LAPORAN TUTORIAL BBLOK 26

Tutor :

Kelompok B2

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SRIWIJAYA2014

SKENARIO B BLOK 26 TAHUN 2014Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perutPemeriksaan fisik:Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis, TD: 120/80 mmHg, Nadi : 96x/menit, RR: 24x/menit, temperature axilla :39oCKepala : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat : +/+Thorax : Pembesaran KGB -/-Abdomen : lien teraba Scuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costaeExtremitas : edema pretibia -/-Pemeriksaan penunjang:Hb : 9gr/dl, RBC 4,5 jt, WBC 11.000/mm3, trombosit: 200.000/mm3DDR: Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cendrung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat scuffner dot.

I. Klarifikasi Istilah1.Demam:peningkatan temperature tubuh diatas normal (37oC)

2.Menggigil:perasaan dingin disertai dengan getaran tubuh.

3.Keringat dingin:respon dari keadaan emosional yang mengakibatkan peningkatan saraf simpatis dalam tubuh sehingga memproduksi sekresi epinefrin dari kelenjar adrenalin secara berlebih

4.Sakit Kepala:Nyeri pada kepala

5.Mual:Sensasi tidak menyenangkan yang samar pada epigastrium dan abdomen, dengan kecendrungan untuk muntah.

6.Rasa Penuh di perut:rasa tidak nyaman dibagian perut

7.Ring form:Parasit malaria immature yang ditemukan dalam sediaan darah tipe yang diinfeksi oleh Plasmodium.spp

8.Scuffners dot:Hasil dari pemeriksaan hematologi, pada apusan darah tipisyang ditemukan pada pasien malaria terutama pada spesiaes P. ovale, P. Vivax

9.DDR:Pemeriksaan parasit malaria (Drike Drupple)

II. Identifikasi Masalah1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu.2. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut3. Pemeriksaan fisik:Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis, TD: 120/80 mmHg, Nadi : 96x/menit, RR: 24x/menit, temperature axilla :39oCKepala : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat : +/+Thorax : Pembesaran KGB -/-Abdomen : lien teraba Scuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costaeExtremitas : edema pretibia -/-4. Pemeriksaan penunjang:Hb : 9gr/dl, RBC 4,5 jt, WBC 11.000/mm3, trombosit: 200.000/mm3DDR: Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cendrung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat scuffner dot

III. Analisis Masalah

1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu.a. Apa penyebab demam pada kasus ini? Mengapa demam hilang timbul? (janeva, tri indah, satria)Demam disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada P. vivax dan P. ovale skizon-skizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada P. malaria, fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax/P. ovale, hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam diikuti oleh periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita. Pada infeksi malaria, demam paroksismal periodik (intermiten)- berhubungan dengan pecahnya eritrosit dalam jumlah besar secara serentak dengan mengeluarkan banyak merozoit serta sisa-sisa metabolisme ke dalam peredaran darah. Pada malaria vivax dan ovale (tersiana) skizon setiap "brood" (kelompok) menjadi matang setiap 48 jam sehingga perioditas demamnya bersifat tersian; pada malaria kuartana yang disebabkan oleh P. malariae hal ini terjadi dengan interval 72 jam. Serangan demam malaria biasanya dimulai dengan gejalaprodromal, yaitu lesu, sakit kepal4 nyeri otot terutama punggung dan tungkai, tidak ada nafsu makan, kadang-kadang disertai dengan mual, muntah dan mencret.Serangan demam yang khas terdiri dari beberapa stadium :a. stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil. stadium ini berlangsung antara l5 menit sampai 1jarn.b. Stadium puncak demam dimulai pada saat peraszum dingin sekali berubatr menjadi panas sekali. stadium ini berlangsung selama 2 sampai 6 jarn.c. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat tidur basah. Stadium ini berlangsung 2 sampai 4 jam.

Serangan demam yang khas ini sering dimulai pada siang hari dan berlangsung 8 - 12 jam. Setelah itu terjadi stadium apireksia. Lamanya serangan demam ini untuk tiap-tiap spesies malaria tidak sama.Gejala infeksi yang timbul kembali setelah serangan pertama biasanya disebut relaps. Relaps dapat bersifat :a. rekrudesensi (relaps jangka pendek) yang timbul karena parasit dalam darah (daur eritrosit) menjadi banyak. Demam timbul lagi dalam waktu 8 minggu sesudah serangan pertama hilang.b. Rekurens (relaps jangka panjang) yang timbul karena parasit daur eksoeritrosit dari hati masuk dalam darah dan menjadi banyak, sehingga demam timbul lagi dalam waktu 24 minggu atau lebih setelah serangan pertama hilang.c. Serangan demam makin lama makin berkurang beratnya karena tubuh menyesuaikan diri dengan adanya parasit dalam badan dan karena adanya respons imun hospes

b. Apa saja jenis-jenis demam, dan termasuk jenis apakah yang di alami Tn. Yasin? (crv, eliya, ferina)

Demam Hektik.Suhu badan naik ke tingkat tinggi sekali padamalam hari, lalu suhu turun sampai normal pada pagi hari pada pagihari. Demam Remiten.Suhu badan dapat turun setiap hari namun tidakpernah sampai suhu badan normal, namun selisih tak pernah sampai >2C, tidak sebesar penurunan pada demam septik. Demam Intermiten.Suhu badan dapat turun beberapa jam dalam 1hari. Bila demam terjadi tiap dua hari sekali disebut tersiana dan bilaterjadi dua hari bebas diantara dua serangan demam disebutkuartana. Demam Kontinyu.Variasi suhu badan yang meningkat sepanjang hari dan tidak berbeda lebih dari 1C. Jika sampai pada tingkat yang lebih tinggi disebut hiperpireksi. Demam Siklik.Demam ditandai dengan kenaikan suhu selamabeberapa hari, kemudian diikuti periode bebas demam selamabeberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

c. Adakah hubungan riwayat perjalanan ke Bangka 6 bulan yang lalu dengan keluhan yang dialami Tn. Yasin? Bila ada jelaskan! (juli, anna, rahnowi)Ada, Bangka merupakan daerah endemik malaria.

2. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di peruta. Apa makna klinis dari demam yang terjadi setiap hari sejak 6 hari yang lalu? (citra, janeva, eliya)Stadium dingin Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.

b. Mengapa demam dan menggigil berkurang setelah keluar keringat dingin? (crv, anna, satria)Stadium Berkeringat Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.

c. Bagaimana etiologi dan mekanisme sakit kepala, mual, menggigil dan rasa penuh di perut pada kasus ini? (tri indah, juli, rahnowi)

3. Pemeriksaan fisik:Keadaan Umum : Kesadaran Compos mentis, TD: 120/80 mmHg, Nadi : 96x/menit, RR: 24x/menit, temperature axilla :39oCKepala : Sklera ikterik -/-, konjungtiva pucat : +/+Thorax : Pembesaran KGB -/-Abdomen : lien teraba Scuffner 4, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costaeExtremitas : edema pretibia -/-a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik pada Tn. Yasin? (satria, janeva, eliya)4. Pemeriksaan penunjang:Hb : 9gr/dl, RBC 4,5 jt, WBC 11.000/mm3, trombosit: 200.000/mm3DDR: Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cendrung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat scuffner dota. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan penunjang pada Tn. Yasin? (anna, rahnowi, juli)b. Bagaimana gambaran ring form cendrung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat scuffner dot? (tri indah, crv, ferina)

c. Bagaimana cara pemeriksaan DDR? (ferina, janeva, anna)Prinsip : setetes darah diwarnai menggunakan giemsaAlat dan bahan :Alat : objek glass, mikroskopBahan : darah, larutan giemsaPemeriksaan :1. Darah diteteskan pada objek glass lalu diameter diperbesar kemudian biarkan kering2. Diwarnai dengan giemsa 1:9 selama 30 menit atau 1:3 selama 7-10 menit3. Bilas dan keringkan4. Preparat yang telah ada, ditetesi dengan minyak emersi5. Lihat dibawah mikroskop dengan pembesaran 100XInterpretasi : (+) bila ditemukan plasmodium5. Differential Diagnose (tri indah, eliya)6. Bagaimana cara penengakan diagnosis pada kasus ini? (+ pemeriksaan tambahan) (citra, crv)Diagnosis pasti infeksi malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam sediaan darah tebal dan sediaan darah tipis. Pewamaanya memakai prinsip modifikasi Romanowsky seperti pewarftum Giemsa wright atau Leishman. Hasil pewamaan diperiksa dibawah mikroskop. Ditemukannya parasit malaria dalam daratr merupakan suatu infeksi. Orang yang pernah tinggal di daerah endemis selama beberapa waktu mungkin mengandung beberapa parasit malaria dalam darahnya, tetapi keluhan dan gejala penyakit yang timbul tidak khas.Diagnosa juga bisa ditegakan dari gambaran klinis penyakit malaria yang khas dengan adanya serangan demam intermiten, diikuti anemia dan splenomegali, jika diagnosa secara laboratorium tidak bisa dilakukan, terutama di daerah-daerah terpencil.

Pemeriksaan tambahan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita, meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, eritrosit dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah, pemeriksaan foto toraks, EKG (Electrokardiograff), dan pemeriksaan lainnya.

7. Apa diagnosis kerja pada kasus ini? (rahnowi, eliya)

8. Epidemiologi (ferina, satria)ManusiaDi Indonesia, malaria merupakan masalah kesehatan yang penting, oleh karena penyakit ini endemik di sebagian besar wilayah Indonesia terutama di luar Jawa dan Bali. Epidemi malaria seringkali dilaporkan dari berbagai wilayah dengan angka kematian yang lebih tinggi pada anak-anak di bawah 5 tahun dibanding orang dewasa.8 Penelitian Yulius (2007) dengan desain case series di Kabupaten Bintan Kepulauan Riau tahun 2005-2006 terdapat 384 penderita malaria, 243 orang (63,3%) laki-laki dan 141 orang (36,7%) perempuan, kelompok umur 5-14 tahun 23 orang (6%), 15-44 tahun 326 orang (84,9%), dan >45 tahun 35 orang (9,1%).20 Penelitian Yoga dalam Sarumpaet dan Tarigan (2006) tahun 1999 di Kabupaten Jepara Jawa Tengah, diperoleh bahwa dari 145 kasus malaria yang diteliti, 44% berasal dari pekerjaan petani serta tidak ditemukan pada PNS/TNI/POLRI.21 Penelitian Sunarsih, dkk tahun 2004-2007 dengan desain kasus kontrol, kasus malaria di wilayah Puskesmas Pangkalbalam Kota Pangkalpinang banyak diderita responden berumur 21-25 tahun (17,6%), umur 36-40 tahun (14,7%). Namun secara keseluruhan fenomena tersebut menunjukkan bahwa penyakit malaria menyerang hampir seluruh kelompok umur, 80 orang mempunyai jenis kelamin laki-laki (58,8%), perempuan 41,2% (56 orang).22

Tempat

Batas dari penyebaran malaria adalah 64LU (Rusia) dan 32LS (Argentina). Ketinggian yang dimungkinkan adalah 400 meter di bawah permukaan laut (Laut mati dan Kenya) dan 2600 meter di atas permukaan laut (Bolivia). Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari daerah beriklim dingin, subtropik sampai kedaerah tropik.6 Malaria di suatu daerah dikatakan endemik apabila kesakitannya yang disebabkan oleh infeksi alamiah, kurang lebih konstan selama beberapa tahun berturut-turut. Berdasarkan hasil Spleen Rate (SR), yaitu persentase penduduk yang limpanya membesar dari seluruh penduduk yang diperiksa pada kelompok umur2-9 tahun, suatu daerah dapat diklasifikasikan menjadi 4 tingkat endemisitas : i. Hipoendemik SR < 10% ii. Mesoendemik SR 11-50% iii. Hiperendemik SR > 50% (SR dewasa tinggi > 25 %) iv. Holoendemik SR >75 % (SR dewasa rendah).

Waktu Menurut data Profil Dinkes Sumut dalam Sarumpaet dan Tarigan (2006), di Propinsi Sumatera Utara terjadi kasus malaria klinis rata-rata 82.405 per tahun (selama tahun 1996-2000). Penyakit malaria sampai saat ini menduduki rangking ke-7 dari 10 penyakit terbesar di Propinsi Sumatera Utara. Berdasarkan data laporan bulanan malaria, kejadian malaria di Kawasan Ekosistem Leuser berdasarkan Annual Malaria Incidence (AMI) terjadi peningkatan malaria, yaitu dari 12,8 tahun 2003 meningkat menjadi 14,3 tahun 2004 dan 25,4 tahun 2005.9. Patogenesis (+siklus hidup parasit dan perjalanan penyakit) (juli, anna)

Patogenesis malaria sangat kompleks, dan seperti patogenesis penyakit infeksi pada umumnya melibatkan faktor parasit, faktor penjamu, dan lingkungan. Ketiga faktor tersebut saling terkait satu sama lain, dan menentukan manifestasi klinis malaria yang bervariasi mulai dari yang paling berat ,yaitu malaria dengan komplikasi gagal organ (malaria berat), malaria ringan tanpa komplikasi, atau yang paling ringan, yaitu infeksi asimtomatik.10 Tanda dan gejala klinis malaria yang timbul bervariasi tergantung pada berbagai hal antara lain usia penderita, cara transmisi, status kekebalan, jenis plasmodium, infeksi tunggal atau campuran. Selain itu yang tidak kalah penting adalah kebiasaan menggunakan obat anti malaria yang kurang rasional yang dapat mendorong timbulnya resistensi. Berbagai faktor tersebut dapat mengacaukan diagnosis malaria sehingga dapat disangka demam tifoid atau hepatitis, terlebih untuk daerah yang dinyatakan bebas malaria atau yang Annual Parasite Incidence nya rendah.

10. Penatalaksanaan pada kasus (janeva, tri indah)Pengobatan spesifik untuk semua tipe malaria: c.1. Pengobatan untuk mereka yang terinfeksi malaria adalah dengan menggunakan chloroquine terhadap P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale yang masih sensitif terhadap obat tersebut. c.2. Untuk pengobatan darurat bagi orang dewasa yang terinfeksi malaria dengan komplikasi berat atau untuk orang yang tidak memungkinkan diberikan obat peroral dapat diberikan obat Quinine dihydrochloride. c.3. Untuk infeksi malaria P. falciparum yang didapat di daerah dimana ditemukan strain yang resisten terhadap chloroquine, pengobatan dilakukan dengan memberikan quinine. c.4. Untuk pengobatan infeksi malaria P. vivax yang terjadi di Papua New Guinea atau Irian Jaya (Indonesia) digunakan mefloquine. c.5. Untuk mencegah adanya infeksi ulang karena digigit nyamuk yang mengandung malaria P. vivax dan P. ovale berikan pengobatan dengan primaquine. Primaquine tidak dianjurkan pemberiannya bagi orang yang terkena infeksi malaria bukan oleh gigitan nyamuk (sebagai contoh karena transfusi darah) oleh karena dengan cara penularan infeksi malaria seperti ini tidak ada fase hati.

11. Komplikasi (satria, citra)12. Pencegahan (crv, rahnowi)Menghindari gigitan nyamuk dengan cara : Tidur menggunakan kelambu Memasang kawat kasa pada ventilasi Menjauhkan kandang ternak dari rumah Membersihkan lingkungan Menimbun genangan air, dan membersihkan lumut Menebar pemakan jentik (seperti ikan; kepala timah, nila merah, mujair)Pencegahan penyakit malaria meliputi :1. mengurangi pengandung gametosityang merupakan sumber infeksi dengan penemuan dan pengobatan penderita2. pemberantasan nyamuk (mosquito control) sebagai vektor malaria, dengan cara :a. pembasmian sarang-sarang perindukanb. membunuh larva/jentik nyamukc. mengurangi jumlah nyamuk dewasa3.melindungi orang-orang yang peka dengan cara mencegah jangan sampai digrgit nyamuk dan dengan obat kimiawi yang supresif' Pencegatran terhadap relaps dapat dilakukan dengan pemberian obat anti malaria. Obat yang dipakai adalah golongan skizontisida jaringan sekunder yaitu primakuin yang dapat membasmi parasit daur ekso-eritrosit.

13. Prognosis (ferina, citra)14. SKDI (citra, juli)HipotesisTn. Yasin 38 tahun datang kedokter dengan keluhan demam sejak 6 hari yang lalu, disertai menggigil, mual, rasa penuh di perut dengan riwayat pergi ke Bangka 6 bulan yang lalu, diduga mengalami malaria.