015 di Poli

Psikiatri RSD dr. Soebandi)

Menurut ibu pasien, keluhan pasien terjadi sejak 9 bulan yang lalu.

Awalnya pasien demam tinggi lalu pingsan. Sejak saat itu, pasien tampak

seperti orang kebingungan. Saat itu, pasien mengatakan bahwa pasien merasa

tidak kuat dengan pelajaran sekolah. Pasien merasa tidak mampu dan tidak

berguna. Ibu pasien mendengar dari teman-teman pasien bahwa pasien

orangnya pendiam dan sering diejek oleh teman sekolahnya karena dianggap

bodoh. Selama sakit, pasien sering melihat bayangan yang menyerupai guru

sekolahnya dan tampak ketakutan. Pasien sering berbicara sendiri dan

berdiam diri di dalam kamar. Pasien tidak mau makan selama 2 hari ini dan

tidur pasien tidak nyenyak. Pasien sering terbangun tengah malam, lalu

melamun sampai pagi. Pasien tidak mau mandi sendiri sehingga harus

dimandikan oleh ibunya.

Follow up (di rumah pasien tanggal 14 Oktober 2015)

a) Auutoanamnesis (Rabu, 14 Oktober 2015 di rumah pasien)

Saat pemeriksa tiba di rumah pasien, pasien sedang duduk termenung

di ruang tengah. Pasien berpakaian rapi sesuai usia. Lalu pasien diajak ibu

pasien untuk pindah ke ruang tamu menemui pemeriksa. Badan pasien tampak

gemetaran. Pasien sudah mulai bisa diajak berkomunikasi, walaupun

terkadang sering terdiam. Ketika ditanya keadaannya sekarang, pasien

menjawab kalau badannya gemetaran dan dada berdebar sejak pulang MRS di

RS dr. Soebandi dan minum obat dari RS. Tidak ada keringat dingin. Pasien

sudah tidak merasa melihat bayangan gurunya lagi dan tidak mendengar

suara-suara bisikan apapun. Pasien mengaku bahwa penyakitnya bermula

sejak dirinya merasa tidak kuat dengan pelajaran sekolah. Pasien merasa tidak

mampu dan tidak berguna. Pasien mengaku juga sering diejek oleh teman-

teman sekolahnya karena dianggap bodoh sehingga tidak mau bersekolah lagi.

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


b) Heteroanamnesa (Ibu pasien (Ny. Bura), pada tanggal 15 Oktober 2015 di

rumah pasien)

Saat pemeriksa tiba, rumah pasien dalam keadaan terbuka. Menurut

keluarga pasien di rumah hanya ada ibu pasien. Tetangga pasien membantu

menggedor pintu rumah dan kemudian ibu pasien membuka pintu. Ibu pasien

mempersilahkan pemeriksa masuk. Pasien merupakan anak pertama dari dua

bersaudara. Orangtua pasien bekerja sebagai buruh tani. Pasien sebelumnya

merupakan siswa kelas 1 SMK Sumberbaru. Namun sejak keluhan muncul 9

bulan yang lalu, pasien tidak mau bersekolah lagi. Pasien merupakan anak

yang pendiam dan tertutup. Pasien jarang berbicara dengan orang tuanya.

Tetapi pasien merupakan anak yang rajin karena sering membantu orang

tuanya mencari rumput untuk makanan ternak. Awalnya pasien demam tinggi

lalu pingsan. Sejak saat itu, pasien tampak seperti orang kebingungan. Saat

itu, pasien mengatakan bahwa pasien merasa tidak kuat dengan pelajaran

sekolah. Pasien merasa tidak mampu dan tidak berguna. Ibu pasien

mendengar dari teman-teman pasien bahwa pasien orangnya pendiam dan

sering diejek oleh teman sekolahnya. Selama sakit, pasien sering melihat

bayangan yang menyerupai guru sekolahnya dan tampak ketakutan. Pasien

sering berbicara sendiri dan berdiam diri di dalam kamar. Nafsu makan pasien

berkurang dan tidur pasien tidak nyenyak. Pasien tidak mau mandi sendiri

sehingga harus dimandikan oleh ibunya. Menurut ibu pasien, sejak pulang

dari MRS di RS dr. Soebandi dan minum obat dari RS, badan pasien tampak

gemetaran. Pasien sudah mengeluh melihat bayangan guru sekolahnya lagi.

Pasien sudah bisa diajak berkomunikasi dan kadang-kadang mengajak ibunya

berbincang-bincang walaupun tidak lancar. Nafsu makan pasien baik dan tidur

pasien nyenyak. Pasien sudah mau mandi sendiri.

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


III. Riwayat Penyakit Dahulu

-

IV. Riwayat Pengobatan

-

V. Riwayat Penyakit Keluaga

Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami sakit dengan gejala seperti

yang dialami pasien.

VI. Riwayat Sosial

a. Pendidikan : Siswa kelas 1 SMK Sumberbaru

b. Status : Belum menikah, anak pertama dari dua

bersaudara

c. Faktor premorbid : pendiam, tertutup dan kurang bersosialisasi

dengan keluarga, teman dan tetangga sekitar

Faktor pencetus : Masalah pendidikan dan masalah psikososial

(sering diejek oleh teman sekolahnya karena dianggap bodoh)

d. Faktor organik : disangkal

e. Faktor keturunan : disangkal

f. Faktor psikososial : Pasien merupakan anak pertama dari dua

bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya yang bekerja sebagai

buruh tani. Pasien merupakan siswa kelas 1 SMK Sumberbaru, namun pasien

sering diejek oleh teman-teman sekolahnya karena dianggap bodoh.

VII. Status Interna Singkat

Keadaan Umum : cukup

Kesadaran : compos mentis

Tensi : 110/70 mmHg

Nadi : 78x/menit, irreguler

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


Pernafasan : 24x/menit,

Suhu : 36,8 o C

Pemeriksaan Fisik

Kepala-leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea : -/-/-/-

Thorax : Cor : S1S2 tunggal, ekstrasistol/gallop/murmur : -/-/-

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel

Ekstremitas : Keempat ekstremitas akral hangat, tidak ada oedema pada

keempat ekstremitas

VIII. Status Psikiatri

7 Oktober 2015 di Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi

Kesan Umum : Pasien berpakaian sesuai usia dan sedikit acak-acakan..

Kontak : Verbal (-),mata (-)

Kesadaran : berubah

Afek/Emosi : dangkal

Proses/Berpikir :

• Bentuk : mutisme

• Arus : mutisme

• Isi : mutisme

Persepsi : sde

Intelegensia : sde

Kemauan : sde

Psikomotor : sde

Tilikan : (1) Sama sekali denial terhadap keadaan sakitnya

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


14 Oktober 2015 di rumah pasien

Kesan Umum : Pasien berpakaian rapi sesuai usia

Kontak : Mata (-), verbal (+), relevan, tidak lancar

Kesadaran : berubah

Afek/Emosi : dangkal

Proses/Berpikir :

• Bentuk : realistik

• Arus : blocking

• Isi : pikiran rendah diri

Persepsi : halusinasi (-)

Intelegensia : dbN

Kemauan : dbN

Psikomotor : dbN

Tilikan :(3) Menyadari keadaan sakitnya tetapi menyalahkan

orang lain atau faktor luar lainnya atau faktor organic

sebagai penyebabnya

IX. Diagnosa Multiaxial

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Substupor + Extra Pyramidal Syndrome

(EPS)

Aksis II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : -

Aksis IV : Masalah pendidikan dan masalah psikososial (sering diejek

oleh teman sekolahnya karena dianggap bodoh)

Aksis V : GAF scale 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan

daya nilai, tidak mampu berfungsi hampir semua bidang)

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


X. Diagnosis Banding

F22.0 Paranoia

F60.6 Gangguan kepribadian cemas (menghindar)

XI. Terapi

Farmakoterapi

MRS:

• Infus RL (drip neurobion 2 ampul/flash/ hari): D5 = 1:1 (20 tpm)

• Inj citicolin 2x250 mg i.v

Inj. Zyprexa 1 ampul/hari i.m

Rawat jalan:

Injeksi dypenhidramin 3 cc i.m

Risperidon 2x2 mg

Tryhexypenidil 2x2 mg

Diazepam 2x2 mg

Psikoterapi Suportif

Psikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau

kelompok. Tujuan dari terapi kelompok adalah supaya pasien tidak

mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien

menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan

buruk bagi pasien. Selain itu, lingkungan pasien diatur sedemikian rupa

sehingga pasien tidak mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan,

pasien dikembalikan pada pendidikannya sebelum sakit dengan tetap

mempertimbangkan kemampuan serta tanggung jawab pasien. Terapi

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil

dan penuh emosi akan membawa risiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.

Edukasi

• Menjelaskan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga

dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat

memicu timbulnya gejala pasien

• Menjelaskan dan memotivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada

pasien dan memberikan perhatian kepada pasien.

• Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat

habis. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, dan adekuat dan disertai

keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita

pasien semakin baik. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang

sama.

XII. Prognosa

Dubia ad malam, karena:

• Umur permulaan sakit (usia muda) : buruk

• Perjalanan penyakit (kronik) : buruk

• Onset ( jelas, 9 bulan) : baik

• Kepribadian Premorbid (tertutup, pendiam) : buruk

• Patogenesis progesif (+) : buruk

• Faktor keturunan (tidak ada) : baik

• Faktor pencetus (diketahui) : baik

• Jenis (skizofrenia paranoid0 : baik

• Perhatian keluarga (kurang) : buruk

• Ekonomi (kurang) : buruk

• Pengobatan (belum) : buruk

• Jenis kelamin (laki-laki) : buruk

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


PR

1. Diagnosis multiaxial terdiri dari 5 axis:

a. Axis 1:

- Gangguan klinis

- Kondisi klinis yang menjadi focus perhatian klinis

b. Axis 2:

- Gangguan kepribadian

- Retardasi mental

c. Axis 3:

- Kondisi medik umum

d. Axis 4:

- Masalah psikososial dan lingkungan

e. Axis 5:

- Penilaian fungsi secara global

Axis 1

F00 – F09 Gangguan Mental Organik & Simtomatik

F10 - F19 Gangguan Mental & perilaku akibat zat psikoaktif

F20 – F29 Skizofrenia, Gangguan skizotipal & gangguan waham

F30 – F39 Gangguan suasana perasaan (afektif/mood)

F40 – F49 Gangguan neurotik, gangguan somatoform & gangguan terkait stress

F50 – F59 Sindrom perilaku karena gangguan fisiologis/ fisik

F62 – F68 Perubahan Kepribadian karena non organic, gangguan impuls,

gangguan seks

F80 – F89 Gangguan Perkembangan Psikologis

F90 – F98 Gangguan perilaku & emotional onset kanak –remaja

F99 Gangguan Jiwa YTT

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


Axis 2

F60 Gangguan Kepribadian khas

F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid

F60.1 Gangguan Kepribadian schizoid

F60.2 Gangguan Kepribadian dissosial

F60.3 Gangguan Kepribadian emosional tak stabil

F60.4 Gangguan Kepribadian histrionik

F60.5 Gangguan Kepribadian anankastik

F60.6 Gangguan Kepribadian cemas(menghindar)

F60.7 Gangguan Kepribadian dependen

F60.8 Gangguan Kepribadian khas lainnya

F60.9 Gangguan Kepribadian YTT

F61 Gangguan Kepribadian Campuran dan lainnya

F61.0 Gangguan Kepribadian Campuran

F61.1 Perubahan Kepribadian yang bermasalah

Gambaran Kepribadian Maladaptif

Mekanisme Defensi Maladaptif

F70 –F79 Retardasi Mental

Axis 3

Bab I A00 – B99 Penyakit infeksi dan parasit tertentu

Bab II C00 –D48 Neoplasma

Bab IV E00 – G90 Penyakit endokrin, Nutrisi, & metabolik

Bab VI G00 – G99 Penyakit susunan syaraf

Bab VII H00 – H59 Penyakit Mata & adneksa

Bab VIII H60 – H95 Penyakit telinga & Prosesus Mastoid

Bab IX I00 – I99 Penyakit sistem sirkulasi

Bab X J00 – J99 Penyakit sistem Pernafasan

Bab XI K00 – K93 Penyakit sistem Pencernakan

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


Bab XII L00 – L99 Penyakit kulit & jaringan subkutan

Bab XIII M00 – M99 Penyakit sistem musculoskeletal & Jaringan ikat

Bab XIV N00 – N99 Penyakit sistem genito-urinaria

Bab XV O00 – O99 Kehamilan, kelahiran anak & masa Nifas

Bab XVII Q00 – Q99 Malformasi congenital, deformasi, Kel.

Bab XVIII R00 – R99 Gejala, tanda & temuan klinis-lab.

Bab XIX S00 – T98 Cedera, keracunan & akibat kausa ekst

Bab XX V01 – V98 Kausa eksternal dari Morb. & mort.

Bab XXI Z00 – Z99 Faktor status kes. & Pelayanan kes

Axis 4

Masalah dengan “Primary support group” (keluarga)

Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Masalah Pendidikan

Masalah Pekerjaan

Masalah Perumahan

Masalah Ekonomi

Masalah Akses ke pelayanan Kesehatan

Masalah Berkaitan interaksi dengan hukum/kriminal

Masalah Psikososial & Lingkungan lain

Axis 5

GLOBAL ASSESSMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE

100 – 91 Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak

tertanggulangi.

90 – 81 Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah

harian yang biasa.

80 – 71 Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, sekolah dll.

UJIAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA


70 – 61 Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik.

60 – 51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

50 – 41 Gejala berat (serious), disabilitas berat.

40 – 31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita & komunikasi,

disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

30 – 21 Disabilitas berat dalam komunikasi & daya nilai, tidak mampu

berfungsi hampir semua bidang.

20 – 11 Bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam

komunikasi & mengurus diri.

10 – 01 Seperti diatas => persisten & lebih serius.

0 Informasi tidak adekuat.

2. Definisi Gangguan Kepribadian

Adalah suatu gangguan berat dalam konstitusi karakteriologis dan

kecenderungan perilaku dari seseorang, biasanya meliputi beberapa bidang dari

kepribadian dan hamper selalu berhubungan dengan kesulitan pribadi dan sosial.

3. Definisi Kesadaran Berubah

Adalah kemampuan relasi dan limitasi terhadap lingjungan dan diri

sendiri, terganggu pada taraf yang tidak sesuai dengan kenyataan (kualitatif)

ujian KASUS cinur

Documents

Transcript of ujian KASUS cinur