Tutorial klinikPembimbing:

dr.Patmawati Sp.KJ

Nama : Tn. Sripudin Tgl. Lahir : 10 mei 1993 Umur : 22 tahun Status perkawinan : belum kawin Warga negara : Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : tidak berkerja Alamat : desa Ongka Persatuan Malino Masuk RS tanggal : 11 januari 2016

Identitas Pasien

LAPORAN PSIKIATRI

A. Keluhan utama atau alasan terapiPasien dirawat di RS Madani karena

putus obat dan mengamuk dirumah.

Riwayat Penyakit

B. Riwayat gangguan sekarangKeluhan utama dan gejala

Kurang lebih sejak pasien masih bersekolah di SD, pasien mulai mengkonsumsi pil Y, yang didapat dari temannya. Pil tersebut dikonsumsi bersamaan dengan alkohol, dan juga merokok beberapa tahun lalu ibu pasien mengetahuinya dan hal ini membuat ibu pasien marah dan memasung pasien disamping rumah. Pasien berbicara sendiri, memarahi semua orang, mengamuk, mendengar suara gemuruh, berteriak-teriak, kesulitan tidur karena suara tersebut.

lalu dibawa ke RS Madani untuk mendapatan pengobatan. Dirawat pertama kali tanggal 14 november 2015 sampai 25 november 2015 dipulangkan karena membaik.

Menurut pasien, sampai drumah pasien minum obat, tapi ibu dan ayah pasien memarahinya dengan alasan yang tidak jelas dan memasungnya kembali dan pasien mengamuk, teriak-teriak, mendengar suara air mengalir, dan sudah tidak mengkonsumsi obat, lalu pada tanggal 11 Januari 2016 dibawa kembali ke RS Madani karena orang tua sudah tidak sanggup merawat pasien.

C. Riwayat gangguan sebelumnya Pasien 2 bulan yang lalu menderita

keluhan yang sama, masuk kembali karena putus obat.

Kondisi pasien saat dipulangkan sudah membaik, tidak lagi mengamuk-mengamuk.

Riwayat masa prenatal

Tidak diketahui pasti Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)

Tidak diketahui pasti Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk SD umur 8 tahun, tidak ketinggalan kelas, mempunyai 4 teman akrab.

Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja)

a. Riwayat sekolah. Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMP karena tidak mau bersekolah, pasien merasa lebih suka bermain bersama temannya.

d. Riwayat kehidupan pribadi

b. Hubungan sosial. Pasien lebih suka pergi dengan teman-temannya, pasien mempunyai 4 teman akrab.

c. Problem emosi atau fisik khusus remaja. Pasien menggunakan pil Y, alkohol dan merokok. Sering mengganggu orang lain saat bersama tema-temannya. Pasien mengaku mempunyai pacar yang berkerja sebagai perawat di Donggala yang kini telah menikah

d. Latar belakang agama. Bebas tanpa kekangan, orang tua pasien tidak memaksakan kehendak mengenai agama.

Menurut keluarga pasien, pasien ini sakit. Ayah dan ibu pasien jarang menjenguk pasien, yang menjenguk hanyalah kakak pasien.

Tidak diketahui pasti anggota keluarga yang menderita yang menderita gangguan mental.

Riwayat keluarga

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan 2 orang kakaknya serta seorang adiknya. 2 kakak pasien sudah menikah dan pasangan kakaknya tinggal serumah dengannya. Kedua orang tua pasien erkerja sebagai tani, kakak pasien berkerja menjahit dan buruh ditoko. Adik pasien masih bersekolah di SMP.

Situasi sekarang

Pasien mengganggap dirinya sudah sehat. Saat kecil pasien bercita-cita menjadi

aparat.

Presepsi pasien tentang dirinya sendiri

Status Mental

Penampilan. Sikap pasien ogah-ogahan mejawab

pertanyaan, dandanan normal baju dan celana terpasang

baik tidak terbalik, tampak normal sesuai usianya, tidak

tampak kecemasa tapi pasie terlihat bosan menjawab

pertanyaan.

Kesadaran. Compos mentis, proses berpikir pasien tidak

teratur, sulit berkonsentrasi.

Perilaku dan aktivitas psikomotor. Pasien tidak

canggung menyalami pemeriksa.

Deskripsi Umum

Pembicaraan. Terdesak, seakan-akan pasien ingin segera menyudahi ppercakapan dengan pemeriksa. Pasien berbicara baik, lancar.

Sikap terhadap pemeriksa. Koperatif, terkadang pasien bergurau.

Mood. Pasien menceritakan apa yang dirasakan secara kosong,

Afek. Pemeriksa menilai afek pasien tumpul, dangkal tidak ada kemajuan, kesulitan mempertahankan emosi.

Empati. Pemeriksa mampu menghayati, merasakan apa yang dirasakan pasien.

Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan. Pasien tidak mampu berhitung, menjumlahkan.

Daya kosentrasi. Pasien tidak kosentrasi menjawab pertanyaan .

Orientasi:1) Waktu: tidak sesuai2) Tempat: sesuai (RSD Madani)3) Orang: tidak diketahui

Fungsi intelektual (kognitif)

Daya ingat:1) Daya ingat jangka panjang: pasien mengingat

nama kakak dan adik pasien, mengingat saat kakak sulung pasien meninggal.

2) Daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kata yang telah diucapkaan oeh pemeriksa.

Pikiran abstrak. Tidak dapat dinilai. Bakat: rajin bersih-bersih.

Halusinasi dan ilusi: pasien mendengar suara gemuruh dalam telinganya yang membuat pasien menutup telinganya. Hal ini terjadi tidak menentu kadang membangunkan dari tidur, tapi sekarang sudah tidak ada (halusinasi auditorik).

Depersonalisasi atau deralisasi. Tidak ada.

Gangguan presepsi

Produktivitas. Pasien hanya menjawab bila ditanya. Bila pemeriksa diam maka pasien juga ikut diam cenderung mau pergi keluar.

Kontiunitas pikiran: pasien sesuai dengan pertanyaan, pasien tidak bertele-tele, perhatiannya mudah teralih.

Hendaya berbahasa: baik.

Arus pikiran

Isi pikiran. a) Preokupasi. Menurut pasien mengaku sakit tapi

sekaranng sudah sembuh. Pasien berencana kalau sudah keluar dari RSD Madani akan membantu merawat orang tuanya yang sedang sakit.

b) Gangguan isi pikiran.- Waham: pasien yakin dengan waham yang didengar, waham membuat pasien gelisah, menutup tellinganya dan berteriak agar suara itu menghilang.

c) Pengendalian impuls: pasien tidak dapat mengendalikan amarah.

3. Pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain, atau faktor dari luar, maupun faktor organik sebagai penyebabnya.

Tilikan (insight)

Dari kesan pemeriksaan pasien jujur menceritakan situasinya dengan tepat.

Taraf dapat dipercaya

T : 100/70mmHg Nadi : 68x/menit P : 24x/menit S : 36,5oC

Pemeriksaan diagnosis lebih lanjut

Aksis I : Aksis II : Aksis III : Aksis IV : Aksis V :

Evaluasi multiaksial