Bagian Ilmu Penyakit Anak Tutorial Klinik Perinatologi

Bagian Ilmu Penyakit Anak Tutorial Klinik PerinatologiFakultas Kedokteran UmumUniversitas Mulawarman

MECONIUM ASPIRATION SYNDROME

Disusun Oleh :Andreas Tedi S. Karo-Karo0910015001

Pembimbing :dr. Hendra, Sp.A

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas MulawarmanSamarinda2016

TUTORIAL KLINIK

MECONIUM ASPIRATION SYNDROME

Sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian stase Anak

Disusun oleh:Andreas Tedi S. Karo-Karo

Menyetujui,

dr. Hendra, Sp. A

PROGRAM PROFESI PENDIDIKAN DOKTER UMUMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMANRSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA2016

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tutorial klinik yang berjudul MECONIUM ASPIRATION SYNDROME.Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan ini tidak lepas dari bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan dan ucapan terima kasih kepada :1. dr. Hendra, Sp. A., sebagai dosen pembimbing klinik selama stase ilmu penyakit anak bagian Perinatologi.2. Seluruh pengajar yang telah mengajarkan ilmunya kepada penulis hingga pendidikan saat ini.3. Rekan sejawat dokter muda angkatan 2013 yang telah bersedia memberikan saran dan mengajarkan ilmunya pada penulis.4. Seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu oleh penulis.Akhir kata, Tiada gading yang tak retak. Oleh karena itu, penulis membuka diri untuk berbagai saran dan kritik yang membangun guna memperbaiki laporan ini.Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semuanya.

Samarinda, 17 Februari 2016

Penulis

19

BAB IPENDAHULUAN

Meconium Aspiration Syndrome (MAS) atau sindroma aspirasi mekonium adalah kumpulan gejala yang diakibatkan oleh terhisapnya mekonium ke dalam saluran pernafasan bayi. Meconium Apiration Syndrome terjadi jika janin menghirup mekonium yang tercampur dengan cairan ketuban, baik ketika bayi masih berada di dalam rahim maupun sesaat setelah dilahirkan. Mekonium adalah tinja janin yang pertama, merupakan bahan kental, lengket, dan berwarna hitam kehijauan, yang mulai bisa terlihat pada kehamilan 34 minggu. Meconium Aspiration Syndrome merupakan masalah kegawatan respirasi bidang perinatologi. Di Amerika, diperkirakan terjadi 520.000 kelahiran (12% dari kelahiran hidup) berkomplikasi sebagai air ketuban bercampur mekonium dan 35% berkembang menjadi MAS. Angka kematian MAS masih tinggi dan 90% mempunyai prognosis buruk yang berhubungan dengan gagal nafas.4,5,6 Cairan amnion yang terwarna-mekonium ditemukan pada 5-15% kelahiran, tetapi sindrom ini biasanya terjadi pada bayi cukup bulan atau lewat bulan. Pada 5% bayi yang berkembang pneumonia aspirasi, dimana 30% darinya memerlukan ventilasi mekanis dan 5-10 persennya dapat meninggal. Kegawatan janin dan hipoksia terjadi bersama dengan masuknya mekonium ke dalam cairan amnion. 1,2,3

BAB IISTATUS PASIEN

Identitas PasienNama :By. Ny DUsia :1 hariUsia Gestasi:39-40 mingguJenis Kelamin:PerempuanTanggal Lahir:7 Februari 2016Anak ke:KeempatKamar: Ruang bayi

Identitas Orang TuaNama Ayah:Tn. RMUsia:39 tahunAlamat:Jl. S. Sulaiman RT.07 No. 13Pekerjaan:SwastaPendidikan Terakhir: SMKSuku:Kutai

Nama Ibu:Ny. NHUsia:34 tahunAlamat:Jl. S. Sulaiman RT.07 No. 13Pekerjaan:Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir:D3Suku:Banjar

MRS: 8 Februari 2016Pukul: 19.35 Wita

Keluhan Utama: Bayi sesak dan merintihRiwayat Penyakit Sekarang : Bayi lahir cukup bulan secara section saesarea di RSI dengan apgar score 8/9. Saat lahir bayi merintih, menangis lemah dan sesak, dengan tubuh berwarna kemerahan, refleks pengisapan lemah, dan gerakan bayi lemah. Setelah itu pasien dalam pengawasan. Alasan pasien dirujuk dari RSI karena keterbatasan alat di RSI.

Riwayat Kehamilan SekarangIbu rutin memeriksakan kehamilannya di praktek dokter spesialis kandungan. Menurut pengakuan ibu pada saat usia kandungan sekitar 7 bulan dokter mengatakan bahwa air ketuban ibu lebih dari normal saat dilakukan USG. Dokter mengatakan kondisi tersebut dapat menimbulkan kondisi gangguan pernapasan terhadap bayinya kelak. Pada bulan pertama dan kedua ibu hanya mengalami sedikit mual dan terkadang muntah dan pusing. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami perdarahan. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, Diabetes Melitus, asma, dan alergi disangkal. Kebiasaan Waktu Hamil yaitu pola makan ibu teratur, tidak pernah mengkonsumsi obat obatan diluar resep dokter, tidak merokok,dan tidak minum minuman beralkohol

Riwayat Persalinan SekarangBayi lahir 7 Februari 2016 dari ibu G4P3A0, 35 tahun, usia kehamilan 40-41 secara SC di RSI Pukul 17.12 WITA. Persalinan SC yang dilakukan bersifat elektif. Sebelum dilakukan nya persalinan, ibu tidak ada mengeluh perut kencang-kencang ataupun keluar lender darah atau air-air dari jalan lahir.Bayi lahir pada pukul 17.12 WITA dengan berat 2900 gram, panjang 49 cm, jenis kelamin Laki-Laki, apgar score 8/9, dengan cairan ketuban berupa mekonium. Resume PersalinanUsia kehamilan: 40-41 mingguLetak bayi: Presentasi kepalaKetuban pecah: tidakWarna air ketuban: mekoniumJenis persalinan: Sectio saesareaApgar Score: 8/9Riwayat Menstruasi Menarche :12 tahun Siklus haid :30 hari/ teratur Lama haid :7 hari Jumlah darah haid :2-3 kali ganti pembalut Hari pertama haid terakhir:30- 04 - 2015 Taksiran persalinan:06 - 02- 2016

Riwayat PernikahanMerupakan pernikahan pertama, pasien menikah pada usia 20 tahun dengan lama pernikahan selama 15 tahun.Riwayat Kelahiran yang LaluTahun LahirJKBBLKeadaan AnakKomplikasi PersalinanPenyakit Waktu HamilPersalinan

2002L2600Hidup-Hipertensi (-)DM (-)Peny. Jantung (-)

Spt

2006L3200HidupLilitan tali pusatHipertensi (-)DM (-)Peny. Jantung (-)

SC

2013P2800Hidup-Hipertensi (-)DM (-)Peny. Jantung (-)

SC

2016(Hamil ini)L2900 grHidupPolihidramnion + mekoniumHipertensi (-)DM (-)Peny. Jantung (-)

SC

KontrasepsiMenggunakan kontrasepsi Suntik 1 bulan

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIRRiwayat Persalinan Sekarang Paritas: P4A0 Lahir di : RSI Samarinda ditolong oleh : Dokter Sp. OG Berapa bulan dalam kandungan : 40- 41 minggu Jenis partus : SC Air ketuban: MekoniumNEW BALLARD SCOREPenilaian NeuromuskuarNilaiMaturitas FisikNilai

Sikap tubuh4,Fleksi penuh lengan dan kakiKulit1, merah muda halus, vena-vena tampak

Square Window3, kelengkungan pergelangan tangan 30 derajatLanugo 4, umumnya tidak ada

Arm Recoil4, fleksi elbow < 900Permukaan plantar4,lipatan pada seluruh telapak kaki

Popliteal angle4, sudut fleksi lutut 900Payudara2, areola agak menonjol, bantalan 1-2 mm.

Scarf sign3,siku pada garis puting ipsilateralMata/telinga3,pinnna keras dan berbentuk, rekoil segera

Heel to ear3, terbentuk sudut 900 antara kaki ke telingaGenitalia3, testis sudah turun, ruggae jelas .

2117

Total Score = 21 + 17 = 38, yang menandakan usia gestasi 39-40 minggu

Kesimpulan klasifikasi bayi meurut Lubchenco : Neonatus cukup bulan (CB) Sesuai untuk Masa Kehamilan (SMK). PEMERIKSAAN FISIK BAYIKeadaan Umum:lemahBerat Badan :2900 gramTinggi badan:49 cmLingkar Kepala: 33 cmLingkar Dada: 34 cmLingkar Perut: 31 cmPanjang Lengan: 15 cmPanjang Kaki: 19 cmAnus: +Cacat :-Nadi:140 x/ menit, regular, kuat angkatPernafasan:56 x/menitSuhu:36,6 C

KepalaBentuk:Normocephal, caput (-)Ubun ubun :DatarRambut: Lebat, hitam

MukaRaut muka:normalOdema: tidak adaMoon face: tidak ada

MataBentuk :NormalPalpebra: edema (-/-)Konjungtiva:Anemis (-/-)Sklera:Ikterik (-/-)Pupil:Isokor (2mm/2mm), reflex cahaya (+/+) Dextra=SinisstraLensa:JernihGerakan bola mata : Normal

HidungBentuk:normal Pernafasan cuping hidung : (-/-)Sekret:(-/-)Darah : -

MulutBibir: merah kecoklatan, mukosa agak kering, sianosis(-)Lidah:merah kekuningan, mukosa basah Gigi:-Gusi:kemerahan

LeherTrakea:di tengahKelenjar:KGB normal, tiroid tidak membesarMassa:tidak teraba adanya massa

ThoraxInspeksi:Bentuk pectus excavatum, retraksi (+), iktus kordis tidak terlihatPalpasi:Pergerakan dinding dada simetris (D=S), iktus kordis tidak terabaPerkusi:tidak dilakukanAuskultasi:bronkovesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),S1 S2 tunggal regular

AbdomenInspeksi:agak cembungAuskultasi:peristaltik dalam batas normalPerkusi:TimpaniPalpasi:soefl, distensi (-).EkstremitasBentuk:NormalAkral:HangatKulit:kemerahan dan halusCRT: 2Refleks Fisiologis dan Patologis : tidak diperiksaGenitalia:tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan PenunjangDarah Lengkap (08/02/16)Nilai normal

WBC8,24,0 10,0

RBC2,853,50 5,50

HGB11,411,0 16,0

HCT34,437,0 54,0

MCV120,680,0 100,0

MCH40,027,0 34

MCHC33,232,0 36,0

RDW-CV17,711,0 16,0

RDW-SD76,035,0 56,0

PLT127150-450

MPV8,96,5 12,0

PDW16,49,0 17,0

PCT0,1130,108 0,282

Kimia Darah (08/02/16)Nilai normal

GDS10960-150

Kimia Darah (13/02/16)Nilai normal

Bilirubin Total10,80-1,0

Bilirubin Direck1,00-0,25

Bilirubin Indireck9,80-0,75

DiagnosisNeonatus Cukup Bulan, Sesuai Masa Kehamilan dengan Mekonium Aspiration SyndromePenatalaksanaanIGD Pemasangan OGT IVFD D10 90cc/kgBB/hr Ampicilin inj. 2 x 150 mg iv BabygramRuang Perinatologi CPAP PEEP 7 flow 8 FiO2 30% Infus KAEN 4A 230cc/ 24 jam Inj. Aminosteril 6% 46cc/ 24jam Inj. Meropenem 2 x 110 mg Observasi ketatFOLLOW UPTanggalPemeriksaanPemeriksaan penunjangPenatalaksanaan

9 Februari 2016(Ruang Bayi)

S : BBL SC, jam 17.12 WITA. JK Laki-LakiO : AS 8/9. Ketuban meconium. BB 2900 gr. PB 49 cm. anus (+), cacat (-),caput (-). Merintih (+). HR: 140 x/menit, RR: 50 x/menit,T: 36,4C. A : NCB-SMK + Mekonium Aspiration SyndromeHasil DL : WBC : 8.200HGB : 11,4HCT : 34,4PLT : 127.000

Hasil Kimia DarahGDS : 109

Visite dr. Sp.A: CPAP PEEP 7 flow 8 FiO2 30% Infus KAEN 4A 230cc/ 24 jam Inj. Aminosteril 6% 46cc/ 24jam Inj. Meropenem 2 x 110 mg Observasi ketat

10 Februari 2016 (Ruang Bayi)S :Merintih (+), aktif , sesak (+), O : HR: 150 x/menit, RR: 56 x/menit, T: 36,5 C, SO2 : 97 %,retraksi (+), sianosis (-), caput (-).

A :NCB-SMK + Mekonium Aspiration Syndrome

CPAP PEEP 8 flow 8 FiO2 40% Infus KAEN 4A 230cc/ 24 jam Inj. Aminosteril 6% 47cc/ 24jam Inj. Intralipid 14,5cc/ 24 jam Inj. Meropenem 2 x 110 mg Observasi ketat Puasa

11 Februari 2016(Ruang Bayi)S :aktif , sesak (+), O : HR: 144 x/menit, RR: 54 x/menit, T: 36,5 C, SO2 : 98 %,retraksi (+), sianosis (-), caput (-).

A :NCB-SMK + Mekonium Aspiration Syndrome CPAP PEEP 8 flow 8 FiO2 40% Infus KAEN 4A 174cc/ 24 jam Inj. Aminosteril 6% 35,5cc/ 24jam Inj. Intralipid 11cc/ 24 jam(diberikan jika vitalipid dan soluvit N tidak dapat) Inj. Meropenem 2 x 110 mg ASI 10cc/Kg BB/ Hari8 x 3,5cc

12 Februari 2016(Ruang Bayi)S : aktif(+), sesak (), O : HR: 140 x/menit, RR: 52 x/menit, T: 36,5 C, SO2 : 96 %,retraksi (), sianosis (-), caput (-).

A :NCB-SMK + Mekonium Aspiration Syndrome CPAP PEEP 7 flow 8 FiO2 30% Infus KAEN 4A 185cc/ 24 jam Inj. Aminosteril 6% 35cc/ 24jam Drip vitalipid 9cc/ 24jamDrip Soluvit 2,5cc/ 24jam Inj. Meropenem 2 x 110 mg ASI 30cc/Kg BB/ Hari8 x 8cc Observasi

13 Februari 2016(Ruang Bayi)S : aktif(+), sesak (), O : HR: 146 x/menit, RR: 46 x/menit, T: 36,5 C, SO2 : 97 %,retraksi (), sianosis (-), caput (-).

A :NCB-SMK + Mekonium Aspiration SyndromeBil. Total: 10.8Bil. Direck: 1.0Bil. Indireck: 9.8 CPAP PEEP 6 flow 8 FiO2 30% Infus KAEN 4A 185cc/ 24 jam Inj. Aminosteril 6% 35cc/ 24jam Drip vitalipid 9cc/ 24jamDrip Soluvit 2,5cc/ 24jam Inj. Meropenem 2 x 110 mg ASI 50cc/Kg BB/ Hari8 x 14cc Observasi Cek Bilirubin total, direck, indireck

BAB IIPEMBAHASANAnamnesisTeoriKasus

Meconium aspiration syndrome secara klasik didefinisikan sebagai distress respirasi yang berkembang segera setelah lahir, dengan daya pengembangan paru yang rendah, hipoksemia, serta adanya bukti radiografi sebagai pneumonitis aspirasi, dan adanya riwayat air ketuban bercampur mekonium. Meconium aspiration syndrome terjadi jika janin mengalami stres selama proses persalinan berlangsung, bila bayi menghirup mekonium yang tercampur dengan cairan ketuban, baik ketika bayi masih berada di dalam rahim maupun sesaat setelah dilahirkan. Selama persalinan berlangsung, bayi dapat mengalami kekurangan oksigen. Hal ini dapat menyebabkan meningkatnya gerakan usus dan pengenduran otot anus, sehingga mekonium dikeluarkan ke dalam cairan ketuban yang mengelilingi bayi di dalam rahim sehingga cairan ketuban tercampur dengan mekonium. Jika selama masih berada di dalam rahim janin bernafas atau jika bayi menghirup nafasnya yang pertama, maka campuran air ketuban dan mekonium dapat terhirup ke dalam paru-paru. Mekonium yang terhirup dapat menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan, sehingga terjadi gangguan pernafasan dan gangguan pertukaran udara di paru-paru.3,5,6,9 Pasien lahir SC ditolong dokter Sp. OG dan cukup bulan (usia kehamilan 40 - 41 minggu). Pada saat lahir keadaan umum pasien lemah, bayi merintih, menangis lemah dan sesak, serta dengan tubuh kemerahan, refleks pengisapan dan pergerakan lemah. Dengan Apgar score 8/9. Berat badan lahir 2900 gram, panjang badan 49 cm, serta tidak dijumpai kelainan bawaan.

Resume PersalinanUsia kehamilan: 40-41 mingguLetak bayi: Presentasi kepalaKetuban pecah: tidakWarna air ketuban: mekoniumJenis persalinan: SCApgar Score: 8/9

Pemeriksaan Fisik dan PenunjangTeoriKasus

Pemeriksaan fisik didapatkan adanya obstruksi jalan napas yang ditandai dengan apneu, dan adanya staining pada umbilikal bayi. Selain itu didapatkan adanya tanda-tanda distress respirasi sekunder karena peningkatan retensi jalan nafas, penurunan compliance dan adanya air trapping yaitu takipnea, nafas cuping hidung, dan retraksi pada subcostal. Hasil analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan asidosis respiratory. Gambaran radiologi photo thorax ditandai adanya hiperinflasi seluruh lapangan paru, diagfragma yang mendatar, dan infiltrat yang berbatas tidak jelas yang memberi kesan terjadinya aspirasi mekonium pada bayi.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: LemahBerat badan lahir : 2900 gramPanjang badan lahir : 49 cmLingkar Kepala: 33 cmLingkar Dada: 34 cmLingkar Perut: 31 cmPanjang Lengan: 15 cmPanjang Kaki: 19 cmNadi :140 x/ menit, regular, kuat angkatPernafasan :58 x/menitSuhu :36,6 CAnus: (+)Cacat: (-)

Retraksi (+)

Pemeriksaan Penunjang08/02/2016Hasil DL : WBC : 8.200HGB : 11,4HCT : 34.4PLT : 127.000

Hasil Kimia DarahGDS : 109

Hasil Kimia Darah13/2/2016Bil. Total: 10.8Bil. Direk: 1.0Bil. Indirek: 9.8

DiagnosisTeoriKasus

Klasifikasi bayi berdasar masa gestasi : Neonatus Kurang Bulan : < 37 minggu Neonatus Cukup Bulan : 37 - 42 minggu Neonatus Lebih Bulan : > 42 minggu Kecil Masa Kehamilan : BB lahir < persentil 10 pada grafik Lubchenco Sesuai Masa Kehamilan : BB lahir diantara persentil 10 dan persentil 90 pada grafik Lubchenco Besar Masa Kehamilan : BB lahir > persentil 90 pada grafik Lubchenco Meconium aspiration syndrome adalah keadaan dimana bayi mengalami distress pernapasan akibat aspirasi dari meconium yang terhirup dapat menyebabkan penyumbatan parsial ataupun total pada saluran pernafasan.Neonatus Cukup Bulan + Sesuai Masa Kehamilan + Meconium Aspiration Syndrome

PenatalaksanaanTeoriKasus

Resusitasi Mempertahankan suhu tubuh Pemberian cairan dan nutrisi yang baik. CPAP (Continous Positive Airway Pressure) diindikasikan untuk:- memperbaiki dan meningkatkan kapasitas residu fungsional (FRC) paru serta oksigenasi.- mencegah kolaps alveolus dan atelektasis.- meningkatkan daya kembang paru.- mengurasi usaha bernapas yang berlebihan.- mempertahankan jalan napas dan meningkatkan diameternya.- memberikan kesesuaian perfusi ventilasi yang lebih baik dengan menurunkan pirau intrapulmoner.- Menstimulasi pertumbuhan paru.

Kriteria memulai CPAP nasal:- Frekuensi napas > 60 x/menit- Merintih (grunting)- Retraksi dada- Saturasi Oksigen < 93%- Kebutuhan Oksigen > 60%- Sering mengalami apnea. Meropenem diberikan jika ada indikasi sepsis dengan dosis 12-20 mg/kgBB

CPAP PEEP 7 flow 8 FiO2 30% Infus KAEN 4A 230cc/ 24 jam Inj. Aminosteril 6% 46cc/ 24jam Inj. Meropenem 2 x 110 mg Observasi ketat

DAFTAR PUSTAKA

1. Nafday SM. Abnormalities of fetal growth. Textbook of Pediatric Care. American Academy of Pediatric. 2008.2. Damasik SM. Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi. Dalam : Buku ajar neonatologi. Edisi 2. Jakarta: Balai penerbit IDAI. 2010; 11-29.3. Lee KG, Cloherty JP. Identifying the high risk newborn and evaluating gestational age, prematurity, large for gestational age, and small gestational age. Manual neonatal care. Edisi ke-5. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins. 2009; 45-9.4. Hassan R, Alatas H. Respiratory Distress Syndrome. Buku Kuliah 3 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian IKA-FKUI. Jakarta, 2008: h 1082-9.5. Clark MB. Meconium Aspiration Syndrome. Medscape. 2012.6. Hay W.W, Levin M, Sondheimer J.M, Deterding R.R. Respiratory Distress In The Term Newborn Infant. Current Diagnosis & Treatment in Pediatrics Lange, 18th ed. New York, By: The McGraw-Hill Company, 2007:h 20-36.