Batu Ginjal Ilmu Bedah

5/26/2018 Batu Ginjal Ilmu Bedah

1/58

ephrolithiasisCholina Trisa Siregar,M.Kep.Sp.KMB

Departemen KMB


2/58

Patofisiologi Batu

Konsentrasi bahan-bahan pembentuk batuyang tinggi di dalam urine {calcium oxalate,calcium phosphate, struvite, uric acid}

Output urine yang rendah

Gangguan di tubular, perlekatan kristal-kristal urine ke sel-sel tubular renal.

Penyakit, obat-obatan dan diet.

Berkurangnya ekskresi inhibitor :nephrocalcin, uroponin,glycosaminoglycans, protein Tamm-

Horsfall (dalam urine dengan pH tinggi,lithostathine renal


3/58

pH

Urine basa : berkurangnya daya larut,peningkatan kristalisasi calcium carbonate

dan calcium phosphate

Urine asam : uric acid, terutama jika pH


4/58

Faktor-Faktor Resiko

Dehidrasi kronik Crystaluria Faktor sosioekonomi

Negara makmur, negara industri

Diet- Rata-rata output urine pada penderita batu = 1.6 L/hari

Intake sodium tinggi berhubungan dengan penurunan ekskresicitratekristalisasi garam calcium Diet oxalate tinggi

Diet rendah Citrate

Pekerjaan : dokter dan pekerja kerah putih lainnya, tentara.

Iklimdehidrasi, peningkatan paparan UVpeningkatanproduksi vitamin D3, peningkatan ekskresi calcium danoxalate

Obat-obatan : Indinavir untuk AIDS, obat sitotoksik,Allopurinol (batu Xanthine)


5/58

Laboratorium Darah lengkapPada kasus nephrolithiasis,

peningkatan sel darah putih menyarankan infeksi renalatau infeksi sistemik

Pemeriksaan elektrolit serum, creatinine, calcium, uricacid, parathyroid hormone (PTH), dan phosphorus

fungsi renal pasien terbaru, pemeriksaan resikometabolik terhadap pembentukan batu dimasa depan.peningkatan derajat uric acid serum mungkin tandagout atau hyperuricosuria

hypercalcemia menandakan hypercalciuria karenakebocoran renal (dengan hyperparathyroidismsekunder) or hyperparathyroidism primerJika derajat serum calcium meningkat, derajat serum

PTH harus diperiksa


6/58

Urinalisa

gross hematuria, 85% pasien dengan urinarycalculi menyebabkan gross microscopichematuria,

Bacteruria, ISK

Peningkatan gravitas spesifik, secara kronik1.020+

Produk Renal

Micro:

Kristaluria


7/58

Calcium Oxalate

36-70 % dari seluruh batu

pH < 6

Hypercalcuria, hypocitraturia, hyperoxaluria

Calcium urine >300 mg/hari (pria),

>250 mg/hari (wanita)


8/58

Calcium Phosphate

6-20%

Hydroxyapatite

Campuran CaOx, Calcium Phospate= 11-31%


9/58

Batu Struvite (Infected Stone)

6-20% dari batu Magnesium ammonium phosphate+carbonate

apatite

50% batu struvite mengandung sebuah nidus darikomposisi batu yang lain. pH > 7.2

Pemecah Urea - Proteus mirabilis, Ureaplasma

urealyticum, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas(enteroccus, tetapi bukan E. Coli) Pria : Wanita = 2:1

Staghorn calculi


10/58

Staghorn Calculi


11/58

Staghorn

Terbentuk di pelvis, meluas ke calyces

Gagal ginjal Staghorn calculus yang dengan penuhmengisi sistem pengumpul ginjal (tidak

ada kontras intravena pada pasien ini).Walaupun banyak staghorn calculi adalah

struvite (berhubungan dengan infeksi

dengan bakteri pemecah urea), densitas

batu ini menyarankan bahwa batu inimungkin dasarnya bersifat metabolik dan

komposisinya miripcalcium oxalate.

Percutaneous nephrostolithotomy atau

mungkin nephrolithotomy bedah terbuka

dilakukan untuk mengangkat batu ini.


12/58

Uric Acid

pH < 5.5

6-17% dari batu

>800 mg/hari (pria), > 750 mg/hari (wanita) Intake purine yang berlebihan, gout, penyakit

myoproliferative, obat-obat cytotoxic


13/58

Urine 24 jam ?

Jika pasien termotivasi kuat untuk mengikutirancangan mencegah batu (meliputi diet,supplements, medikasi, atau kombinasi), lakukan

pemeriksaan Penyakit batu adalah penyakit kronik

Jika pasien tidak berketetapan menolong diri

sendiri dalam modifikasi sikap, perubahan diet,atau pengobatan, pasien akan cenderung seringterbentuk batu ginjal


14/58

Resiko urine 24 jam results

Peningkatan rasio ekskresi 24 jam ke-3 komponenini manandakan predisposisi terbentuknya batuginjal

Resiko Calcium jika urinary Calcium >300 mg/hari(pria), >250 mg/hari (wanita)

Oxalatederajat optimal oxalate urine 24 jamadalah 20 mg/hari, atau kurang

Uric Acid- derajat optimal uric acid urine adalah600 mg/hari atau kurang, resiko jika>800 mg/hari(pria), > 750 mg/hari (wanita)


15/58

Calcium (hypercalcuria)

Absorptive- (Tx= restriksi diet calcium, diuretikthiazidepengikat calcium oral, atau suplemenphosphate)

Resorptive- hyperparathyroidism primer

(Tx=parathyroidectomy, suplemen phosphate) renal-leak- hyperparathyroidism sekunder

(Tx= diuretik thiazide)

Berdasarkan pemeriksaan darah dan urinalisa 24 jam

pada diet regular dan diet restriksi calcium Nephrologist, Internist, nutritionist

Diet restriksi calcium yang sembarangan tidakmenguntungkan


16/58

Klinis

Menghindari diet calcium berlebihan(direkomendasikan 600-800 mg/hari)

Pembatasan intake oxalate

Terapi thiazide

Jika terapi thiazide gagal, pemeriksaan tambahan

mungkin diperlukan (tes loading calcium,pemeriksaan yang lebih teliti)


17/58

Diet Rendah Oxalate

Diet oxalate terdiri dari makanan umum dibagimenjadi kandungan rendah, medium dan tinggioxalate

Pendekatan daftar belanja

Pengenalan / pembatasan makanan tinggioxalate


18/58

Medikasi Oral : Agen Alkalinisasi

Hypocitraturia merupakan defek metabolik denganpredisposisi pembentukan batu, beberapa ahlimenganjurkan terapi citrate sebagai terapi primer atauterapi penyokong terhadap pasien batu calcium

Potassium Citrate 60 mEqdalam 3-4 dosis terbagi Meningkatkan pH 0.7-0.8 unit pH Perawatan khusus pada gagal ginjal, hyperkalemia,

diuretik hemat potassium Jus jeruk dan lemon, sodium dan potassium bicarbonate

Bahan pengasam urine jangka panjang tidak berguna


19/58

Obat Oral : Diuretics

Thiazides- dapat memperbaiki kebocorancalcium ginjal

Pengurangan cepat ekskresi calcium urine

Bertahan dalam jangka panjang (>10 tahun)

Dimulai dengan 25 mg, naikkan titrasi sesuai derajatcalcium urine

Monitor derajat potassium, hypokalemia akanmenyebabkan status hypocitraturic, penggantianpotassium akan mengkoreksi keadaan ini


20/58

Obat Oral : Suplemen Calcium!

Mengobati enteric hyperoxaluric calciumnephrolithiasis

Calcium gluconate, Calcium Citrate lebih efektif

Calcium Carbonate, calcium phosphate, dankulit kerang kurang efektif


21/58

Lain-lain

Calcibind- Menghambat absorpsi calcium

Baik untuk absorptive hypercalcuria type I

Membutuhkan PTH normal, calcium serum normal,phosphate, tidak ada penyakit tulang, suplemenmagnesium kadang dibutuhkan, dapat meningkatkanload sodium (CHF), suboptimal untuk wanita(osteoporosis)

Suplemen Phosphate Absorpsi dibatasi oleh aluminum, magnesium, antasida

yang mengandung calcium


22/58

Hyperuricosuria

Nidus untuk pertumbuhan kristal calciumoxalate

Suplemen potassium citrate, allopurinol, ataukeduanya

Batu uric acid murni dan hyperuricemia -allopurinol

Batu hyperuricosuric calcium : suplemen citrate


23/58

Radiografi: CT

CT Acute colic

Baik untuk foto bowel tanpa persiapan, lebih mudah dari

pandangan obliques/conedown Tidak dibutuhkan kontras IV

Kurang radiasi

Batu kecil dapat terlewati (3mm vs. 5mm)

Hypersensitive- phleboliths vs. distal ureteral calculi,intrarenal punctate stones

Lieb- lakukan KUB dengan CT untuk perbandingan


24/58


25/58

Radiography: KUB

KUB- Batu radiolusen terlewati Batas jaringan lunak minimal Baik untuk diferensi spinal, bayangan psoas

Terbatas untuk pelvis Dibatasi oleh isi bowel


26/58


27/58

IVP & Retrograde Pyelograms

IVP

Menunjukkan batu dan anatomy secara simultan

Dapat dibaca dengan mudah oleh klinisi

Membutuhkan persiapan bowel, mungkin persiapantidak adekwat

Alergi terhadap kontras

Membutuhkan fungsi ginjal normal

Retrograde Pyelograms

Live IVP


28/58


29/58


30/58

Renal US

Renal Ultrasound-

Tidak menunjukkan ureter

Renal Pelvis ditunjukkan dengan baik

Hydronephrosis- bukti adanya obstruksi dibawahatau dalam ginjal

Bayangan akustik

Tidak ada radiasi


31/58

Al s n Mendes k


32/58

Batu disertai ISK

Pyohydronephrosis Sepsis

Acute Renal Failure

Nyeri tak tertahan (terhadap Ketorolac +Narkotik)

Anorexia

Ukuran batu > 8 mm Ekstravasai urine pada IVP

Pasien hamil

Alasan Mendesak


33/58

Komplikasi Penyakit Batu :

Komplikasi serius batu ginjal

Pembentukan abses

Infeksi serius ginjal dan berkurangnya fungsi ginjal

Pembentukan fistula urine

Parut dan stenosis ureter

Perforasi ureter

Extravasasi

Urosepsis

Gagal ginjal akibat obstruksi jangka panjang


34/58

Follow-up perawatan

Usia diatas 40 tahun, batu tunggal yang dapatlewat spontan atau mudah diterapi, follow-upperawatn mungkin tidak diperlukan.

Resiko rendah rekurensi jika intake cairan baik

Pasien lain :KUB (atau ultrasound renal padakasus batu radiolusen) setiap 612 bulan


35/58

Jika terapi dimulai

Urinalisa 24 jam 3 bulan setelah terapi baru dimulai

Periksa tingkat compliance pasien dan respon metabolikpasien

Cek setiap parameter metabolik yang mungkinbukanhanya nilai abnormal sebelumnyakarenakemungkinan masalah baru timbul akibat terapi yangbaru.

Saat regimen stabil telah didapat, lakukan urinalisa 24jam setiap tahun.


36/58

Intrarenal Calculus

Dua batu pada calyx ginjal (lower pole) diperlihatkan melalui flexible

fiberoptic ureteroscope.Pada lokasi lain, batu ini diterapi dengan

extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), tapi setelah dikonsul

karena keberhasilan rendah ESWL pada batu di lokasi tersebut,

pasien dilakukan ureteroscopy.


37/58

Intrarenal Calculus

8 mm- ESWL atauureteroscopy

Kurang dari 5 mm

80% passage


38/58

Ureteroscopic Holmium Laser

Lithotripsy


39/58

ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian

1. aktifitas dan istirahat (pekerjaan, terpapardengan temperatur, penyakit yang membatasiaktifitas spt spinal cord injuri

2. Sirkulasi; TTV, nyeri, ggk

3. Eliminasi: dapat dilaporkan : riwayat ISKakut/kronik, sumbatan sebelumnya (kalkuli).

Berkurangnya output urine, kandung kemihpenuh, rasa terbakar, mendesak untuk bak,diare. Dapat terjadi oliguri, hematri, pyuri,

perubahan pola bak.

4 MAKANAN/MINUMAN dapat dilaporkan :


40/58

4. MAKANAN/MINUMAN dapat dilaporkan :mual/muntah, benjolan di abdomen. Diet tinggipurine,calcium oxalate, dan/atau phosphates. Intake cairan

kurang, tidak minum dengan baik. Dapat terjadi distensiabdomen, suara pencernaan berkurang/hilang, muntah

5. NYERI/RASA TIDAK NYAMAN : dapat dilaporkan

episode akut nyeri kolik yang menyiksa dengan lokasitergantung lokasi batu,misal di pnggang di daerah sudut

kostovertebral, dapat meluas ke belakang abdomen dan ke

genitalia. Nyeri tumpul yang konstan menyarankan batu di

pelvik renal atau kaliks. Nyeri dapat dinyatakan akut, berat,tidak dapat diredakan dengan perubahan posisi. Dapat

terjadi : perilaku terganggu, benjolan yang terfokus sendiri

di daerah renal bila dipalpasi.


41/58

6. PEMBELAJARAN :dilaporkan : riwayat batu pada keluarga, penyakit

ginjal,hipertensi, gout, ISK kronik, riwayatpenyakit pada usus halus, pembedahanabdomen, hiperparatiroid, penggunaanantibiotik, antihipertensi, sodium bicarbonate,allopurinol, phosphates,thiazide, intakeberlebihan kalsium atau vitamin D.


42/58

PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Mengurangi nyeri.

2. Mempertahankan fungsi ginjal yang adekwat.3. Mencegah komplikasi.

4.Menyediakan informasi mengenai proses

penyakit / prognosis dan kebutuhanpengobatan.


43/58

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berkaitan dengan inflamasi, obstruksi sertaabrasi traktus urine akibat migrasi batu.

Eliminasi urine terganggu berkaitandengan iritasi

ginjal/ureter, obstruksi mekanik, inflamasi, stimulasi

kandung kemih oleh batu.

Resiko kekurangan volume cairanberkaitan

dengan mual, muntah.

Kurang pengetahuan karena informasi yang salah.


44/58

Intervensi Keperawatan Obsservasi dan catat lokasi, durasi serta intensitas

ddistribusi nyeri. Terangkan penyebab nyeri.

Buat gerbang kontrol di punggung.

Ajarkan teknik relaksasi.

Berikan intake cairan 3000 ml - 4000 ml / hari.

Kolaborasi mengenai ketentuan pengobatan.

Monitor intake / output.

Observasi bak.

Persiapkan laboratorium urine.

Observasi keadaan kandung kemih.

Kolaborasi emeriksaan laboratorium.

Observasi dan catat gangguan seperti muntah


45/58

Observasi dan catat gangguan seperti muntah.

Monitor tanda-tanda vital.

Bersihkan diet berdasarkan program. Kolaborasi dalam memberikan cairan intravena.

Beri keterangan mengenai proses penyakit.

Terangkan pentingnya intake cairan 3000 - 4000 ml /jam. Terangkan mengenai pengobatan diabetes..

Diskusi dengan pasien / keluarga mengenai aturan

pengobatan dan tipe makanan. Instruksikan pasienuntuk beraktivitas biasa.

St di K


46/58

Studi KasusSR, wanita 18 tahun datang ke IGD dengan nyeripinggang dan perut berat serta mual/muntah. S.R.

Tampak sangat lelah, kulit hangat bila disentuh, dan diaberkeringat. Dia melangkah bolak-balik dua kali diruangan dan memegang perutnya. SR menyatakan nyeribermula pagi ini dan menetap beberapa jam terakhir.Dia bekerja di taman dan hanya sedikit waktu untukminum. Riwayat penyakit terdahulu yaitu 3 kaliserangan batu ginjal, semuanya pada akhir musimpanas. Pemeriksaan fisik ditemukan abdomen lunakdantanpa benjolan, tetapi pinggang kiri keras bila

disentuh, dipalpasi dan perkusi. Anda tempatkan SR didi ruang pemeriksaan dan didapati tanda vital 118/98,90, 20, 99 F. Urinalisa menunjukkan RBC 50 -100 padapengosongan kemih, WBC 0.


47/58

What key factors are important

to consider?


48/58

Signs and Symptoms

What are the key findings?

Severe flank pain

Abdominal pain

Nausea and vomiting

Fatigue Elevated temperature, BP, and

respirations

UA positive for RBC

Objective Data: perspiration,

clutching of the abdomen,doubled-over.

Steady Pain

Left flank tendernes

Additional S/S: Presence of UTI

Fever or Chills

Pain in groin, labia or testicles

Cloudy or foul-smelling urine

Dysuria

Persistent urge to void

https://reader003.{domain}/reader003/html5/0304/5a9bb8cf4c1fd/5a9bb8e605578.jpg


49/58

What additional information

should you ask this patient?


50/58

Additional Information

Family history

Current medications

Frequency of urination

Do you experience pain while urinating?

What is your typical diet?

How did patients kidney stones resolvethemselves in the past?

http://erstories.net/wp-content/uploads/2008/10/kidneystone1a.jpg


51/58

Identify this patients risk

factors.


52/58

Risk Factors

What are her risk factors? Past Medical History

Hx of 3 kidney stoneattacks

Dehydration/Lack of Fluids

Occupational exposure Labor Intensive Outdoors

Weather/Climate Hot, dry

Additional risk factors: Family or Personal Hx Gender (male) Age (20-55) Race (Caucasian) Diet

High sodium High protein Food high in oxalate Vit A/D, grapefruit juice

Sedentary Lifestyle Obesity High Blood Pressure

http://savethelobsters.files.wordpress.com/2009/02/ist2_4588664_half_empty_glass_of_water_with_clipping_path.jpg


53/58

Nursing Diagnosis:

Acute pain r/t obstruction from renal calculi as

manifested by patient being doubled-over, pacing

around the room, and patient verbalizing pain upon

assessment.

Goal: patient will state pain is at a manageable level within 2hours of admission.

What are Nursing Interventions?


54/58

Nursing Goal/Interventions:

Administer pain medication as ordered by physician.

Provide non-pharmaceutical techniques such as imagery and/or meditation torelieve pain.

Patient will determine manageable pain level.

Patient will be asked about any concerns and/or fears that may be associatedwith pain.

Provide emotional support for the patient.

Reassess patients pain levels within 1 hour after administration of painmedications.

N i Di


55/58

Nursing Diagnoses:

Deficient knowledge r/t fluid requirements and dietary restrictions asmanifested by reoccurring stones.

Goal: Patient will state methods to prevent future stones by the time patientis D/C. A plan of care will also be created with the patient beforepatient is D/C to prevent reoccurrence of kidney stones.

Risk for infection r/t kidney stone obstruction of urinary tract causingstasis of urine.

Goal: Patients urine will be yellow and clear upon D/C and patient will not

have a fever. UA with show no indication of UTI or other infection.

What are Nursing Interventions?


56/58

Treatment

Two Focuses of Treatment: Treatment of acute problems, such as pain, n/v, etc

Identify cause and prevent kidney stones from reoccurring

Acute Treatment: Pain Medication!!!

Strain urine for stones

Keep Hydrated

Ambulation Diet Restrictions

Emotional Support

Invasive Procedure (may be necessary)

http://www.free-press-release.com/members/members_pic/200906/img/1245774370.jpg


57/58

Surgical Procedures

Lithotripsy: used to break into smaller fragmentsallowing it to pass through the urinary tract.

Extracorporeal Shock-Wave (ESWL)

Percutaneous Ultrasonic

Electrohydraulic Laser

Surgical Therapy Nephrolithotomy (Kidney)

Pyelolithotomy (Renal Pelvis) Ureterolithotomy (Ureter)

Basket Extraction

http://www.svhm.org.au/Department_Index/Lithotripsy/images/Kidney-Stones.gif


58/58

Prevention

Patient Education Hydration

Drink 3 liters of fluid per day (14 cups)

Water

Lemonade (citrate decrease stone formation) Diet

Low sodium

Watch amounts of oxalate

Low protein

Exercise/Increase Activity Medication

Batu Ginjal Ilmu Bedah

Documents

Transcript of Batu Ginjal Ilmu Bedah