TUTORIALRENAL TRAUMADiajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth :

dr. Tanaya Ginorawa, Sp. UDiajukan Oleh :

Priskasari Zuhri20100310182BAGIAN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

TutorialRenal traumaDiajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Priskasari Zuhri

20100310182Mengetahui

Dosen Penguji Klinik

dr. Tanaya Ginorawa, Sp. UBAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga ektraperitoneal (kecuali genitalia eksterna), dan terlindung oleh otot-otot dan organ-organ lain. Oleh karena itu jika didapatkan cedera organ urogenitalia, harus diperhitungkan pula kemungkinan adanya kerusakan organ lain yang mengelilinginya. Sebagian besar cedera organ genitourinaria bukan cedera yang mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang menyebabkan kerusakan parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan pembuluh darah ginjal.

Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari luar berupa trauma tumpul maupun trauma tajam, dan cedera iatrogenik akibat tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medik yang lain. Pada trauma tajam, baik berupa trauma tusuk maupun trauma tembus oleh peluru, harus difikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi, sedangkan trauma tumpul sebagian besar hampir tidak diperlukan operasi. Ruptur ginjal dapat terjadi pada ginjal yang normal maupun pada ginjal yang telah mengalami proses patologis sebelumnya.BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas

Nama

: Tn. Basri/Hadi Saputro

Usia

: 48 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Agama

: Islam

No. RM

: 52 28 87

2. Anamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien post KLL (jatuh dari motor) datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri. Pasien tidak mengingat benda yang membentur bagian pinggang. Pusing (-) Mual (-) Muntah (-). BAK berwarna merah darah segar. BAB dalam batas normal, diare (-) konstipasi (-) melena (-).Os merupakan pasien gagal ginjal dengan HD rutin 1 minggu 2x.Sebelum KLL, BAK tidak nyeri, warna kuning.

Riwayat penyakit dahulu :

Tidak pernah mengalami hal serupa

Hipertensi (+) CKD (+) Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada penyakit serupa

DM dan Hipertensi disangkal3. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign:

TD: 191/107 mmHg

T: 36,5 C

RR: 28x/ menit

Nadi : 88x/ menit

Kepala dan Leher :

Kepala: tidak ditemukan adanya kelainan

Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga: discharge (-/-)

Hidung: discharge (-/-)

Mulut: lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)

Leher: tidak ada pembesaran lymfonodi

Thorax : Jantung: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-) (tidak ada suara tambahan)

Paru: Vesikuler (+/+) ; Ronkhi (-/-) ; Wheezing (-/-) (tidak ada suara tambahan)

Abdomen :

Inspeksi : dalam batas normal

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi

:

- Hepar dan spleen tidak teraba

- Nyeri tekan pada regio flank sinistra Perkusi : Tympani Ekstremitas : Edema : (-)

Hangat

: (+)

CRT 2 detik

Status lokalis

Regio flank sinistraInspeksi

Perut tampak datar

Tidak tampak kemerahan

Tidak ada luka terbukaPalpasi

Nyeri tekan (+)Assesment : Gross hematuria e.c. suspect ruptur renal sinistra pada pasien CKD4. Pemeriksaan penunjangRencana pemeriksaan penunjang :

Darah rutin

USG ginjal Hasil : Laboratorium darah rutin

Al

: 7,1(N = 4-10 rb/uL)

Hb

: 9,2 (N = 12-17 g/dl)

Hmt

: 28,3(N = 36-52 %)

At

: 176(N = 150-450 rb/uL)

Eritrosit : 3, 61

HbsAg

: Negatif ( - )

Ureum

: 191

Kreatinin : 17,7

USG : Kesan :

Multiple cyst di ren bilateral

Tak tampak perdarahan intraperitonial

Tak tampak kelainan pada organ lain5. Diagnosis

Trauma minor ren sinistra pada pasien CKD6. Penatalaksanaan

Bed rest 3 x 24 jam Inj. Asam tranexamat 3 x 1 Inj. Vit. K 3 x 1BAB IIITINJAUAN PUSTAKA3.1.Anatomi dan Fisiologi Renal

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan ukuran panjang sekitar 11,25 cm, lebar 5,5-7,7 cm, dan tebal 2,5 cm. Sisi lateral ginjal berbentuk cembung (convex), sedangkan sisi medialnya berbentuk cekung (concave). Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu sebagai tempat masuknya arteri renalis dan tempat keluar vena renalis dan ureter. Hilus ginjal juga merupakan tempat struktur sistem limfatik dan innervasi ginjal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal atau suprarenal.Ginjal dibungkus oleh tiga lapisan. Lapisan terdalam adalah jaringan fibrous yang tipis dan mengkilat yang disebut kapsula renalis (fibrous capsule). Kapsula renalis melindungi ginjal dari trauma dan menghambat penyebaran infeksi. Di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak yang disebut kapsula adiposa renalis. Dan lapisan paling luar adalah fascia renalis (fascia Gerota) yang terdiri atas jaringan penghubung yang tebal dan irreguler. Lapisan ini membantu ginjal agar dapat tersokong dengan baik pada peritoneum dan dinding abdomen.Secara anatomis ginjal terbagi menjadi dua bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Korteks ginjal, yang berhubungan dengan kapsula renalis, tampak coklat kemerah-merahan dan bergranula karena mengandung banyak kapiler. Sedangkan di medula ginjal tampak lebih gelap dan terdiri atas 8-10 piramida renalis. Di bagian apex piramida renalis dikenal dengan papilla renalis. Selanjutnya papilla renalis akan menonjol membentuk cekungan kecil yang disebut calyx minor. Beberapa unit calyx minor akan membentuk calyx mayor, dan beberapa calyx mayor akan bersatu membentuk pelvis renalis yang berbentuk corong. Pelvis renalis akan mengumpulkan urin yang berasal dari calyces dan membawanya menuju ureter.

3.2. Definisi

Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam trauma baik tumpul, tajam, maupun cedera iatrogenik akibat tindakan medis pada saat operasi sehingga menyebabkan rusaknya jaringan pada ginjal.3.3. InsidensiFrekuensi terjadinya trauma ginjal tergantung pada populasi pasien. Jumlah trauma ginjal biasanya 3% dari jumlah semua trauma yang ada di seluruh rumah sakit dan sebanyak 10% dari total pasien yang mengalami trauma abdomen.

Pada anak-anak, umumnya lebih mudah terjadi rupture ginjal, terkait dengan ukuran ginjal anak yang relatif besar, lebih bersifat mobile dan perirenal fat yang minim.

3.4. Etiologi

Trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem urogenitalia. Kurang lebih 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal. Cedera ginjal dapat terjadi secara: (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang

(2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tusuk, ataupun luka tembak.

Terdapat dua macam trauma abdominal, yaitu trauma tumpul dan trauma penetrasi. Trauma tumpul dihasilkan oleh kekerasan yang diberikan pada tubuh tanpa menyebabkan adanya luka terbuka. Penyebab trauma tumpul adalah pukulan langsung, tekanan, atau deselerasi.

Pada beberapa kejadian namun tak banyak, kehamilan dapat mengakibatkan ruptur ginjal spontan dan umumnya terjadi pada ginjal kanan. Hal ini bisa saja terjadi pada ginjal dengan atau tanpa didahului proses patologis pada ginjal.3.5. Patogenesis

Ruptur ginjal adalah robeknya jaringan ginjal secara paksa. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memicu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya.

Cedera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal.

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi: (1) cedera minor (2) cedera mayor

(3) cedera pedikel atau pembuluh darah ginjalTerdapat dua penggolongan derajat pada ruptur ginjal yaitu sebagai berikut:

Klasifikasi trauma/cedera ginjalKlasifikasi pencitraan FederleKlasifikasi AAST (American Associate

of Surgery)

KategoriTingkat cederaDerajatTingkat cedera

IMINOR1Kontusio dan/atau hematoma

Kontusisubkapsular

Laserasikorteks(tidak2Laserasi korteks < 1 cm, tidak

meluas ke calyx)sampai kaliks

IIMAJOR3Laserasi korteks > 1 cm, tidak

Laserasi korteks (meluaskesampai kaliks

calyx)4Laserasikortekshingga

corticomedullaryjunction

Ruptur ginjal

atau hingga collecting system

IIICATHATROPHIC

5Cedera arteri atau vena renalis

Trauma sampai ke pedikulus

disertai perdarahan

ginjal

Avulsi pedikel ginjal

IVSHATTERED KIDNEY

Ginjalterbelah(shattered

Perlukaansampaidi

kidney)

pelviureteric junction

Klasifikasi cedera ginjal (menurut AAST)

3.6.Diagnosis-

Gambaran klinis

Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik ataupun mikroskopik.

Derajat cedera pada ginjal tidak selalu berbanding lurus dengan parah tidaknya hematuria yang terjadi yaitu hematuria makroskopik dapat terjadi pada trauma ginjal yang ringan dan hanya hematuria ringan pada trauma mayor.

Pada trauma mayor atau ruptur pedikel sering kali pasien datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan IVP karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup banyak. Untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan perdarahan.

Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat:a. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu

b. Hematuria c. Fraktur costa bawah (T8-12) atau fraktur prosessus spinosus vertebra d. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang Gambaran radiologisAdapun indikasi untuk dilakukan pemeriksaan radiologi adalah apabila ditemukan tanda-tanda sebagai berikut:

Luka tembus dengan hematuria Trauma tumpul dengan hematuria dan hipotensi Hematuria mikroskopik dengan peritoneal lavage (+) Trauma tumpul yang berhubungan dengan perlukaan ginjal (kontusio/hematoma di daerah pinggang, fraktur costa bagian bawah, dan fraktur vertebra thoracolumbal)

A. Foto KonvensionalPemeriksaan Intra Venous Urography (IVU) mungkin akan berguna pada kasus ruptur ginjal. Gambaran yang terlihat adalah pembengkakan pada ginjal, kontras yang ekstravasasi keluar, tampakan massa perdarahan juga bisa terlihat, serta tampak kelainan ekskresi jika dibandingkan dengan ginjal sebelah.

Apabila terdapat dugaan jumlah produksi urin yang sedikit, IVU dapat menemukan letak kelainan dan mengestimasi jumlah kehilangan cairan tersebut. Namun, walaupun IVU sangat mudah dan banyak digunakan, harus diingat bahwa IVU memberikan ekspose radiasi yang cukup tinggi sehingga harus dipertimbangkan jika ingin dilakukan pada anak-anak. IVU juga harus diperhatikan pemakaiannya pada orang-orang dengan gangguan fungsi ginjal, neuropati, dan alergi yang mungkin akan sangat berbahaya jika menerima ekspose radiasi.

Gambar radiografi ruptur ginjal spontan. (a) psoas line kiri terlihat normal (panah hitam), psoas line kanan tidak terlihat (panah merah). (b,c) IVU diambil pada menit ke-15 dan 45, terlihat ekstravasasi meluas di peripelvis dan perirenalB. Ultrasonografi (USG)Tingkat keparahan pada trauma ginjal sangat beraneka ragam, oleh karena itu terdapat kemungkinan terdeteksi dengan USG. Ada keadaan dimana ruptur ginjal disebabkan oleh trauma langsung, sehingga akan didapatkan darah dan/atau urin yang mengalami ekstravasasi ke perinephric space. Cairan-cairan tersebutlah yang akan diidentifikasi oleh ultrasound. Jika terdapat urin maupun hematoma yang banyak dapat dilakukan drainase secara percutaneus.

Penggunaan USG Doppler berwarna juga dapat sangat berguna untuk mendiagnosis ruptur ginjal. Pada pemeriksaan USG Doppler, akan terlihat seperti semburan (jet effect) pada bagian sisi ginjal yang ruptur ketika ada sedikit kompresi oleh urinoma.

Penampakan ruptur ginjal spontan. (a,b) terlihat defek berdiameter 4.5 mm pada pelvis renali. (c) penampakan USG Doppler berwarna, terlihat aliran warna pada ginjal yang berhubungan dengan kompresi oleh urinomaC. CT-ScanSejauh ini CT-Scan adalah modalitas yang paling baik untuk melihat gambaran ruptur ginjal karena informasi yang diberikan berkaitan dengan morfologi dan fungsional ginjal bisa didapatkan dalam satu kali pemeriksaan saja.

Pada pasien dengan trauma abdomen, pemeriksaan CT-scan lebih baik digunakan untuk mengidentifikasi jenis dan luas perlukaan dan juga lebih bermanfaat untuk melihat organ retroperitoneum, khususnya ginjal.

Gambaran yang mungkin didapatkan pada ruptur ginjal adalah memar atau kontusi ginjal, umunya muncul sebagai gambaran zona focal yang kurang penyangatannya karena ekskresi tubular yang terganggu sementara. Jika terdapat Hematoma intrarenal akan muncul sebagai area yang termarginasi sangat tipis tanpa penyangatan. Untuk Hematoma subscapular biasanya memperlihatkan bentuk lentikular sesuai dengan displacement yang terjadi pada korteks renalis. Jika terdapat perdarahan minor, sisa pendarahan ekstrarenal akan tertahan pada perirenal space dan meluas ke kompartemen-kompartemen retroperitoneal yang saling berdekatan. Laserasi ginjal akan terlihat sebagai sebuah garis atau bentuk irisan (wedge-shape) yang hipodens. Shattered kidney adalah laserasi mengelilingi ginjal menghasilkan multiple fragmen.

D. MRISebenarnya CT-scan adalah modalitas utama untuk menilai kasus hematuria pada trauma abdomen akut. Walaupun hasil penelitian pada binatang membuktikan bahwa MRI mempunyai keakuratan yang sama bahkan lebih dibandingkan CT-scan, peralatan MRI ini kurang tersedia dimana-mana, serta membutuhkan waktu yang lebih lama. Seperti halnya CT-scan, pada MRI juga dapat terlihat ekstravasasi kontras, bahkan mampu membedakan hematoma perirenal dan intrarenal. LaboratoriumPemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah urinalisis. Pada pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel. Hematuria makroskopik atau mikroskopik seringkali ditemukan pada pemeriksaan ini. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma (ruptur) ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan.

3.7. Penatalaksanaan1. Non-Operatif dan Konservatif

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar hemoglobin darah, dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urine serial.2. Operatif

Penanganan operatif pada ruptur ginjal ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya, mungkin dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.3.8. KomplikasiKomplikasi awal yaitu perdarahan yang masiv sangat sering terjadi, terutama di retroperitoneal. Persisten retroperitoneal persisten atau gross hematuri yang berat, indikasi untuk dilakukan operasi. Komplikasi lanjut yaitu hydronephrosis, arteriovenous fistula, pembentukan calculus, dan pyelonephritis. renal atrophy dapat muncul dari vascular compromise dan dapat dideteksi dengan urography. Perdarahan yang berat dan lanjut dapat muncul setelah 1-4 minggu.3.9. PrognosisDengan follow-up yang dilakukan secara hati-hati, kebanyakan kasus ruptur ginjal memiliki prognosis yang baik, dengan proses penyembuhan yang berlangsung secara spontan dan mengembalikan fungsi ginjal. Pengawasan terhadap excretory urography dan tekanan darah juga dapat menjamin deteksi dan manajemen yang tepat akan kejadian hidronefrosis.BAB IV

KESIMPULAN

Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam trauma baik tumpul, tajam, maupun cedera iatrogenik akibat tindakan medis pada saat operasi sehingga menyebabkan rusaknya jaringan pada ginjal.

Terdapat dua macam trauma, yaitu trauma tumpul dan trauma penetrasi. Trauma tumpul dihasilkan oleh kekerasan yang diberikan pada tubuh tanpa menyebabkan adanya luka terbuka. Penyebab trauma tumpul adalah pukulan langsung (akibat olahraga, kekerasan), tekanan (akibat pekerjaan industrial seperti terperangkap di dalam alat-alat berat), atau deselerasi (kecelakaan motor atau jatuh dari ketinggian yang signifikan). Cedera ginjal dapat dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal.Diagnosis didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dapat berupa hasil laboratorium darah dan radiologi. Penatalaksaanaaan trauma ginjal disesuaikan dengan diagnosis. Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukan observasi. Penanganan operatif pada ruptur ginjal ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Selanjutnya, mungkin dilakukan debridement, reparasi ginjal (berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.DAFTAR PUSTAKA1. Akpem. Trauma pada Ginjal. [Online] 2011. Available from: http://akpemgaruttingkat2akel4.blogspot.com/2011/04/tugas-ke-16-trauma- pada-ginjal.html%5C 2. Lusaya, Dennis G, et al. Renal Trauma. [Online]. 2007 Available from: http://emedicine_medscape.com/article/440811-overview 3. http://eprints.undip.ac.id/13847/1/1996KI326-13.pdf4. http://deni.staff.ipb.ac.id/files/2011/01/Pembacaaninterpretasi-hasil-radiografi-pada-daerah-Abdomen.pdf