KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas kasih dan kemurahanNya sehingga penulis

dapat menyelesaikan referat “ Luka Bakar” sebagai tugas ujian Kepaniteraan Ilmu Bedah.

Penyusun menyadari dalam penulisan referat ini masih banyak kekurangan dan masih banyak

yang perlu diperbaiki. Oleh karena ini penyusun mengharapkan saran dan kritik yang

membangun guna menambah ilmu dan pengetahuan penyusun dalam ruang lingkup ilmu

bedah, khususnya yang berhubungan dengan referat ini.

Penyusun mengucapkan terima kasih pada dokter pembimbing di Departemen Ilmu Bedah

RS dr. Esnawan Antariksa, dr. Bambang Yudhadi, Sp B, atas ilmu dan bimbingannya selama

ini selaku pembimbing dalam penyusunan referat. Semoga referat ini bermanfaat bagi para

pembaca.

Jakarta, 26 Agustus 2015

Penyusun

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................................... 1

Daftar Isi ..................................................................................................................2

Pendahuluan ........................................................................................................... 3

Tinjauan Pustaka ....................................................................................................

Definisi ................................................................................................................... 4

Etiologi ........................................................................................................... 4

Klasifikasi Luka Bakar ...................................................................................6

Berat dan Luas Luka Bakar....................................................................................... 8

Pembagian Luka Bakar ..................................................................................11

Patofisiologi ...............................................................................................12

Fase Luka Bakar ...........................................................................................14

Indikasi Rawat Inap........................................................................................15

Pemeriksaan Penunjang ..................................................................................15

Penatalaksanaan ............................................................................................16

Komplikasi .................................................................................................. 23

Prognosis.......................................................................................................24

Kesimpulan ..................................................................................................25

Daftar Pustaka ..............................................................................................26

2ii

BAB I

PENDAHULUAN

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. Luka bakar

berat dapat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan

dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggi. Di

Amerika Serikat, kurang lebih 250.000 orang mengalami luka bakar membutuhkan tindakan

emergensi, dan sekitar 210 penderita luka bakar meninggal dunia. Di Indonesia, belum ada

angka pasti mengenai luka bakar, tetapi dengan bertambahnya jumlah penduduk serta

industri, angka luka bakar tersebut makin meningkat.

Luka bakar menyebabkan hilangnya integritas kulit dan juga menimbukan efek

sistemik yang sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang

ditentukan oleh kedalaman luka bakar. Beratnya luka bergantung pada dalam, luas, dan letak

luka. Selain beratnya luka bakar, umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya

merupakan faktor yang sangat mempengaruhi prognosis.1

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka

bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang

memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.1

ETIOLOGI

Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidak

langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.

Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat

menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi

menjadi:

Paparan api

Flame Burns

Kontak langsung dengan api merupakan penyebab kedua yang biasa

menyebabkan luka bakar. Terbakar api langsung dapat dipicu atau diperparah

dengan adanya cairan yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor rumah

tangga, cairan dari lubang pemantik api, yang akan menyebabkan luka bakar

pada seluruh atau sebagian tebal kulit. Api dapat membakar pakaian terlebih

dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memilki kecenderungan untuk

terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan

menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.1,2

Contact Burns

Terjadi kontak langsung dengan benda panas , misalnya yang terbuat dari

logam, plastik, kaca, atau batubara panas. Luka bakar yang dihasilkan

biasanya terbatas pada area tubuh yang mengalamai kontak, tapi bisa

menghasilkan luka yang dalam.1,2

Scalds (air panas)

4

Air panas menjadi penyebab tersering terjadinya luka bakar. Air mendidih biasanya

menyebabkan luka bakar yang dalam. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu

kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja

atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada ksus

kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain

dipisahkan oloeh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya

melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang

menandai permukaan cairan.3 Pada anak, kurang lebih 60% luka bakar disebabkan

oleh air panas yang terjadi pada kecelakaan rumah tangga, dan umumnya merupakan

luka bakar superficial, tetapi dapat juga mengenai seluruh ketebalan kulit (derajat

tiga).2

Uap panas

Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap

panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta

dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat

menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.2

Gas panas

Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan

nafas akibat edema.2

Aliran Listrik

Cedera yang timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh,

umumnya mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan

membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.2

Zat Kimia

Bahan kimia ini bisa berupa asam atau basa kuat. Asam kuat menyebabkan

nekrosis koagulasi, denaturasi protein, dan rasa nyeri yang hebat. Asam hidrofluorida

mampu menembus jaringan sampai ke dalam dan menyebabkan toksisitas sistemik yang

fatal, bahkan pada luka yang kecil sekalipun. Alkali atau basa kuat yang banyak

terdapat dalam rumah tangga antara lain cairan pemutih pakaian (bleaching),berbagai

cairan pembersih, dll. Luka bakar yang disebabkan oleh basa kuat akan menyebabkan

jaringan mengalami nekrosis yang mencair (liquefactive necrosis). Kemampuan alkali

menembus jaringan lebih dalam lebih kuat daripada asam, kerusakan jaringan lebih

5

berat karena sel mengalami dehidrasi dan terjadi denaturasi protein dan kolagen. Rasa

sakit baru timbul belakangan sehingga penderita sering terlambat sehingga penderita

sering terlambat datang untuk berobat dan kerusakan jaringansudah meluas.1

Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe

injury ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industry atau

dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh

sinar matahri akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka

bakar radiasi.1

KLASIFIKASI LUKA BAKAR

Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tinggi suhu, lamanya pajanan suhu tinggi,

adekuasi resusitasi, dan adanya infeksi pada luka. Selain api yang langsung menjilat tubuh,

baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar. Bahan baju yang paling aman adalah

yang terbuat dari bulu domba (wol). Bahan sintetis seperti nilon dan dakron, selain mudah

terbakar juga mudah meleleh oleh suhu tinggi, lalu menjadi lengket sehingga memperberat

kedalaman luka bakar. 2

Kedalaman luka bakar dideskripsikan dalam derajat luka bakar, yaitu luka bakar

derajat I, II, atau III:

Derajat I

Luka bakar derajat 1 (luka bakar superfisial). Luka bakar hanya terbatas pada lapisan

epidermis. Luka bakar derajat I biasanya sembuh dalam 5-7 hari dan dapat sembuh secara

sempurna. Luka biasanya tampak sebagai eritema dan timbul dengan keluhan nyeri dan

atau hipersensitivitas lokal. Contoh luka bakar derajat I adalah sunburn.2

6

Derajat II

Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang

tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut.

Dengan adanya sisa epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10 – 21 hari.

Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung saraf di dermis, luka derajat ini tampak lebih

pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superfisial, karena adanya iritasi ujung

saraf sensorik. Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena

permeabilitas dindingnya meninggi. 2

Luka bakar derajat 2 dibedakan menjadi : a. Derajat dua dangkal dimana kerusakan

mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam

10- 14 hari. b. Derajat dua dalam dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian

dermis. Bila kerusakan lebih dalam mengenai dermis, subyektif dirasakan nyeri.

Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki

kemampuan reproduksi sel-sel kulit (epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat,

kelenjar sebasea dan lain sebagainya) yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam

waktu lebih dari satu bulan.1,2,

7

Derajat III

Mengenai seluruh lapisan kulit, dari subkutis hingga mungkin organ atau jaringan

yang lebih dalam. Pada keadaan ini tidak tersisa jaringan epitel yang dapat menjadi

dasar regenerasi sel spontan, sehingga untuk menumbuhkan kembali jaringan kulit

harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi memberikan gambaran

luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula dan tidak nyeri.1,2

BERAT DAN LUAS LUKA BAKAR

Berat luka bakar bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Usia dan kesehatan

pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis. Adanya trauma inhalasi juga akan

mempengaruhi berat luka bakar.2

8

Jaringan lunak tubuh akan terbakar bila terpapar pada suhu di atas 46oC. Luasnya

kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan dan lamanya kontak. Luka bakar

menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu jaringan lunak,

permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan, dan viskositas plasma

meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus. Hilangnya cairan dapat

menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya cairan yang hilang dan respon

terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan peningkatan laju metabolik dan energi

metabolisme. 1,2

Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan mortalitasnya

meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks. Luas luka bakar dinyatakan

dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada beberapa metode cepat untuk menentukan

luas luka bakar, yaitu:1

Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak

tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar hanya dihitung

pada pasien dengan derajat luka II atau III.

Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa

Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung,

pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha

kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%. Sisanya

1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu menaksir luasnya permukaan tubuh

yang terbakar pada orang dewasa.

9

Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak

jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan luas

permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus

10-15-20 untuk anak.

Metode Lund dan Browder

10

Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di kepala

pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas permukaan pada anak.

Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada anak dapat

menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan dengan usia:2

o Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso dan

lengan persentasenya sama dengan dewasa.

o Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai dan

turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.

PEMBAGIAN LUKA BAKAR

1. Luka bakar berat (major burn)1,2

a. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun

b. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama

c. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum

d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka

bakar

e. Luka bakar listrik tegangan tinggi

f. Disertai trauma lainnya

g. Pasien-pasien dengan resiko tinggi

2. Luka bakar sedang (moderate burn)1,2

a. Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang

dari 10 %

b. Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun,

dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %

c. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai

muka, tangan, kaki, dan perineum

3. Luka bakar ringan 1,2

a. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa

b. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut

c. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki,

dan perineum

PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR

11

Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler

yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya

ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan edema

dan menimbulkan bula yang mengandung banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan

berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan

kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang

terbentuk pada luka bakar derajat II, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat

III.1,2

Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih

bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20%, akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala

yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah

menurun dan produksi urin yang berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal

terjadi setelah delapan jam. Pada kebakaran ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah,

dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap atau uap panas yang terisap.

Edema laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala

sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak berwarna gelap akibat jelaga.

Dapat juga terjadi keracunan gas CO atau gas beracun lainnya. CO akan mengikat

hemoglobin dengan kuat sehingga hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda

keracunan ringan adalah lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan yang

berat terjadi koma. Bila lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal.

Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta

penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan meningkatnya

diuresis.2

Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan medium

yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi

karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal,

pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi

pada luka bakar, selain berasal dari dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman

saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini

biasanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai

antibiotik.2

Pada awalnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus Gram positif yang berasal dari

kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi invasi kuman Gram

negatif, Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease dari toksin

12

lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam invasinya pada luka bakar. Infeksi

pseudomonas dapat dilihat dari warna hijau pada kasa penutup luka bakar. Kuman

memproduksi enzim penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan

granulasi membentuk nanah.1,2

Infeksi ringan dan noninvasif ditandai dengan keropeng yang mudah terlepas dengan

nanah yang banyak. Infeksi yang invasif ditandai dengan keropeng yang kering dengan

perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula-mula sehat menadi nekrotik; akibatnya, luka

bakar yang mula-mula derajat II menjadi derajat III. Infeksi kuman menimbulkan vaskulitis

pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan trombosis sehingga

jaringan yang didarahinya nanti.1,2

Bila luka bakar dibiopsi dan eksudatnya dibiak, biasanya ditemukan kuman dan

terlihat invasi kuman tersebut ke jaringan sekelilingnya. Luka bakar demikian disebut luka

bakar septik. Bila penyebabnya kuman Gram positif, seperti stafilokokus atau basil Gram

negatif lainnya, dapat terjadi penyebaran kuman lewat darah (bakteremia) yang dapat

menimbulkan fokus infeksi di usus. Syok sepsis dan kematian dapat terjadi karena toksin

kuman yang menyebar di darah.2

Bila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat II dapat sembuh dengan

meninggalkan cacat berupa parut. Penyembuhan ini dimulai dari sisa elemen epitel yang

masih vital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat, atau sel pangkal

rambut. Luka bakar derajat II yang dalam mungkin meninggalkan parut hipertrofik yang

nyeri, gatal, kaku dan secara estetik jelek. Luka bakar derajat III yang dibiarkan sembuh

sendiri akan mengalami kontraktur. Bila terjadi di persendian, fungsi sendi dapat berkurang

atau hilang.1,2

Pada luka bakar berat dapat ditemukan ileus paralitik. Pada fase akut, peristalsis usus

menurun atau berhenti karena syok, sedangkan pada fase mobilisasi, peristalsis dapat

menurun karena kekurangan ion kalium.1,2

Stres atau badan faali yang terjadi pada penderita luka bakar berat dapat menyebabkan

terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala yang sama dengan gejala

tukak peptik. Kelainan ini dikenal sebagai tukak Curling. 1

Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan protein

menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi dan

infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerluka kalori tambahan. Tenaga

yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot

skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan

13

menurun. Dengan demikian, korban luka bakar menderita penyakit berat yang disebut

penyakit luka bakar. Bila luka bakar menyebabkan cacat, terutama bila luka mengenai wajah

sehingga rusak berat, penderita mungkin mengalami beban kejiwaan berat. Jadi prognosis

luka bakar ditentukan oleh luasnya luka bakar.1,2

FASE PADA LUKA BAKAR

Dalam perjalanan penyakit, dapat dibedakan menjadi tiga fase pada luka bakar, yaitu:

1. Fase akut

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami

ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation

(sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah

terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi

dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama

penderiat pada fase akut.Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.1,2

2. Fase sub akut

Masalah utama pada fase ini adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis. Hal ini merupakan

dampak dan atau perkembangan masalah yang timbul pada fase pertama dan masalah

yang bermula dari kerusakan jaringan (luka dan sepsis luka).2

3. Fase lanjut

Fase ini berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan.

Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut hipertrofik,

kontraktur dan deformitas lain yang terjadi akibat kerapuhan jaringan atau struktur

tertentu akibat proses inflamasi yang hebat dan berlangsung lama.1,2

Pembagian zona kerusakan jaringan:

14

1. Zona koagulasi, zona nekrosis

Merupakan daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat

pengaruh cedera termis, hampir dapat dipastikan jaringan ini mengalami nekrosis

beberapa saat setelah kontak. Oleh karena itulah disebut juga sebagai zona nekrosis.1,2

2. Zona statis

Merupakan daerah yang langsung berada di luar/di sekitar zona koagulasi. Di daerah

ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan trombosit dan

leukosit, sehingga terjadi gangguam perfusi (no flow phenomena), diikuti perubahan

permeabilitas kapilar dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24

jam pasca cedera dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan.1,2

3. Zona hiperemi

Merupakan daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa

banyak melibatkan reaksi selular. Tergantung keadaan umum dan terapi yang

diberikan, zona ketiga dapat mengalami penyembuhan spontan, atau berubah menjadi

zona kedua bahkan zona pertama.1,2

INDIKASI RAWAT INAP PASIEN LUKA BAKAR

Menurut American Burn Association, seorang pasien diindikasikan untuk dirawat inap

bila:1

1. Luka bakar derajat III > 5%

2. Luka bakar derajat II > 10%

3. Luka bakar derajat II atau III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan, kaki,

genitalia, perineum, kulit di atas sendi utama) risiko signifikan untuk masalah

kosmetik dan kecacatan fungsi

4. Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas

5. Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma mayor lainnya,

atau adanya kondisi medik signifikan yang telah ada sebelumnya

6. Adanya trauma inhalasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan:2

1. Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

2. Urinalisis

3. Pemeriksaan keseimbangan elektrolit

15

4. Analisis gas darah

5. Radiologi – jika ada indikasi ARDS

6. Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis SIRS dan MODS

PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR

Non medikamentosa

Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada tubuh, misalnya dengan

menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada

api yang menyala. Korban dapat mengusahakannya dengan cepat menjatuhkan diri dan

berguling agar bagian pakaian yang terbakar tidak meluas. Kontak dengan bahan yang panas

juga harus cepat diakhiri, misalnya dengan mencelupkan bagian yang terbakar atau

menceburkan diri ke air dingin, atau melepaskan baju yang tersiram panas.1,2

Pertolongan pertama setelah sumber panas dihilangkan adalah merendam daerah luka

bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima

belas menit. Upaya pendinginan ini, dan upaya mempertahankan suhu dingin pada jam

pertama akan menghentikan proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu

tinggi. Yang akan terus berlangsung walaupun api telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap

meluas. Oleh karena itu, merendam bagian yang terbakar selama lima belas menit pertama

dalam air sangat bermanfaat untuk menurunkan suhu jaringan sehingga kerusakan lebih

dangkal dan diperkecil, luka yang sebenarya menuju derajat dua dapat berhenti pada derajat

satu, atau luka yang akan menjadi tingkat tiga dihentikan pada tingkat dua atau satu.

Pencelupan atau penyiraman dapat dilakukan dengan air apa saja yang dingin, tidak usah

steril.1,2

Pada luka bakar ringan prinsip penanganan utama adalah mendinginkan daerah yang

terbakar dengan air, mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk

berproliferasi, dan menutup permukaan luka. Luka dapat dirawat secara tertutup atau terbuka.

Pada luka bakar berat, selain penanganan umum seperti pada luka bakar ringan, kalau

perlu, dilakukan resusitasi segera bila penderita menunjukkan gejala syok. Bila penderita

menunjukkan gejala terbakarnya jalan nafas, diberikan campuran udara lembab dan oksigen.

Kalau terjadi udem laring, dipasang pipa endotrakea atau dibuat trakeostomi. Trakeostomi

berfungsi untuk membebaskan jalan napas, mengurangi ruang mati, dan memudahkan

16

pembersihan jalan napas dari lendir atau kotoran. Bila ada dugaan keracunan CO, segera

diberikan oksigen murni.1,2

Luka akibat asam hidrofluorida perlu dilavase (cuci bilas) sebanyak-banyaknya dan

diberi gel kalsium glukonat topikal. Pemberian kalsium sistemik juga diperlukan karena asam

hidrofluorida mengendapkan kalsium pada luka bakar.

Perawatan lokal adalah mengoleskan luka dengan antiseptik dan membiarkannya

terbuka untuk perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut sterila untuk perawatan

tertutup. Kalau perlu, penderita dimandikan dahulu.

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC (airway, breathing, Circulation).1,2

Airway and breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwarna jelaga (black

sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada

daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan pipa saluran

napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap

terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.2

Circulation

Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk

perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan bila luas

luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut. Cairan

merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui

penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan mekanisme dimana

terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang

mengakibatkan timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang

banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang

dan mengakibatkan kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ

tubuh.2

17

Pemberian cairan intravena

Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus ditentukan secara teliti.

Kemudian, jumlah cairan infus yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk

menghitung kebutuhan cairan ini.1,2

Cara Evans

1. Luas luka dalam % x BB dalam kg menjadi mL NaCl per 24 jam.

2. Luas luka dalam % x BB dalam kg menjadi mL plasma per 24 jam.

Keduanya merupakan pengganti cairan yang hilang akibat udem. Plasma diperlukan

untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh da meninggikan tekanan osmosis

sehingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah

keluar.

3. Sebagai pengganti cairan yang hilang akibat penguapan, diberikan 2.000 cc glukosa

5% per 24 jam.

Separuh jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16

jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari

ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. Penderita mula-mula dipuasakan karena

peristaltis usus terhambat pada keadaan prasyok, dan mulai diberikan minum segera setelah

fungsi usus normal kembali. Kalau diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat

dikurangi, bahkan dihentikan.1,2

Cara lain yang banyak dipakai dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus

Baxter, yaitu luas luka bakar dalam % x BB dalam kg x 4mL larutan Ringer. Separuh dari

jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari

pertama terutama diberikan kristaloid yaitu larutan ringer laktat . Hari kedua diberikan

setengah cairan pertama.1,2

Pemberian cairan dapat ditambah (jika perlu), misalnya bila penderita dalam keadaan

syok, atau jika diuresis kurang. Untuk itu, pemantauan yang ketat sangat penting , karena

fluktuasi perubahan keadaan sangat cepat terutama pada fase awal luka bakar.2

Intinya, status hidrasi penderita luka bakar luas harus dipantau terus-menerus.

Keberhasilan pemberian cairan dapat diihat dari diuresis normal yaitu sekurang-kurangnya

18

1000-1500mL/24jam atau 1 mL/kgBB/jam dan 3mL/kgBB/jam pada pasien anak. Yang

penting juga adalah pengamatan apakah sirkulasi normal atau tidak.2

Besarnya kehilangan cairan pada luka bakar luas disertai resusitasi yang tidak betul dapat

menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. Hiponatremia sebagai gejala keracunan air dapat

menyebabkan udem otak dengan tanda-tanda kejang. Kekurangan ion K akibat banyaknya

kerusakan sel dapat diketahui dari EKG yang menunjukkan depresi segmen ST atau

gelomabang U. Ketidakseimbangan elektrolit ini juga harus dikoreksi namun bukan menjadi

prioritas utama dalam resusitasi cairan emergensi manajemen primer pasien trauma.2

Tindakan Bedah

Pemotongan eskar atau eskarotomi dilakukan pada luka bakar derajat tiga yang

melingkar pada ekstremitas atau tubuh karena pengerutan keropeng dan pembengkakan yang

terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan yang membahayakan sirkulasi sehingga

bagian distal bisa mati. Tanda dini penjepitan adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa

sampai kebas pada ujung-ujung distal. Keadaan ini harus cepat ditolong dengan membuat

irisan memanjang yang membuka keropeng sampai jepitan terlepas.1,3

1. Eksisi dini

Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement)

yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke 5-7) pasca cedera

termis. Dasar dari tindakan ini adalah:3,4

a. Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan dibuangnya

jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan berlangsung lebih

lama dan segera dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar

umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri yang dapat

mengakibatkan terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun menghambat proses

penyembuhan dari luka tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya eskar,

semakin lama juga waktu yang diperlukan untuk penyembuhan.

b. Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi –

komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan nekrosis yang

melepaskan “burn toxic” (lipid protein complex) yang menginduksi dilepasnya

mediator-mediator inflamasi.

c. Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis

yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya darah

19

keluar saat dilakukan tindakan operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan

meningkatkan resiko kolonisasi mikro – organisme patogen yang akan menghambat

pemulihan graft dan juga eskar yang melembut membuat tindakan eksisi semakin

sulit.

Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun general dan pemberian cairan

melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam

dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga “skin grafting”

(dianjurkan “split thickness skin grafting”). Tindakan ini juga tidak akan mengurangi

mortalitas pada pasien luka bakar yang luas. Kriteria penatalaksanaan eksisi dini

ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:3

- Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan lebih dari 3

minggu.

- Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar.

- Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.

- Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka yang timbul.

Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh posterior.

Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.

Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka lapis

demi lapis sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah (endpoint). Adapun

alat-alat yang digunakan dapat bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau Humbly yang

digunakan pada luka bakar dengan luas permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau

Watson maupun mesin yang dapat memotong jaringan kulit perlapis (dermatom)

digunakan untuk luka bakar yang luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini

tidak boleh melebihi 25% dari seluruh luas permukaan tubuh. Untuk memperkecil

perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu dengan tourniquet sebelum dilakukan eksisi

atau pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah

dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “skin graft”. Keuntungan dari teknik ini adalah

didapatnya fungsi optimal dari kulit dan keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian dari

teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpoint bedah yang sulit

ditentukan.3,4

Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai lapisan

fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan penuh (full

thickness) yang sangat luas atau luka bakar yang sangat dalam. Alat yang digunakan pada

20

teknik ini adalah pisau scalpel, mesin pemotong “electrocautery”. Adapun keuntungan

dan kerugian dari teknik ini adalah:3,4

- Keuntungan : lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan tidak banyak, endpoint

yang lebih mudah ditentukan

- Kerugian : kerugian bidang kosmetik, peningkatan resiko cedera pada saraf-saraf

superfisial dan tendon sekitar, edema pada bagian distal dari eksisi

2. Skin grafting

Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode ini

adalah:5

a. Menghentikan evaporate heat loss

b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu

c. Melindungi jaringan yang terbuka

Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka bakar

pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit manusia yang

berasal dari tubuh manusia lain yang telah diproses maupun berasal dari permukaan tubuh

lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang biasa digunakan sebagai daerah donor

autograft adalah paha, bokong dan perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara

autograft dapat dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin graft.

Bedanya dari teknik – teknik tersebut adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai

donor. Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat

direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan

perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. Metode ini disebut mess

grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan

grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor

sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin ‘dermatome’

ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan

pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga anestesi.

Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang dihasilkan dari eksisi

luka bakar pasien, dimana terdapat perdarahan dan hematom setelah dilakukan eksisi,

sehingga pelekatan kulit donor juga terhambat. Oleh karenanya, pengendalian perdarahan

sangat diperlukan. Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan

kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:5

21

- Kulit donor setipis mungkin

- Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan grafting),

hal ini dapat dilakukan dengan cara :

o Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan)

o Drainase yang baik

o Gunakan kasa adsorben

Nutrisi

Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan

nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3.000 kalori sehari dengan

kadar protein tinggi.2

Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya memerlukan fisioterapi untuk

memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu, sendi

diistirahatkan dalam posisi fungsional dengan bidai.1

Medikamentosa

Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang banyak

dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada

infeksi, antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman.

Untuk mengatasi nyeri, paling baik diberikan opiat melalui intravena dalam dosis

serendah mungkin yang bisa menghasilkan analgesia yang adekuat namun tanpa disertai

hipotensi.1

Selanjutnya, diberikan pencegahan tetanus berupa ATS dan/atau toksoid.

Luka bakar derajat satu dan dua yang menyisakan elemen epitel berupa kelenjar sebasea,

kelenjar keringat, atau pangkal rambut, dapat diharapkan sembuh sendiri, asal dijaga supaya

elemen epitel tersebut tidak hancur atau rusak karena infeksi. Oleh karena itu, perlu

dilakukan pencegahan infeksi. Pada luka lebih dalam, perlu diusahakan secepat mungkin

membuang jaringan kulit yang mati dan memberi obat topikal yang daya tembusnya tinggi

sampai mencapai dasar jaringan mati. Perawatan setempat dapat dilakukan secara terbuka

atau tertutup.1

22

Ada beberapa jenis obat yang dianjurkan seperti golongan silver sulfadiazine dan

yang terbaru MEBO (moist exposure burn ointment). Obat topikal yang dipakai dapat

berbentuk larutan, salep atau krim. Antibiotik dapat diberikan dalam bentuk sediaan kasa

(tulle). Antiseptik yang dipakai adalah yodium povidon atau nitras-argenti 0,5%. Kompres

nitras-argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua

kuman. Obat ini mengendap sebagai garam sulfida atau klorida yang memberi warna hitam

sehingga mengotori semua kain. Krim silver sulfadiazine 1% sangat berguna karena bersifat

bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua kuman, tidak

menimbulkan resistensi, dan aman. Krim ini dioleskan tanpa pembalut, dan dapat dibersihkan

dan diganti setiap hari.1

Keuntungan perawatan terbuka adalah mudah dan murah. Permukaan luka yang selalu

terbuka menjadi dingin dan kering sehingga kuman sulit berkembang. Kerugiannya, bila

digunakan obat tertentu, misalnya nitras-argenti, alas tidur menjadi kotor. Penderita dan

keluarga pun merasa kurang enak karena melihat luka yang tampak kotor. Sedapat mungkin

luka yang tampak kotor. Sedapat mungkin luka dibiarkan terbuka setelah diolesi obat.1,2

Perawatan tertutup dilakukan dengan memberikan balutan yang dimaksudkan untuk

menutup luka dari kemungkinan kontaminasi, tetapi tutupnya sedeikian rupa sehingga masih

cukup longgar untuk berlangsungnya penguapan. Keuntungan perawatan tertutup adalah luka

tampak rapi, terlindung, dan enak bagi penderita. Hanya, diperlukan tenaga dan dan lebih

banyak pembalut dan antiseptik. Kadang suasana luka yang lembap dan hangat

memungkinkan kuman untuk berkembang biak. Oleh karena itu, bila pembalut melekat pada

luka, tetapi tidak berbau, sebaiknya jangan dilepaskan, tetapi ditunggu sampai terlepas

sendiri.1

KOMPLIKASI

Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), Multi-system Organ Dysfunction

Syndrome (MODS),dan Sepsis

SIRS dan MODS merupakan penyebab utama tingginya angka mortalitas pada pasien luka

bakar maupun trauma berat lainnya. 1,2

SIRS adalah suatu bentuk respon klinik yang bersifat sistemik terhadap berbagai

stimulus klinik berat akibat infeksi ataupun noninfeksi seperti trauma, luka bakar, reaksi

autoimun, sirosis, pankreatitis, dll.

23

Respon ini merupakan dampak dari pelepasan mediator-mediator inflamasi

(proinflamasi) yang mulanya bersifat fisiologik dalam proses penyembuhan luka, namun oleh

karena pengaruh beberapa faktor predisposisi dan faktor pencetus, respon ini berubah secara

berlebihan (mengalami eksagregasi) dan menyebabkan kerusakan pada organ-organ sistemik,

menyebabkan disfungsi dan berakhir dengan kegagalan organ terkena menjalankan

fungsinya; MODS (Multi-system Organ Disfunction Syndrome) bahkan sampai kegagalan

berbagai organ (Multi-system Organ Failure/MOF).1,2

Ada 5 hal yang bisa menjadi aktivator timbulnya SIRS, yaitu infection, injury,

inflamation, inadequate blood flow, dan ischemia-reperfusion injury. 1

Jaringan Parut Akibat Luka Bakar

Ada tiga jenis parut utama yang biasanya disebabkan oleh luka bakar: Keloid, Parut

hipertrofik dan kontraktur. Keloid adalah jaringan parut yang tebal tak beraturan dan

membesar secara progresif akibat pembentukan kolagen yang berlebihan dalam lapisan

korium selama pembentukan jaringan ikat pada bekas luka. Parut akan tumbuh di luar lokasi

yang luka. Parut ini biasanya berwarna merah muda atau merah dan pada akhirnya akan

menjadi berwarna coklat gelap. Parut Hipertrofik biasanya berwarna merah, tebal, berbeda

dengan keloid, parut hipertrofik berada di luar lokasi dari luka. Kontraktur adalah suatu

pengencangan kulit yang permanen yang bisa mempengaruhi otot dan tendon dibawahnya

sehingga membatasi pergerakan dan mungkin merusak atau mengurangi fungsi saraf.4,5

PROGNOSIS

Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dan luasnya

permukaan luka bakar, dan penanganan sejak awal hingga penyembuhan. Selain itu faktor

letak daerah yang terbakar, usia dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan

kecepatan penyembuhan.

Penyulit juga mempengaruhi progonosis pasien. Penyulit yang timbul pada luka bakar

antara lain gagal ginjal akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan

kontraktur.1

24

BAB III

KESIMPULAN

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. Luka

bakar menyebabkan hilangnya integritas kulit juga menimbukan efek sistemik yang

sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh

kedalaman luka bakar. Berat lukanya bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Selain

beratnya luka, umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya merupakan faktor yang

sangat mempengaruhi prognosis.. Terapi pada luka bakar dengan resusitasi, pemberian

cairan, tindakan bedah, pemberian nutrisi dan obat topical. . Penanganan secara cepat dan

tepat dapat megrurangi tingkat mortalitas pasien luka bakar. Komplikasi pada luka bakar

meliputi SIRS, MODS, sepsis, dan terdapat jaringan parut akibat luka bakar.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor. Buku

ajar ilmu bedah. Ed. 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. h. 103-10

2. Moenadjat Y. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.

3. Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn

DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. Schwartz’s principal surgery. 8th ed. USA: The

McGraw-Hill Companies; 2007.

4. Naradzay JFX, Alson R. Thermal burns. Dalam: Slapper D, Talavera F, Hirshon JM,

Halamka J, Adler J, editors. Diunduh dari: http://www.emedicine health .com . 26 Agusuts

2015.

5. Split & Full Thickness Skin Grafting. Diunduh dari

http://www.burnsurvivorsttw.org/burns/grafts.html.28 Agustus 2015.

26