TUTORIAL KLINIK

“FURUNKEL”

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

RUMAH SAKIT BETHESDA

D.I. YOGYAKARTA

PERIODE 27 JULI 2015 - 22 AGUSTUS 2015

Pembimbing: dr. Gabriel Erny Widyawati, Sp.KK, M.kes

Tanda tangan

Anita Sari (41090006)

Rahel Cinthia (41090013)

Raymond Efraim Ngkale (41090014)

1

Anamnesis

Nama : Bp. SS

Umur : 60 Tahun

Alamat : Sleman, Yogyakarta

Pekerjaan : Pensiunan Swasta

Status Marital : Menikah

No. RM : 00 95 43 97

Keluhan Utama

Luka pada kaki Kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Terdapat Luka Di kaki kanan pasien sudah sejak 3 hari yang lalu. Luka

muncul karena terbentur rak sepatu. Luka awalnya hanya kecil tapi lama-lama

membesar. Luka terasa nyeri dan berdenyut Pasien tidak mengeluhkan adanya

rasa gatal, tidak terasa panas.

Kadang keluar cairan dari luka yang berwarna kekuningan. Luka menetap

dan tidak menyebar ke bagian tubuh yang lain. Tidak ada Keluhan demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa -

Hipertensi (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), riwayat

operasi (-)

2

Riwayat Keluarga

Angota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)

Riwayat Alergi

Makanan : -

Obat : Ampisilin

Cuaca : -

Alergen tertentu : -

Riwayat Pengobatan

Hidrokortison Topikal à tidak ada perbaikan

Pemeriksaan Fisik

1. KU : Baik

2. Vital Sign

TD : -

Nadi : 74 x/menit

Suhu : afebris

Respirasi : 20x/menit

VAS : 3

3

3. Status Dermatologis

Pada region tungkai bawah tampak nodul eritematous, berbatas tidak

jelas, dan di tengahnya terdapat pustula dan nekrosis pada bagian tengah

dengan ukuran diameter antara 2-3 cm, berbentuk seperti kubah atau

kerucut. Distribusi soliter, dan terdapat efloresensi sekunder berupa

krusta.

Pemeriksaan Penunjang

• Pengecatan gram à mencari bakteri penyebab gram positif kokus

• Kultur bakteri à isolasi S. Aureus dan uji sensitivitas antibiotik

Differential Diagnosis

Furunkel

Karbunkel

Folikulitis

Working Diagnosis

Furunkel

Terapi

Kompres

Antibiotik Broadspectrum

Edukasi

4

• Menjaga kesehatan lingkungan

• Luka jangan digaruk

• Mandi dan cuci tangan dengan sabun antibakteri untuk mencegah

kolonisasi kuman

• Pakai pakaian yang menyerap keringat dan jangan dicampur dengan

pakaian orang lain

Prognosis

Prognosis baik bila terapi dilakukan secara adekuat dan mengatasi serta

mengeliminasi faktor predisposisi.

5

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

I. Pendahuluan

Furunkel merupakan salah satu bentuk dari pioderma yang sering

dijumpai, dan penyakit ini sangat erat hubungannya dengan keadaan sosial-

ekonomi. Secara umum penyebab furunkel adalah kuman gram positif, yaitu

Stafilokokus dan Streptokokus. Furunkel dapat disebabkan juga oleh kuman gram

negatif, misalnya Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis,

Escherichia coli, dan Klebsiella.

Furunkel dapat terjadi di seluruh bagian tubuh, predileksi terbesar penyakit

ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau paha. Setiap orang memiliki potensi

terkena penyakit ini, namun beberapa orang dengan penyakit diabetes, sistem

imun yang lemah, jerawat atau problem kulit lainnya memiliki resiko lebih tinggi.

Gambaran klinis penyakit ini adalah timbulnya nodul kemerahan berisi pus, panas

dan nyeri. Diagnosis furunkel dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis

yang dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri.

Furunkel dapat menimbulkan komplikasi yang cukup serius. Masuknya

Staphylococcus aureus ke dalam aliran darah menimbulkan bakteremia.

Bakteremia Staphylococcus aureus dapat mengakibatkan infeksi pada organ lain.

Pada tahap akhir, mengakibatkan sepsis yang dapat menjadi osteomielitis, akut

endokarditis, dan abses otak. Manipulasi pada lesi akan mempermudah

menyebarnya infeksi melalui aliran darah. Tetapi, komplikasi tersebut jarang

terjadi.

6

Penatalaksanaan furunkel meliputi pengobatan topikal, sistemik, dan

pengobatan penyakit yang mendasari. Umumnya penderita sembuh dengan terapi

adekuat tersebut, namun ada beberapa penderita yang mengalami rekurensi yang

membutuhkan evaluasi dan penanganan lebih lanjut.3

II. Definisi

Furunkel adalah peradangan pada folikel rambut dan jaringan subkutan

sekitarnya. Furunkel dapat terbentuk pada lebih dari satu tempat. Jika lebih dari

satu tempat disebut furunkulosis. Furunkulosis dapat disebabkan oleh berbagai

faktor antara lain akibat iritasi, kebersihan yang kurang, dan daya tahan tubuh

yang kurang. Infeksi dimulai dengan adanya peradangan pada folikel rambut di

kulit (folikulitis), kemudian menyebar kejaringan sekitarnya. Karbunkel adalah

satu kelompok beberapa folikel rambut yang terinfeksi oleh Staphylococcus

aureus, yang disertai oleh keradangan daerah sekitarnya dan juga jaringan

dibawahnya termasuk lemak bawah kulit.

Gambar 1. Furunkel.

7

Gambar 2. Furunkulosis.

Gambar 3. Karbunkel

III. Sinonim

Furunkel dapat disebut juga sebagai bisul.

IV. Epidemiologi

Penyakit ini memiliki insidensi yang rendah. Belum terdapat data spesifik

yang menunjukkan prevalensi furunkel. Furunkel umumnya terjadi pada anak-

anak, remaja sampai dewasa muda frekuensi terjadinya antara pria dan wanita.

8

V. Etiologi

Permukaan kulit normal atau sehat dapat dirusak oleh karena iritasi,

tekanan, gesekan, hiperhidrosis, dermatitis, dermatofitosis, dan beberapa faktor

yang lain, sehingga kerusakan dari kulit tersebut dipakai sebagai jalan masuknya

Staphylococcus aureus maupun bakteri penyebab lainnya. Penularannya dapat

melalui kontak atau auto inokulasi dari lesi penderita. Furunkulosis dapat menjadi

kelainan sistemik karena faktor predisposisi antara lain, alcohol, malnutrisi,

diskrasia darah, iatrogenic atau keadaan imunosupresi termasuk AIDS dan

diabetes mellitus.

VI. Patogenesis

Kulit memiliki flora normal, salah satunya S.aureus yang merupakan flora

residen pada permukaan kulit dan kadang-kadang pada tenggorokan dan saluran

hidung. Predileksi terbesar penyakit ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau

paha. Bakteri tersebut masuk melalui luka, goresan, robekan dan iritasi pada kulit.

Selanjutnya, bakteri tersebut berkolonisasi di jaringan kulit. Respon primer host

terhadap infeksi S.aureus adalah pengerahan sel PMN ke tempat masuk kuman

tersebut untuk melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ke tempat infeksi

oleh komponen bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokin

TNF (tumor necrosis factor) dan interleukin (IL) 1 dan 6 yang dikeluarkan oleh

sel endotel dan makrofag yang teraktivasi. Hal tersebut menimbulkan inflamasi

dan pada akhirnya membentuk pus yang terdiri dari sel darah putih, bakteri dan

sel kulit yang mati.

Didapatkan keluhan utama dan keluhan tambahan pada perjalanan dari

penyakit furunkel. Lesi mula-mula berupa infiltrat kecil, dalam waktu singkat

9

membesar kemudian membentuk nodula eritematosa berbentuk kerucut.

Kemudian pada tempat rambut keluar tampak bintik-bintik putih sebagai mata

bisul. Nodus tadi akan melunak (supurasi) menjadi abses yang akan memecah

melalui lokus minoris resistensi yaitu di muara folikel, sehingga rambut menjadi

rontok atau terlepas. Jaringan nekrotik keluar sebagai pus dan terbentuk fistel.

Karena adanya mikrolesi baik karena garukan atau gesekan baju, maka kuman

masuk ke dalam kulit. Beberapa faktor eksogen yang mempengaruhi timbulnya

furunkel yaitu, musim panas (karena produksi keringat berlebih), kebersihan dan

hygiene yang kurang, lingkungan yang kurang bersih. Sedangkan faktor endogen

yang mempengaruhi timbulnya furunkel yaitu, diabetes, obesitas, hiperhidrosis,

anemia, dan stres emosional.

Gambar 4. Klasifikasi dari infeksi bakterial pada folikel rambut

VII. Gejala Klinis

Mula-mula nodul kecil yang mengalami peradangan pada folikel rambut,

kemudian menjadi pustule dan mengalami nekrosis dan menyembuh setelah pus

keluar dengan meninggalkan sikatriks. Awal juga dapat berupa makula

10

eritematosa lentikular setempat, kemudian menjadi nodula lentikular setempat,

kemudian menjadi nodula lentikuler-numular berbentuk kerucut.

Nyeri terjadi terutama pada furunkel yang akut, besar, dan lokasinya di

hidung dan lubang telinga luar. Bisa timbul gejala kostitusional yang sedang,

seperti panas badan, malaise, mual. Furunkel dapat timbul di banyak tempat dan

dapat sering kambuh. Predileksi dari furunkel yaitu pada muka, leher, lengan,

pergelangan tangan, jari-jari tangan, pantat, dan daerah anogenital.

Gambar 5. Furunkel pada belakang telinga.

VIII. Diagnosa

Diagnosa dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis,

pemeriksaan bakteriologi dari sekret.

a. Anamnesa

Penderita datang dengan keluhan terdapat nodul yang nyeri. Ukuran nodul

tersebut meningkat dalam beberapa hari. Beberapa pasien mengeluh demam dan

malaise.

b. Pemeriksaan Fisik

Terdapat nodul berwarna merah, hangat dan berisi pus. Supurasi terjadi

setelah kira-kira 5-7 hari dan pus dikeluarkan melalui saluran keluar tunggal

11

(single follicular orifices). Furunkel yang pecah dan kering kemudian membentuk

lubang yang kuning keabuan ireguler pada bagian tengah dan sembuh perlahan

dengan granulasi.

c. Pemeriksaan Penunjang

Furunkel biasanya menunjukkan leukositosis. Pemeriksaan histologis dari

furunkel menunjukkan proses inflamasi dengan PMN yang banyak di dermis dan

lemak subkutan. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang

dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri. Pewarnaan gram

S.aureus akan menunjukkan sekelompok kokus berwarna ungu (gram positif)

bergerombol seperti anggur, dan tidak bergerak. Kultur pada medium agar MSA

(Manitot Salt Agar) selektif untuk S.aureus. Bakteri ini dapat memfermentasikan

manitol sehingga terjadi perubahan medium agar dari warna merah menjadi

kuning. Kultur S. aureus pada agar darah menghasilkan koloni bakteri yang lebar

(6-8 mm), permukaan halus, sedikit cembung, dan warna kuning keemasan. Uji

sensitivitas antibiotik diperlukan untuk penggunaan antibiotik secara tepat.

Gambar 6. Gambaran Mikroskopik S.aureus dengan Pengecatan Gram.

12

Gambar 7. Hasil Kultur S. aureus dalam Medium MSA.

Gambar 8. Hasil Kultur S.aureus dalam Medium Agar Darah

13

IX. Diagnosa Banding

a. folikulitis

merupakan peradangan pada folikel rambut dan menyebabkan

pembentukan pustule lubang folikel rambut. Biasa disebabkan oleh

staphylococcus aureus

b. karbunkel

merupakan satu kelompok beberapa folikel rambut yang terinfeksi oleh

staphylococcus aureus, yang disertai oleh peradangan di daerah sekitarnya

dan juga jaringan dibawahnya termasuk lemak dan bawah kulit

X. Penatalaksanaan

Pada furunkel di bibir atas pipi dan karbunkel pada orang tua sebaiknya

dirawat inapkan. Pengobatan topikal, bila lesi masih basah atau kotor dikompres

dengan solusio sodium chloride 0,9%. Bila lesi telah bersih, diberi salep natrium

fusidat atau framycetine sulfat kassa steril.

Antibiotik sistemik mempercepat resolusi penyembuhan dan wajib

diberikan pada seseorang yang beresiko mengalami bakteremia. Antibiotik

diberikan selama 7-10 hari. Lebih baiknya, antibiotik diberikan sesuai dengan

hasil kultur bakteri terhadap sensitivitas antibiotik.

Tabel 1. Antibiotik Sistemik

Antimicrobial Agent Dosing (PO Unless Indicated), Usually

For 7 to 14 Days

Natural penicillins   

  Penicillin V 250–500 mg tid/qid for 10 days

14

  Penicillin G 600,000–1.2 million U IM qd for 7 days

  Benzathine penicillin G 600,000 U IM in children 6 years, 1.2

million units if 7 years, if compliance is a

problem

Penicillinase-resistant penicillins   

  Cloxacillin 250–500 mg (adults) qid for 10 days

  Dicloxacillin (drug of choice) 250–500 mg (adults) qid for 10 days

  Nafcillin 1.0–2.0 g IV q4h

  Oxacillin 1.0–2.0 g IV q4h

Aminopenicillins   

  Amoxicillin 500 mg tid or 875 mg q12h

  Amoxicillin plus clavulanic acid

(Betha-lactamase inhibitor)

875/125 mg bid; 20 mg/kg per day tid for 10

days

  Ampicillin 250–500 mg qid for 7–10 days

Cephalosporins   

  Cephalexin (drug of choice) 250-500 mg (adults) qid for 10 days; 40–50

mg/kg per day (children) for 10 days

  Cephradine 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40–50

mg/kg per day (children) for 10 days

  Cefaclor 250–500 mg q8h

  Cefprozil 250–500 mg q12h

  Cefuroxime axetil 125–500 mg q12h

15

  Cefixime 200–400 mg q12–24h

Erythromycin group   

  Erythromycin ethylsuccinate 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40

mg/kg per day (children) qid for 10 days

  Clarithromycin 500 mg bid for 10 days

  Azithromycin Azithromycin: 500 mg on day 1, then 250

mg qd days 2–5

Clindamycin  150-300 mg (adults) qid for 10 days; 15

mg/kg per day (children) qid for 10 days

Tetracylines   

  Minocycline 100 mg bid for 10 days

  Doxycycline 100 mg bid

  Tetracycline 250–500 mg qid

Miscellaneous agents   

  Trimethoprim-sulfamethoxazole 160 mg TMP + 800 mg SMX bid

  Metronidazole 500 mg qid

  Ciprofloxacin 500 mg bid for 7 days

Bila infeksi berasal dari methicillin resistent Streptococcus aureus (MRSA)

dapat diberikan vankomisin sebesar 1 gram tiap 12 jam. Pilihan lain adalah

tetrasiklin, namun obat ini berbahaya untuk anak-anak. Terapi pilihan untuk

golongan penicilinase-resistant penicillin adalah dicloxacilin Pada penderita yang

16

alergi terhadap penisilin dapat dipilih golongan eritromisin. Pada orang yang

alergi terhadap β-lactam antibiotic dapat diberikan vancomisin.

Tindakan insisi dapat dilakukan apabila telah terjadi supurasi. Higiene

kulit harus ditingkatkan. Jika masih berupa infiltrat, pengobatan topikal dapat

diberikan kompres salep iktiol 5% atau salep antibotik. Adanya penyakit yang

mendasari seperti diabetes mellitus, harus dilakukan pengobatan yang tepat dan

adekuat untuk mencegah terjadinya rekurensi.

Terapi antimikrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi

berkurang. Lesi yang didrainase harus ditutupi untuk mencegah autoinokulasi.

Pasien dengan furunkel yang berulang memerlukan evaluasi dan penanganan lebih

komplek.

Tabel 2. Manajemen furunkulosis atau karbunkel rekuren

● Evaluasi penyebab yang mendasari dengan teliti

- Proses sistemik

- Faktor-faktor predisposisi yang terlokalisasi spesifik: paparan zat industri (zat

kimia, minyak).

- Higiene yang buruk.

- Sumber kontak Staphylococcus: infeksi piogenik dalam keluarga, olahraga

kontak seperti gulat, autoinokulasi.

- Stahphylococcus aureus dari hidung : disini tempat dimana penyebaran

organisme ke tempat tubuh yang lain.terjadi. Frekuensi dari bawaan nasal

bervariasi : 10%-15% pada balita 1 tahun, 38% pada mahasiswa, 50% pada

dokter RS dan siswa militer.

● Perawatan kulit secara umum: tujuannya adalah mengurangi jumlah S.aureus

17

pada kulit. Perawatan kulit pada kedua tangan dan tubuh dengan air dan

sabun adalah penting. Sabun antimikrobial yang mengandung providone

iodine atau benzoyl peroxide atau klorheksidin 4% dapat digunakan untuk

mengurangi kolonisasi stafilokokus pada kulit.. Handuk yang terpisah harus

digunakan dan secara hati-hari dicuci dengan air panas sebelum digunakan.

● Jenis Pakaian : pakaian yang menyerap keringat, ringan dan longgar harus

digunakan sesering mungkin. Sejumlah besar stafilokokus sering berada pada

seprai dan pakaian dalam pasien dengan furunkulosis atau karbunkel dan

dapat menyebabkan reinfeksi pada pasien dan infeksi pada anggota

keluarganya. Pakaian secara terpisah dicuci dalam air hangat dan diganti tiap

hari.

● Pertimbangan umum: beberapa pasien tetap memiliki siklus lesi rekuren.

Kadang-kadang, masalah dapat diperbaiki atau dihilangkan dengan menyuruh

pasien agar tidak melakukan pekerjaan rutin regular. Terutama pada individu

dengan stres emosional dan kelelahan fisik. Liburan selama beberapa minggu,

idealnya pada iklim sejuk atau kering akan membantu dengan cara

menyediakan istirahat dan juga menyisihkan waktu yang dibutuhkan untuk

melaksanakan program perawatan kulit.

● Pertimbangkan hal yang bertujuan eliminasi S.aureus (yang `peka methicillin

maupun yang resisten methicillin) dari hidung (dan kulit) :

- Penggunaan salep lokal pada vestibulum nasalis mengurangi S.aureus pada

hidung dan secara sekunder mengurangi sekelompok organisme pada kulit,

sebuah proses yang menyebabkan furunkulosis rekuren. Pemakaian secara

intranasal dari salep mupirocin calcium 2% dalam base paraffin yang putih dan

18

lembut selama 5 hari dapat mengeliminasi S.aureus pada hidung sekitar 70%

pada individu yang sehat selama 3 bulan. Resistensi stafilokokus terhadap

mupirocin hanya didapatkan pada 1 dari 17 pasien. Profilaksis dengan salep

asam fusidat yang dioleskan pada hidung dua kali sehari setiap minggu keempat

pada pasien dan anggota keluarganya yang merupakan karier strain infeksius

S.aureus pada hidung (bersamaan dengan pemberian antibiotik anti-stafilokokus

peroral selama 10-14 hari pada pasien) telah terbukti dengan beberapa

keberhasilan.

- Antibiotik oral (misalnya rifampin 600 mg PO tiap hari selama 10 hari) efektif

dalam mengeradikasi S.aureus untuk kebanyakan nasal carrier selama periode

lebih dari 12 minggu. Penggunaan rifampin dalam jangka waktu tertentu untuk

mengeradikasi S.aureus pada hidung dan menghentikan siklus berkelanjutan

dari furunkulosis rekuren adalah beralasan pada pasien yang dengan pengobatan

lain gagal. Namun, strain yang resisten rifampin dapat muncul dengan cepat

pada terapi seperti itu. Penambahan obat kedua (dikloxacillin bagi S.aureus

yang peka methicillin; trimethoprim-sulfametaxole, siprofloksasin, atau

minoksiklin bagi S.aureus yang resisten methicillin) telah digunakan untuk

mengurangi resistensi rifampin dan untuk mengobati furunkulosis rekuren.

XI. Prognosis

Prognosis baik sepanjang faktor penyebab dapat dihilangkan, dan

prognosis menjadi kurang baik apabila terjadi rekurensi. Umumnya pasien

mengalami resolusi, setelah mendapatkan terapi yang tepat dan adekuat. Beberapa

pasien mengalami komplikasi bakteremia dan bermetastasis ke organ lain.

19

Beberapa pasien mengalami rekurensi, terutama pada penderita dengan penurunan

kekebalan tubuh.

XII. Edukasi

Furunkel erat hubungannya dengan keadaan social-ekonomi seseorang

yang disebabkan oleh berbagai faktor antara lain akibat iritasi, kebersihan yang

kurang, dan daya tahan tubuh yang kurang. Selain diberikan penanganan baik

secara non medikamentosa dan medikamentosa, perlu juga diberikan edukasi

kepada pasien untuk mempercepat penyembuhan dan juga mencegah infeksi yang

lebih lanjut. Edukasi yang dapat diberikan antara lain :

• Menjaga kebersihan daerah yang mengalami luka serta sekitarnya

• Jangan memencet daerah luka karena dapat memperlama penyembuhan

• Mandi dan cuci tangan dengan sabun antibakteri untuk mencegah

kolonisasi kuman

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Pioderma. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi kelima.

Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. hal 60.

2. Abdullah, Benny. Furunkulosis. In: Dermatologi Pengetahuan Dasar dan Kasus

di Rumah Sakit. SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSU Haji.Surabaya.

2009. hal 113-115.

20

3. Timothy G. Bacterial Infection. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine. 7th Edition. United States of America: The McGraw-Hill Companies.

2008. pp 1689-1702.

4. Suyoso Sunarso, dkk. Furunkel. In: Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-3. Surabaya: Fakultas Kedokteran Unair.

2005. Hal 29-32.

5. Sterry, Wolfram et al. Bacterial Desease. In: Thieme Clinical Companions

Dermatology. 5th edition. New York: Georg Thieme Veriag. 2006. pp 73-75.

6. http://www.dermis.net/dermisroot/en/26832/image.htm diakses pada tanggal 12

Mei 2012.

7. Murtiastutik Dwi (editor), dkk. Atlas Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-2

Cetakan kedua. Surabaya: Dep/SMF Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSUD

dr.Soetomo. 2010. Hal 30-32.

8. Cohen P.R et al. Bacterial Infection. In: Harry L.A et al, editor . Andrews

Disease of The Skin: Clinical Dermatology. 10th edition. Philadelphia: W.B.

Saunders Company. 2006. pp 253-254

9. Ray J. Bacterial Infection. In: ABC of Dermatology. Fourth Edition. London:

BMJ Publishing Group Ltd. 2003. pp 90.

21