TUTORIAL KLINIKDiajukan Untuk Memenuhi Sebagian SyaratMengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian AnestesiDi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Diajukan kepada :dr. Deddy, Sp.An

Dokter MudaFanny Susanti, S.KedNizar Fathurrahman, S.KedSetyabella Ika Putri, S. Ked

SMF ILMU ANESTESIRSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2015

LEMBAR PENGESAHANREFLEKSI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian SyaratMengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian AnestesiDi RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh:Fanny Susanti, S.KedNizar Fathurrahman, S.KedSetyabella Ika Putri, S. Ked

Telah dipresentasikan dan disetujui pada:07 Desember 2015

MengetahuiDosen Pembimbing Klinik

dr. Deddy, Sp. An

RANGKUMAN KASUS Identitas Pasien Nama: Tn. GN No. RM: 569962 Usia: 65 tahun Alamat: Bibis Rt 004 Bangunjiwo Kasihan Bantul Anamnesis Pasien datang dengan keluhan benjolan di skrotum, sudah jarang kembali lagi dan kadang terasa nyeri. Direncanakan operasi Herniorepair oleh dr. bedah. Pasien sering sesak jika berjalan jauh, dan nyeri di bagian dada sebelah kiri. Alergi (-) Mual (-) kejang (-) merokok (+) RPD : HT (+) Asma (-) DM (-) RPK : (-) Pemeriksaan Fisik Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : TD : 160/90 mmHg, RR: 20 x/m, T : Afebris, N : 68 x/m irreguler Thorax : Vesikuler (+/+), Ronki (-), Whez (-) Abdomen : Supel, peristaltic (+) NT (-) Ekstremitas : Akral hangat, nadi kuat Pemeriksaan Laboratorium Hb./HMT : 14.5/40.2 PT/APTT : 15.6/37.3 Albumin : 2.9 Na : 139.7 Ureum : 24 K : 3.01 Creatinin : 0.8 Cl : 110 HbSAg : (-) Pemeriksaan Radiologi Cardiomegali EKG AFNVR

ASA II dengan penyulit Geriatri, Hipokalemi, Hipoalbumin, Hipertensi, CHF gr II Tindakan Pra Anestesi : Puasa 8 jam sebelum operasi Cek CKMB dan Troponin T Cek Elektrolit pagi Durante Operasi :Dillakukan Regional Anestesi SAB (spinal) posisi duduk, daerah pemasangan L3-L4 dengan obat Bupivacain 20 mg. Diberikan injeksi ondansentron 4 mg dan injeksi ketorolac 30 mgKebutuhan cairanMO: 2 x 70 : 140 ccPP: 8 jam X 140 : 1120 ccSO: 6 X 70 : 420 ccKebutuhan cairan 1 jam pertama : 560+140+420 : 1120 ccKebutuhan cairan 2 dan 3 jam selanjutnya : 280 + 140 + 420 : 840 ccEBV: 70 X 70 : 4900 ccABL: 980 cc

DEFINISI GAGAL JANTUNGGagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung (nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan aktifitas disertai / tidak kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti paru atau edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari gangguan struktur atau fungsi jantung saat istrahat (Tabel 1 dan 2).

KlasifikasiTabel 3. Klasifikasi gagal jantung berdasarkan kelainan struktural jantung atau berdasarkan gejala yang berkaitan dengan kapasitas fungsional NYHA.

Istilah tambahanGagal jantung sering juga diklasifikasikan sebagai gagal jantung dengan penurunan fungsi sistolik (fraksi ejeksi) atau dengan gangguan fungsi diastolik (fungsi sistolik atau fraksi ejeksi normal), yang selanjutnya akan disebut sebagai Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFPEF). Selain itu, myocardial remodeling juga akan berlanjut dan menimbulkan sindroma klinis gagal jantung.

TEKNIK DIAGNOSTIKUji diagnostik biasanya paling sensitif pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi rendah.Uji diagnostik sering kurang sensitf pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal. Ekokardiografi merupakan metode yang paling berguna dalam melakukan evaluasi disfungsi sistolik dan diastolik.

Gambar 1 Algoritma diagnostik gagal jantung. Disadur dari ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

Elektrokardiogram (EKG)Pemeriksaan elektrokardiogram harus dikerjakan pada semua pasien diduga gagal jantung.Abnormalitas EKG sering dijumpai pada gagal jantung. Abnormalitas EKG memiliki nilai prediktif yang kecil dalam mendiagnosis gagal jantung, jika EKG normal, diagnosis gagal jantung khususnya dengan disfungsi sistolik sangat kecil (< 10%).

Foto ToraksMerupakan komponen penting dalam diagnosis gagal jantung. Rontgen toraks dapat mendeteksi kardiomegali, kongesti paru, efusi pleura dan dapat mendeteksi penyakit atau infeksi paru yang menyebabkan atau memperberat sesak nafas. Kardiomegali dapat tidak ditemukan pada gagal jantung akut dan kronik.

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin pada pasien diduga gagal jantung adalah darah perifer lengkap (hemo-globin, leukosit, trombosit), elektrolit, kreatinin, laju filtrasi glomerulus (GFR), glukosa, tes fungsi hati dan urinalisis. Pemeriksaan tambahan lain dipertimbangkan sesuai tampilan klinis. Gangguan hematologis atau elektrolit yang bermakna jarang dijumpai pada pasien dengan gejala ringan sampai sedang yang belum diterapi, meskipun anemia ringan, hiponatremia, hiperkalemia dan penurunan fungsi ginjal sering dijumpai terutama pada pasien dengan terapi menggunakan diuretik dan/atau ACEI (Angiotensin Converting Enzime Inhibitor), ARB (Angiotensin Receptor Blocker), atau antagonis aldosterone.

Peptida NatriuretikTerdapat bukti - bukti yang mendukung penggunaan kadar plasma peptidanatriuretik untuk diagnosis, membuat keputusan merawat atau memulangkan pasien, dan mengidentifikasi pasien pasien yang berisiko mengalami dekompensasi. Konsentrasi peptida natriuretik yang normal sebelum pasien diobati mempunyai nilai prediktif negatif yang tinggi dan membuat kemungkinan gagal jantung sebagai penyebab gejala-gejala yang dikeluhkan pasien menjadi sangat kecil.Kadar peptida natriuretik yang tetap tinggi walaupun terapi optimal mengindikasikan prognosis buruk.Kadar peptidanatriuretik meningkat sebagai respon peningkatan tekanan dinding ventrikel. Peptida natriuretik mempunyai waktu paruh yang panjang, penurunan tiba-tiba tekanan dinding ventrikel tidak langsung menurunkan kadar peptida natriuretik.Troponin I atau TPemeriksaan troponin dilakukan pada penderita gagal jantung jika gambaran klinisnya disertai dugaan sindroma koroner akut. Peningkatan ringan kadar troponin kardiak sering pada gagal jantung berat atau selama episode dekompensasi gagal jantung pada penderita tanpa iskemia miokard.

EkokardiografiIstilah ekokardiograf digunakan untuk semua teknik pencitraan ultrasound jantung termasuk pulsed and continuous wave Doppler, colour Doppler dan tissue Doppler imaging (TDI). Konfirmasi diagnosis gagal jantung dan/atau disfungsi jantung dengan pemeriksaan ekokardiografi adalah keharusan dan dilakukan secepatnya pada pasien dengan dugaan gagaljantung. Pengukuran fungsi ventrikel untuk membedakan antara pasien disfungsi sistolik dengan pasien dengan fungsi sistolik normal adalah fraksi ejeksi ventrikel kiri (normal > 45 - 50%).

TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGI MANAJEMEN PERAWATAN MANDIRIManajemen perawatan mandiri mempunyai peran dalam keberhasilan pengobatan gagal jantung dan dapat memberi dampak bermakna perbaikan gejala gagal jantung, kapasitas fungsional, kualitas hidup, morbiditas dan prognosis. Manajemen perawatan mandiri dapatdidefnisikan sebagai tindakan-tindakan yang bertujuan untuk menjaga stabilitas fisik, menghindari perilaku yang dapat memperburuk kondisi dan mendeteksi gejala awal perburukan gagal jantung.

Ketaatan pasien berobatKetaatan pasien berobat menurunkan morbiditas, mortalitas dan kualitas hidup pasien. Berdasarkan literatur, hanya 20 - 60% pasien yang taat pada terapi farmakologi maupun non-farmakologi.

Pemantauan berat badan mandiriPasien harus memantau berat badan rutin setap hari, jika terdapat kenaikan berat badan > 2 kg dalam 3 hari, pasien harus menaikan dosis diuretik atas pertmbangan dokter (kelas rekomendasi I, tingkatan bukti C)

Asupan cairanRestriksi cairan 1,5 - 2 Liter/hari dipertimbangkan terutama pada pasien dengan gejala berat yang disertai hiponatremia. Restriksi cairan rutin pada semua pasien dengan gejala ringan sampai sedang tidak memberikan keuntungan klinis (kelas rekomendasi IIb, tingkatan bukti C)

Pengurangan berat badanPengurangan berat badan pasien obesitas (IMT > 30 kg/m2) dengan gagal jantung dipertimbangkan untuk mencegah perburukan gagal jantung, mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas hidup (kelas rekomendasi IIa, tingkatan bukti C)

Kehilangan berat badan tanpa rencanaMalnutrisi klinis atau subklinis umum dijumpai pada gagal jantung berat.Kaheksia jantung (cardiac cachexia) merupakan prediktor penurunan angka kelangsungan hidup.Jika selama 6 bulan terakhir berat badan > 6 % dari berat badan stabil sebelumnya tanpa disertai retensi cairan, pasien didefinisikan sebagai kaheksia. Status nutrisi pasien harus dihitung dengan hati-hati (kelas rekomendasi I, tingkatan bukti C)

Latihan fisikLatihan fisik direkomendasikan kepada semua pasien gagal jantung kronik stabil. Program latihan fisik memberikan efek yang sama baik dikerjakan di rumah sakit atau di rumah (kelas rekomendasi I, tingkatan bukti A)

Aktvitas seksualPenghambat 5-phosphodiesterase (contoh: sildenafil) mengurangi tekanan pulmonal tetapi tidak direkomendasikan pada gagal jantung lanjut dan tidak boleh dikombinasikan dengan preparat nitrat (kelas rekomendasi III, tingkatan bukti B)

TATA LAKSANA FARMAKOLOGITindakan preventif dan pencegahan perburukan penyakit jantung tetap merupakan bagian penting dalam tata laksana penyakit jantung. Sangatlah penting untuk mendeteksi dan mempertimbangkan pengobatan terhadap kormorbid kardiovaskular dan non kardiovaskular yang sering dijumpai.

PERTIMBANGAN ANESTESI DAN MANAJEMEN OPERATIFPasien dengan CHF bukan calon yang baik untuk operasi elektif. Kehadiran CHF telah digambarkan sebagai faktor prediksi morbidity yang paling penting pasca operasi jantung. Bukti gagal jantung dikaitkan dengan prognosis yang buruk. Pasien dengan fraksi ejeksi kurang dari 40 persen, ditentukan oleh radioisotop pencitraan, memiliki 1 tahun kematian kumulatif 30 percent. Jika operasi diperlukan, obat-obatan dan teknik yang dipilih untuk memberikan anestesi dipilih dengan tujuan mengoptimalkan CO. Ahli anestesi klinis biasanya terlibat dalammanajemen pasien yang diobati dengan ACEI. Variasi hemodinamik selama anestesi terutama terkait dengan efek khusus dari agen anestesi pada system saraf simpatik. Pasien dengan volume yang deplesi dan diperpanjang blokade simpatik dapat mengurangi vaskular kapasitansi yang mengakibatkan penurunan aliran balik vena, mengurangi CO dan parah hypotension arteri. Biasanya, Angiotensin II (AII), ampuh vasokonstriktor, menyeimbangkan efek ini. Namun, selama penghambatan ACE, AII tidak dapat mengimbangi efek ini. Praktisi harus waspada dalam memilih vasopressor, cairan yang diperlukan, dan resusitasi lainnya langkah-langkah untuk pengobatan ketidakstabilan hemodinamik tak terduga selama anestesi dan pembedahan.Penggunaan diuretik, terutama spironolactone, juga dapat meningkatkan tertentukekhawatiran untuk anestesi klinis. Spironolactone, yang digunakan sebagai hemat kalium diuretik, harus hati-hati dipantau sebelum operasi.Konsentrasi kalium serum harus diukur segera sebelum operasi untuk mendeteksi hiperkalemia pada pasien gagal jantung diobati dengan spironolactone. insufisiensi ginjal, usia lanjut, kalium suplementasi, CHF dekompensasi, dan dosis spironolactone yang lebih besar dari 25 mg/d meningkatkan risiko hiperkalemia sebagai konsekuensi dari spironolactone therapy.Perdebatan apakah anestesi regional adalah lebih baik atau anestesi umum untuk pasien dengan gagal jantung kongestif menjalani noncardiac operasi tetap berlangsung. Beberapa penelitian telah dilakukan membandingkan hasil dari generala anestesi dibandingkan anesthesia regional. Hasil menunjukkan perbedaan tidak signifikan secara statistik antara kelompok (general dibandingkan regional) di peristiwa gabungan kejadian jantung, kematian, infark miokard, angina tidak stabil, atau CHF. Pemberian anestesi volatil harus dilakukan hati-hati, mengingat efek depresan jantung tergantung dosis yang diproduksi oleh ini obat. Depresi jantung yang dihasilkan oleh efek gabungan dari volatil anestesi dan CHF lebih besar daripada efek dalam ketiadaan CHF. Opioid, benzodiazepin, dan etomidate dapat dipertimbangkan, karena menghasilkan sedikit atau tidak ada depresi miokard. Harus diingat, bagaimanapun, bahwa penambahan nitrous oksida untuk opioid atau kombinasi benzodiazepin dan opioid adalah terkait dengan depresi yang signifikan dari CO dan tekanan darah.Sebaliknya, nitrous oxide ditambahkan ke diazepam tampaknya tidak menghasilkandepresi jantung. Pada CHF parah, penggunaan opioid sebagai satu-satunya obat untuk pemeliharaan anestesi. Pemantauan disesuaikan dengan kompleksitas operasi. Sebuah studi dilakukan untuk menguji efek kardiovaskular volatile anestesi pada pasien dengan CHF. Efek dari isoflurane dan halotan anestesi pada CHF dipelajari. Dalam kontrol, setiap agen anestesi penurunan dosis terkait diproduksi tekanan arteri rata-rata dan peningkatan denyut jantung, namun perubahan tidak signifikan dalam CO. CHF dikembangkan adalah pelemahan dari respon denyut jantung untuk anesthesia. Halotan, tapi tidak isoflurane, secara signifikan mengurangi CO dalam tahap yang lebih maju dari CHF. Administrasi ACEI, enalaprilat, membalikkan efek dari CO halotan ketika kombinasi halotan dan enalaprilat mengakibatkan depresi peredaran darah yang parah.Interaksi obat pada pasien yang diobati dengan digitalis harus diantisipasi. Setiap obat yang tiba-tiba dapat meningkatkan parasimpatis saraf aktivitas sistem, secara teoritis bisa memiliki efek aditif dengan digitalis. Namun demikian, pengalaman klinis tidak mendukung terjadinya sebuah peningkatan kejadian disritmia jantung pada pasien yang diobati dengandigitalis dan menerima succinylcholine. Simpatomimetik dengan beta efek agnoist, serta pancuronium, dapat meningkatkan kemungkinan disritmia jantung pada pasien yang diobati dengan digitalis.Meskipun propofol umumnya digunakan untuk menginduksi dan memeliharaanestesi dan sedasi untuk operasi, hipotensi sistemik dan mengurangi CO dapat terjadi pada pasien dengan atau tanpa penyakit jantung intrinsik. Ini adalah sebuah pertimbangan signifikan pada pasien dengan CHF. Propofol mengurangi jumlah resistensi arteri dan meningkatkan kepatuhan total arteri berasal dari impedansi aorta di pasien CHF. Miosit pada pasien CHF lebih sensitif terhadap efek negatif dari propofol pada kecepatan pemendekan.Secara umum, propofol memiliki efek langsung dan negatif pada miosit kontraktilproses dalam pengaturan CHF. Ini lebih jelas daripada yang di miosit sehat di dikurangi concentrations propofol. Etomidate adalah obat pilihan untuk induksi. Ketamine juga dapat digunakan untuk induksi anestesi pada pasien dengan CHF. Namun, seperti dilaporkan sebelumnya, anestesi klinis harus ingat bahwa anestesi volatile harus diberikan dengan hati-hati karena depresi jantung tergantung dosis terkait dengan obat-obatan ini.Mengenai manajemen operasi pasien dengan CHF, yang komunitas medis telah menyaksikan peningkatan yang tersedia bedah prosedur. Meskipun kemajuan dalam obat inotropik, bedah manajemen gagal jantung adalah aspek yang paling cepat berkembang dari pembedahan kardiovaskular. Jadi, ketika terapi medis tidak berhasil meningkatkan kelas fungsional pada pasien gagal jantung, bedah alternatif harus examined.

The anestesi klinis harus dapat mengidentifikasi kelas, berdasarkan The New York Heart Association (NYHA) klasifikasi, Pasien dengan CHF berada di. Sistem ini adalah yang paling umum digunakan untuk mengidentifikasi pementasan gagal jantung. Populasi pasien saat memenuhi syarat untuk manajemen bedah terdiri dari pasien dengan stadium akhir penyakit jantung (NYHA-fungsional kelas IV), harapan hidup prediksi kurang dari enam sampai dua belas bulan dan fraksi ejeksi kurang dari 20% pada terapi medis maksimal.