BAB I

PENDAHULUANA. Latar BelakangTrauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005). International Society of Urology memperkirakan bahwa sekitar 245.000 cedera ginjal terjadi setiap tahun di dunia, sekitar 80% disebabkan trauma tumpul. Berdasarkan Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) berat ringannya trauma ginjal diklasifikasikan menjadi derajat 1 sampai derajat 5, dari yang paling ringan sampai yang paling berat. Untuk mendiagnosis trauma ginjal dan derajatnya diperlukan pencitraan radiologi.Peran utama pencitraan radiologi pada trauma ginjal adalah untuk menilai derajat dan perluasan trauma secara akurat, mengevaluasi anatomi dan fungsi ginjal kontralateral, dan menilai adanya trauma lain yang berhubungan. CT-Scan merupakan baku emas untuk pencitraan radiologi pada trauma ginjal terutama yang stabil. Peran pemeriksaan pyelografi intravena (IVP) sangat bermanfaat pada penegakkan dignosis trauma ginjal di fasilitas kesehatan yang tidak tersedia CT-Scan, sebagai one-shot study di ruang operasi di mana foto diambil 10-15 menit setelah penyuntikan kontras untuk melihat ekskresi dan ekstravasasi kontras yang mengindikasikan adanya trauma.B. Tujuan PenulisanUntuk mengetahui macam dan manfaat pemeriksaan radiologi pada trauma ginjal.BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Ginjal Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidanya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11.5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3.5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau kurang lebih 0.4% berat badan.

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa (true capsule) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal/suprarenal yang berwarna kuning. Di sebelah posterior ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII, sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum; sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum, dan kolon.Secara anatomis, ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron, sedangkan di dalam medula terdapat banyak duktuli ginjal. Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor, dan pielum/pelvis renalis.Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang bermuara ke dalam vena cava inferior (Purnomo, 2007).

B. Fisiologi GinjalGinjal berfungsi untuk membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urine setelah melalui proses penyaringan di nefron. Selain itu, ginjal berfungsi juga dalam mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron dan ADH dalam mengatur jumlah cairan tubuh; mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D; menghasilkan beberapa hormon antara lain eritropoetin yang berperan dalam pembetukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormon prostaglandin (Purnomo, 2007). C. Trauma GinjalI. Definisi

Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005).II. Etiologi dan Patofisiologi

Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal, yaitu: Trauma tajam

Trauma iatrogenik

Trauma tumpul

Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan 10-20% penyebab trauma pada ginjal di Indonesia.

Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, di mana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik-teknik di atas, insidensi trauma iatrogenik semakin meningkat, tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal.

Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan, dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat.

Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja, atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ-organ lain. Trauma tidak langsung, misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan thrombosis (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005).

Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur. Yang ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri.

Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan mengapa pada pasien yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal.III. Klasifikasi

Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis.

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi:

Cedera minor

Cedera mayor

Cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal

Pembagian sesuai skala cedera organ (organ injury scale) cedera ginjal dibagi menjadi 5 derajat sesuai dengan penemuan pada pemeriksaan pencitraan maupun hasil eksplorasi ginjal.

IV. Gejala Klinis

Pada trauma tumpul dapat ditemukan adanya jejas di daerah lumbal, sedangkan pada trauma tajam tampak luka.

Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal, ketegangan otot pinggang, sedangkan massa jarang teraba. Massa yang cepat menyebar luas disertai tanda kehilangan darah merupakan petunjuk adanya cedera vaskuler.

Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut bagian atas, dengan intensitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera hepar atau limpa ditemukan adanya tanda perdarahan dalam perut. Bila terjadi cedera traktus digestivus ditemukan adanya tanda rangsang peritoneum.

Fraktur costae terbawah sering menyertai cedera ginjal. Bila hal ini ditemukan sebaiknya diperhatikan keadaan paru apakah terdapat hematothoraks atau pneumothoraks.

Hematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera saluran kemih. Hematuria merupakan salah satu faktor yang perlu dipertimbangkan untuk tindakan selanjutnya. Pada trauma tumpul, hematuria mikroskopik tanpa adanya syok tidak memerlukan pencitraan apaun kecuali terdapat trauma penyerta (intraabdominal atau deselerasi cepat) yang memungkinkan terjadinya cedera vaskuler. Pada trauma tajam, semua hematuria (gross atau mikroskopik) memerlukan pencitraan. Derajat hematuria tidak berbanding dengan tingkat kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bila tidak ada hematuria, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau ureter dari pelvis ginjal tetap ada (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005).

V. Diagnosis

Pemeriksaan IVP (dengan dosis tinggi dan tomografi) merupakan pilihan pertama saat ini karena ketersediaan yang relatif luas. Adanya trauma ginjal akan terlihat pada IVP beupa ekskresi kontras yang berkurang (bandingkan dengan kontralateral), garis psoas atau kontur ginjal yang menghilang karena tertutup oleh ekstravasasi urin atau hematoma, skoliosis yang menjauhi sisi yang terkena trauma karena kontraksi otot psoas serta gambaran ekstravasasi kontras. Gambaran IVP yang normal menunjukkan trauma ginjal yang ringan. Adanya bagian ginjal yang sulit atau tidak terlihat menandakan adanya laserasi yang dalam, avulsi ataupun oklusi pembuluh darah. Penentuan beratnya kerusakan ginjal yang lebih akurat memerlukan pemeriksaan penunjang lain (CT-Scan atau arteriografi). Tidak adanya ekskresi kontras pada IVP (nonvisualized) dapat disebabkan avulsi pembuluh darah, robekan intima yang disertai dengan trombosis dan kadang-kadang pula dapat karena spasme. Setengah dari kasus nonvisualized ginjal disebabkan oleh cedera pada pedikel ginjal. Keadaan ginjal kontralateral perlu dinilai sebagai bahan pertimbangan bila akan dilakukan nefrektomi (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005).VI. Terapi

Lesi minor derajat 1, biasanya diobati secara konservatif. Pengobatan konservatif tersebut meliputi istirahat di tempat tidur, analgesik untuk menghilangkan nyeri, serta observasi status ginjal dengan pemeriksaan kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit, serta sedimen urin (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005).

Penanganan trauma ginjal derajat 2 masih menimbulkan suatu kontroversi. Penanganan secara konservatif, seperti yang dipilih oleh kebanyakan dokter, mengandalkan kemampuan normal ginjal untuk menyembuhkan dirinya sendiri. Penanganan secara operatif biasanya dilakukan apabila pasien tidak memberikan respon positif terhadap pengobatan konservatif, seperti kehilangan darah yang terus bertambah, bertambah besarnya massa pada regio flank, rasa sakit yang terus menerus dan disertai dengan adanya demam. Pengecualian dari indikasi di atas adalah oklusi pada arteri renalis (derajat 3). Tindakan konservatif ini dilakukan untuk menghindari dilakukannya tindakan nefrektomi. Sedangkan dokter yang memilih tindakan operatif secara dini mengemukakan bahwa insidens terjadinya komplikasi lanjut dapat diturunkan dengan tindakan nefrektomi. Penanganan trauma ginjal untuk derajat 3 dan 4 memerlukan tindakan operatif berupa laparotomi (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005).VII. Komplikasi

Komplikasi dini adalah penyulit yang terjadi di empat minggu pertama setelah rudapaksa seperti perdarahan, ekstravasasi urin, abses, sepsis, fistel urin, dan hipertensi. Komplikasi lanjut adalah hipertensi, fistel arteriovena, hidronefrosis, urolitiasis, dan pyelonefritis kronik (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005).BAB IIIPEMBAHASAN

Ada beberapa tujuan pemeriksaan radiologis pada pasien yang dicurigai menderita trauma ginjal, yaitu: Klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat dan menentukan prognosisnya Menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre-trauma Mengevaluasi keadaan ginjal kontralateral Mengevaluasi keadaan organ intraabdomen lainnya

Algoritma 1. Flow chart for adult renal injuries; a guide for decision making. CT, computed tomography; IVP, intravenous pyelography; RBC/HPF, red blood cells per high-power field; SBP, systolic blood pressure (Dandan,2011)I. Foto Polos Abdomen dan Pyelografi Intravena (IVP)Pada semua penderita dengan hematuria dengan sangkaan cedera ginjal harus dibuat pemeriksaan foto polos abdomen dan pyelografi intravena. Yang perlu diperhatikan dalam pembuatan foto yaitu penderita tidak dalam keadaan syok dan medium kontras harus diberikan dalam dosis ganda (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005). Pembuatan IVP dikerjakan jika diduga ada luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal, cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik, cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok (Purnomo, 2007).Keterangan yang dapat diperoleh dari pyelografi intravena adalah ekstravasasi kontras, fungsi ginjal kontralateral, dan kelainan anatomik. Bila pyelografi intravena tidak memberi penjelasan yang memuaskan dilakukan arteriografi a. renalis. Pemeriksaan CT-Scan abdomen selain tidak invasif dapat menggantikan arteriografi ginjal untuk melihat cedera ginjal serta organ intraabdomen lainnya (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005).Jika IVP belum dapat menerangkan keadaan ginjal (misalkan pada ginjal non visualized) perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan atau areteriografi. Pemeriksaan IVP pada kontusio renis sering menunjukkan gambaran sistem pelvikalises normal. Dalam keadan ini pemeriksaan ultrasonografi abdomen dapat menunjukkan adanya hematoma parenkim ginjal yang terbatas pada subkapsuler dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh. Kadang kala kontusio renis yang cukup luas menyebabkan hematoma dan edema parenkim yang hebat sehingga memberikan gambaran pelvikalises yang spastik atau bahkan tak tampak (non visualized). Sistem pelvikalises yang tak tampak pada IVP dapat pula terjadi pada ruptura pedikel atau pasien yang berada dalam keadaan syok berat pada saat mmenjalani pemeriksaan IVP (Purnomo, 2007).Pada pemeriksaan radiologis IVP dapat ditemukan: Derajat I Hematom minor di perinefron, pada IVP dapat memperlihatkan gambaran ginjal yang abnormal. Kontusi dapat terlihat sebagai massa yang normal ataupun tidak. Laserasi minor korteks ginjal dapat dikenali sebagai defek linear pada parenkim atau terlihat mirip dengan kontusi ginjal. Yang lebih penting, pencitraan IVP pada pasien trauma ginjal derajat I dapat menunjukkan gambaran ginjal normal.

Derajat II Pada IVP dapat terlihat extravasasi kontras dari daerah yang mengalami laserasi. Extravasasi tersebut bisa hanya terbatas pada sinus renalis atau meluas sampai ke daerah perinefron atau bahkan sampai ke anterior atau posterior paranefron. Yang khas adalah batas luar ginjal terlihat kabur atau lebih lebar. Akumulasi masif dari kontras, terutama pada medial daerah perinefron, dengan parenkim ginjal yang masih intak dan non visualized ureter, merupakan dugan kuat terjadinya avulsi ureteropelvic junction.

Derajat III Secara klinis pasien dalam keadaan yang tidak stabil. Kadang-kadang dapat terjadi syok dan sering teraba massa pada daerah flank. Dapat disertai dengan hematuria. Bila pasien sudah cukup stabil, dapat dilakukan pemeriksaan IVP di mana terlihat gangguan fungsi ekskresi baik parsial maupun total.

Derajat IV Derajat IV meliputi avulsi dari ureteropelvic junction. IVP memperlihatkan adanya akumulasi kontras pada daerah perinefron tanpa pengisian ureter, ekstravasasi kontras.

Derajat V

Ginjal terbelah

Avulsi uteropelvic

Ekstravasasi tampak semakin luas pada ginjal yang mengalami fragmentasi (terbelah)

II. Pyelografi RetrogradPemeriksaan pyelografi retrograd biasanya tidak dilakukan karena dapat memasukkan infeksi (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005).III. CT-ScanCT-Scan biasanya diambil sebagai pemeriksaan penunjang pertama pada pasien yang mengalami trauma multipel organ intra abdomen, dan pasien yang diduga trauma ginjal derajat III atau IV. CT-Scan berfungsi sebagai pemeriksaan kedua setelah IVP pada pasien yang pada IVP memperlihatkan gambaran kerusakan luas parenkim ginjal dan pasien yang keadaan umumnya menurun. Pencitraan dengan CT-Scan memperlihatkan akurasi yang tinggi untuk luasnya trauma dan bila digunakan secara serial, perluasan hematoma dapat dideteksi secara dini.CT-Scan dilakukan jika terdapat riwayat hipotensi, hematuria makroskopik, atau trauma tajam pada pasien yang stabil.

IV. Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ultrasonografi hanya dapat memberi informasi ada tidaknya hematom, tetapi tidak dapat melihat ekstravasasi urin (Sjamsuhidajat & De Jong, 2005). Ultrasonografi memiliki sensitivitas yang lebih rendah daripada CT-Scan dan kurang dapat menjelaskan anatomi ginjal secara rinci.

Gambar 12. (atas) USG pada trauma ginjal derajat V menunjukkan gambaran ginjal normal. (bawah) Pada pasien dan ginjal yang sama, USG Doppler menunjukkan tidak adanya vaskularisasi pada parenkim ginjal.V. AngiografiPada arteriografi ditemukan bagian ginjal avaskuler, oklusi total arteri renalis, dan ekstravasasi luas. VI. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Untuk pasien stabil dengan kontraindikasi penggunaan kontras yang kuat, pemeriksaan dengan MRI dapat dilakukan. Namun untuk pasien dengan trauma akut, MRI kurang praktis karena adanya motion artifacts dan lamanya waktu pemeriksaan.

BAB IVKESIMPULAN

Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam. Tujuan pemeriksaan radiologi pada trauma ginjal adalah klasifikasi beratnya trauma sehingga dapat dilakukan penanganan yang tepat dan menentukan prognosisnya, menyingkirkan keadaan ginjal patologis pre-trauma, engevaluasi keadaan ginjal kontralateral, mengevaluasi keadaan organ intraabdomen lainnya. Gold standar pemeriksaan radiologi pada trauma ginjal adalah CT-Scan, tetapi pada fasilitas kesehatan yang tidak tersedia CT-Scan, IVP adalah pilihan pertama. Berdasarkan Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) berat ringannya trauma ginjal diklasifikasikan menjadi derajat 1 samapai derajat 5DAFTAR PUSTAKA

Dandan, I. 2011. Upper Genitourinary TraumaWorkup. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/828154-workup#a0720 pada 10 April 2012European Association of Urology. 2003. Guidelines on Urological Trauma

Injury Scoring Scale. The American Association for the Surgery of Trauma

Lusaya, D. Renal TraumaWorkup. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/440811-workup#a0724 pada 10 April 2012Purnomo, Basuki B. 2007. Dasar-dasar Urologi. Jakarta: Sagung Seto

Ramchandani, Parvati and Buckler, Philip M. Imaging of Genitourinary Trauma

Sjamsuhidajat, R., De Jong, W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGCSmith, J.K. 2011. Imaging in Kidney Trauma. Diakses dari www.emedicine.com pada 10 April 2012Starnes M., Demetriades D. Hadjizacharia P., Inaba K., Best C., Chan L. 2009. Complications Following Renal Trauma. Arch Surg. 2010;145(4):377-381Gambar 2. Nefron

Gambar 3. Trauma tumpul langsung (atas), dan trauma tidak langsung (bawah).

Gambar 4. Derajat trauma ginjal

Gambar 5. IVP

Gambar 6. IVP normal pada trauma ginjal derajat I

Gambar 7. Gambaran IVP pada trauma ginjal derajat II

Gambar 8. Gangguan ekskresi total pada trauma ginjal derajat III

Gambar 9. Ekstravasasi kontras yang masif pada trauma ginjal derajat IV

Gambar 10. Hilangnya renogram pada ginjal kanan pada trauma ginjal derajat V

Gambar 11.

(atas kanan) CT-Scan trauma ginjal derajat I-II. Tampak adanya hematom subcapsuler.

(kiri) CT-Scan trauma ginjal derajat III-IV. Tampak ekstravasasi dan lesi infark pada parenkim ginjal.

Gambar 13.

(atas) Angiografi menunjukkan ekstravasasi continous dan pseudo-aneurysm (kanan) MRI pada trauma ginjal derajat IV

21