KASUS UJIANSEORANG PEREMPUAN USIA 20 TAHUN DENGAN F 25.0 SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK DI RUMAH SAKITJIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:Okti RahmawatiG99141011

Penguji:dr. Maria Rini I, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTASURAKARTA 2014

STATUS PENDERITA

I. IDENTITASNama : Ny. EUmur : 20 tahunJenis Kelamin : PerempuanRM: 0560xxAgama : IslamAlamat : NgawiPendidikan : SDPekerjaan : Tidak bekerjaStatus : MenikahMasuk Rumah Sakit: 21 Desember 2014Tanggal Pemeriksaan: 22 Desember 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIA. Keluhan Utama : Tidak bisa tidur, mondar-mandir dan mengamukB. Riwayat Penyakit Sekarang :1. AutoanamnesaPasien diperiksa tanggal 22 Desember 2014 di bangsal Sembodro, RSJD Surakarta. Pasien memakai baju bunga-bunga berwarna hijau seragam RSJD Surakarta, pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai dengan usianya. Pasien memperkenalkan diri bernama Ny.E, berumur 20 tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di Ngawi, Jawa Timur. Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab sedang berada di rumah sakit jiwa. Pasien mengaku sakit sulit tidur, tetapi tidak mengetahui mengalami gangguan jiwa. Ia mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah sakit, mengetahui waktu siang hari, serta mengetahui bahwa suasana di ruang Bangsal Sembodro saat itu cukup ramai. Saat ditanya mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab ingin berobat karena sulit tidur. Pasien tidak merasakan sakit apa-apa selain sulit tidur. Pasien mengatakan sulit tidur sudah tiga hari, pasien mengatakan sulit tidur karena banyak pikiran. Pasien memikirkan suaminya yang suka mabuk-mabukan dan tidak menafkahi keluarganya. Pasien ingin bercerai dengan suaminya tapi suaminya tidak mau, saat ini pasien sudah pisah rumah dengan suaminya. Rasa ingin bercerai dengan suaminya mulai timbul ketika pasien melahirkan anak kedua, pasien merasa suaminya tidak bertanggung jawab. Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak, dan saat ini anaknya dirawat oleh kakak dan orang tua pasien. Pasien juga mengatakan memikirkan pekerjaannya, pasien mengaku berhenti bekerja dan ingin bekerja lagi, ingin mencari uang sendiri untuk mengurus kasus perceraiannya dan tidak ingin bergantung pada kakaknya. Pasien juga memikirkan laki-laki yang mengajaknya untuk selingkuh, tetapi pasien menolak karena laki-laki tersebut sudah memiliki istri. Ketika ditanya masalah pendidikan dan pekerjaannya, pasien mengaku sekolah sampai kelas 2 SMP, pasien mengaku berhenti sekolah karena tidak punya biaya. Setelah berhenti sekolah, pasien mengatakan bekerja membantu kakaknya berjualan di warung. Saat ini pasien mengatakan tidak bekerja, tetapi sebelumnya pasien mengatakan bekerja sebagai pegawai toko meubel di Madiun. Selama tinggal di Madiun pasien mengatakan tinggal di hotel. Di hotel tersebut pasien mengatakan bertemu dengan laki-laki dan mengajaknya berselingkuh tetapi pasien menolak karena laki-laki tersebut sudah mempunyai istri, dan juga pasien mengatakan hanya ingin bekerja mencari uang, tidak menginginkan hal lainnya. Pasien juga mengatakan selama di hotel ada perempuan yang memata-matai pasien dan ingin membunuh pasien, sehingga selama menginap di hotel pasien selalu mengunci pintu dan menutup jendela. Selain itu, pasien juga merasa sering mendengar suara perempuan yang membuat pasien merasa takut, tetapi apabila pasien membaca ayat kursi, suara tersebut menghilang. Saat dirumah sakit ini pasien mengatakan suara-suara tersebut sudah tidak terdengar lagi.2. AlloanamnesaAlloanamensis dilakukan dengan Saudara Tn. S yang merupakan kakak ipar dari pasien, berusia 38 tahun dan tinggal serumah dengan pasien. Menurut keterangan Tn. S, pasien Ny. D dibawa ke RSJD Surakarta karena keluarga sudah pasrah 3 hari ini pasien tidak bisa tidur, marah marah hingga memukul orang sekitar dan sering pergi dari rumah. Pasien sering mondar-mandir dan berbicara sendiri. Tn. S mengaku bahwa pasien sudah ketiga kalinya dibawa ke RSJD Surakarta. Kambuhnya ini dipicu oleh pikiran pasien mengenai suaminya, gagalnya dalam pekerjaan, dan pergi ke Surabaya dengan laki-laki lain. Suami pasien sudah menjadi beban pikiran sejak kelahiran anak pertama, suaminya lebih memilih mengurus keluarganya dari pada istrinya. Pertama kali pasien mengenal suaminya melalui handphone. Sejak 2 tahun yang lalu pasien sudah berpisah dengan suaminya. Setelah itu pasien berusaha mencari pekerjaan, awalnya bekerja di tempat Tn. S sebagai penjaga warung milik Tn. S, karena tidak puas dengan upah yang diberikan maka pasien pergi ke Madiun untuk bekerja sebagai penjaga Toko Meubel. Disana pasien hanya bekerja selama 10 hari. 2 hari SMRS pasien pergi ke Surabaya dengan laki laki yang tidak jelas. Pada bulan Juli pasien juga pernah dirawat di RSUD Ngawi, kemudian dari RSUD Ngawi dirujuk ke RSJD Surakarta dengan keluhan yang sama, yakni tidak bisa tidur dan sering pergi dari rumah. Pasien dirawat selama 2 minggu dan saat waktunya kontrol tidak datang karena tidak ada yang mengantar. Pasien juga tidak rutin minum obat. Saat itu, kali kedua pasien dirawat di RSJD Surakarta. Pertama kali sekitar 1 tahun yang lalu pasien juga pernah dirawat selama 2 minggu karena sering berbicara sendiri dan marah marah tanpa sebab yang jelas. Pasien mulai sering berbicara sendiri sudah sejak usia 15 tahun. Pasien mengatakan bahwa anak perempuan yang sudah meninggal dari istri pertama Ayahnya menempel pada dirinya. Selain pasien, Ayahnya juga pernah dirawat di RSJD Surakarta selama 4x. Ayah pasien memiliki gejala serupa yakni sering berbicara sendiri dan marah marah tanpa sebab yang jelas. Saat ini, ayah pasien sudah meninggal.C. Riwayat Penyakit dahulu1. Riwayat Psikiatri Pada bulan Juli pasien di bawa ke RSJD Surakarta karena tidak bisa tidur, mondar-mandir, sering pergi dari rumah dan dirawat selama 2 minggu. 1 tahun yang lalu pasien di bawa ke RSJD Surakarta karena sering berbicara sendiri dan marah marah tanpa sebab yang jelas.2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat diabetes mellitus: disangkal Riwayat trauma: disangkal Riwayat kejang: disangkal Riwayat asma: disangkal3. Riwayat Medis Lain Riwayat konsumsi alkohol : disangkal Riwayat merokok : disangkal Riwayat konsumsi obat psikotropik: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien adalah anak kelima dari lima bersaudara, selama kehamilan tidak ada kelainan, lahir secara normal.2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak pernah menderita sakit berat.3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)Pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke jenjang lebih lanjut (SMP) karena tidak ada biaya. Pasien memiliki teman seperti anak pada umumnya 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)Pasien telah bekerja ditempat kakaknya dan menikah diusia 18 tahun.5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat PekerjaanPasien tidak bekerja. Beberapa kali mencoba bekerja akan tetapi gagal.b. Riwayat PerkawinanPasien sudah menikah dan memiliki 2 orang putri. Pasien sudah berpisah dengan suaminya.c. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SDd. AgamaPasien beragama Islam. e. Aktivitas SosialPasien agak pemalu tetapi dapat bersosialisasi dengan lingkungannyaf. Riwayat Pelanggaran HukumPasien belum pernah melanggar hukum.6. Situasi Hidup SekarangPasien tinggal di rumah bersama ibu dan kakaknya. Hanya melakukan aktifitas sehari-hari sebagai pengangguran. Pengobatan pasien dengan menggunakan BPJS.

E. Riwayat KeluargaRiwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALPemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 22 Desember 2014.A. Gambaran Umum1. PenampilanSeorang perempuan, usia 20 tahun, tampak sesuai dengan usianya, perawatan diri cukup, memakai baju bunga-bunga berwarna hijau seragam RSJD Surakarta2. PsikomotorPasien tampak normoaktif.3. Sikap terhadap pemeriksaSikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan pemeriksa adekuat.

4. PembicaraanPasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, pasien menjawab dengan tegas.B. Kesadaran1. Kuantitatif: Compos Mentis, GCS E4V5M62. Kualitatif: BerubahC. Alam Perasaan1. Mood: senang2. Afek : meningkat3. Keserasian : serasi4. Empati: Tidak dapat dirabarasakanD. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : (+) Auditorik (commanding)2. Ilusi : (-)3. Depersonalisasi : (-)4. Derealisasi : (-)E. Proses Pikir1. Bentuk pikir : Non realistik2. Arus pikir : Koheren3. Isi pikir : thought insertion, waham curigaF. Kesadaran dan Kognisi1. Orientasi Orang: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat. Tempat: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya Waktu: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan pemeriksaan yaitu siang hari Suasana : baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan Sembodro tempat ia dirawat saat itu cukup ramai

2. Daya ingatJangka panjang: baikJangka pendek: baikJangka segera: baik3. Daya konsentrasi dan perhatianKonsentrasi : baikPerhatian: baik4. Kemampuan abstrakPasien dapat menyebutkan arti ungkapan panjang tangan dan banting tulang yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.5. Kemampuan menolong diri sendiriBaik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri dengan baik.G. Daya nilai dan Tilikan1. Penilaian realita: terganggu2. Tilikan: derajat IH. Taraf dapat dipercayaSecara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Interna1. Kesan Utama: baik 2. Vital Sign:a. Tekanan darah: 120/80 mmHgb. Nadi : 88 kali/menitc. Suhu : 36,8oCd. Respirasi : 18 kali/menit B. Status Neurologi1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M62. Fungsi luhur : dalam batas normal3. Fungsi kognitif : dalam batas normal

4. Fungsi sensorik : dalam batas normal N N N N5. Fungsi motorik : dalam batas normalKontraksi otot Tonus otot +5 +5 N N +5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis +2 +2 -- +2 +2 - - 6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normalC. LaboratoriumDalam batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNATelah diperiksa seorang pasien Ny. E, 20 tahun, pendidikan SD, sudah menikah, tidak bekerja. Keluhan utama: Tidak bisa tidur, mondar-mandir dan mengamuk RPS: Pasien merasa senang, tidak bisa tidur, mondar mandir dan marah tanpa sebab yang jelas. Pasien merasa ada bisikan, suara perempuan yang mengatakan akan membunuh pasien. Gejala muncul lebih dari 1 bulan. Dari pemeriksaan internus, neurologis, laboratorium dalam batas normal. Status mental didapatkan: Penampilan pasien perempuan, usia 20 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat Pebicaraan menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas Sikap terhadap pemeriksa kooperatif Alam perasaan, mood senang, afek meningkat, serasi afek, empati tidak dapat dirabarasakan Fungsi kognitif, daya konsentrasi baik, orientasi S/W/O/T baik, daya ingat baik, pikiran abstrak baik, kemampuan menolong diri sendiri baik Proses pikir, arus koheren, bentuk non realistik, isi waham curiga, thought insertion Daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I RPD:Pernah mengalami kejadian serupa bulan Juli dan 1 tahun yang lalu. Pasien tidak rutin kontrol dan minum obat.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna.Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan mental organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium, walaupun terdapat gangguan persepsi, isi pikir, dan suasana perasaan dan emosi. Pada pasien ini juga tidak didapatkan penyebab gangguan mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma kepala, kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah F0x.x.Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mental yang bermanifestasi gangguan persepsi halusinasi auditorik, perilaku aneh tak terkendali; hendaya berat pada fungsi kehidupan sehari-hari yang bermanifestasi tidak mampu bekerja dan mengamuk.Pada pasien ini memenuhi kriteria skizoafektif karena menurut PPDGJ III yaitu terdapatnya gejala gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama sama menonjol pada saat yang bersamaan. Untuk gejala skizofrenia, pada pasien ini terdapat (a). Thought insertion, (c). Halusinasi auditorik. Halusinasi auditorik terjadi setiap hari. Gajala tersebut muncul dalam waktu lebih dari 1 bulan, sehingga memenuhi kriteria waktu untuk skizofren. Selain itu juga terdapat peningkatan afek dan iritabilitas atau kegelisahan yang tampak dari tidak bisa tidur, mondar mandir, dan marah tanpa sebab. Dari tanda dan gejala tersebut sehingga untuk Axis I diusulkan F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik. Untuk diagnosis banding diusulkan F20.0 Skizofrenia Paranoid karena terdapat waham curiga pada pasien dan F30.2 Manik dengan Gejala Psikotik karena terdapat iritabilitas, waham, dan halusinasi.Axis II terdapat riwayat pasien yang pemalu, kurang mempunyai banyak teman, dan acuh dengan lingkungan sekitar sehingga Axis II ciri kepribadian Skizoid.Axis III Belum ada diagnosisAxis IV Masalah keluarga dan pekerjaanAxis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan skala GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 50-41, dimana terdapat gejala berat (serious) disabilitas berat.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : F25.0 Skizoafektif tipe ManikAxis II : Ciri Kepribadian SkizoidAxis III : Belum ada diagnosisAxis IV : Masalah keluarga dan pekerjaanAxis V : GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS BANDINGF20.0 Skizofrenia ParanoidF30.2 Manik dengan Gejala Psikotik

IX. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : Tidak AdaB. Psikologik :1. Gangguan kesadaran kualitatif2. Gangguan persepsi (halusinasi)3. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)5. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAPA. Medikamentosa1. Chlorpromazin 1 x 100 mg2. Risperidone 2 x 2 mg3. Asam valproat 3 x 250 mg

B. Non MedikamentosaTerhadap pasien jika kondisi sudah membaik. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping pengobatan Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya. Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga : Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien. Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSISGood PrognosisNo.KeteranganCheck List

1.Onset lambatX

2.Faktor pencetus jelas

3.Onset akut

4.Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik

5.Gangguan mood

6.Mempunyai pasangan

7.Riwayat keluarga gangguan mood

8.Sistem pendukung yang baik

9.Gejala positif

Poor PrognosisNo.KeteranganCheck List

1.Onset mudaX

2.Faktor pencetus tidak jelasX

3.Onset tidak jelasX

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelekX

5.Perilaku menarik diriX

6.Tidak menikah, cerai/janda/dudaX

7.Riwayat keluarga skizofreniaX

8.Sistem pendukung yang burukX

9.Gejala negativeX

10.Tanda dan gejala neurologisX

11.Tidak ada remisi dalam 3 tahunX

12.Banyak relapsX

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyeranganX

Kesimpulan Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad sanam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam

10

14