BAB IPENDAHULUAN

SKENARIO 2

Seorang perempuan berusia 50 tahun datang ke Puskesmas karena ada benjolan di payudara kanan dan kiri. Pada anamnesis didapatkan informasi benjolan sudah ada sejak 1 tahun yang lalu, sebesar biji salak yang membesar dengan cepat dalam 3 bulan terakhir. Pasien adalah seorang PSK (Pekerja Seks Komersial), perokok berat dan memulai merokok sejak usia belasan tahun, serta mempunyai riwayat operasi payudara bilateral 5 tahun yang lalu dengan hasil pemeriksaan histopatologi lesi fibrokistik bilateral.

Pemeriksaan fisik: TB 158 cm, BB 70 kg. Pada mammae dextra didapatkan benjolan ukuran 6x5x3 cm, kenyal, permukaan berbenjol-benjol, terfixir, papilla retraksi serta gambaran peau de orange, dan didapatkan benjolan dengan diameter 3 cm, kenyal, mobile di axilla dextra. Pada mammae sinistra didapatkan benjolan ukuran 2x1x1 cm, kenyal, mobile. Pasien kemudian dirujuk ke bagian bedah rumah sakit.

Oleh dokter bedah, pasien dirujuk ke bagian radiologi untuk pemeriksaan USG, foto thoraks, dan mammografi serta bagian patologi anatomi untuk pemeriksaan biopsy jarum halus. Hasil USG, foto toraks, dan mammografi serta biopsy jaru menunjukkan adanya suatu keganasan pta meada payudara kanan dan kiri serta metastasis ke paru kanan. Pasien kemudian diberi neoadjuvan kemoterapi, selanjutnya dilakukan operasi pengangkatan payudara kanan dan kelenjar axilla kanan. Jaringan hasil operasi dikirim ke bagian patologi anatmi untuk pemeriksaan histopatologi. Hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya invasive ductal carcinoma NOS grade 3 dengan angioinvasi dan limfangioinvasi pada mammae dextra metastasis ke limfonodi axilla dextra. Setelah operasi, pasien diberikan kemoterapi lanjutan dan radioterapi payudara kanan.

BAB II

DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump

1. Langkah 1: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario

Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:a. Pemeriksaan histopatologi :

Pemeriksaan untuk mendiagnosis suatu penyakit melalui pemeriksaan jaringan. (Rasjidi, 2013)

b. Lesi fibrokistik bilateral :

Lesi yang disebabkan karena perubahan fibrokistik yang terjadi pada dua sisi payudara, gambaran mikroskopisnya berupa massa kistik, multilokular, berwarna coklat-biru,dan kistaberisi cairan keruh.

c. Papilla retraksi :

Terjadi umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub-papilar. Papila akan tertarik ligamen Cooper sehingga mengalami retraksi.d. Peau de orange:

Gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk. Hal ini disebabkan oleh karena adanya metastasis pada saluran limfe kulit yang menyebabkan bendungan, hingga bagian tersebut akan menonjol karena bagian yang lain tertahan oleh ligament Cooper.

e. Mamografi :

Radiogram jaringan lunak menggunakan mammogram yang dapat memberikan informasi selama penelitian yang intensif untuk mendiagnosis kelainan, juga dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat teraba, dan pada banyak keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat keganasan dari massa yang teraba (Price dan Wilson, 2006).f. Neoadjuvan kemoterapi :

Merupakan kemoterapi yang dilakukan sebelum operasi atau radioterapi. Kanker terlokalisir tertentu hanya dengan operasi atau radioterapi sulit mencapai ketuntasan, jika terlebih dahulu kemoterapi 2 3 siklus dapat mengecilkan tumor, memperbaiki pasokan darah, berguna bagi pelaksanaan operasi dan radioterapi selanjutnya. Pada waktu bersamaan dapat diamati respons tumor terhadap kemoterapi dan secara dini menterapi lesi metastatic subklinis yang mungkin terdapat (Desen, 2008).g. Invasive ductal carcinoma NOS grade 3:

Invasive berarti kanker telah menyebar / menginvasi ke sekitar jaringan payudara. Ductal artinya kanker berasal dari ductus mammae, yang merupakan saluran pembawa air susu dari dari lobulus penghasil air susu ke puting. Carsinoma adalah kanker yang berasal dari kulit atau jaringan yang melapisi organ dalam, misalnya jaringan payudara.

Jadi invasive ductal carsinoma adalah kanker yang telah menembus dinding duktus mammae yang mulai menginvasi jaringan- jaringan payudara kanker ini bisa menyebar ke limfonodus dan jaringan tubuh lain. Invasive ductal carcinoma ini merupakan kanker payudara yang paling sering, menyebabkan 80-85% dari semua kanker payudara. Sekeras batu, yang dapat dibuktikan pada saat palpasi secara klinis dan ketika potongan spesimen dipotong. Tempat metastasis jauh adalah tulang, paru, hati, dan otak.

NOS (Not Otherwise Specified) adalah istilah yang digunakan untuk semua jenis karsinoma yang tidak bisa disubklasifikasikan menjadi salah satu dari tipe karsinoma mammae khusus seperti Invasive lobular carcinoma, Inflammatory carcinoma, edullarycarcinoma, Colloid carcinoma, dan Tubular carcinoma.

h. Angioinvasi :

Invasi sel tumor pada pembuluh darah, mengikuti aliran darah ke organ yang letaknya jauh.i. Limfangioinvasi :

Sel kanker menginvasi pembuluh limfe.j. Kemoterapi :

Menggunakan obat anti kanker untuk mematikan sel kanker. Obat ini bekerja dengan mengganggu pertumbuhan sel kanker. Obat ini tidak bisa membedakan antara sel kanker dan sel normal sehingga mempengaruhi sel normal juga.k. Radioterapi :Terapi untuk menghancurkan kanker dengan sinar ionisasi. Kerusakan yang terjadi tidak hanya pada sel kanker saja, tetapi juga pada sel normal. Hanya saja kerusakannya tidak sebesar pada sel kanker. Biasanya digunakan setelah operasi, bisa juga digunakan sebagai terapi primer pada tumor anak.

Sumber radiasi terutama ada 3 jenis:

1. Isotop radioaktif yang melepaskan sinar alfa, beta, dan gamma

2. Mesin terapi sinar X dan berbagai akselerator menghasilkan sinar X dengan energi berbeda

3. Berbagai akselerator menghasilkan berkas electron, proton, netron, meson negatif serta partikel berat lainnya (Desen, 2008).2. Langkah II: Menentukan/ mendefinisikan permasalahan.

Permasalahan dalam skenario ini adalah sebagai berikut :

1. Bagaimana hubungan kebiasaan hidup pasien dengan keluhannya (pekerjaan, merokok, riwayat operasi) ?

2. Bagaimana interprestasi pemeriksaan fisik pasien?

3. Mengapa benjolan membesar saat 3 bulan terahkir?

4. Apa hubungan over weight dengan kanker?

5. Bagaimana mekanisme papilla retraksi dan peau de orange?

6. Bagaimana gambaran makroskopis dan mikroskopis serta sifat dari invasive ductal carcinoma?

7. Mengapa hanya payudara kanan dan axilla kanan yang di operasi?

8. Apa fungsi dari USG, foto thoraks, mamografi, dan biopsi jarum halus?

9. Apa fungsi pemberian neoadjuvan kemoterapi? Mengapa diberikan sebelum operasi?

10. Bagaimana mekanisme metastasis kanker payudara ke paru-paru?

11. Berapa jumlah stage dan grade pada kanker payudara? Bagaimana cara menentukannya? Apa perbedaannya? Bagaimana penatalaksanaannya?

12. Apa gejala klinisnya jika sudah metastasis ke paru-paru kanan?

13. Apa patogenesis dari invasive ductal carcinoma?

14. Apa prognosis dari kasus di skenario ? 5 years survival?

15. Apa saja jenis kemoterapi dan radioterapi?

16. Bagaimana mekanisme angioinvasi dan limfangioinvasi?

17. Bagaimana mekanisme metastasis melalui pembuluh darah dan kelenjar limfe?

3. Langkah III: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah II).

Analisis sementara oleh kelompok kami mengenai permasalahan yang disebutkan dalam langkah II adalah:1. Dalam skenario, pasien telah merokok sejak usia belasan tahun, yang mana berarti keabiasaan merokok ini telah berlangsung lama dan terus menerus. Akibat kebiasaan merokok ini, jaringan epitel pada saluran pernapasan pasien bisa mengalami metaplasia atau berubah dari yang semula kolumner bersilia menjadi skuamus, sehingga lebih rentan terkena gangguan respirasi dan juga merupakan karsinogen yang lebih sering terkait dengan kanker paru. Disamping itu, kebiasaan merokok juga bisa menyebabkan adanya hipermetilasi promoter pada reseptor estrogen, yang bisa memicu timbulnya kanker payudara.

Riwayat operasi berhubungan dengan riwayat penyakit terdahulu. Apabila pengangkatan tumor jinak dahulu tidak bersih, sel sel tumor yang masih tersisa sangat mungkin untuk tumbuh kembali.Pekerjaan pasien adalah seoorang PSK yang bekerja pada malam hari. Ini berhubungan dengan hormon tubuh yang aktif pada ,alam hari saat tertidur yaitu hormon melatonin. Hormon melatonin akan aktif saat beristirahat (tidur) dan dengan intensitas cahaya yang rendah. Hormon melatonin berfungsi sebagai reseptor blocking hormon estrogen sehingga sel di kelenjar payudara idak proliferasi berlebihan dan untuk menghambat pembentukan faktor pertumbuhan lain agar tidak berlebihan. Selain itu, melatonin berfungsi untuk menangkal radikal bebas dari luar tubuh seperti Hydroxyl (OH), molekul oksigen yang terionisasi (O2-) dan Nitrit Oxide (NO). Pada skenario tersebut pasien bekerja malam hari maka hormon melatonin ini sangat sedikit diproduksinya. Sehingga tubuh kekurangan zat yang dapat mengurangi proses terjadinya neoplasma.

2. Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan TB 158cm, BB 70 kg, berarti IMT pasien bisa ditentukan yaitu sebesar 28 kg/m2. Berdasarkan Guideline IMT Asia-Pasifik, Pasien masuk dalam kategori Obesitas tipe 1 (IMT berkisar antara 25-29).

Pada mammae dextra didapatkan benjolan ukuran 6x5x3cm kenyal, permukaan berbenjol-benjol, terfixir, papilla retraksi serta gambaran peau de orange. Benjolan yang terfiksir dan adanya retraksi papilla mammae menandakan bahwa tumor sudah menginvasi jaringan di bawahnya sehingga susah digerakkan dari jaringan sekitar, adanya gambaran peau de orange menandakan adanya tumor ganas pada mammae dextra.

Pada mammae sinistra didapatkan benjolan ukuran 2x1x1 cm kenyal, dan mobile. Benjolan yang mobile atau dapat digerakkan dari jaringan sekitar sering menandakan bahwa tumor merupakan tumor jinak karena kapsul/ simpai tumor masih ada dan belum menginfiltrasi jaringan di bawahnya. Akan tetapi untuk mendiagnosis lebih lanjut mengenai jenis kanker payudara di derah mammae sisistra, perlu dilakukan pemeriksaan radiologi dan histoptologi.

3. Kanker payudara sering memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel yang atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker sebenarnya membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada skenario, diketahui benjolan di payudara pasien berukuran 6x5x3 cm diduga merupakan tumor yang sebenarnya sudah lama ada, tetapi baru terasa gejalanya 1 tahun yang lalu, dan semakin membesar pada 3bulan terkahir. Bertambah besarnya benjolan ini dipengaruhi multifaktor akibat hormonal maupun karsinogen yang ada.

4. Pertanyaan dijadikan LO

5. Gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk/ Peau de orange merupakan tanda keganasan, disebabkan adanya metastasis pada saluran limfe kulit yang menyebabkan bendungan, hingga bagian tersebut akan menonjol karena bagian yang lain tertahan oleh ligament Cooper.Peau de orange adalah permukaan kulit payudara membentuk bintik-bintik kedalam. Hal ini dapat terjadi jika tumor telah menarik musculus erector phili kedalam sehingga menyumbat rambut-rambut di sekitar areola.

Sedangkan retraksi puting susu/ retraksi papilla mammae. Terjadi umumnya akibat tumor telah menginvasi jaringan sub-papilar dan terfiksir pada dinding dada sehingga papila akan tertarik ligamen Cooper dan mengalami retraksi yang juga merupakan tada suatu keganasan.

6. Gambaran makroskopis, mikroskopis serta sifat dari invasive ductal carcinoma

Gambaran makroskopisnya adalah sebagai berikut:

i. Massa kenyal, batas tdak jelas, dapat dibedakan dengan jaringan sekitar, konsistensi sebagian keras seperti kartilago, di dapatkan grating siund apabila digores, didapatkan garis-garis putih seperti kapur (streak of chalky) yang mempenetrasi stroma disekitarnya, didapatkan bagian kalsifikasi.

ii. Tumor yang besar dapat dijumpai daerah perdarahan, nekrosis dan generasi kistik

iii. Dapat terfiksasi ke dinding dada menyebabkan kulit berkerut dan retraksi papila mammae.

Adapun gambaran mikroskopisnya adalah sebagai berikut:

i. Invasive ductal carsinoma merupakan tumor epitel yang tersusun tubuler, solid, infiltratif ke jaringan stroma dan jaringan ikat.

ii. Sal-sal atipi polimorfi, sitoplasma sedikit, inti bulat oval, kromatin kasar, sebagian hiperkromasi, anak inti prominen.

iii. Mitosis banyak ditemukan

iv. Stroma desmoplastik didapatkan daerah-daerah nekrosis dan kalsifikasi

7. Pertanyaan dijadikan LO

8. Pertanyaan dijadikan LO

9. Pertanyaan dijadikan LO10. Kanker payudara dapat bermetastasis melalui saluran limfe dan darah. Metastasis ke KGB ditemukan pada sekitar 40% kanker yang bermanifestasi sebagai massa yang dapat dipalpasi, tapi pada kurang dari 15% kasus yang ditemukan dengan mammografi. Lesi yang terletak di tengah atau kuadran luar, biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar axilla. Tumor yang terletak di kuadran dalam sering mengenai KGB di sepanjang arteria mamaria interna. Kelenjar supraklavikula kadang menjadi tempat utama penyebaran, tetapi kelenjar ini terkena setelah kelenjar aksilaris dan mamaria interna terkena. Akhirnya terjadi penyebaran ke tempat yang lebih distal, dengan kelainan metastatik di hampir semua organ atau jaringan di tubuh. Lokasi yang disukai adalah paru, tulang, hati, dan kelenjar serta (yang lebih jarang) otak, limpa, dan hipofisis (Robin dkk, 2007).11. Staging tumor didasarkan atas penentuan T (Tumor), N (Node), dan M (Metastase) yang dapat dijabarkan sebagai berikut:Tumor Primer (T)

T0Tidak ditemukan tumor primer

TISCarcinoma in situ

T1Tumor kurang dari atau sama dengan 2 cm (diameter)

T1aDiameter tumor lebih dari 0.1 cm tapi kurang dari atau sama dengan 0.5 cm

T1bDiameter tumor lebih dari 0.1 cm tapi kurang dari atau sama dengan 0.5 cm

T1cDiameter tumor lebih dari 0.1 cm tapi kurang dari atau sama dengan 0.5 cm

T2Diameter tumor lebih dari 0.1 cm tapi kurang dari atau sama dengan 0.5 cm

T3Diameter tumor lebih dari 5 cm

T4Esktensi ke dinding dada, inflamasi, lesi satelit, ulserasi

Regional Limfonodus (N)

PN0 (-)Tidak ada metastasis limfonodus regional secara histologi, pemeriksaan secara IHC juga negatif.

PN0 (+)Tidak ada metastasis limfonodus regional secara histologi, pemeriksaan secara IHC positif , namun kurang dari 0.22 mm

PN0 (mol-)Tidak ada metastasis limfonodus regional secara histologi, pemeriksaan secara molekuler (RT-PCR) negatif

PN0 (mol+)Tidak ada metastasis limfonodus regional secara histologi, pemeriksaan secara molekuler (RT-PCR) positif

PN1metastase ke 1-3 limfonodus aksiler atau di nodus mamari internal secara mikroskopik. Namun secara klinis tidak tampak

PN1miMikrometastasis (lebih dari 0.2 mm )

PN1aMetastasis ke 1-3 limfonodus aksiler.

PN1bMetastasis ke nodus internal mamari diperiksa secara mikroskopik.

PN1cmetastase ke 1-3 limfonodus aksiler atau di nodus mamari internal secara mikroskopik. Namun secara klinis tidak tampak

pN2Metastasis ke 4-9 limfonodus aksiler. Secara klinis tampak.

pN3Metastasis ke 10 atau lebih limfonodus aksiler atau infraclavikuler.

Metastasis jauh (M)

M0tidak terdapat metastasis yang jauh

M1terdapat metastasis yang jauh.

STAGE GROUPING

Stage 0TISN0M0

Stage IT1N0M0

Stage IIAT0N1M0

T1N1M0

T2N0M0

Stage IIBT2N1M0

T3N0M0

Stage IIIAT0N2M0

T1N2M0

T2N2M0

T3N1, N2M0

Stage IIIBT4semua NM0

Semua TN3M0

Stage IIICSemua TN3M0

Stage IVSemua TSemua NM1

Sedangkan grading ditentukan berdasarkan derajat diferensiasi tumor:

GX : Grade tidak dapat di tentukan

G1 : sel tumor berdiferendiasi baik

G2: sel tumor berdiferensiasi baik tetapi jumlahnya lebih banyak dari G1

G3: se tumor beriferensiasi buruk

G4: sel tumor sudah memenuhi semua jaringan normal organ.

Untuk kanker payudara, ada pengelompokan grade tersendiri (Grading Bloom-Richardson) berdasarkan kecepatan tumbuh tumor, tingkat pembentukan tubulus tumor, aktivitas mitosis tumor, dan pleomorfisme nuclear sel tumor. Pada grade ini, dibedakan menjadi tiga grade yaitu diferensiasi baik (BR low grade), diferensiasi medium (BR intermediate grade) dan diferensiasi jelek (BR high grade)

Tabel Penentuan Score Grading Bloom-Richardson

Tingkat pembentukan tubulus tumor (tumor tubule formation)Score

>75% dari sel tumor diatur dalam tubulus1

>10% dan >75%2

2cm/1-2cm, prognosis burukmultidrug chemoteraphy + Tamoxifen (ER positif) + trastuzumab (HER2/neu positif)

Post menopausePositifNegatifsemuaMultidrug chemoteraphy + trastuzumab jika HER2/neu positif

Post menopausePositifPositifsemuaAromatase inhibitor + tamoxifen . Kemoterapi bisa di berikan atau tidak diberikan + trastuzumab jika HER2/neu positif

Post menopauseNegatifPositif>2cm/1-2cm, prognosis burukAromatase inhibitor + tamoxifen + trastuzumab jika HER2/neu positif

Post menopauseNegatifNegatif>2cm/1-2cm, prognosis burukMultidrug chemoteraphy + trastuzumab jika HER2/neu positif

2. Mamografi.

Mamografi memiliki kelebihan menampilkan nodul yang sulit dipalpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mamae yang tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostic dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnosisnya sekitar 80%

3. USG

Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik

4. Foto thoraks

Proyeksi radiografi dari thorax untuk mendiagnosis banyak kondisi yang melibatkan dinding thorax, tulang thorax, dan struktur yang berada di dalam kavitas thorax.

5. Biopsi jarum halus

Prosedur biopsi yang menggunakan jarum sangat tipis yang melekat pada jarum suntik untuk menarik (aspirasi) sejumlah kecil jaringan dari lesi abnormal.

6. Histopatologi

Merupakan pemeriksaan gold standar untuk memeriksa kondisi dan fungsi jaringan dalam hubungannya dengan penyakit. Histopatolgi berguna untuk mendeteksi adanya komponen patogen yang bersifat infektif melalui pengamatan secara mikroanatomi (Desen, 2008).Prognosis Pasien Kanker Payudara (5-YEARS SURVIVAL)

Prognosis kanker payudara (5-Years Survival Rate) dipengaruhi oleh bebrapa faktor berikut:

1. Ukuran dan Invasi Tumor

Carsinoma In situ (dimana kanker belum menembus membrane basalis) mempunyai prognosis yang baik (5-Years Survival Rate-nya diatas 90 %), begitu pula dengan karsinoma yang ukurannya kurang dari 2 cm (5-Years Survival Rate-nya 87 %).

2. Jumlah Limfonodi yang terkena metastasis

Pasien dengan kanker yng tidak melibatkan metastasis ke kelenjar limfonodi regional mempunyai prognosis baik dengan 5-Years Survival Rate sekitar 80 %. Sedangkan pasien dengan 16 atau lebih limfonodus yang terlibat mempunyai prognosis 5-Years Survival Rate kurang dari 50 %.

3. Jauhnya Metastasis

Pasin dengan penyebaran tumor (metastasis) secara hematogen (melalui pembuluh darah) jarang bisa disembuhkan, walaupun mungkin kemoterapi dapat memperpanjang survival (5-Years Survival Rate-nya sekitar 15 %).

4. Grading Histologi Tumor

Karsinoma dengan differensiasi sel yang baik mempunyai prognosis lebih baik daripada karsinoma dengan differensiasi sel yang buruk.

5. Tipe Karsinoma Payudara

Semua tipe Karsinoma mammae (tipe tubular, medullary, dan mucinous) mempunyai prognosis yang lebih baik daripada karsinoma ductal invasiv NOS (No other specified). Karsinoma mammae tipe inflammatory mempunyai prognosis buruk.

6. Ada Tidaknya Reseptor Estrogen atau Progesteron

Adanya reseptor hormon membuat prognosis kanker lebih baik, alasan praktis adanya reseptor adalah untuk mendeteksi respon terhadap terapi hormonal. Respon tertinggi terhadap terapi antiestrogen dapat dilihat pada perempuan yang sel-sel tumornya terdapat kedua reseptor, baik estrogen maupun progesteron (sekitar 80 %). Smentara respon yang lebih rendah (25- 45 %) terlihat apabila hanya terdapat reseptor estrogen yang ditemukan, apabila keduanya tidak ada, sangat sedikit pasien yang merespon terhadap terapi (kurang dari 10 %).

7. Overekspresi dari HER2/ NEU

Overekspresi dari HER2/NEU hamper selalu disebabkan karena amplifikasi gen dan bisa ditentukan dengan pemeriksaan immuno histokimia, atau dengan hibridisasi fluorescence in situ. Overekspresi terkait dengan prognosis yang buruk (Kumar, 2013).

Pembahasan Kasus dalam Skenario

Dalam skenario, pasien menderita invasive ductal carcinoma yang mana patogenesisnya masih belum jelas, tetapi seperti semua kanker lainnya, kanker payudara tipe invasive ductal carcinoma juga dipengaruhi oleh berbagai macam faktor, melibatkan berbagai macam proses dalam karsinogenesisnya, dan membutuhkan waktu yang cukup lama hingga akhirnya muncul sebgai benjolan di payudara yang dapat dipalpasi.

Dalam skenario kasus, dokter hanya melkukan operasi pengangkatan pada mammae dextra dan limfonodi dextra, tidak dengan mammae sinistra yang juga didiagnosis merupakan suatu keganasan. Hal ini merupakan kebijakan dari dokter yang menangani pasien. Terdapat beberapa kebijakan seperti kebijakan yang memikirkan daya tahan tubuh pasien, kondisi ekonomi pasien, kondisi fisik maupun psikis pasien, urgensi mastektomi, dan lain sebagainya.Kanker yang menyerang payudara pasien diketahui sudah bermetastasis ke jaringan limfonodi sekitar dan ke organ paru kanan sehingga mempunyai prognosis yang buruk. Pengobatan dan terapi pada pasien ditujukan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien bukan untuk menyembuhkan pasien dari kanker payudara yang dideritanya. Invasive ductal carcinoma NOS sendiri mempunyai prognosis 5 Years Survival yang buruk berdasarkan data yang kami dapatkan. Semua tipe Karsinoma mammae (tipe tubular, medullary, dan mucinous) mempunyai prognosis yang lebih baik daripada karsinoma ductal invasiv NOS (No other specified)(Kumar, 2013).BAB III

KESIMPULAN

BAB IV

SARAN

DAFTAR PUSTAKAAndrijono, Aziz MF, Saifuddin AB. 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginekologi. Edisi 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Hal: 90-91.

Baratawidjaja KG, Rengganis I. 2012. Imunologi Dasar. Edisi 10. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. pp: 462-463.

Cancer.org. 2013. Chemotherapy principles: What is chemo. http://www.cancer.org/treatment/treatmentsandsideeffects/treatmenttypes/chemotherapy/chemotherapyprinciplesanin-depthdiscussionofthetechniquesanditsroleintreatment/chemotherapy-principles-what-is-chemo - Diakses September 2014.

Ccrcal.org. 2013. Online Manual : Bloom Richardson Grade for Breast Cancer. http://www.ccrcal.org/PAQC_Pubs/V1_2013_Online_Manual/Part_V_Tumor_Data/V_3_5_8_Bloom_Richardson_Grade_for_Breast_Cancer.htm - Diakses September 2014.

Desen, Wan. 2013. Onkologi Klinis FK UI edisi 3. Jakarta : Badan Penerbit FK UI.

Gondhowiarjo, Soehartati. 2010. Basic Science Of Oncology. Jakarta : FK UI. hal 95-97.

Guyton and Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 11. Jakarta : EGC.

Kumar V, Cotran R.S, Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 1. Jakarta: EGC. hal 214-215.

Kumar., et al. 2013. Robbins Basic Pathology 9th edition. Philadelphia PA: Elsevier Saunders. Pp: 713.

Liotta LA, Khon EC. 2004. Invasion and Metastasis. New York.

Longo, Fauci, etc. 2012. Harrison's Principles of Internal Medicine 18th edition. America : Mc Graw Hill.

Loricnz A. M. and Sukumar S.,2006. Molecular links between obesity and cancer, 13(2):279.

Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, et al, eds. 2010. Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.

MedlinePlus (2014). Lung Metastases. National Library of Medicine. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000097.htm -- Diakses September 2014.

National Cancer Institute (2012). Obesity and Cancer Risk. National Institutes of Health. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/obesity - Diakses September 2014.

National Cancer Institute (2009). Adjuvant and Neoadjuvant Therapy for Breast Cancer. National Institutes of Health. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Therapy/adjuvant-breast - Diakses September 2014.

Price, S.A.,Wilson, L. M.2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit ed.6 vol.2. Jakarta : EGC.

Rasjidi, Imam. 2013. Buku Ajar Onkologi Klinik. Jakarta: EGC. PAGE 28