LAPORAN KASUS

TRAUMA GINJAL

Oleh:

Taufik Abidin

H1A003048

Dosen pembimbing:

Dr. Suharjendro H, SpBU

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF BEDAH

RSU MATARAM/ FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2008

LAPORAN KASUS

Identitas pasien:

Nama : Tn “S”.

Usia : 45 th.

MRS : 03 oktober 2008

No. RM. : 90 69 62

Keluhan Utama :

Pasien mengeluh keluar darah ketika kencing lebih kurang 2 hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh kencingnya berdarah sejak 2 hari yang lalu. Warna darah

yang keluar merah kehitaman dan disertai nyeri pinggang sebelah kanan. Darah

yang keluar bersamaan dengan air kencingnya. Riwayat BAB normal.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 3 minggu yang lalu dan mengalami

kencing berdarah juga. Pasien pernah menjalani operasi tulang klavikula dextra dan

kruris dextra.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada.

Pemeriksaan fisik

Vital sign :

Tekanan darah : 110/70 mmHg.

Frekuensi nadi : 80 x/menit.

Frekuensi napas : 20 x/menit.

Suhu : 37 oC.

Mata : anemis +/+, ikterus -/-.

Pulmo : dbn.

Cor : dbn.

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri ketok +/-.

Pemeriksaan Laboratorium

Darah lengkap

Hb : 7,7 gr% (14-18).

Leukosit : 19.800 /mm3 (4.000-11.000).

Trombosit : 781.000 /mm3 (150.000-400.000).

1

Hematokrit: 22,1 (25-42).

Urine lengkap

Berat jenis : 1020

pH : 5,5

protein : +3.

Darah : +3

Leukosit : 0-2 /lpb.

Eritrosit : >20 /lpb.

Epitel : 0-3 /lpb.

Bakteri : penuh.

Jamur : -

Kimia darah

GDS : 154 (<160)

Kreatinin : 2,3 mg% (0,9-1,3)

Diagnosis

Gross Hematuria

Penatalaksanaan:

Infus RL 20 tts/menit.

Cefotaxime 1 gr/ 8 jam IV.

Kalnex 1 amp/ 8 jam IV.

Vit K 1 amp/ 8 jam IV.

Transfusi darah PRC 2 kolf.

Foley kateter.

Follow Up

Tgl 04-05 oktober 2008.

Observasi hematuria.

Transfusi darah PRC 2 kolf.

Tgl. 06 oktober 2008.

Hasil USG:

Renal dextra : Tampak garis ruptur di pole atas mencapai

kaliks >2 cm dengan gambaran hematome ukuran 5,3 cm x 3,4 cm.

Vesika urinaria : penuh terisi blood clothing.

2

Diagnosis : Ruptur pole atas renal dextra grade II dan

penumpukan darah di Vesika urinaria.

3

Hasil laboratorium:

Hb : 8,8 gr%.

Leukosit : 10.500 /mm3.

Trombosit : 496.000 /mm3.

LED : 74.

Diagnosis

Ruptur renalis dextra grade II-III.

Tgl. 07 oktober 2008

Terapi lanjut.

Observasi vital sign.

Tgl 08 oktober 2008

Instruksi:

Bed rest

Konservative

Cefotaxime 1 g/8 jam.

Kalnex 500 mg/8 jam.

Ketorolac 1 g/12 jam.

BOF, diet bebas, transfusi 2 kolf WB.

4

Tgl 09 oktober 2008

Transfusi 1 kolf WB.

Cefotaxime 3x1

Kalnex 3x1

Antrain 3x1

Tgl 10 oktober 2008

Hasil laboratorium darah lengkap:

Hb : 12,4 gr%

Tgl 14 oktober 2008

Off DC dan infus.

Obat oral:

o B complex

o Ciprofolaxine 2x500

o Transamin 3x500

o Asam mefenamat 3x1

Observasi. Bila stabil, besok sudah boleh pulang.

DISKUSI

Dari anamnesis pasien dapat kita ambil informasi tentang penyebab trauma

yaitu kecelakaan. Kemudian pasien juga memiliki riwayat hematuria juga 3 minggu

yang lalu ketika kecelakaan.

Pemeriksaan penunjang dari laboratorium didapatkan adanya penurunan Hb

sampai 7,7 gr%, eritrosit yang banyak (>20 /lpb), bakteri penuh, trombosit yang

tinggi, lekosit juga meninggi. Sedangkan dari pemeriksaan USG, didapatkan adanya

garis ruptur di pole atas mencapai kaliks >2 cm dengan gambaran hematome ukuran

5,3 cm x 3,4 cm di renal dextra, Vesika urinaria penuh terisi blood clothing, dan

didiagnosis Ruptur pole atas renal dextra grade II dan penumpukan darah di Vesika

urinaria. Pemeriksaan tersebut sudah mendukung adanya perdarahan aktif dari ginjal

yang masih ada akibat kecelakaan.

Untuk pengobatan, dilakukan konservatif dengan pemberian transfusi darah

PRC dan WB, analgesik, antibiotik, dan anti-hemorragik, serta observasi tanda-tanda

vital dan perdarahan.

Kesimpulan yang didapatkan bahwa pasien mengalami hematuria karena

ruptur renal dextra derajat II-III.

TINJAUAN PUSTAKA

5

TRAUMA GINJAL

Pendahuluan

Ginjal terletak di rongga retroperitonium dan terlindung oleh otot-otot

punggung di sebelah posterior dan oleh organ-organ intraperitoneal di sebelah

anteriornya. Karena itu cedera ginjal tidak jarang diikuti oleh cedera organ-organ

yang mengitarinya. trauma ginjal merupakan trauma terbanyak pada sistem

urogenital, lebih kurang 10% dari trauma pada abdomen mencederai ginjal.

Abdominal trauma merupakan cedera ke bagian perut. Mungkin tumpul atau

tajam dan mungkin melibatkan kerusakan pada Abdominal organ. Tanda-tanda dan

gejala meliputi nyeri pada perut, kesakitan, kaku, dan lebam dari perut eksternal.

Abdominal trauma menyajikan risiko berat kehilangan darah dan infeksi. Diagnosa

mungkin melibatkan ultrasonography, Computed Tomography, dan Peritoneal

lavage, dan mungkin memerlukan perawatan operasi.

Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai

macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam.

Penyebab Trauma

Cedera ginjal dapat terjadi secara (1) langsung akibat benturan yang

mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera

deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium.

Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitonium menyebabkan regangan pedikel

ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan

memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan

trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya. Cedera ginjal dipermudah jika

sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal,

atau tumor ginjal.

Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu

1. Trauma tajam

2. Trauma iatrogenik

3. Trauma tumpul

Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau

pinggang merupakan 10 – 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia.

Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau

radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography,

percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin

meningkatnya popularitas dari teknik teknik di atas, insidens trauma iatrogenik

6

semakin meningkat , tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL. Biopsi

ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal .

Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan

lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian

trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat.

Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung.

Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja

atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga

mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian

yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum.

Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima

arteri renalis yang menimbulkan trombosis.

Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal

yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik

karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma

yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan

intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur. Yang ketiga

adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri.

Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis meningkat maka

kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya

trauma ginjal. Hal ini menjelaskan mengapa pada pasien yang yang memiliki

kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal.

7

Mekanisme Trauma

Klasifikasi Trauma

Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan

dalam terapi dan prognosis.

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal

dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau

pembuluh darah ginjal. Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor

8

(derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk

cedera pedikel ginjal.

Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi

oleh Federle :

Derajat Jenis kerusakan

Grade I

Kontusio ginjal.

Minor laserasi korteks dan medulla

tanpa gangguan pada sistem

pelviocalices.

Hematom minor dari subcapsular

atau perinefron (kadang kadang).

75 – 80 % dari keseluruhan trauma

ginjal.

Grade II

Laserasi parenkim yang

berhubungan dengan tubulus

kolektivus sehingga terjadi

extravasasi urine.

Sering terjadi hematom perinefron.

Luka yang terjadi biasanya

dalam dan meluas sampai ke

medulla.

10 – 15 % dari keseluruhan

trauma ginjal.

Grade III

Laserasi ginjal sampai pada medulla

ginjal, mungkin terdapat trombosis

arteri segmentalis.

Trauma pada vaskularisasi pedikel

ginjal

5 % dari keseluruhan

trauma ginjal

Grade IV

Laserasi sampai mengenai kalikes

ginjal.

Laserasi dari pelvis renal

Grade V Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi

trombosis arteri renalis.

9

Ginjal terbelah (shattered).

Ilustrasi Klasifikasi Trauma Ginjal

Diagnosis

Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat:

1. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut

bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah

itu.

2. Hematuria.

3. Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus spinosus

vertebra.

4. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang.

5. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan

lalu lintas.

Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi

tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang

menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas

kerusakan yang terjadi.

Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah

pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik

10

ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor atau ruptur pedikel seringkali pasien

dating dalam keadaan syok berat dan terdapat hematom di daerah pinggang yang

makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat

menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik

seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup

deras. Untuk itu perlu segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk menghentikan

perdarahan.

Pencitraan

Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas

yang dimiliki oleh klinik yang bersangkutan. Pemeriksaan dimulai dari IVP guna

menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral.

IVP dilakukan jika diduga ada (1) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai

ginjal, (2) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria

makroskopik, dan (3) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria

mikroskopik dengan disertai syok.

Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan untuk menemukan adanya kontusio

parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler dan dapat pula diperlihatkan adanya

robekan kapsul ginjal.

CT scan dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi

kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal serta mendeteksi adanya

trauma pada organ lain.

Komplikasi

Jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan tepat, trauma mayor dan

trauma pedikel sering menimbulkan perdarahan yang hebat dan berakhir dengan

kematian. Selain itu kebocoran system kaliks dapat menimbulkan ekstravasasi urine

hingga menimbulkan urinoma, abses perirenal, urosepsis, dan kadang menimbulkan

fistula renokutan. Dikemudian hari pasca cedera ginjal dapat menimbulkan penyulit

berupa hipertensi, hidronefrosis, urolitiasis, atau pielonefritis kronis.

Penatalaksanaan

Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus dipikirkan untuk

melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak

memerlukan operasi. Terapi pada trauma ginjal adalah:

1. Konservatif

11

Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Dilakukan

observasi tanda-tanda vital, kemungkinan adanya penambahan massa di

pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar

haemoglobin darah, dan perubahan warna urine.

Jika selama tindakan konservatif terdapat tanda-tanda perdarahan

atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan

tindakan operasi.

2. Operasi

Operasi ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk

segera menghentikan perdarahan. Indikasi eksplorasi ginjal, yaitu syok yang

tidak teratasi dan syok berulang. Selanjutnya perlu dilakukan debridement,

reparasi ginjal atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan

nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.

12