BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN CASE REPORTUNIVERSITAS HASANUDDIN DESEMBER 2014

TRAUMA GINJAL

OLEH:

Nur Ain Mohd Muzakir

C111 09 853

PEMBIMBING :

dr. Nilam

SUPERVISOR :

dr. Khoirul Kholis, Sp. U

BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH UROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2014

LEMBAR PENGESAHAN

1

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa

Nama : Nur Ain Mohd Muzakir

NIM : C 111 09 853

Judul Case Report : Trauma Ginjal

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan pada Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Desember 2014

Pembimbing, Supervisor,

dr. Nilam dr. Khoirul Kholis, Sp. U

Laporan Kasus

TRAUMA GINJAL

Nur Ain Mohd Muzakir, Khoirul Kholis

2

Sub Bagian Bedah Urologi, Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hassanuddin, Makassar

ABSTRAK

Dilaporkan kasus trauma tumpul ginjal pada laki-laki usia 15 tahun dengan

keluhan utama kencing berwarna merah. Dialami sejak 5 hari sebelum masuk rumah

sakit. Tidak disertai nyeri berkemih dan warna urine merah dari awal hingga akhir

kencing. Riwayat mengalami kecelekaan lalu lintas 1 hari sebelum mengalami kenc-

ing berwarna merah. Mekanisme trauma yang dialami, pasien sedang mengandarai

sepeda motor, lalu menabrak pohon sehingga terjatuh dan perutnya terbentur dengan

kayu. Pada pemeriksaan fisis palpasi teraba massa dengan konsistensi padat kenyal

pada daerah regio lumbal kanan. Hasil pemeriksaan MSCT Urografi dengan kontras

didapatkan kesan laserasi ginjal kanan grade IV-V dan efusi pleura bilateral. Pada

pasien ini, dilakukan tindakan konservatif (monitoring tanda vital, tanda akut ab-

domen, urinalisa, laboratorium, pemberian antibiotik) dan total bed rest selama 2-3

minggu.

Kata kunci : trauma tumpul ginjal, laserasi ginjal grade IV-V

PENDAHULUAN

Trauma tumpul terjadi apabila terdapat benturan langsung yang menyebabkan kompresi dan cedera (crushing injury) pada organ abdomen. Mekanisme trauma pada kecelakaan lalu lintas seperti benturan dengan stir, benturan dengan pintu mobil dan lain-lain. Benturan tersebut dapat merusak struktur jaringan dan organ solid sehingga

3

bisa menyebabkan ruptur, pendarahan sekunder, kontaminasi dari isi organ berongga dan peritonitis.1,2

Sekitar 10 persen dari trauma melibatkan sistem urologi, organ yang paling sering cedera adalah ginjal. Indikasi terjadinya trauma pada ginjal apabila terjadi de-selerasi secara tiba-tiba dan trauma langsung pada daerah flank. Pada trauma tembus, perlu diketahui ukuran dari pisau atau kaliber atau jenis dari senjata. Perlu juga dike-tahui kondisi ginjal sebelum terjadinya trauma, seperti hidronefrosi, kista, atau batu ginjal.

Pemeriksaan fisik adalah dasar dari assessment pada setiap pasien dengan trauma. Stabilitas hemodinamik merupakan kriteria utama pada penanganan semua trauma ginjal. Pemeriksaan fisik pada trauma tajam ginjal sangat penting, dimana da-pat diketahui luka tusuk atau luka masuk dan keluar dari peluru yang dapat ditemukan di punggung atau abdomen. Trauma tumpul pada flank, abdomenm atau thorax bagian bawah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Temuan berikut pada pe-meriksaan fisik dapat menendakan terjadinya traum ginjal:

1 . Hematuria

2 . Nyeri flank

3 . Ekimosis flank

4. Abrasi flank

5. Fraktur costa

6 . Distensi abdomen

7 . Massa abdomen

8 . Abdominal tenderness

Pemeriksaan penunjang terbaik untuk mengevaluasi ginjal adalah CT scan ab-

dominal dengan kontras. CT scan harus dilakukan untuk semua trauma penetrasi. Un-

tuk pasien dewasa dengan trauma tumpul, CT scan harus dilakukan pada pasien den-

gan hematuria makroskopik atau dengan hematuria mikroskopik dan tekanan darah

sistolik kurang dari 90 mmHg pada setiap saat selama transportasi dan resusitasi. 3,4

4

Klasifikasi Trauma Ginjal

Klasifikasi trauma ginjal membantu penentuan terapi dan memperkirakan prognosis. Terdapat kriteria yang digunakan sebagai dasar penyusunan klasifikasi ginjal antara lain:

- Patogenesis (trauma tumpul atau tajam)

- Morfologi (tipe dan derajat kerusakan)

- Keadaan klinis (gejala yang ditemui)

The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) telah menyusun klasifikasi trauma ginjal. Klasifikasi ini membagi derajat trauma ginjal dari 1-5. CT scan abdomen atau temuan pada saat eksplorasi dapat memastikan derajat klasifikasi lebih tepat. Klasifikasi dari AAST pada saat ini paling banyak digunakan dan dapat menentukan perlu tidaknya tindakan operasi pada trauma ginjal.4

5

Satu-satunya indikasi mutlak untuk manajemen operasi cedera ginjal adalah

perdarahan terus-menerus yang mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik atau

hematoma perirenal. Selain itu, ditemukan gejala seperti syok yang tidak bisa teratasi,

gross hematuria, ada hematom meluas dan luka penetrans daerah flank. Pasien non-

operatif harus dilakukan bed rest sampai resolusi makroskopik hematuria.3

LAPORAN KASUS

6

Seorang laki-laki usia 15 tahun datang dengan keluhan utama kencing

berwarna merah yang dialami sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Sehari se-

belum mengalami keluhan tersebut, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas.

Mekanisme dari trauma yang dialami pasien sedang mengandarai sepeda motor, lalu

menabrak pohon sehingga terjatuh dan perutnya terbentur dengan kayu. Pasien tidak

mengalami nyeri waktu berkemih dan warna urine konsisten merah dari awal hingga

akhir kencing. Riwayat kencing berdarah sebelumnya tidak ada. Tidak ada riwayat

penyakit sistemik atau infeksi sebelumnya,. Pasien tidak pernah mendapat pengob-

atan sebelumnya. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya. Nafsu

makan baik, buang air besar normal, lancar.

Pada pemeriksaan primary survey didapatkan:

Airway : Patent

Breathing : Respiratory rate 20 kali/menit

Pengembangan dada simetris kiri=kanan

Circulation : Blood pressure 120/80mmHg

Nadi 88 kali/menit Reguler,kuat angkat

Disability : Glasgow Coma Scale 15 ( Eye 4 Motoric 6 Verbal 5)

Pupil bulat isokor ǿ2,5mm/2,5mm

Refleks cahaya ada/ada

Environment : 36,70C

Pada pemeriksaan secondary survey ditemukan:

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas. Tampak hematom di regio lumbal kanan.

7

Auskultasi : Peristaltik ada, kesan normal

Palpasi : Nyeri tekan ada

Perkusi :Tympani

Status urologi

Regio costovertebra dextra

Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, tidak ada jejas, tidak ada hematom

Palpasi : Ballotment ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada

Regio costovertebra sinistra

Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, tidak ada jejas, tidak ada hematom

Palpasi : Ballotment ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada

Suprapubik

Inspeksi : Tidak ada bulging, tidak ada jejas, tidak ada hematom

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada

Urogenital

Penis

Inspeksi : Tampak sudah tersirkumsisi, bloody discharge tidak ada,

laserasi tidak ada

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perineum

Inspeksi : Tidak ada hematom

Rectal touche:

8

1. Sphincter mencekik, mukosa licin, ampula kosong

2. Handscoen: feces tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada

Gambar 1

Gambaran klinis pasien

Dari hasil pemeriksaan laboratorium urine rutin ditemukan warna merah, pro-

teinuria (++/100), keton positive, nitrit positive, hematuria mikroskopis (+++/200),

leukosituria (++/125), sedimen lekosit >15, bakteri (+). Hasil laboratorium darah ru-

tin ditemukan RBC (3,67 x 106/mm3 ), anemi (11.3 dr/dL), HCT (36,5 L%) , Ureum/

Creatinin normal (32/1.10 mg/dl) . Pemeriksaan Foto thorax ditemukan suspek efusi

pleura sinistra. Pada USG Whole Abdomen ditemukan kesan suspek laserasi ginjal

kanan, suspek hematoma subscapular hepar lobus kanan, sludge di dalam vesica uri-

9

naria dan cairan bebas intraperitoneum. Hasil

pemeriksaan MSCT Urografi dengan kontras

didapatkan kesan laserasi ginjal kanan grade

IV-V dan efusi pleura bilateral.

Gambar 2

Foto Thorax menunjukkan gambaran efusi pleura sinistra

10

Gambar 3

USG Abdomen dengan hasil suspek laserasi ginjal kanan, suspek

hematoma subscapular hepar lobus kanan, sludge di dalam vesica urinaria dan cairan bebas intraperitoneum.

11

Gambar 4

Hasil pemeriksaan MSCT Urografi (Stonegrafi) dengan kontras didapatkan

kesan laserasi ginjal kanan grade IV-V dan efusi pleura bilateral.

Pada pasien ini dilakukan tindakan konservatif (monitoring tanda vital, tanda

akut abdomen, urinalisa, laboratorium, pemberian antibiotik) dan total bed rest 2-3

minggu. Pasien dirawat inap selama 3 minggu dengan perbaikan gejala klinis (tidak

ada hematom, tidak ada nyeri tekan), tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada

tanda akut abdomen, tidak ada gross hematuria. Hasil pemeriksaan urinalisa protein-

uria negatif, hematuria mikroskopis negatif. Labaroturium darah rutin dalam batas

normal. Pasien diberi edukasi tentang komplikasi dari trauma ginjal sebelum di-

bolehkan pulang oleh dokter. Komplikasi cepat yang bisa timbul dalam 4 minggu

setelah trauma, dapat berupa delayed bleeding, abses, ektravasasi urine, sepsis, fistel

urine dan hipertensi. Sedangkan komplikasi lambat dapat berupa hipertensi, fistel ar-

teriovena, hidronefrosis, pembentukan batu ginjal, pielonefritis kronis serta nyeri

yang bersifat kronis. 1,2,4

12

DISKUSI

Pendahuluan

Definisi dari trauma adalah suatu keadaan yang menyebabkan kerusakan tubuh atau organ tubuh dimana faktor penyebab berasal dari luar tubuh. Salah satu trauma yang dapat terjadi pada organ tubuh adalah ginjal. Trauma ginjal terjadi rata-rata 1-5% dari semua trauma. Ginjal paling sering terkena trauma, dengan rasio keja-dian 3:1 antara laki-laki dan wanita. Trauma ginjal dapat mengancam jiwa, namun kebanyakan trauma ginjal dapat dikelola secara konservatif. Dengan kemajuan di bidang diagnostik dan terapi telah menurunkan angka intervensi bedah pada penan-ganan trauma ginjal dan meningkatkan preservasi ginjal. 4

Mekanisme Injuri

Mekanisme terjadinya trauma ginjal dapat dibagi menjadi 2 bagian, yaitu trauma tumpul dan trauma tajam. Trauma tumpul biasanya diakibatkan karena ke-calakaan lalu lintas, kecelakaan pada olah raga, dan lain-lain. Kecelakaan merupakan penyebab trauma tumpul pada ginjal. Laserasi ginjal dan trauma pada vaskuler ginjal kira-kira 10-15% dari trauma tumpul ginjal. Oklusi arteri renal berhubungan dengan trauma deselerasi secara tiba-tiba. Posisi ginjal berubah yang menyebabkan tarikan pada vaskuler ginjal. Hal tersebut menyebabkan injuri pada intima dan dapat memicu terjadinya trombosis. Kompresi arteri renal yang disebabkan desakan antara vertebra dan dinding anterior abdomen dapat menyebabkan trombosis pada arteri renal sebelah kanan.

Luka tembak dan luka tusuk merupakan penyebab utama trauma tajam pada ginjal. Akibat trauma penetrans ginjal lebih parah dari pada akibat dari trauma tumpul. Trauma dari peluru dapat mengakibatkan trauma yang lebih parah pada

13

parenkim ginjal akibat dari gaya kinetiknya yang besar. Trauma dengan kekuatan yang lebih kecil mengakibatkan kerusakan jaringan yang lebih luas lagi akibat dari efek ledakan. Pada trauma dengan kekuatan yang lebih besar kerusakan jaringan yang luas disertai dengan kerusakan organ yang lain. Trauma ginjal paling sering terjadi di-antara organ urogenital yang lain, biasanya disertai dengan trauma abdomen dan keja-dian nefrektomi masih tinggi antara 25-30%.1,4

PENATALAKSANAAN PENDERITA TRAUMA Tumpul GINJAL

Sembilan puluh persen penderita trauma tumpul ginjal mengalami kontusio ringan atau laserasi superficial, sehingga tidak memerlukan pembedahan. Penderita ini memerlukan observasi hematuria serta faal ginjal secara berkala. Termasuk dalam kategori ini adalah trauma ginjal grade I dan sebagian besar grade II. Penderita trauma ginjal grade II dapat diterapi secara konservatif apabila tidak ada trauma pada organ yang lain dan penderita stabil selama observasi. Tindakan konservatif pada penderita tersebut pada umunya memberikan hasil yang memuaskan, dengan gam-baran ginjal normal pada evaluasi dengan IVP.

Secara umum indikasi pembedahan eksplorasi pada penderita trauma tumpul ginjal adalah sebagai berikut:

1. Indikasi absolut:

Saat laporotomi eksplorasi didapatkan hematoma perirenal yang meluas dan pulsatil

a. Perdarahan terus menerus yang diyakini berasal dari ginjal

b. Trauma pembuluh darah besar ginjal

2. Indikasi relatif:

a.Ekstravasasi urine yang nyata.b.Laserasi ginjal multiple dengan jaringan non-viable yang banyak c.Gradasi trauma ginjal tak dapatkan ditentukan dengan jelasd.Ada kelainan lain di ginjal yang perlu pembedahan dan ditentukan secara kebe-

tulan.

14

Ketepatan menentukan indikasi dan saat pembedahan dapat menyelamatkan ginjal dan tindakan nefrektomi dapat dihindari dengan melakukan rekonstruksi. Pen-derita dengan trauma tajam ginjal, 70% memerlukan tindakan pembedahan eksplorasi ginjal. Pembedahan dilakukan apabila trauma tajam ginjal tersebut menyebabkan ced-era ginjal berat. Dengan pemeriksaanIVP dan CT scan yang diteliti, 30% penderita mengalami cedera ginjal ringan sehingga tidak memerlukan pembedahan.4

Perawatan paska operasi dan komplikasi

Setelah operasi penderita istirahat di tempat tidur sampai hematuri tidak ada lagi. Setelah itu penderita melakukan mobilisasi secara bertahap. Pada penderita yang dirawat konservatif, dapat timbul komplikasi cepat atau lambat. Komplikasi cepat timbul dalam 4 minggu setelah trauma, dapat berupa delayed bleeding, abses, ek-travasasi urine, sepsis, fistel urine dan hipertensi. Sedangkan komplikasi lambat dapat berupa hipertensi, fistel arteriovena, hidronefrosis, pembentukan batu ginjal, pielone-fritis kronis serta nyeri yang bersifat kronis. Penatalaksanaan non-bedah biasanya memberikan hasil yang baik. Delayed retroperitoneal bleeding bisa terjadi beberapa minggu setelah trauma atau operasi dan biasanya fatal, sehingga perlu diantisipasi dan segera dilakukan tindakan bila terjadi.1,4

15

Diagnosa Pasien

Initial assessment pada pasien trauma termasuk penanganan jalan nafas, kon-trol perdarahan, serta penanganan syok. Pemeriksaan fisik lebih lanjut dilakukan bila kondisi pasien telah stabil. Bila dicurigai terjadinya trauma ginjal, perlu dilakukan langkah diagnostik lebih lanjut.

Dari anamnesa dan pemeriksaan fisis pada pasien ini didapatkan gejala klinis seperti gross hematuria, trauma tumpul pada daerah flank dan hematom pada daerah lumbal kanan disertai nyeri tekan pada palpasi. Hasil dari primary survey didapatkan jalan napas aman, tidak sesak, tekanan darah dan nadi dalam batas normal, compos mentis serta afebris.

Selanjutnya, pada pasien ini dilakukan pemeriksaan urinalisis dan laborato-rium darah rutin. Hasilnya ditemukan urine rutin warna merah, proteinuria, keton po-sitive, nitrit positive, hematuria mikroskopis, leukosituria. Hasil laboratorium darah rutin ditemukan anemis. Pemeriksaan Foto thorax ditemukan suspek efusi pleura sin-istra. Pada USG Whole Abdomen ditemukan kesan suspek laserasi ginjal kanan, sus-pek hematoma subscapular hepar lobus kanan, sludge di dalam vesica urinaria dan cairan bebas intraperitoneum. Hasil pemeriksaan MSCT Urografi dengan kontras di-dapatkan kesan laserasi ginjal kanan grade IV-V dan efusi pleura bilateral.

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang, pasien ini di diagnosa dengan Trauma Ginjal Grade IV-V. Pada pasien ini dilakukan tin-dakan konservatif (monitoring tanda vital, tanda akut abdomen, urinalisa, laborato-rium, pemberian antibiotik) dan total bed rest 2-3 minggu. Pada pasien ini dilakukan pengobatan konservatif karena kondisi pasien stabil saat masuk rumah sakit dan tidak ditemukan indikasi operasi seperti hemodinamik tidak stabil (tidak ada tanda-tanda syok dan tanda-tanda akut abdomen), hematome meluas atau luka penetrans.

KESIMPULAN

16

3.Mekanisme dari trauma ginjal perlu dikenal pasti untuk menentukan tindakan oper-atif atau non operatif dan menentukan prognosis pada pasien.

4.Pemeriksaan penunjang terbaik untuk mengevaluasi ginjal adalah CT scan abdomi-nal dengan kontras.

5.Pada pasien dengan trauma tumpul ginjal dilakukan pengobatan konservatif selama kondisi pasien tidak terdapat tanda-tanda syok, tanda akut abdomen, gross hema-turia, hematom yang meluas dan tidak ada luka penetrans.

6.Pengobatan konservatif termasuk monitoring tanda vital, urinalisis dan laborato-rium.

7.Komplikasi cepat timbul dalam 4 minggu setelah trauma, dapat berupa delayed bleeding, abses, ektravasasi urine, sepsis, fistel urine dan hipertensi. Sedangkan komplikasi lambat dapat berupa hipertensi, fistel arteriovena, hidronefrosis, pem-bentukan batu ginjal, pielonefritis kronis serta nyeri yang bersifat kronis.

DAFTAR PUSTAKA

8. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support 8th ed. Chicago;

2008

9. Williams, Hopper. Understanding Medical Surgical Nursing. 3rd ed.

Philadelphia : F.A Davis Company; 2007. P 633

17

10.Pierce A. Grace, Neil R.Borley. Surgery at a Glance 2nd ed. Britain: Blackwell

Science Ltd; 2002. P62-63

11.http://urologimalang.com

18