Winta Asisie Salaka

Penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi dari Salmonella enterica subspecies enterica serotype Typhi. Demam tifoid termasuk penyakit menular dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan wabah.

Demam tifoid prevalensinya cukup tinggi di negara berkembang.Insiden yang sma juga ditemukan di Chile, Nepal, South Africa, dan Indonesia sejak sekitar 15 tahun terakhir. Surveilans Departemen Kesehatan RI menyatakan insiden demam tifoid bervariasi tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan. Di daerah rural (Jawa Barat) terdapat 157 kasus per 100.000 penduduk sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk.

Etilogi dari demam tifoid adalah Salmonella enterica subspecies enterica serotype Typhi.S. Typhi termasuk gram negatif, memiliki flagel, tidak berkapsul, tidak berspora. Ukuran antara (2-4) x 0,6 m. Suhu optimum untuk tumbuh adalah 370 C dengan PH antara 6-8. Basil ini dapat hidup hingga beberapa minggu di dalam air es, sampah dan debu. Reservoir satu-satunya adalah manusia, yaitu seseorang yang sedang sakit atau karier.S.typhi termasuk bacillus anaerobik fakultatif yang dapat memfermentasi glukosa, mengubah nitrat menjadi nitrit, mensintesis peritrichous flagella ketika motil, memiliki antigen somatik (O), antigen flagellar (H), antigen amplop (K). S.typhi juga memiliki lipopolisakarida, sebuah makromolekul kompleks, disebut endotoksin, yang membentuk bagian luar dari dinding sel.

Faktor ResikoInsiden demam tifoid terkait dgn penyediaan air bersih yg belum memadai serta sanitasi lingkungan dgn pembuangan sampah yg kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan. Karena itu, faktor risiko terkenanya demam tifoid adalah bagi individu yang tinggal di lingkungan dengan sanitasi yang kurang baik.

Hygiene perorangan yang rendah, seperti budaya tidak mencuci tanganHygiene makanan dan minuman yang rendah, dimana faktor ini paling berperan pada penularan tifoid. Contoh : makanan yang dicuci dengan air yang terkontaminasi, sayuran yang dipupuk dengan tinja manusia, makanan yang tercemar dengan debu, sampah atau dihinggapi lalat, air minum yang tidak dimasak, dll.Sanitasi lingkungan buruk dimana pengelolaan air limbah tidak memenuhi syarat-syarat kesehatan.Penyediaan air bersih untuk warga yang tidak memadai.Jamban keluarga yang tidak memenuhi syarat.Pasien atau karier tifoid yang tidak diobati secara sempurna.Belum membudaya program imunisasi untuk tifoid.

PatogenesisMasuknya Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia. Sebagian bakteri mati oleh asam lambung, sebagian lagi lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak di lamina propia kemudian difagosit oleh makrofag. Kuman berkembang di makrofag dibawa ke plak peyer ileum, KGB mesentrika, duktus torasikus, akhirnya ke sirkulasi darah (bakterimia 1) Asimptomatik.Kemudian menyebar ke organ retikuloendotelial (hati dan limfa), kuman keluar dari sel fagositik ke ruang-ruang sinusoid menyebar lagi melalui pembuluh darah (bakterimia 2) disertai tanda dan gejala infeksi sistemik. Di dalam hati kuman masuk ke kandung empedu disekresikan ke dlm lumen usus sebagin kuman keluar melalui feses, sebagian msk kembali ke sirkulasi darah.Proses terulang kembali. Krn makrofag sudah teraktifasi & hiperaktif saat fagosittosis mediator radang di lepaskan demam, malaise, sakit kepala, sakit perut, dll.

Akibat erosi pembuluh darah sekitar plak peyeri yg mengalami nekrosis dan hyperplasia perdarahan saluran cerna.Dimana proses ini dpt berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus dan dpt menyebabkan perforasi usus.

Gejala KlinisMinggu PertamaSetelah lewati masa inkubasi 10-14 hari, gejala penyakit sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti :Demam tinggi yang berpanjangan yaitu setinggi 39c hingga 40c. suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam hari.Sakit kepala/ pusing, Pegal-pegal, Anoreksia, mual, muntah, BatukNadi antara 80-100 x/ menit, denyut lemah, Pernapasan semakin cepat Perut kembungDiare dan sembelit silih berganti, akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi.Lidah pada penderita kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor.Limpa menjadi terab.Abdomen mengalami distensi.

Minggu KeduaDemam yang terus menerus. Suhu badan tinggi & penurunan sedikit pd pagi hari. Perlambatan relatif nadi mestinya nadi meningkat bersama dgn naiky suhu. Gejala toksemia semakin berat ditandai dgn aday delirium.Gangguan pendengaran. Lidah tampak kering, merah mengkilat. Tekanan darah menurun, nadi semakin cepat.Diare lebih sering yg kadang2x berwarna gelap krn perdarahan. Pembesaran hati dan limpa. Perut kembung.Gangguan kesadaran mengantuk terus menerus & kacau jka berkomunikasi.

Minggu KetigaSuhu tubuh berangsung-angsur turun & normal di akhir minggu. Bila keadaan membaik, gejala- gejala berkurang dan temperatur mulai turun. Bila keadaan memburuk toksemia memberat dgn tanda-tanda berupa delirium atau stupor, otot-otot bergerak terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Meteorisme, timpani, tekanan abdomen sangat meningkat diikuti nyeri perut. Denyut nadi meningkat disertai peritonitis menandakan terjadinya perforasi usus.Keringat dingin, gelisah, sukar bernapas dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan. Degenerasi miokardial toksik penyebab terjadinya kematian pasien demam tifoid pd minggu ketiga.

Minggu KeempatAdalah stadium penyembuhan meskipun pd awal minggu dpt dijumpai pneumonia lobar/ tromboflebitis vena femoralis.

DiagnosisDiagnosis demam tifoid didasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium.Manifestasi Klinis

LaboraturiumPada pemeriksaan hematologi rutin didapatkan leukopeni atau leukopeni relatif, kadangkadang terjadi leukositosis, neutropeni, limfositosis, aneosinofilia, dengan atau tanpa penurunan hemoglobin (anemia) bergantung pada komplikasi yang melibatkan perdarahan saluran cerna, dengan hematokrit, trombosit dalam rentangan normal atau dapat terjadi trombositopenia. Laju endap darah juga dapat meningkat. Dari pemeriksaan kimia darah ditemukan peningkatan SGOT/SGPT.Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap kuman Salmonella typhi. Uji widal dikatakan bernilai bila terdapat kenaikan titer widal 4 kali lipat (pada pemeriksaan ulang 5-7 hari) atau titer widal O > 1/320, titer H > 1/60 (dalam sekali pemeriksaan)Gall kultur dengan media carr empedu merupakan diagnosa pasti demam typhoid. Bila hasil kultur negatif belum menyingkirkan kemungkinan typhoid, karena beberapa alasan, yaitu pengaruh pemberian antibiotika, sampel yang tidak mencukupi.

TerapiTrilogi Pengobatan Demam Tifoid, yaitu :Istirahat dan perawatanUntuk cegah komplikasi & percepat penyembuhan. Penderita harus bedrest total untuk cegah terjadinya komplikasi terutama perdarahan dan perforasi.Bila kondisi mulai membaik dilakukan mobilisasi scr bertahap, sesuai dgn pulihnya kekuatan penderita.

Diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif)Untuk mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasiensecara optimal. Hal-hal yang harus diperhatikan, di antaranya:CairanPenderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun parenteral. Cairan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplikasi, penurunan kesadaran serta pada pasien yang sulit makan. Dosis parenteral sesuai dengan kebutuhan harian. Bila ada komplikasi dosis cairan disesuaikan dengan kebutuan. Cairan harus mengandung elektrolit dan kalori yang optimal.

Diet Diet mengandung kalori dan protein cukup.Rendah selulose untuk mencegah komplikasi, perdarahan dan perforasi. Diet diklasifikasikan atas : diet cair, bubur lunak (tim), dan nasi biasa bila keadaan penderita membaik, diet dapat dimulai dengan diet padat atau tim. Penderita dengan klinis berat dimulai dengan bubur atau diet cair yang selanjutnya dirubah secara bertahap sampai padat sesuai dengan tingkat kesembuhan penderita.

Terapi simptomatikDiberikan dengan pertimbangan untuk perbaikan keadaan umum penderita :VitaminAntipiretik u/ kenyamanan penderita, terutama untuk anak-anak Antiemetik bila muntah-muntah berat

Pemberian AntimikrobaUntuk menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. Kebijakan dasar pemberian anti mikroba adalah :Antimikroba segera diberikan bila diagnose klinis demam tifoid telah dapat ditegakkan, baik dalam bentuk diagnosis konfirmasi, propable, maupun suspek.Anti mikroba yang dipilih harus dipertimbangkan :Telah dikenal sensitif dan potensial untuk demam tifoid.Mempunyai sifat farmakokinetik yang dapat berpenetrasi dengan baik ke jaringan serta mempunyai afinitas yang tinggi menuju organ sasaran.Berspektrum sempit.Cara pemberian yang mudah dan dapat ditoleransi dengan baik oleh penderita termasuk anak dan wanita hamil.Efek samping yang minimal.Tidak mudah resisten dan efektif mencegah karier.

Antibiotika Dosis Kelebihan dan keuntungan Kloramfenikol Dewasa : 4 x 500 mg (2 gr)

Anak : 100 mg/Kg BB/Hari, maximal 2 gr selama 10 hari dibagi dalam 4 dosis.Merupakan obat yang sering digunakan dan telah lama dikenal efektif untuk demam tifoidMurah dan dapat diberi per-oral, sensitivitas masih tinggiPemberian PO/IVTidak diberikan bila leukosit

KotrimoksasolDewasa : 2x 160-800 mg selama 2 minggu

Anak :TMP 6-10 mg/Kg BB/Hari atau SMX 30-50 mg/Kg/Hr selama 10 hari Tidak mahalPemberian per oralQuinoloneSiprofloksasin :2x500 mg selama 1 minggu

Ofloksasin :2x200-400 mg selama 1 minggu

Plefoksasin : 1x400 mg selama 1 minggu

Fleroksasin :1x400 mg selama 1 mingguPefloksasin dan fleroksasin lebih cepat menurunkan suhuEfektif mencegah relaps dan karierPemberian per oralAnak : tidak dianjurkan karena efek samping pada pertumbuhan tulangCefixim Anak : 15-20 mg/KgBB/ Hr dibagi dalam 2 dosis selama 10 hari Aman untuk anak EfektifPemberian per oralTiamfenikol Dewasa :4x500 mg

Anak :50 mg/Kg BB/Hari selama 5-7 hari bebas panas Dapat untuk anak dan dewasaDilaporkan cukup sensitif pada beberapa daerah

PrognosisPrognosis demam tifoid secara global tergantung populasi pasien & letak geografi area. Pada daerah epidemik di negara berkembang, pasien umumnya mendapatkan pengobatan yang tepat sehingga case fatality rate-nya kurang dari 1% dan insiden komplikasi rendah.Di beberapa area endemic termasuk di Indonesia, Nigeria, India dan Nepal, severe typhoid fever (demam tifoid parah dengan gangguan kesadaran atau syok), sering terjadi pada pasien yang sampai dirawat di rumah sakit.Pasien dengan severe typhoid fever bila tidak diterapi dengan dosis tinggi dexamethasone akan mencapai angka kematian sebesar 50% .

KomplikasiSebagai suatu penyakit sistemik maka hampir semua organ tubuh dapat diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid, yaitu :Komplikasi intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik, dan pankreatitik.Komplikasi ekstra-intestinal : Komplikasi kardivaskuler, seperti gagal sirkulasi perifer, miokarditis, tromboflebitis.Komplikasi darah, seperti anemia hemolitik, tromnositopenia, KID, dan trombosis.Komplikasi paru, seperti pneumonia, empiema, dan pleuritis.Komplikasi hepatobilier, seperti hepatitis dan kolesistitis.Komplikasi ginjal, seperti glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis.Komplikasi tulang, seperti osteomielitis, periostitis, spondilitis, dan arthritis.Komplikasi neuropsikiatrik atau tifoid toksik.

PencegahanPencegahan penyakit demam tifoid dilakukan dengan cara perbaikan higiene dan sanitasi lingkungan serta penyuluhan kesehatan. Imunisasi dengan menggunakan vaksin oral dan suntik (antigen Vi Polysaccharida capular).

Terima Kasih