RESUSITASI PASIEN LUKA BAKAR

Pendahuluan

Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia yang bersifat asam

atau basa kuat, listrik, petir, radiasi dan akibat suhu yang sangat rendah (frost bite).

Permasalahan pada luka bakar sangat kompleks sehingga dalam penanganannya

membutuhkan penangan multidisipliner dan atau interdisipliner. Dalam perjalanan penyakitnya

dibedakan atas 3 fase yaitu fase awal, (akut,syok), fase setelah syok berakhir, dan fase lanjut.

Penanganan pasien luka bakar sama halnya dengan penanganan pada pasien pasien lain

yang bertujuan untuk memperbaiki kondisi penderita serta mencegah kerusakan dan komplikasi

yang lebih berat.

Definisi

Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia yang bersifat asam

atau basa kuat, listrik, petir, radiasi dan akibat suhu yang sangat rendah (frost bite).1 sehingga

dapat menyebabkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun

estetik.2

Anatomi Kulit 4

Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan merupakan alat proteksi

terhadap organ-organ yang terdapat di bawahnya dan membatasinya dari lingkungan hidup

manusia di sekitarnya.

1

Gambar 1Pasien yang mengalami luka bakar pada daerah perut

Dikutip dari kepustakaan no.3

Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-kira 15% dari berat badan manusia dan

mempunyai tebal yang bervariasi antara ½ - 3 mm.

Kulit sangat kompleks, elastis dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks,

ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.

Secara histopatologik lapisan kulit tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan

epidermis atau kutikel, lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin), dan lapisan subkutis

(hipodermis)

Lapisan epidermis sendiri terdiri dari 5 lapisan (stratum) berturut-turut dari atas ke bawah

: stratum corneum, stratum lucidium,stratum granulosum, stratum spinosum (spongiosum =

princkle cell layer), stratum basale (germinativum).

Lapisan dermis adalah lapisan di bawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada

epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan-lapisan elastik dan fibrosa padat dengan elemen-

elemen seluler dan folikel rambut dibagi menjadi 2 bagian yaitu stratum Papilaris dan stratum

Retikularis

Lapisan sub kutis adalah kelanjutan dermis terdiri dari jaringan ikat longgar berisi sel-sel

lemak di dalamnya. Lapisan sel-sel lemak disebut Panikulus Adiposa, berfungsi sebagai

cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah dan pembuluh

getah bening.

Faal Kulit 4

Kulit merupakan suatu organ dan mempunyai fungsi tersendiri. Fungsi utama kulit yaitu

sebagai proteksi, absorbsi, eksresi, persepsi, pengatur suhu tubuh, (thermoregulator), membentuk

pigmen membentuk vitamin D, dan keratinisasi. Dari sekian banyak fungsi yang dimiliki oleh

2

Gambar 2Anatomi kulit. Dikutip dari kepustakaan no . 4

kulit, maka dengan muda dapat dimengerti bahwa kerusakan pada kulit akibat luka bakar akan

mengakibatkan berbagai kelainan yang akan lebih banyak dijelaskan dalam referat ini.

Patofisiologi Luka Bakar

Dengan terjadinya luka bakar, maka akan terjadi kehilangan kulit yang memiliki fungsi

sebagai barier sehingga luka sangat muda terinfeksi, terjadi penguapan cairan tubuh yang

berlebihan yang disertai pengeluaran protein dan energi yang akhirnya terjadi gangguan

metabolisme. 2

Luka bakar pertama kali menyebabkan syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh

kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di

dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan

edema dan menimbulkan bulla dengan membawa serta elektrolit. Hal ini menyebabkan

berkurangnya volume cairan intravaskuler. 1,6

Telah disebutkan diatas bahwa luka bakar mempunyai 3 fase dimana masing masing fase

memiliki proses perjalanan penyakit yang masing-masing berbeda.

Fase awal berupa cedera inhalasi (gangguan saluran pernapasan), gangguan mekanisme

bernapas, gangguan sirkulasi (keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia). Cedera inhalasi

menjelaskan perubahan mukosa saluran napas akibat adanya paparan berupa iritan dan

menimbulkan manifestasi klinik dengan gejala distress pernapasan. Reaksi yang timbul berupa

inflamasi akut dengan edema dan hipersekresi mukosa saluran napas. Edema mukosa masif di

saluran napas bagian atas menyebabkan obstruksi lumen sehingga menyebabkan sumbatan total

saluran napas. Mekanisme obstruksi yang lain disebabkan oleh percampuran epitel mukosa

yang nekrosis dengan sekret kental yang mengadung banyak fibrin. 1

Inflamasi pada saluran napas bagian bawah berhubungan dengan peranan sitokin dan

radikal bebas. Inflamasi yang terjadi menyebabkan lokalisasi netrofil dan leukosit PMN. Fibrin

3

Gambar 3Luka bakar pada daerah wajah memperbesar kecurigaan

terjadinya trauma inhalasi.Dikutip dari kepustakaan no . 3

yang menumpuk pada mukosa alveoli membentuk membran hialin yang mengakibatkan

gangguan difusi dan perfusi oksigen sehingga menyebabkan ARDS. 1

Terjadinya gangguan mekanisme bernapas berhubungan dengan adanya eskar yang

melingkar di permukaan rongga toraks yang menyebabkan gangguan ekspansi rongga thoraks

pada saat inspirasi.1

Perubahan yang lain juga berupa perubahan bentuk sel-sel endotel kapiler (epitel tunika

intima) akibat perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik di ruang intravaskuler. Terjadi ekspansi

cairan intravaskuler, plasma (protein) elektrolit ke ruang intersisiel. Terjadi penimbunan cairan di

jaringan intersisiel sehingga keseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik terganggu dan juga

menyebabkan gangguan perfusi metabolisme seluler (syok jaringan). 1,7

Vasokonstriksi perifer luas akan meyebabkan berbagai gangguan berupa Systemic

Inflamatory Respone Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS).

Gangguan ini terjadi didahului oleh terjadinya nekrosis sehingga terjadi pelepasan toksin (burn

toxin, suatu lipid protein kompleks). Organ yang terlibat dalam hal ini adalah hepar, saluran

cerna bagian atas (gaster,duodenum), ginjal, dan otot. 1,2

SIRS ditandai dengan gejala berupa ditemukannya dua atau lebih gejala berikut ; Suhu

lebih dari 380C atau kurang dari 360C, takikardi, takipnu, dan jumlah leukosit lebih dari 12.000

sel per mm2 atau kurang dari 4.000 sel per mm3 atau > 10 bentuk immatur 1

Gejala kegagalan sirkulasi yang terjadi di otak berupa disorientasi, gelisah, dan

penurunan kesadaran. Sedangkan akibat konstriksi pembuluh perifer menyebabkan penurunan

suhu core dan permukaan, urine dan gangguan sistem pencernanan. Gejala kompensasi yang

dapat diamati adalah pernapasan yang cepat dan dangkal, palpitasi dan takikardi.1

Cedera panas menyebabkan kerusakan pada jaringan dapat dibedakan atas:

4

Gambar 4Patofisiologi edema akibat perubahan permeabilitas kapiler. Bentuk endotel (En) membulat dengan pembesaran darak antar sel (Js). Cairan intravascular mengalami ekstravasasi (tanda panah) menyebabkan perubahan keseimbangan tekanan hidrostatik dan onkotik cairan intravascular dengan cairan interstitial. Dikutip dari kepustakaan no.1

1. Zona koagulasi : daerah yang langsung mengalami kontak dengan sumber panas,

berlokasi pada daerah sentral luka bakar yang mengalami nekrosis karena lamanya terpajan. Sel-

sel di daerah ini mengalami kontak yang paling dekat dengan sumber panas.

2. Zona statis: daerah dimana terjadi "no flow phenomena" oleh karena adanya perubahan

atau kerusakan endotel, trombosit dan leukosit di pembuluh kapiler yang menyebabkan gangguan

sirkulasi mikro dan perfusi ke sel atau jaringan. Daerah ini dapat selamat pada kondisi yang

ideal, tetapi sering nekrosis dalam 24-48 jam setelah kejadian.

3. Zona hiperemi : daerah yang mengalami vasodilatasi, gangguan permeabilitas kapiler,

edema dan distribusi sel radang akut. Daerah ini umumnya tidak beresiko tinggi untuk terjadi

nekrosis.1,2,3,7

Klasifikasi Luka Bakar (1.2,7)

Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan :

1. Luka bakar derajat I

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superfisial). tampak kulit kering, hiperemis

berupa eritema, tidak dijumpai bulla, terasa nyeri. Penyembuhan terjadi secara spontan

dalam 5-10 hari.

2. Luka bakar derajat II

Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai

proses eksudasi. Dijumpai bulla, terasa nyeri, dasar luka berwarna merah atau pucat,

sering terletak lebih tinggi di atas kulit normal.

Derajat II dangkal (superficial) ; Mengenai bagian superfisial dermis. Organ-organ kulit

seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh, penyembuhan

terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari.

Deraiat II dalam (deep) ; mengenai hampir seluruh bagian dermis. Organ-organ kulit

seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, sebagian masih utuh.

Penyembuhan biasanya dalam waktu lebih dari satu bulan.

3. Luka bakar derajat III

Meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam. Organ-organ kulit seperti

folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan. Tidak dijumpai

bulla, kulit yang terbakar barwarna abu-abu dan pucat. Karena kering, letaknya lebih

rendah dibandingkan dengan kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan

dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi.

Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka,

tepi luka, maupun apendiks kulit.

5

Luas Luka Bakar (1,2,6)

Luasnya luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Pada orang

dewasa digunakan rule of nine dari Wallace, yaitu kepala dan leher, dada, punggung & perut,

pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri,

tungkai dan kaki kanan serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9% sisanya 1% pada daerah

genitalia. Sedangkan pada bayi digunakan rumus 10 dan pada anak digunakan rumus 10-15-20.

Untuk anak kepala dan leher 15% badan depan dan belakang masing-masing 20 %, ekstremitas

atas kanan dan kiri masing-masing 10%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing 15 %.

telapak tangan penderita dianggap 1 %.

6

Gambar 5Diagram Rule of nine dari Wallace

Dikutip dari kepustakaan no.2

Resusitasi (1,5,7)

Sebelum menangani resusitasi pada luka bakar, maka perlu untuk diketahui mengenai

anatomi cairan tubuh. Secara garis besar cairan tubuh terbagi atas 3 yaitu cairan intraseluler

(40%), cairan ektraseluler (20%), dan cairan transeluler (2%). Cairan ektraseluler terbagi atas

cairan interstisial 15% dan intravaskuler 5 %. Cairan yang digunakan untuk resusitasi dikenal ada

3 kelompok besar yaitu larutan Hipertonik (Gelofusin, Dextran, dll), Isotonik (RL, NaCL 0,9%)

dan Hipotonik. (Dex 5%, ½ DAD, dll)

.

Cairan intraselulerCairan Ekstraseluler

Interstisial Intravaskuler

40% 15% 5%

Dextrose 5%

RL

NaCl 0,9%

Koloid

Protein plasma

Darah

Gambar 6 Anatomi cairan tubuh

Dikutip dari kepustakaan no 5

Resusitasi cairan bertujuan mengupayakan sirkulasi yang dapat menjamin kelangsungan

perfusi, sehingga oksigenasi jaringan terpelihara. Dengan demikian, dapat mencegah kerusakan

yang lebih lanjut

Secara umum, masalah yang sering timbul berkenaan dengan resusitasi cairan ini

terutama menyangkut beberapa hal, antara lain menentukan jenis cairan yang diberikan dan

menentukan jumlah kebutuhan cairan.

Ada dua jenis cairan yang umum digunakan dalam prosedur resusitasi, yaitu koloid dan

kristaloid.

Pada kasus luka bakar, terjadi kehilangan cairan di kompartemen intersisiel secara masif

dan bermakna, sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian cairan

kristaloid.

7

Normal KIV KIT KIS

Gastroenteritis KIV KIT KIS

Hemoragik KIV KIT KIS

SIRS, Luka Bakar KIV KIT KIS

Keterangan :

KIV = kompartemen intravaskuler (5% extravaskuler)

KIT = kompartemen intertisiel (15 % extravaskuler)

KIS = kompartemen intraseluler (40%)

Berdasarkan kondisi volume cairan pada kedua kompartemen dengan berbagai kondisi

klinik sebagaimana digambarkan pada diagram di atas dapat ditentukan jenis cairan yang

diperlukan untuk resusitasi.

Kristaloid merupakan cairan isotonik yang aman dan efektif digunakan untuk tujuan

resusitasi kasus hipovolemia, karena cairan ini memiliki osmolaritas sesuai dengan cairan tubuh

dan tidak mempengaruhi efek osmotik cairan, dan cenderung meninggalkan kompartemen

intravaskular (mengisi kompartemen intersisiel).

Berdasarkan hal tersebut, maka partisi cairan dan kadar elektrolitnya serupa dengan

cairan tubuh 75% cairan ektravaskuler dan 25% cairan intravaskuler. Sehingga secara prinsipil,

cairan. kristaloid digunakan untuk melakukan resusitasi cairan pada kompartemen

ekstravaskuler.

Cairan koloid adalah larutan dengan berat molekul tinggi, sehingga mempengaruhi efek

osmotiknya. Karena sifat semipermeabilitas kapiler, maka koloid cenderung untuk tetap berada

di dalam kompartemen intravaskuler; oleh karenanya hanya sejumlah kecil koloid diperlukan

dalam memelihara volume cairan di kompartemen intravaskuler. Sehingga, secara prinsipil,

cairan koloid ditujukan untuk melakukan resusitasi cairan pada kompartemen intravaskuler.

Nacl 0.9% adalah satu-satunya jenis cairan isotonik yang dapat diberikan bersama-sama

dengan darah. Prosedur resusitasi menggunakan cairan ini menyebabkan kondisi hipernatremia

dan asidosis metabolik hiperkloremik. Ringer's Lactate (RL) merupakan cairan isotonik yang

lebih bersifat fisiologik karena mengandung komposisi elektrolit. Laktat yang dikandungnya

8

bersifat basa, sehingga tidak akan menyebabkan asidosis ; dikonversi secara cepat ke bentuk

bikarbonat di hepar (kecuali pada kasus-kasus dengan disfungsi hepatik).

Berdasarkan defisit volume kompartemen tersebut di atas, maka diperoleh patokan umum

untuk melakukan resusitasi cairan pada beberapa kondisi klinik seperti diare, proses hemoragik,

SIRS (sepsis, trauma, pankreatitis, pasca bedah), dan luka bakar. Namun yang akan lebih dibahas

disini adalah mengenai luka bakar.

Pada SIRS (sepsis, trauma, pankreatitis dan pasca bedah), akibat adanya kebocoran

kapilar dan hilangnya cairan pada rongga ketiga terjadi penurunan efektif volume di

kompartemen cairan intravaskuler disertai edema (peningkatan volume di kompartemen

intersisiel). Karena kurang dari 20% cairan kristaloid (yang diberikan melalui infus)

dipertahankan di kompartemen intravaskular, maka pemberian cairan kristaloid harus dibatasi

(karena akan meningkatkan volume di kompartemen intersisiel, edema bertambah). Cairan koloid

seperti Hydroxyethyl Starch (HES) dilaporkan bermanfaat pada kondisi-kondisi SIRS ini.

Penatalaksanaan resusitasi cairan pada luka bakar dilakukan berdasarkan manifestasi

klinik dari suatu trauma. Metode dan kebutuhan cairan akan berbeda pada setiap kondisi; pada

kondisi syok tentunya berbeda dengan kondisi dimana tidak dijumpai syok. Secara umum dalam

melakukan resusitasi pada luka bakar ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mencapai

keberhasilan terapi, yaitu permasalahan yang terjadi pada pasien seperti syok, cedera inhalasi,

derajat dan luas luka bakar, berat badan pasien, metode pemberian cairan; jumlah cairan, jenis

cairan dan pemantauan yang dilakukan, informasi mengenai fungsi organ-organ penting (ginjal,

paru, jantung, hepar dan saluran cerna) dan penggunaan obat-obatan yang rasional.

Metode resusitasi dan regimen terapi cairan yang dikenal selama ini merupakan cara atau

usaha untuk memperoleh pengetahuan atau gambaran mengenai jumlah kebutuhan cairan dengan

hitungan yang tegas; namun bukan suatu patokan yang memiliki nilai mutlak karena pemberian

cairan sebenarnya berdasarkan kebutuhan sirkulasi yang dinamik dari waktu ke waktu dan harus

dipantau melalui parameter-parameter tertentu. Dikenal dua regimen yang dianut beberapa tahun

terakhir, yaitu regimen (formula) Evans-Brooke dan regimen (formula) Baxter/ Parkland.

Formula Evans-Brooke

Evans dan Brooke memberikan larutan fisiologik, koloid dan glukosa dalam resusitasi.

Ketiga jenis cairan ini diberikan dalam waktu dua puluh empat jam pertama. Dasar pemikirannya

adalah, bahwa pada luka bakar, dijumpai inefiktifitas hemoglobin dalam menyelenggarakan

proses oksigenasi. Disamping itu terjadi kehilangan energi yang mempengaruhi proses

penyembuhan. Untuk itu diperlukan darah yang efektif dan asupan energi dalam bentuk glukosa.

9

Jumlah cairan diberikan dengan memperhitungkan luas permukaan luka bakar dan berat

badan pasien (dalam kilogram). Hari pertama, separuh jumlah kebutuhan cairan diberikan dalam

delapan jam pertama, sisanya diberikan dalam enam belas jam sisa. Jumlah cairan yang

dibutuhkan pada hari pertama adalah sebagaimana tercantum dalam tabel dibawah ini

Formula Evans Forrnula Brooke

1ml/kgBB/ %LB koloid (darah)

lml/kgBB / %LB larutan saline (elektrolit)

2000ml glukosa

Pemantauan :

Diuresis (>50 ml/jam)

0.5ml/kgBB/%LB koloid (darah)

1.5ml/kgBB/%LB larutan saline (elektrolit)

2000ml glukosa

Pemantauan :

Diuresis (30-50 ml/jam)

Pada hari kedua, diberikan separuh jumlah kebutuhan koloid (darah) dan larutan saline

ditambah 2000 m1 glukosa; pemberian merata dalam 24 jam.

Formula Baxter/Parkland

Parkland berpendapat, bahwa syok yang terjadi pada kasus luka bakar adalah jenis

hipovolemia, yang hanya membutuhkan penggantian cairan (yaitu kristaloid). Penurunan

efektifitas hemoglobin yang terjadi disebabkan perlekatan eritrosit, trombosit, lekosit dan

komponen sel lainnya pada dinding pembuluh darah (endotel). Sementara dijumpai gangguan

permeabilitas kapilar dan terjadi kebocoran plasma, pemberian koloid ini sudah barang tentu

tidak akan efektif bahkan menyebabkan penarikan cairan ke jaringan interstisiel; menyebabkan

akumulasi cairan yang akan sangat sulit ditarik kembali ke rongga intravaskular. Hal tersebut

akan menambah beban jaringan dan 'menyuburkan' reaksi inflamasi di jaringan; serta menambah

beban organ seperti jantung, paru dan ginjal.

Berdasarkan alasan tersebut, maka Parkland hanya memberikan larutan Ringer's Lactate

(RL) yang diperkaya dengan elektrolit. Sedangkan koloid/plasma, bila diperlukan, diberikan

setelah sirkulasi mengalami pemulihan (>24-36jam).

Menurut Baxter dan Parkland, pada kondisi syok hipovolemia yang dibutuhkan adalah

mengganti cairan; dalam hal ini cairan vang diperlukan adalah larutan fisiologik (mengandung

elektrolit). Oleh karenanya mereka hanya mengandalkan larutan (RL) untuk resusitasi. Dan

ternyata pemberian cairan RL ini sudah mencukupi, bahkan mengurangi kebutuhan akan

transfusi.

Hari pertama, separuh jumlah kebutuhan cairan diberikan dalam delapan jam pertama,

sisanya diberikan dalam enam belas jam kemudian. Jumlah cairan yang diperlukan pada hari

10

pertama adalah sesuai dengan perhitungan Baxter (4 ml/kgBB), sehingga kebutuhan cairan

resusitasi menurut Parkland adalah: 4ml / kgBB / %LB Ringer's lactate dengan pemantauan

jumlah diuresis antara 0,5-l ml/kgBB/jam. Pada hari kedua, jumlah cairan diberikan secara

merata dalam dua puluh empat jam.

10.200 ml

5.100 ml 5.100 ml

0 8 16 24

Resusitasi metode Baxter / Parkland. Separuh jumlah cairan yang diperlukan diberikan

dalam 8 jam pertama, sisanya dibagi dalam 16 jam berikutnya.

Beberapa bentuk formula resusitasi lain yang ditemukan sebagaimana telihat pada tabel

Formula Cairan 24 jam

pertama

Kristaloid Pada 24

jam kedua

Koloid Pada 24 jam

kedua

Parkland RL 4 ml / kg / %LB 20-60% estimate plasma volume

Pemantauan output urine 30 ml/jam

Evans (Yowler, 2000)

Larutan saline 1 ml / kg / %LB, 2000 ml D5W*, dan koloid 1 ml/ kg / %LB

50% volume cairan 24 jam pertama + 2000 ml D5W

50% volume cairan 24 jam pertama

Slater (Yowler, 2000)

RL 2 L/24 jam + fresh frozen plasma 75 ml/kg/24 jam

   

Brooke (Yowler, 2000)

RL 1.5 ml / kg / %LB, koloid 0.5 ml / kg/ %LB, dan 2000 ml D5W

50% volume cairan 24 jam pertama + 2000 ml D5W

50% volume cairan 24 jam pertama

Modified Brooke

RL 2 ml / kg / %LB    

MetroHealth (Cleveland)

RL + 50 mEq sodium bicarbonate per liter, 4 ml / kg / %LB

½ lar. Saline, pantau output urine

1 U fresh frozen plasma untuk tiap liter dari ½ lar. saline yg digunakan + D5W dibutuhkan untuk hipoglikemia.

11

Monafo hypertonic Demling

250 mEq/L saline pantau output urine 30 ml/jam, dextran 40 dalam lar. saline 2 ml/kg/jam untuk 8 jam, RL pantau output urine 30 ml/jam, dan fresh frozen plasma 0.5 ml/jam untuk 18 jam dimulai 8 jam setelah terbakar.

1/3 lar. Saline, pantau output urine

 

*D5W adalah dextrose 5% dalam air

Resusitasi cairan pada syok (1)

Sebagaimana disebutkan sebelumnya, pada kondisi syok resusitasi cairan tidak

berpedoman pada regimen resusitasi cairan berdasarkan formula yang ada.

Syok merupakan suatu kondisi klinik dimana terjadi gangguan sirkulasi, yang

menyebabkan gangguan perfusi dan oksigenasi sel/jaringan. Jumlah cairan yang hilang pada

kondisi syok diperkirakan lebih dari 25% volume cairan tubuh; bila seorang dengan berat badan

70 kg jumlah cairan tubuhnya adalah 4.900 ml (70% dari berat badan, dibulatkan menjadi 5.000

ml) mengalami kehilangan 25% volume tersebut (kurang lebih 1.250ml), maka timbul

manifestasi syok.

Gangguan perfusi ini menyebabkan sel atau jaringan mengalami hipoksia dan mungkin

berakhir dengan nekrosis; bila hipoksia ini dibiarkan melebihi batas waktu maksimal ketahanan

sel/jaringan (warm-ischaemic time). Waktu ini memang berbeda untuk setiap sel/jaringan.

Diketahui bahwa sel-sel glia hanya dapat bertahan dalam kondisi hipoksik selama 4 (empat)

menit; selanjutnya akan terjadi degenerasi selular yang berakhir dengan nekrosis sel. Ginjal dapat

bertahan selama 8 (delapan) jam dalam kondisi hipoksik melebihi waktu tersebut akan terjadi

degenerasi selular yang berakibat ATN dan berlanjut menjadi ARF. Masing-masing jaringan

tubuh memiliki spesifikasi tertentu dalam hal ischaemic time ini

Dengan demikian penatalaksanaan syok yang berorientasi pada paradigma ini

memerlukan tindakan resusitasi dalam waktu singkat, memperkecil kemungkinan kerusakan

jaringan sehubungan dengan iscahemic time yang dijelaskan di atas.

Sampai saat ini diyakini jenis cairan yang dapat digunakan untuk melakukan resusitasi

dengan baik adalah kristaloid (RL). Pemberiannya dilakukan dalam waktu cepat, menggunakan

beberapa jalur intravena, bila perlu melalui vascular access (vena seksi dan sebagainya).

12

10.200 ml

3.750 ml

2.350 ml

5.100 ml

0 2 8 16 24

Resusitasi pada syok menggunakan cairan kristaloid. Tiga kali defisit cairan yang

menyebabkan syok diberikan dalam 2 jam pertama. Sisa jumlah cairan yang diperhitungkan

menurut metode Baxter/ Parkland diberikan berdasarkan kebutuhan sampai dengan 24 jam.

Jumlah cairan yang diberikan

Baxter memberikan pedomannya untuk menggunakan RL, tanpa risiko kelebihan cairan

(overload) atau terjadinya imbalans elektrolit ; 4 ml/kg berat badan. Namun ternyata dengan

dosis ini, pada anak-anak dan orang tua kelebihan cairan tetap terjadi, sehingga Artz

menganjurkan pemberian sejumlah 2 ml/kg berat badan untuk anak-anak dan 3 ml/kg berat badan

untuk orang tua. 1,2,6

Kebutuhan cairan meningkat dengan adanya cedera inhalasi, karena proses inflamasi

eksudatif pada mukosa saluran nafas dan parenkim paru yang menyebabkan kehilangan cairan

semakin bertambah . Untuk mengatasi syok, jumlah cairan yang diberikan adalah tiga kali jumlah

cairan yang diperkirakan hilang. Maka, pada seorang dengan berat badan 70 kg (volume cairan

tubuh 4.900m1, dibulatkan menjadi 5.000 m1) dengan syok (defisit 1.250 ml), jumlah cairan

yang dibutuhkan untuk resusitasi adalah 3.750 m1 ; diberikan dalam waktu kurang dari 8

(delapan) jam (terbaik dalam 1-2 jam). Selanjutnya, setelah syok teratasi, maka pemberian cairan

mengacu kepada regimen resusitasi cairan berdasarkan formula yang ada. 1

Secara umum, patokan klinik yang dipakai untuk melakukan pemantauan antara lain:

Perbaikan kesadaran (perfusi ke serebral), frekuensi pernafasan dan diuresis (produksi urin per

jam), kadar hemoglobin dan hematokrit, Central Venous Pressure (CVP), dan Pulmonary Artery

Wedge Pressure (PWAP) yang merupakan parameter yang paling akurat dalam menggambarkan

informasi volume cairan intravaskular; berhubungan langsung dengan tekanan pada arteri

pulmonal. Nilai normal <18 mmHg. 1,7

Pemantauan diuresis pada resusitasi

Jumlah urin Keterangan

Syok 0.5 - 1 ml/kgBB/jam Perfusi inadekuat

13

Hari pertama-kedua 1 - 2 ml/kgBB/jam Sirkulasi stabil

Hari ketiga-keempat 3 - 4 ml/kgBB/jam Fase diuresis

Plasma 1

Sebagian klinikus berpendapat bahwa mendekati 24jam pasca trauma tubuh telah dapat

menanggulangi kebocoran, oleh karenanya cairan apapun yang diberikan akan tetap berada di

rongga intravaskular. Dalam waktu 24-36 jam pasca trauma, plasma expander dapat diberikan.

Namun, sebelum 24 jam, pemberian koloid dianggap tidak efektif karena masih dijumpai

kebocoran kapilar.

Pemberian plasma ini bertujuan mengatasi defisit cairan intravaskular dengan menarik

cairan dari ruang intersisiel (edema). Pemberiannya didasari kebutuhan seperti dapat dilihat pada

tabel

% LukaBakar Kebutuhan Plasma (ml) Pada BB 70 Kg

20 – 40 0 – 500

40 – 60 500 – 1700

60 – 80 1000 – 3000

> 80 1500 – 3500

Pemberian mannitol menjadi alternatif dari larutan hipertonik, bila dijumpai kadar

natrium dalam darah berada pada batas nilai normal. Lebih lanjut disebutkan, bahwa pemberian

mannitol 20% memperbaiki perfusi ke tubulus ginjal. Berdasarkan fakta ini, pemberiannya

dimungkinkan untuk dapat diberikan dalam 24 jam pertama.

Glukosa 5% 2.000 ml Lini Pertama

Plasma 500 ml Glukosa 5% 1.500 ml

Larutan Salin hipertonik 3% atau 6% 500-2.000 ml Lini Kedua

Glukosa 5% 1.500 ml

Tabel Pemberian cairan pada hari kedua memperhitungkan kebutuhan energi, meskipun

hanya mengandalkan glukosa 5%. Pada beberapa keadaan diperlukan jenis cairan khusus, seperti

plasma, larutan hipertonik atau mannitol 20%. Pemberiannya dikombinasi dengan glukosa;

dengan memperhitungkan kebutuhannya.

14

Komplikasi

Komplikasi pada luka bakar dapat berupa SIRS, MODS, sikatriks, dan kontraktur.2,6

Gangguan sirkulasi ke berbagai organ menyebabkan kondisi-kondisi yang memicu timbulnya

SIRS. Gangguan sirkulasi serebral menyebabkan disfungsi karena gangguan sistim autoregulasi

serebral yang memberi dampak sistemik (ensefalopati). Gangguan sirkulasi ke ginjal

menyebabkan iskemi ginjal (khususnya tubulus) berlanjut dengan Acute Tubular Necrosis (ATN)

yang berakhir dengan gagal ginjal (acute renal failure, ARF). Gangguan sirkulasi perifer

menyebabkan iskemi otot-otot dengan dampak pemecahan glikoprotein yang meningkatkan

produksi Nitric Oxyde (NO); NO ini diketahui berperan sebagai modulator sepsis. Gangguan

sirkulasi ke kulit dan sistim integumen menyebabkan terutama gangguan sistim imun; karena

penurunan produksi limfosit dan penurunan fungsi barrier kulit.

Kvetan dan Takala menjelaskan iskemia mukosa usus terjadi akibat vasokonstriksi

splangnikus (gangguan hemostasis) pada fase syok berperan sebagai penyebab stress ulcer. Teori

ini menunjang teori Harjodisastro akan temuannya mengenai iskemia mukosa serta memiliki

relevansi dengan peran katekolamin dan glukagon pada kondisi stres. 1

Prognosis

Semakin berat derajat suatu luka bakar, maka prognosisnya semakin berat. Dan prognosis

juga tergantung pada kecepatan dan ketepatan tindakan. 2

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Moenadja, Yefta, Luka Bakar : pengetahuan Klinis Praktris, edisi kedua (revisi) Fakultas

kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2003 hal 1-65.

2. Mansjoer, A, dkk, Bedah Plastik dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi ketiga jilid 2, Media

Aeskulapius FK UI, Jakarta 2000 hl. 367-9

3. Picture of burn patiens availabel from : http://www.shrinershq.org/research/galveston/

kramer.html ==> George C. Kramer, Ph.D

4. Amiruddin, D (ed), Anatomi kulit dalam Ilmu penyakit Kulit, Bagian Ilmu penyakit Kulit dan

Kelamin FK UNHAS, Makassar 2000, hl 1-4

5. Anonim, Resusitasi cairan dan elektrolit, dalam Buku Pegangan BHD BHL bagi dokter

umum se Propensi Sul-sel, Ikatan Dokter Spesiali Anestesiologi cabang Sulsel,

Makassar 2000, hl 62-3

6. Sjamsuhidajat, R, de Jong, Wim (ed) Luka Bakar dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi revisi.

EGC, Jakarta 1997 hl. 81-90

7. Oliver, R.I Burns, Resusitation and Early Management, availabel from

http://www.emedicine.com/plastic/topic159.htm, accessed at February 25 2005.

16