Fabella KhoiriahJihan NurlaelaRatih Nur Indah SiregarRozi Kodarusman Warganegara

Ginjal memiliki sejumlah peranan penting dalam fungsi fisiologi manusia. Utamanya ginjal berperan dalam menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit serta keseimbangan asam dan basa. Ginjal memproduksi renin, yang memiliki peranan yang vital dalam mengontrol tekanan darah dan erythropeietin, yang mempengaruhi produksi sel darah merah.

Trauma didefinisikan sebagai kondisi morbid dari tubuh yang diakibatkan oleh kekerasan eksternal atau suatu keadaan yang menyebabkan kerusakan tubuh atau organ tubuh dimana faktor penyebab berasal dari luar tubuh. Trauma ginjal terjadi 1% 5% dari keseluruhan trauma. Ginjal merupakan organ genitourinaria dan organ abdomen yang paling sering sering mengalami trauma.

Secara patologis trauma pada ginjal dapat dibagi atas: Kontusio ginjal: + 80 % trauma tumpul ginjal. Perdarahan di parenkim ginjal tanpa kerusakan kapsul, kematian jaringan maupun kerusakan kaliks.Laserasi ginjal: robekan parenkim mulai dari kapsul ginjal berlanjut sampai pelviokaliks.Cedera pedikel ginjal: cedera pada arteri maupun vena utama ginjal ataupun cabang segmentalnya.

Grade 1 : Kontusio renisterdapat perdarahan di ginjal tanpa kerusakan jaringan, kematian jaringan maupun kerusakan kaliks Hematuria dapat mikroskopik/ makroskopikPemeriksaan imajing normal

Grade 2Hematom subkapsular atau perirenal yang tidak meluas, tanpa adanya kelainan parenkim.

Sub kapsular hematom

Grade 3Laserasi ginjal tidak melebihi 1 cm Tidak mengenai pelviokaliksTidak terjadi ekstravasasi.

Laserasi superfisial

Grade 4 : Laserasi lebih dari 1 cm dan tidak mengenai pelviokaliks atau ekstravasasi urinLaserasi yang mengenai korteks, medulla, dan pelviokaliks

Laserasi dalam/ profunda

Ekstravasasi kontras pada CT scan (tanda panah)

Grade 5 : Cedera pembuluh darah utamaAvulsi pembuluh darah gangguan perdarahan ginjal Laserasi luas pada beberapa tempat Ginjal yang terbelah

Infark renal segmental

Infark renal total

MEKANISME TRAUMAABPenyebaran energiTrauma langsungJatuh duduk

Type trauma ginjalSmiths General Urology, ed 12

Smiths General Urology, ed 12 Type trauma ginjal

Smiths General Urology, ed 12 Type trauma ginjal

Anamnesa yang cermat.Besarnya senjata,kaliber peluru,lokasi trauma (dada,flank,abdomen), penting untuk menetukan beratnya trauma.Pemeriksaan fisik:Inspeksi abdomen,thorak,dan flank unutuk tanda-tanda luar dari trauma ; excoriasi,jalan masuk ddan keluar peluru,fr.kosta,distensi abd.Urinalisis :Sangat pentingPemasangan kateter segera dilakukan setelah sampai di IRD,periksa urin.Kecuali pasien dicurigai trauma urethra.

Hematuria pada 95% pasien dgn trauma ginjal; dan merupakan indikasi adanya trauma pd ginjal.Tingkat hematuria,tidak berhubungan langsung dengan beratnya trauma.Hematuria bisa tidak ada pada trauma ginjal dengan %-kecil.Trauma pada renovascular tidak ada hematuria pada 24-60% kasus.Pemeriksaan radiologis.

Tujuannya : menentukan secara akurat stadium dari trauma ginjal,menentukan perlu operasi dan rencana tindakan operasi.

Laserasi akibat trauma tumpul ginjal,biasanya terjadi pada bidang tranversal dari ginjal.Mekanisme trauma ditransmisikan dari pusat benturan (center of impact) ke parenkhim ginjal.Pada deselerasi,ginjal bergerak keatas atau kebawah tarikan tiba-tiba pada pedikel ginjal avulsi partial atau komplit.Trombosis akut dari a.renalis,bisa disebabkan oleh robekan intima pada trauma deselerasi cepat pada tarikan yang tiba-tiba.

UrinomaLaserasi dalam yang tidak direpair extravasasi urin yang persisten massa besar di perinefrik hydronephrosis dan abses.2. HydronephrosisHematom besar di retroperitoneum dan ektravasasi urine fibrosis perinefrik meliputi ureter di uretropelvic junction hydronephrosisArteriovenous fistulaBisa terjadi setelah trauma penetran.Jarang terjadiRenal vascular hypertentionSekitar 1% dari kasus.Aliran darah pada jaringan yang rusak akibat trauma terganggu; ini vascular hypertension.Fibrosis dari jaringan sekitar p.d akibat trauma konstriksi arteri vascular hypertention.

Riwayat trauma(punggung,pinggang,thorak bag.bawah,perut bag.atas)Fraktur kostae bagian bawah / prosesus transv.corpus vertebra.HematuriaMassa di daerah flankHilangnya opasitas ginjal atau adanya extravasasi dari urin pada pemeriksaan excretory urography.

TraumaHematuriaNyeri / nyeri tekan didaerah ginjalHemorrhagic shock oliguria / anuriaNausea, vomiting, distensi abdomen ( ileus )Pemeriksaan fisik :Ada echymosis , trauma penetran pada CVA atau flank.Ekstravasasi darah atau urin teraba massa di flank.

Pemeriksaan serial Hematokrit persisten bleeding.Hematuria

BNO / Plain Foto :Hilangnya bayangan m.psoasFraktur kosta / prosesus transv. CVUSGIVP :Ginjal bisa N bila kontusi ringan Ekstravasasi kontras bila ada laserasi ginjal.Nonfungsi ginjal trauma vasa pedikel.Pemeriksaan IVP (dosis tinggi & tomografi ) pilihan pertama. Trauma ginjal terlihat berupa :Ekskresi kontras yang berkurang (bandingkan kontralateral)Garis psoas / kontur ginjal hilang (tertutup ekstravasasi urin hematoma)Skoliosis yang menjauhi sisi yang terkena trauma kontraksi otot psoas Ekstravasasi kontras

CT-Scan terbaik Dapat menentukan :o Adanya laserasi ginjalo Kerusakan arteri o Ekstravasasi o Hematoma retroperitonealo Jaringan ginjal non-vitalo Trauma penyertaRenal Angiography (Bila dicurigai trauma vasculer, dan penderita stabil)Pilihan kedua bila IVP tidak informatif dan CT-scan tidak adaYang dapat ditemukan pada arteriografi :- Adanya ekstravasasi- Bagian ginjal yang avaskuler- Oklusi total arteri renalis

Trauma vesika hematuria.Kontusio jaringan lunak sekitar ginjal

AWALPerdarahan perirenal yang berlanjut fatal.Infeksi pada hematoma perirenal.

LAMBATHydronephrosisHypertensi

Terapi shock dan perdarahan resusitasi cairan dan transfusi.Pada trauma tumpul perdarahan bisa berhenti spontan istirahat (bed rest) smp hematuria (-).Bila perdarahan persisten laparotomi.Trauma tajam explorasiPerinefrik abses drainase.Hypertensi ok renal ischemia vascular reconstruction atau nephrectomy.

Trauma tembusHematuria> 5/LPBStabilIVPTidak stabilLaparatomieksplorasiAbnormal/Tidak informatifNormal eksplorasiObservasiHematom retroperitonealMeluas/berdenyutObservasieksplorasiTidak meluas

Trauma tumpulHematuriaGross/mikroskopik dengan syokStabilIVPTidak stabilLaparatomieksplorasiAbnormal/

Normal eksplorasiObservasiHematom retroperitonealMeluas/berdenyutObservasieksplorasiTidak meluasHematuriamikroskopik tanpa syokImajing () Kec: Trauma penyertaDeselerasi cepatTidak informatifTrauma penyerta(-)(+)Observasi

Approach: TransperitonealMengenali dan menanggulangi trauma intraabdominal lainIsolasi pembuluh darah ginjal

Isolasi pembuluh darah ginjal (prosedur Mc Anninch)

Insisi retroperitoneal diatas aorta medial dari v. mesenterika inferiorHubungan anatomi dari pembuluh darah ginjalInsisi retroperitoneal lateral dari kolon memperlihatkan ginjal

Insisi retroperitoneal diatas aorta medial dari v. mesenterika inferior

Hubungan anatomi dari pembuluh darah ginjal

Insisi retroperitoneal lateral dari kolon memperlihatkan ginjal

Rekonstruksi Bila dapat memapar seluruh bagian ginjalBila klem arteri renalis > 30 menit esDebridementDiseksi tajam30% ginjal cukupSisakan kapsul ginjalHemostasisKromik 4-0Jangan pakai non-absorbabale

Rekonstruksi Penutupan pelviokalisesKromik 4-0Kedap air

Nefrektomi parsialTutup defek omentum flapRenorrhaphyPinggir parenkhim kromik 3-0

Total renal exposure

Pemotongan Secara tajam Untuk jaringan Yang non viabel

Teknik renorafiCidera khas pada ginjal tengahDebridement, hemostasis dan penutupan sistem pengumpulAproksimasi tepi parenkimPenjahitan dengan gelfoam

Teknik renorafiCidera khas pada ginjal tengahDebridement, hemostasis dan penutupan sistem pengumpul

Teknik renorafiC. Aproksimasi tepi parenkimD. Penjahitan dengan gelfoam

Cedera pembuluh darah Kiri : Cedera pada pembuluh darah utama/ cabang segmentalTengah: perbaikan pada vena utama ginjalKanan : Dilakukan ligasi pada cabang vena

Tirah baringMobilisasi bila hematuria (-)Drain banyak hari 5-7 obstruksi distal

Komplikasi:Perdarahan ulangAbses perirenal Urinoma Tanda komplikasi:Nyeri kostovertebraDemamMassa retroperitonealPenurunan hematokrit tiba-tiba

Dengan follow-up yang cermat, kebanyakan trauma ginjal mempunyai prognosis baik, dengan penyembuhan spontan dan fungsi ginjal kembali baik.Follow-up dengan excretory urography dan observasi tekanan darah dapat mendeteksi adanya :HydronephrosisHypertensiKematian, biasanya karena ada trauma lain.