5.Apa saja klasifikasi sulit tidur/insomnia?Jawab :Pembagian atas terjadinya penyakit :a. Insomnia PrimerKeluhan subjektif mengenai tidur yang buruk,tidak cukup, tidak dapat dipertahankan yang berlangsung selam 1 bulan berhubungan dengan distres ataupun hendaya dan tanpa berhubungan dengan gangguan tidur lainnya, mental dan medis,ataupun efek fisiologis dari zat.b. Insomnia Sekunder1. Berhubungan dengan gangguan mental emosional yang lainnya2. Berhubungan dengan gangguan/keadaan medis umum.3. Berhubungan dengan efek langsung obat ataupun zat-zat tertentu.Zat-zat tersebut antara lain: beta agonis (terbutaline), dekstroamfetamin, metilfenidate, pengobatan hormonal (steroid), beta blocker, alkohol, kopi dan nikotin.Berdasarkan waktu terjadinya :a. Insomnia AkutBerlangsung dari 1 malam sampai beberapa minggu dan ini diperkirakan 30% dari pada populasi dewasa selama setahun.b. Insomnia KronikBerlangsung lebih lama, terjadi paling sedikit 3 malam / minggu selama 1 bulan atau lebih. Hal ini dialami oleh 10 15% dari populasi dewasa.

6.Apa saja dampak dari sulit tidur/insomnia pada penderita?Jawab:1. Kekacauan ego2. Halusinasi, waham3. Iritabilitas, letargi4. Lemah penampilan, penurunan asupan makan5. Berat badan menurun6. Suhu tubuh menurun7. NE plasma meningkat dan tiroksin plasma menurun

30.Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit Tn.F?Jawab :Penatalaksanaan dari depresi secara umum:A. Psikoterapi

Psikoterapi adalah pengobatan terpilih untuk gangguan kepribadian depresif. Pasien berespon terhadap psikoterapi berorientasi tilikan, dan karena tes realitas pasien adalah baik, mereka mampu menggali tilikan ke dalam psikodinamika penyakitnya dan memahami efeknya pada hubungan interpersonal mereka. Terapi kemungkinan berlangsung lama. Terapi kognitif membantu pasien mengerti manifestasi kognitif dan perasaan rendah diri dan pesimisme mereka. Jenis psikoterapi lain yang berguna adalah psikoterapi kelompok dan terapi interpersonal. Beberapa orang berespons terhadap tindakan menolong diri sendiri.

B. FarmakoterapiPada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam beberapa golongan yaitu:a. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.b. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.c. Mono-Amine-Oxydase Inhibitor(MAOI)seperti : moclobemide.d. Antidepresan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.e. Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor(SSRI), seperti : sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.

Mekanisme kerjaMekanisme kerja obat anti-depresi adalah:a. Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitterb. Menghambat penghancuran

Efek samping obatEfek samping obat anti-depresi dapat berupa:a. Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll)b. Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dl)c. Efek anti-adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)d. Efek neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomania)

Pemilihan obatPada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).Nama obatAntikolinergikSedasiHipotensi orthostatikKet.

AmitriptylineImipramineClomipramineTrazodoneMaprotilineMianserinAmoxapineTianeptineMeclobemideSertralineParoxetineFluvoxamineFluoxetine+ + ++ + ++ ++++++ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ + ++ ++ ++ + ++ ++ +++ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ / -+ + ++ ++++++ ++ / -++ / -+ / -+ / -+ / -+++ = berat++ = sedang+ = ringan+/- = tidak ada/ minimal sekali= non spesifik serotonin

= spesifik serotonin

Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum kesehatan umum, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care).Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)golongan atypical (trazodone)golongan MAOI (moclobemide)

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spectrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan trisiklik, yang spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat.

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI.

Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonin malignant syndrome.

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:1. Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI.2. Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.3. Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.4. Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.5. Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu.

KontraindikasiKontraindikasi obat anti depresan yaitu:a. Penyakit jantung koroner, MCI, khususnya pada usia lanjutb. Galukoma, retensi urin, hipertofi prostat, gangguan fungsi hati, epilepsic. Pada penggunaan obat lithium, kelainan fungsi jantung, ginjal dan kelenjar tiroid wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, resikoteratogenik besar (khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.

Kegagalan terapiKegagalan terapi pada umumnya disebabkan:a. Kepatuhan pasien menggunakan obta (compliance), yang dapat hilang oleh karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasib. Pengaturan dosis obat belum adekuatc. Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimald. Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi negative, sehingga penilaian menjadi bias.

C. Terapi Fisik dan Terapi Perubahan Perilaku Electro convulsive therapy ECT adalah terapi dengan melewatkan arus listrik ke otak. Metode terapi semacam ini sering digunakan pada kasus depresif berat atau mempunyai risiko bunuh diri yang besar dan respon terapi dengan obat antidepresan kurang baik. Pada penderita dengan risiko bunuh diri, ECT menjadi sangat penting karena ECT akan menurunkan risiko bunuh diri dan dengan ECT lama rawat di rumah sakit menjadi lebih pendek. Beberapa kondisi tindakan ECT merupakan kontraindikasi. ECT tidak dianjurkan pada keadaan : a. Usia yang masih terlalu muda ( kurang dari 15 tahun ) b. Masih sekolah atau kuliah c. Mempunyai riwayat kejang d. Psikosis kronik e. Kondisi fisik kurang baik f. Wanita hamil dan menyusui g. penderita yang menderita epilepsi, TBC milier, tekanan tinggi intra kracial dan kelainan infark jantung. Depresi berisiko kambuh manakala penderita tidak patuh, ketidaktahuan, pengaruh tradisi yang tidak percaya dokter, dan tidak nyaman dengan efek samping obat. Terapi ECT dapat menjadi pilihan yang paling efektif dan efek samping kecil (Depkes RI, 2007).

Tatalaksana untuk Tn.F adalah A.Farmakoterapi:AntidepresanFluoxetincap.2x10mg(po) pemberianobat:sindromdepresidisebabkanolehdefisiensirelatifsalahsatu atau beberapa amenergic neurotransmitter (NE, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron di SSP (khusunya sistem limbik) sehingga aktivitas reseptor serotonin menurun. Fluoxetin merupakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal(meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada beberapa kondisi medik),spectrum efek anti depresi luas dan gejala putus obat sangat minimal, serta letal doseyang tinggi >6000 mg sehingga relativ aman. Bila telah di berikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup tidak efektif,kepilihankeduayaitugolongantrisiklik(amitriptyline)yangspectrumantidepresannya luas namun efek samping nya lebih berat.Aprazolam 2x0,5 mg (po)B.Non FarmakologiTerapi individual1. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-hal yang dapat mencetuskan atau memperberat dan meringankan penyakit pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.2. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini.Terhadap keluarga1. Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang keadaanpenyakitpasiensehinggabisamenerimadanmemahamikeadaanpasien,sertamendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan2. Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan kepadapasien dan pentingnya pasien untuk kontrol dan minum obat secara teratur3. Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya dukungan daripihak keluarga dalam keadaan pasien yang seperti ini

Daftar pustakaDepkesRI. 2007. Pharmaceutical Care untuk Penderita Gangguan Depresif. www.binfar.depkes.go.id/bmsimages/1361517835.pdf. Diakses tanggal 25 November 2013.Kaplan, Harold I., et al. 2010. Kaplan-Sadock Sinopsis Psikiatri Jilid Satu. Tanggerang: Binarupa Aksara.