Kasus Ujian Luka Bakar_hermanuadig0007085

KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 29 TAHUN DENGAN COMBUSTIO

ELEKTRIK 18% DAN KOMPARTEMEN SINDROM

Periode : 16 – 21 Januari 2012

Oleh:

Hermanu Adi

G0007085

Pembimbing:

dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn S

Umur : 29 Tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh bangunan

Alamat : Mutian 18/20 Janti Warno, Klaten

anggal Masuk : 19 Januari 2012

Tanggal Periksa : 19 Januari 2012

Status Pembayaran : Jamkesmas

Nomor rekam medis : 01108026

B. Keluhan Utama

Luka bakar tersengat listrik

C. Riwayat Penyakit Sekarang

4 hari yang lalu ketika pasien sedang bekerja sebagai kuli bangunan, untuk

membangun konstruksi baja pasien memegang besi batangan yang tidak

sengaja menyentuh kabel listrik, kemudian pasien tersengat listrik beberapa

saat hingga berhasil dilepaskan dan pasien terduduk, pingsan (-). Oleh

penolong dibawa ke RSUD Cilacap dirawat selama 4 hari, diberikan salep

Mebo, pasang infus, dan injeksi obat-obatan. Karena pasien berasal dari

Klaten pasien APS, setelah 1 jam di rumah pasien datang ke RSDM.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

1

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Primary Survey

a. Airway : bebas

b. Breathing : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit

c. Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 80 x/menit

d. Disability :GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor

(3mm/3mm)

e. Exposure : suhu 37 ºC

B. Secondary Survey

a. Kepala : bentuk mesocephal.

b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),

hematom periorbita (-/-), diplopia (-/-).

c. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

nyeri tragus (-/-).

d. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-),

keluar darah (-).

e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-),

maloklusi (-).

f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),

nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat.

g. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas

(-)

2

h. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising

(-).

i. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi : fremitus raba sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-).

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, ronki basah

halus (+/+).

j. Abdomen

Inspeksi : distended (-), jejas (+) sisi lateral sinistra

ukuran 15x10 cm

Palpasi : supel, defense muscular (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

k. Genitourinaria : BAK normal jernih , BAK darah (-), BAK nanah

(-), nyeri BAK (-).

l. Ekstremitas : Lihat status lokalis

Akral dingin Nyeri Sianosis

- - + + + + CRT > 2” - - + + + +

C. Status Lokalis

a. Regio Wrist Joint Dextra Sisi Anterior

Inspeksi : tampak luka masuk berupa vulnus ekskoriasi dengan dasar

putih (grade III) 0,5%

Palpasi : nyeri tekan (+/+), krepitasi (-/-), NVD (+)

3

b. Regio Erist Joint Sinistra Anterior

Inspeksi : tampak luka masuk berupa vulnus ekskoriasi dengan dasar

putih (grade III) 0,5%


c. Regio Palmar Manus Sinistra

Inspeksi : tampak vulnus ekskoriasi dengan dasar putih (grade III)

0,5%, bullae (+).


d. Regio Digiti I Manus Sinistra

Inspeksi : tampak vulnus ekskoriasi dengan dasar merah tua (grade

III) 0,5%, bullae (+).


e. Regio Plantar Pedis Dextra Digiti I-IV

Inspeksi : luka keluar berupa vulnus ekskoriasi dasar merah

kehitaman (grade III) 0,5%


f. Regio Plantar Pedis Sinistra Digiti I-III

Inspeksi : luka keluar berupa vulnus ekskoriasi dasar merah

kehitaman (grade III) 0,3%


g. Regio Plantar Pedis Sinistra Digiti IV-V

Inspeksi : luka keluar berupa nekrose tampak hijau kehitaman (grade

IV) 0,2%

Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), NVD (+)

h. Regio Cruris Dextra

Inspeksi : tampak vulnus ekskoriasi dengan dasar merah tua (grade

III) 4,5%

Palpasi : nyeri tekan (+/+), krepitasi (-/-), NVD (-)

i. Humerus Sinistra

Inspeksi : tampak vulnus ekskoriasi dengan dasar pink pucat (Grade

II superfisial) 0,5%

4


j. Regio Ante Brachi Sinistra


II superfisial) 0,5%


k. Regio Abdomen Sisi Lateral


II superfisial) 4%


l. Regio Gluteus Dextra et Sinistra

Inspeksi : tampak vulnus ekskoriasi dengan dasar pink tua (Grade II

partial) 5%


m. Regio Scrotum

Inspeksi : tampak vulnus ekskoriasi dengan dasar pink tua (Grade

Partial) 0,5%


IV. DIAGNOSIS

Combustio listrik 18 %

V. DIAGNOSIS BANDING

Combustio kimia

Combustio elektrik

VI. PLANNING I

1. Pasang infus RL 30 tpm

2. Injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam

3. Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam

4. Cek darah rutin.

5. Pasang DC

5

6. Pro fasciotomy

PEMBAHASAN SOAL

Anamnesis:

Anamnesis dapat dilakukan langsung dengan pasien atau dengan orang yang

melihat langsung kejadian yang dialami pasien, yang harus ditanyakan dalam

anamnesis pasien-pasien yang mengalami luka bakar antara lain:

a. Apakah penyebab pasien mengalami luka bakar?

Penyebab luka bakar dapat dilihat dari mekanisme injurynya. Penyebabnya

antara lain1,2:

i. Thermal injury

Scald : luka bakar terkena air panas & cairan mendidih1,2;

Flame : luka bakar akibat kobaran api, bensin, gas alam1,2;

Contact : luka bakar akibat kontak langsung dengan benda panas (contoh

setrika, knalpot, mesin, dll )1,2;

Flash : disebabkan oleh pengapian eksplosif dari zat yang mudah

menguap. Terjadi saat menyalakan api atau ledakan gas2.

ii. Electrical injury

Low voltage : perkiraan tegangan 240 volt 1,2;

High voltage: perkiraan tegangan sekitar 1000 volt atau lebih1,2;

Flash : berasal dari sumber listrik tegangan tinggi yang dapat

menyebabkan cedera, tanpa arus melintasi tubuh. Panas dapat

merusak kulit hingga kulit menjadi terbuka, dan pakaian dapat

menyala1,2;

iii. Chemical injury

Luka bakar akibat bahan kimia umumnya disebabkan karena sifat

kimiawi bahan tersebut yang tajam dan dapat membakar kulit. Terbagi

menjadi dua yaitu1,2:

Acid : asam sulfur, asam nitrat, asam klorida, dll

Alkali : sodium hidroksida, silver nitrate

iv. Radiation (radiasi)

6

Luka bakar akibat radiasi jarang terjadi namun sangat merusak.

Luka akibat radiasi baik yang dapat mengionkan maupun tidak dapat

terjadi akibat material yang tidak tertangani dengan baik.

Anamnesis yang cermat pada kasus combustio dapat memberikan informasi

yang membantu menegakkan diagnosis. Beberapa hal yang perlu diketahui dalam

anamnesis antara lain:

a. Mekanisme terjadinya luka

- Riwayat pasien memperoleh luka menentukan penyebabnya, dapat terjadi

karena termal, elektrik, atau zat kimia.

- Kronologis kejadian mulai dari awal kontak hingga mendapat penanganan.

- Pertolongan pertama yang telah diberikan pada pasien.

- Obat-obatan yang telah diberikan pada pasien.

- Adakah cedera lain yang menyertai, misal jatuh dari ketinggian, tabrakan,

atau ledakan.

- Adakah risiko terjadi trauma inhalasi1,2

b. Onset

- Waktu terjadinya luka

- Lama pasien terpapar sumber energi

- Lama resusitasi cairan telah diberikan

c. Adakah kemungkinan suatu tindakan non-accidental.2

Pemeriksaan Fisik:

Hal pertama yang perlu dievaluasi dari pasien combustio elektrik terutama

high voltage adalah primary survey.

A = airway (jalan napas pasien),

B = breathing & ventilation (pernapasan serta ventilasi pasien),

C = circulation & haemorrage control (sirkulasi dan control perdarahan),

D = dissability (disabilitas atau ketidakmampuan pasien),

E = exposure & environmental control (suhu, reflek cahaya, dan kontrol

lingkungan sekitar pasien), serta

F = fluid resuscitation (cairan resusitasi untuk pasien).2

7

Setelah dipastikan ABCDEF teratasi maka dilakukan secondary survey. Hal

pertama yang perlu diperhatikan adalah mencari point of ”entry” dan “exit”.

Aliran listrik akan melewati tubuh melalui point of entry (luka masuk) dan

berakhir pada point of exit (luka keluar). Jaringan atau organ yang terletak

diantara kedua titik tersebut berpotensi untuk mengalami gangguan. 3

Sumber energi listrik tersebut dapat dibedakan berdasarkan tegangan yang

dimilikinya, yaitu:

Low voltage : perkiraan tegangan mulsi 240 volt. Umumnya luka masuk terjadi

pada tangan dengan bentuk luka masuk dan keluar cukup dalam.

Bila proses penjalaran aliran listrik melewati jantung maka dapat

mengakibatkan aritmia.

High voltage : perkiraan tegangan sekitar 1000 volt atau lebih dan

mengakibatkan kerusakan jaringan yang luas. Dapat terjadi

rhabdomiolisis dan gagal ginjal.

Flash : berasal dari sumber listrik tegangan tinggi yang dapat

menyebabkan cedera, tanpa arus melintasi tubuh. Panas dapat

merusak kulit hingga kulit menjadi terbuka.2,3

Gejala lain yang dapat ditemukan menyesuaikan organ yang mengalami

gangguan, misalnya aritmia, cardiac arrest, ventrikel fibrilasi, myoglobinuria,

compartemen syndrom, katarak, dan lain-lain. Umumnya gejala-gejala berat

terjadi pada combustio elektrik high voltage.4

Sebuah penelitian pada tahun 2009 juga menyebutkan adanya kemungkinan

gangguan sistem otak setelah terjadinya combustio elektrik. Pasien akan

mengalami gangguan kognitif, memory, dan kemampuan belajar. Elektrik injury

menyebabkan penurunan aktivitas pada gyrus frontalis dan kortek cingulata.5

Diagnosis dan Differensial Diagnosis:

Penegakan diagnosis untuk combustio elektrik berdasarkan anamnesis

adanya riwayat kontak dengan sumber energi listrik. Pada pemeriksaan fisik

didapatkan adanya luka masuk dan luka keluar. Umumnya pada combustio

elektrik high voltage pasien akan kehilangan kesadaran dan risiko mortalitas juga

sangat tinggi.4

8

Pada kasus dengan luka bakar yang luas, maka luas luka bakar

dibandingkan dengan luas permukaan tubuh. Estimasi luas luka bakar dilakukan

dengan asumsi bahwa luas permukaan palmar pasien dalam keadaan jari-jari rapat

dianggap sebagai 1% luas permukaan tubuh. Pada orang dewasa, estimasi luas

luka bakar ditentukan dengan rule of nine. Saat melakukan estimasti luas luka

bakar, area eritematous tidak dihitung.2

Dasar dari luka perlu diperhatikan untuk menilai derajat dari luka bakar.

Kriteria staging luka bakar secara garis besar sebagai berikut:

1. Luka bakar superfisial/ luka bakar derajat I : luka bakar hanya meliputi

epidermis, tidak sampai ke dermis. Misalnya luka bakar akibat sun burn.

2. Luka bakar superficial dermal/ luka bakar derajat II (superfisial) : luka bakar

yang meluas sampai ke lapisan atas dermis. Sering terjadi pembentukan bula.

3. Luka bakar deep dermal/luka bakar derajat II (deep) : dimana luka bakar

tersebut meluas hingga ke lapisan bawah dermis tetapi belum sampai seluruh

ketebalan dermis. Luka bakar ini membutuhkan waktu yang lama untuk

sembuh dan juga meninggalkan bekas luka yang berat.

9

4. Luka bakar yang meliputi seluruh ketebalan kulit (full thickness burn) disebut

juga luka bakar derajat III.2

Pemeriksaan Penunjang:

1. Pemeriksaan EKG

Pasien dengan combustio elektrik sangat disarankan untuk monitoring

EKG karena besarnya kemungkinan abnormalitas gambaran EKG. Aliran

listrik akan melewati jantung dan mempengaruhi konduktivitas jantung.

Kelainan yang sering terjadi antara lain aritmia, cardiac arrest, miocard infark,

dan atrial fibrilasi.

2. Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan darah lengkap berfungsi sebagai indikator gangguan

sistemik.Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh

darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan

menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan

hemokonsentrasi6,7. Peningkatan hemokonsentrasi, penurunan jumlah albumin

dan klorida perlu diawasi6.

3. Pemeriksaan foto thorak AP

Foto thorak AP disini berfungsi untuk mengetahui kondisi pulmo akibat

jatuh dari ketinggian 3m post combustio elektrik.

4. Analisa Gas Darah

Analisa gas darah berfungsi sebagai penegakan diagnosis kecurigaan

adanya contusio pulmonum dan juga sebagai monitoring ventilator

management. Dengan hasil analisa gas darah, dapat mengoreksi adanya

gangguan keseimbangan asam basa serta dapat memperkirakan kebutuhan

bantuan oksigen yang tepat untuk pasien.8

5. CT Scan kepala

10

CT Scan kepala dilakukan untuk mengetahui adanya contusio pada kepala,

perdarahan berupa epidural atau subdural hematoma.9

Rencana Penatalaksanaan:

1. Evaluasi awal

Penanganan yang diberikan bergantung pada intensitas elektrik dan juga

lama paparan. Pada combustio elektrik high voltage, umumnya dilakukan

penanganan pada airway, breathing, circulation, disability, dan exposure

kemudian diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka

bakar. Airway dipertahankan dengan chin lift dan jaw trust, sebelum hal

tersebut dilakukan pasang collar brace terlebih dahulu. Pastikan jalan nafas

terbebas dari hambatan. Tinjau kembali saluran nafas, bila tidak adekuat maka

dapat dipasang alat bantu pernapasan dari luar. Bila saluran nafas telah bebas

lakukan penilaian untuk breathing dilanjutkan dengan circulation jika breathing

pasien spontan. Pada circulation lakukan pemeriksaan nadi. Setelah itu

dilakukan pemeriksaan disabilitas dengan menilai GCS, reflek pupil dan reflek

cahaya. Kemudian, dinilai eksposure dengan mengukur suhu dan fluid

resuscitation untuk mengatasi hipovolemi.10

2. Penanganan luka

Combustio elektrik low voltage umumnya merupakan luka bakar minor.

Beberapa kasus hanya membutuhkan debridement dan penutupan luka untuk

pengembalian fungsi maksimal.

Combustio elektrik high voltage mengakibatkan trauma yang luas.

Penanganan juga meliputi resusitasi dan pencegahan gagal ginjal. Angka

mortalitas tidak terlalu tinggi namun angka amputasi cukup tinggi pada kasus

dengan penanganan kurang tepat. Rehabilitasi dan support psikologis

dibutuhkan pada pasien dengan kasus amputasi.11,12

Penanganan combustio elektrik pada tangan dapat dilakukan dengan

elevasi lengan setinggi level jantung, cek pulsasi arteri setempat tertama dalam

24-48 jam pertama, pertimbangan tindakan fasciotomy atau escharotomy, dan

11

posisikan lengan atau bidai tangan dalam posisi fungsional untuk menghindari

kontraktur.13

Sindrom kompartemen adalah komplikasi yang sering terjadi untuk

trauma, termasuk trauma luka bakar. Dalam rangka untuk mengurangi tekanan

yang meningkat dan iskemia dilakukan fasciotomy secara tepat waktu.

Meskipun efektif dalam mengurangi tekanan perfusi jaringan yang meningkat,

fasciotomy sering menghasilkan luka luas, terbuka, dan menggembung. Ini

mengharuskan manajemen yang bijaksana yang dapat memiliki dampak

penting pada rehabilitasi pasien. Pencangkokan kulit adalah metode yang

paling umum untuk penutupan dan meskipun terkadang pencangkokan kulit

membutuhkan operasi revisi dengan excisi serial.13,17

3. Resusitasi cairan

Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar,

pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan melalui jalur

intravena. Adanya luka bakar diberikan cairan resusitasi karena adanya

akumulasi cairan edema pada seluruh tubuh. Telah diselidiki bahwa penyebab

permeabilitas cairan ini adalah karena keluarnya sitokin dan beberapa

mediator, yang menyebabkan disfungsi dari sel, kebocoran kapiler. Tujuan

utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi

jaringan tanpa menimbulkan edema. 14

4. Pemberian analgetik

Pemberian analgetik dapat dilakukan karena secara teknis dan logika

diperlukan untuk mengurangi nyeri dan mempermudah pembersihan luka,

dapat digunakan pada berbagai pasien karena spektrum umur yang luas, dapat

menurunkan rasa nyeri dan tidak mempunyai efek samping yang

signifikan14,15,16. Analgetik dapat berupa opioid, NSAID, dan anestesi lokal14,15.

Edukasi dan Pencegahan Sekunder:

Edukasi dan pencegahan sekunder yang dapat dilakukan antara lain :

12

a. Biasakan memakai alat pelindung diri jika bekerja di area bertegangan listrik

tinggi

b. Lepaskan perhiasan dari logam yang bisa menjadi penghantar saat akan bekerja

pada daerah yang dekat dengan tegangan listrik tinggi.

c. Pasien yang mengalami luka bakar sebaiknya langsung dibawa ke rumah sakit

atau instalasi kesehatan agar mendapat perawatan segera sehingga morbiditas

dan mortalitas dapat diminimalkan

d. Pada pasien yang sudah mengalami combustio elektrik, mencegah terjadinya

infeksi pada luka dengan debridement dan dressing yang benar

e. Menghindari terjadinya kontraktur pada bekas combustio

DAFTAR PUSTAKA

1. Hettiaratchy, S., Papini, R. ABC of Burns: Initial management of a major

burn : I - overview. British Medical Journal, 2004, (328): 1555-7

13

2. Benson, A., Dickson, W., Boyce, D. ABC of wound healing burns. British

Medical Journal, 2006, (332) : 649-652

3. Hettiaratchy, S., Dziewulski, P. ABC of burns Pathophysiology and types

of burns. British Medical Journal, 2004, (328) : 1427-9

4. Ota FS, Purdue GF. Emergent Injuries To Children And Adolescents Due

To Electricity and Lightning Strikes. Pediatric Emergency Medicine

Practice, 2005 (2) :8

5. Ramati A, et al.Alteration in Fungtional Brain System after Electrical

Injury.Journal of Neurotrauma, 2009;(26):1815-1822.

6. Namdar, T., Stollwerck, P., Stang, F., Siemers, F., Mailander, P, Lange, T.

Transdermal fluid loss in severely burned patients. German Medical

Science, 2010; (8) : 1-5

7. Jeschke et al. Burn size determines the inflammatory and hypermetabolic

response. Critical Care, 2007; 11(4) :1-11.

8. Sood P, Paul G, Puri S.Interpretation of Arterial Blood Gas.Pubmed

Central,2010, 14(2): 57-64.

9. Hettiaratchy, S., Papini, R., ABC of Burns: Initial management of a major

burn : II—assessment and resuscitation. British Medical Journal, 2004;

volume; 329, pp. 101-3

10. Pham TN, Gibran NS.Thermal and Electrical Injuries. Surg Clin Am,

2007,pp185-206

11. Saraf H, Parihar H. Burn Management: A Compendium.Journal of

Clinical and Diagnostic Research. 2007, (5):426-436.

12. Ahmab AA, Al-Leithy I, Alfotoh SA. Evaluation of the Treatment

Protocol of Electrical Injuries in Ain Sham University Burn Unit, J. Plast.

Surg. 2004, (28):149-158

13. Dries D. Management of burn injuries – recent developments in

resuscitation, infection control and outcomes research, BMC Journal.

2009, 17 (14)

14. Sharar et al. Applications of virtual reality for pain management in burn-injured patients. Expert Rev Neurother. 2008; 8 (11) : 1667–1674

14

15. Spanholtz, T., Theodorou, P., Amini, P., Spilker, G. Severe Burn Injuries,

Acute and Long-Term Treatment. Deutsches Arzteblatt International,

2009; 106 (38) : 607-13

16. Hudspith, J., Rayatt, S. ABC of Burns: First aid and treatment of minor

burns. British Medical Journal, 2004; (328) : 1487-9

17. Boxer L. K., Buchman S. R. An alternative methode for closure of

fasciotomy wounds: healing by secondary intention. The Int. J. of Plast.

Surg., 2003; 1528-93

15

Kasus Ujian Luka Bakar_hermanuadig0007085

Documents

Transcript of Kasus Ujian Luka Bakar_hermanuadig0007085