TRAUMA GINJAL TRAUMA URETRAEPIDEMIOLOGI 10% trauma abdomen mencederai ginjal (ddu)

80% trauma ginjal merupakan kontusio (ib) cidera ginjal : 85% (cedera minor), cidera mayor (15%), cedera pedokel ginjal

(1%) (ddu)

ETIOLOGI Trauma tajam maupun tumpul secara :1. Langsung : akibat benturan yang mengenai daerah pinggang 2. Tidak Langsung : cedera deselarsi akibat pergerakan ginjal yang tiba-tiba di

dalam rongga retroperitoneum. (ddu)

Cedera EKSTERNAL : cedera dari luar (cedera tumpul maupun cedera tajam)

Cedera IATROGENIK : cedera akibat instrumentasi pada uretra (ddu)

KLASIFIKASI Derajat 1 (paling sering)• Yaitu terjadi kontusio renalis (terdapat perdarahan pada parenkim ginjal

tanpa ada kerusakan kapsul, kematian jaringan, maupun kerusakan kaliks)• Laserasi (robekan parenkim) (-)• Hematom subkapsuler• Hasil pemeriksaan radiologi biasanya normal• Jarang terjadi gross hematuri, lebih sering hematuri mikroskopis

b. Derajat 2• Laserasi (+): pada daerah parenkim hingga korteks ginjal dengan kedalama

<1cm• Hematom perirenal biasanya kecil• Ekstravasasi urin (-)

c. Derajat 3• Laserasi (+): pada daerah parenkim ginjal mulai dari korteks hingga

medula ginjal• Terjadi perdarahan yang signifikan, hematom retroperirenal besar• Ekstravasasi urin (-)

d. Derajat 4• Laserasi (+): pada daerah parenkim ginjal (korteks hingga medula) hingga

mencapai system kolektifus renalis (kaliks renalis)• Derajat 4 juga didefinisikan jika terjadi trombosis arteri renalis (biasanya

pada trauma tumpul) atau pada arteri atau vana segmental renalis atau keduanya sehingga menyebabkan iskemik pada daerah yang diperdarahi. Hal ini dapat trjadi dengan atau tanpa laserasi parenkim.

Trauma uretra dibedakan menjadi1. Trauma uretra anterior : terletak di distal dari diafragma

urogenital2. Trauma uretra posterior : terletak di proksimal diafragma

urogenital (ib)

e. Derajat 5• Terjadi multiple derajat “shattered” ginjal dan atau• Avulsi pedikel renalis (vena atau arteri renalis atau keduanya) • Trauma tajam pada arteri atau vena renalis utama atau keduanya atau• Trombosis pada arteri atau vena renalis utama atau keduany

(smith, basic urology)

(EAU Urologic Pocket guidline)

RUPTURA URETAR POSTERIORMelalui gambaran uretrogram, Colapito & McCollum membagi derajat cedera uretar (padabagian posterior) dalam 3 jenis:

a) Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (peregangan). Pada foto uretrogram menunjukkan adanya ekstravasasi dan uretra hanya tampak memanjang

b) Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato-membranaseae sedangkan diafragma rogenitalia masih utuh. Pada foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas di atas diafragma urogentalis

c) Uretra posterior, dengan diafragma uregentalis dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Pada foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma urogenitala sampai ke perineum

PATOFISOLOGI

RUPTURA URETAR POSTERIOR

(smith, basic urology)Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum regangan pedikel ginjal robekan tunika intima arteri renalis robekan memcau terbentuknya bekuan-bekuan darah trombosis arteri renalis

(ddu)

Adanya fraktur pada tulang pelvis, (terlebih lagi fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis yang menimbulkan kerusakan cincin pelvis) menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea dan selain itu adanya robekan pada pembuluh darah yang berada pada kacum pelvis juga dapat menyebabkan hematoma yng luas pada kavum retzius sehingga jika ligamentum puboprostatikum kut terobek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke cranial

RUPTURA URETAR ANTERIORKasus yang tersering adalah karena adanya cedera yang menyebabkan kerusakan uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul.

Dan jenis kerusakan yang uretra yang terjadi berupa: kontsuio dinding uretra, rupture parsialatau rupture total dinding uretra

MANIFESTASI KLINIS

• Derajat trauma ginjal tidak berkaitan denga derajat hematuri (smith, basic urology)

• Gejala dan tanda trauma ginjal (ddu)- trauma derajat ringan :nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa

ekimosis( pada punggung atau abdomen quadran atas), dan terdapat hematuria makroskopis maupun mikroskopis.

- trauma derajat berat ( mayor/ rupture pedikel) :datang dlm keadaan syok berat & hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membersar.

- Hematoma retroperitoneal distensi abdomen, ilues mual, muntah

Pemeriksaan Fisik (smith, basic urology)- Adanya trauma pada abdomen yang terlihat nyata- Trauma tumpul : ditemukan jejas didaerah lumbal. - Trauma tajam : tampak luka- Nyeri terlokalisasi pada punggung atau abdomen. Nyeri pada daerah

kostovertebral. Intensitas nyeri bervariasi.- Hematuria mikroskopis atau makroskopis.

i. Pada trauma tumpul, hematuria mikroskopis tanpa syok tidak memerlukan pencitraanapapun kecuali terdapat trauma penyerta (intraabdominal atau deselerasi cepat) yang memungkinkan terjadinya trauma vaskuler

ii. Pada trauma tajam semua hematuria memerlukan pencitraan

Adanya kecurigaan terhadap perdarahan per-uretram: yakni darah yang keluar dari meatusuretra eksternum setelah mengalami trauma

Pada trauma uretra berat; sering kali pasien mengalami retensi urine (tidak diperkenankan melakukan pemasangan kateter)

RUPTURA URETAR POSTERIORGambaran Khas, berupa:

− Perdarahan per-uretram− Retensi urine− Pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya floating

prostate (prostat melayang) dalam hematom− Pada pemeriksaan uretrografi retrgrad mungkn terdapat

elongasi uretra atau ekstravasasi kontras pada pars prostate-membranasea

− Seringkali datang dalam keadaan syok karena fraktur pelvis/organ lain yang menimbulkan banyak perdarahan

RUPTURA URETAR ANTERIOR− Pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau

hematuria− Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat

adanya hematom pada penis atau hematoma kupu-kupu (pada

- Mungkin terdapat tanda fraktur kosta bawah, perhatikan kemungkinan hematothoraks, pneumothoraks, atau ruptur limpa.

- Terdapat massa yang dapat di palpasi hematom, ekstravasasi urin retroperitoneal (intraperitoneal tidak dapat diraba)

- Penurunan suara usus

keadaan ini, sering kali pasien tidak dapat miksi) & nyeri tekan− Pemeriksaan uretrografi retrograde pada kontusio uretra

tidak menunjukkan adanya ekstravasasi kontras, sedangkan pada rupture uretra menunjukkan adanya ekstravasasi kontras pada pars bulbosa

DIAGNOSIS Pemeriksaan Lab (smith, basic urology)- Hasil pemeriksaan Hct: jika pada awalnya Hct normal lalu kemudian terjadi

penurunan Hct, hal ini menandakan adanya perdarahan yang terus meluas

Nilai ada tidaknya keadaan syok Cedera ginjal umumnya terjadi pada cedera ganda penilaian pasien

tidak hanya terpaku pada cedera ginjalnya saja!

Pemeriksaan Radiology (smith, basic urology)& (ddu)- IVP (dengan dosis tinggi dan tomografi) pilihan pertama saat ini,

karena ketersediaannya relatif luas (ib)- IVP (Intravenous Pielogram) indikasi jika :

a) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal b) cedera tumpul ginjal + tanda-tanda gross hematuria c) cerdera tumpul + tanda-tanda hematuria micros + syok

- USG, bila : Beberapa klinik jika cedera tumpul + hematuria mikroskopik TANPA syok USG sbg pemeriksan penyaring mencari kontusio parenkim ginjal / hematomasubkapsular

- CT scan atau arteriografi, bila :Ginjal non-visulized . contohnya : kontusio renis cukup luas hematoma &edema parenkim yg hebat shga gambaran pelvikalis yg spatik/ tak tampak.

LIAT LAGI !! ALGORITMA BAGAN 1 & 2

Tabel 3 and 4

Tatalaksana - Observasi/ Konservatif- Operasi

Bila rupture uretra posterior tanpa cedera organ lain sistomi. Reparasi uretra 2-3 hari kemudian dengan melakukan antomis ujung ke ujung. Pemasangan kateter selama 3 minggu

Bila ada cedera organ lain langsung pemasangan katetar secara rail roiding

Bila rupture anterior total langsung dilakukan

pemulihan uretra dengan anatomis ujung ke ujung melalui sayatan perirenal.

Parsial sistomi dan pemasangan katetr foley selama 7-10 hari epetisasi uretra kateter dicabut

(ib)

RUPTURA URETAR POSTERIOR− Pada ruptura uretra posterior, biasanya hanya diikuti trauma

mayor organ lain (andomen atau fraktur pelvis) disertai ancaman jiwa (perdarahan), sebaiknya pada bidang urologi tidak perlu melakukan tindakan invasif pada uretra

− Pada keadaan akut, tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistostomi untuk diversi urine

− Setelah keadaan stabil, sebagian ahli urologi melakukan primary endoscopic realignment yakni dengan pemasangan kateter uretra sebagai splint melalui tuntunan uretroskopi (tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca rupture dan kateter dipertahankan selama 14 hari)

− Sebagian ahli lain mengerjakan reparasi uretra (uretroplasti) setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa jaringa parut uretra telajh stabil matang sehingga tindakan rekonstruksi membuahkan hasil yang yang lebih baik

RUPTURA URETAR ANTERIOR

Kontusio uretarra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyulit strikutra uretra dikemudian hari, maka setelah 4-6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan

Pada rupture uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urine

Kateter sistostomi dipertahankan sampai 2 minggu dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul strikura uretra, Namun jika timbukk striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau sachse.

KOMPLIKASI L ATE P ATHOLOGIC F INDINGS

1. UrinomaJika terjadi laserasi yang dalam dan tidak diperbaiki akan terjadi

Heavy bleeding dari corpus spongiosum perineum give pressure still bleeding operation

ekstravasasi urin persisten,terbentuk massa perinefrik yang besar, hidronefrosis, dan terbentuk abses renalis.

2. HidronefrosisYaitu distensi dan dilatasi pelvis renalis. Hal ini dapat disebabkan oleh Hematoma yang besar pada daerah retroperitoneal.

3. Fistula arteriovenosaMungkin terjadi pada luka akibat benda tajam

4. Hipertensi vaskuler ginjalFibrosis disekitar trauma juga dapat mengkonstriksikan arteri dan vena renalis sehinggamenyebabkan hipertensi renalis. Hal ini dilaporkan terjadi pada sekitar 1% kasus trauma.

5. Stenosis arteri renalisHal ini dapat menyebabkan atrofi ginjal

(smith, basic urology)

Komplikasi yang paling penting untuk dievaluasi adalah perdarahan (terjadi pada 80-85% kasus trauma). Biasanya berupa perdarahan retroperitoneal. Untuk mengatasi hal ini perlu dilakukan pengawasan pada tekanan darah, Hct, ukuran dan ekspansi dari massa yang terpalpasi serta segera lakukan penderajatan trauma secara lengkap.

Perdarahan retroperitoneal persisten atau gross hematuri yang berat memerlukan operasi segera

Fraktur renal ekstravasasi urin urinoma (adanya massa urin di ruang retroperiteoneal) terbentuk abses dan terjadi sepsis abses perinefrik

abdominal tenderness, flank pain.

Adanya demam tinggi menandakan adanya infeksi bakteri

Komplikasi dini (terjadi 4 minggu pertama setelah trauma) : perdarahan , ekstravasasi urin, abses, sepsis, fistel urin, dan hipertensi.

Late complication: hipertensi, hidronefrosis, fistula arteriovenosa, pembentukan

Ekstravasasion Sepsis infection

Stricture

(smith, basic urology)

kalkulus, pielonefritis, urolithiasis, penyempitan pembuluh darah yang berakibat atrofi

renal. Cara menghidari : monitor tekanan darah selama bebrapa bulan,

3-6 bulan setelah trauma dilakukan follow-up dengan urogram atau CT scan untuk

menyakinkan scar perinefrik tidak menimbulkan late complication

Evaluasi adanya perdarahan berat yang biasa terjadi1-4 minggu kemudian.

(smith, basic urology)

PROGNOSIS Dengan terapi yang adekuat dan follow-up yang baik, kebanyakan trauma ginjal memliki prognosis yang baik, ginjal mengalami penyenbuhan yang baik dan fungsinya kembali normal.

(smith, basic urology)

Komplikasi utama adalah striktur uretra yang umumnya tak memerlukan operasi rekontruksi. Apabila stricture telah terbentuk dan menyebabkan urinasy flow brkurang, ISK, uretra fitsula harus rekontruksi

(smith, basic urology)

BAGAN 1 & 2 : (smith, basic urology) & (ilmu bedah)

HEMATURIA

MIKROS MAKROS

Pemriksn pencitraan tidak perlu dilakukn kecuali : adanya trauma penyerta, trauma deselerasi cepat.

stabil

IVP

Tidak informatif

Normal Abnormal

Eksplorai ObservasiTrauma penyerta

+ -

Tidak Stabil

Laparotomi Eksplorasi

Hematoma retriperitoneal

Luas Tidak Luas

BAGAN 3 & 4 : (EAU)