Abstrak

Tujuan Untuk mengetahui apakah penerima ginjal transplantasi skriningberusia di atas 50 tahun untuk kanker kolorektal dengan immunochemical fesestes hemoglobin dapat dibenarkan, dengan menentukan prevalensineoplasia kolorektal maju dan mengevaluasi akurasi diagnostikpengujian hemoglobin feses dibandingkan dengan colonoscopy dalam suatu populasidari penerima transplantasi ginjal berisiko sebaliknya rata-rata.

Desain prevalensi Palang sectional dan studi akurasi diagnostik denganIndeks uji hemoglobin feses dan standar referensi colonoscopy.

Setting klinik rawat jalan di rumah sakit metropolitan dan regional di SelatanAustralia.Peserta 229 penerima transplantasi ginjal berusia 50 tahun ke atas,yang setidaknya 6 bulan (rata-rata 9,0 (SD 8,4) tahun) pasca-transplantasidan sebaliknya berisiko rata-rata kanker kolorektal, menyelesaikan studiantara Juni 2008 dan Oktober 2011.

Intervensi pengujian immunochemical feses (Enterix Asuransikan) bagi manusiahemoglobin, diikuti oleh colonoscopy dengan evaluasi histologisdiambil sampel.

Hasil utama mengukur Prevalensi neoplasia kolorektal lanjut,didefinisikan sebagai adenoma setidaknya 10 mm, fitur vili,kelas tinggi dysplasia, atau kanker kolorektal, sensitivitas, spesifisitas, danprediksi nilai tes hemoglobin feses untuk maju neoplasiadibandingkan dengan colonoscopy.

Hasil Lanjutan neoplasia kolorektal ditemukan pada 29 (13%, 95%interval kepercayaan peserta 9% sampai 18%), termasuk 2% (n = 4) dengankelas tinggi displasia dan 2% (n = 5) dengan kanker kolorektal. Tinja pengujianuntuk hemoglobin adalah positif dalam 12% (n = 28), sensitivitas, spesifisitas, dannilai prediksi positif dan negatif untuk maju neoplasia adalah31,0% (15,3% menjadi 50,8%), 90,5% (85,6% sampai 94,2%), 32,1% (15,9% untuk52,4%), dan 90,1% (85,1% menjadi 93,8%). Colonoscopy ditahan dengan baik,tanpa hasil yang merugikan yang signifikan. Untuk mengidentifikasi satu kasus canggihneoplasia, 8 (6 sampai 12) colonoscopies yang diperlukan.

Kesimpulan penerima transplantasi ginjal berusia di atas 50 tahun memilikitinggi prevalensi neoplasia kolorektal lanjut. Tinja hemoglobinskrining untuk neoplasia kolorektal memiliki karakteristik kinerja yang serupapada penerima transplantasi dengan yang dilaporkan dalam studi populasi umum,dengan sensitivitas miskin tetapi spesifisitas yang wajar. Surveillance kolonoskopimungkin pendekatan yang lebih tepat dalam populasi ini.

2

PengantarTransplantasi ginjal adalah pengobatan pilihan untuk tahap akhirpenyakit ginjal. Pendek dan jangka menengah hasil untuk transplantasipenerima sangat baik, 1 namun kematian yang signifikan dalam jangka panjangIstilah, sebagian besar karena malignancy.2 penerima Transplantasiperlu lama pengobatan imunosupresif panjang untuk mencegah korupsikerugian, dan ini telah dikaitkan dengan peningkatan risikocancer.3 4 Meskipun peningkatan relatif terbesar dalam risiko telahdilihat untuk non-melanoma kanker kulit dan kanker yang berhubungandengan infeksi virus, 3 risiko lebih organ padat yang umumkanker, termasuk kanker kolorektal, juga secara signifikanmeningkat dengan risiko relatif dibandingkan dengan umumpopulasi antara dua dan three.3-5 penerima Transplantasiyang mengembangkan kanker kolorektal sering lebih muda saat diagnosisdan memiliki hasil yang lebih buruk bila dibandingkan dengan umumpopulation.5-9Kanker kolorektal adalah kanker yang paling sering didiagnosis ketigaworldwide10, faktor risiko utama meliputi usia, jenis kelamin laki-laki, danriwayat keluarga, dan kelangsungan hidup sangat terkait dengan tahapkanker di diagnosis.11 Dalam populasi umum, skrining denganguaiac berbasis tes darah feses okultisme diikuti dengan kolonoskopipada orang dengan tes positif telah terbukti mengurangimortalitas kolorektal cancer.12 skrining darah yang tersembunyi tinjadianjurkan pada orang di atas usia 50 dengan rata-ratarisk.13-16 immunochemical tes khusus untuk manusia feseshemoglobin telah digantikan tes berbasis guaiac digunakandalam uji coba awal, atas dasar penerimaan baik danperformance.17 18 Efektivitas skrining tergantung padaidentifikasi dan penghapusan polip adenomatosa kolorektaldengan fitur yang berhubungan dengan peningkatan risiko ganastransformasi dan penyakit tahap awal ganas, bersama-samadisebut "neoplasia kolorektal lanjut." 19 Colonoscopy

juga bisatelah digunakan untuk layar pasien berisiko rata-rata ,20-23 tapi initerkait dengan biaya yang lebih tinggi, kenyamanan kurang, dan potensibagi hasil yang merugikan dalam sejumlah kecil patients.24 Hal ini,Namun, diterima sebagai tes skrining yang paling tepat untukpasien sedang sampai risiko tinggi kolorektal cancer.13-15 25Tidak ada penelitian telah dipublikasikan pada manfaat atau bahayaskrining penerima transplantasi ginjal untuk kanker kolorektal.Praktek klinis pedoman untuk perawatan transplantasi ginjalpenerima telah menyarankan skrining dari usia 50 tahundengan hemoglobin feses dan bahwa ini mungkin biaya effective.26-28Namun, prevalensi neoplasia kolorektal majudiketahui, seperti akurasi diagnostik hemoglobin fesespengujian pada penerima transplantasi ginjal. Yang penting, feseshemoglobin mungkin kurang spesifik untuk neoplasia kolorektalkarena kejadian tes positif dari kolitis karenasitomegalovirus infeksi atau toksisitas imunosupresifobat, untuk example.26 Selain itu, tidak ada data yang telah diterbitkantentang keamanan kolonoskopi pada penerima transplantasi, yangmungkin telah meningkatkan merugikan karena pengaruh negatifimmunosuppression.26Untuk mengisi kesenjangan dalam data yang tersedia, kami melakukan studi cross sectionalprevalensi dan akurasi diagnostik dalam transplantasi ginjalpenerima populasi, menggunakan kedua pengujian hemoglobin dan feseskolonoskopi untuk menentukan prevalensi dan karakteristikmaju kolorektal neoplasia dan untuk mengevaluasi diagnostikkeakuratan tes immunochemical feses bagi manusiahemoglobin (uji index) dibandingkan dengan kolonoskopi (yangreferensi standar) untuk mendeteksi neoplasia kolorektal maju dalampopulasi ini.

MetodeStudi desain, pengaturan, dan pesertaIni adalah berbasis populasi, lintas sectional dari lazimpenerima transplantasi ginjal, dilakukan melalui klinik rawat jalandi rumah sakit metropolitan dan regional di negara bagian SelatanAustralia. Tiga ginjal layanan tersier, yang secara kolektif peduliuntuk semua penerima transplantasi dewasa di negara bagian, terlibat.Penelitian ini dilakukan antara bulan Juni 2008 dan Oktober 2011.Ginjal penerima transplantasi yang memenuhi syarat jika mereka berusialebih dari 50 tahun, setidaknya enam bulan pasca-transplantasi, dan memberikaninformed consent tertulis. Pasien diundang untuk berpartisipasiselama rutin tindak lanjut di klinik rawat jalan.Kriteria eksklusi adalah kanker kolorektal sebelumnya atau adenomadengan displasia kelas tinggi, colonoscopy dalam waktu 12 bulan,gejala atau tanda-tanda sugestif dari kanker

kolorektal atau lainnyasignifikan penyakit non-neoplastik kolorektal, diketahui atau didugafamilial sindrom kanker kolorektal (pasien dengan kanker dalam satututup relatif tidak memenuhi syarat) usus, peradangan kronispenyakit, penyakit cardiopulmonary stabil gangguan, perdarahanatau tidak dapat diterima risiko perdarahan, penyakit terminal atau kehidupanmengancam keganasan, atau transplantasi gagal dan selanjutnyakembali ke dialisis.Pasien dengan riwayat perdarahan dubur sebelumnya dikaitkan denganwasir atau non-neoplastik penyakit yang berhakperdarahan disediakan tidak masalah aktif. Pasien yang menerimapengobatan antikoagulan juga berhak asalkan mereka bisamenghentikan pengobatan ini pada saat screening colonoscopy,jika diminta oleh endoscopist. Pasien yang telah memiliki sebelumnyafeses tes hemoglobin, kolonoskopi, atau keduanya memenuhi syaratasalkan mereka tidak memenuhi salah satu kriteria eksklusi lainnya.

Studi ProsedurPeserta penelitian menyelesaikan tes immunochemical feses untukhemoglobin manusia dengan menggunakan Enterix yang Asuransikan kit (EnterixAustralia). Tes ini menggunakan kuas untuk mendapatkan setiap sampel feses,yang kemudian diterapkan pada kartu pengujian, dua sampel yang diambildari gerakan usus berturut-turut. Peserta menyelesaikankuesioner tentang waktu dari sampel, kolorektalgejala, dan rincian dari penyakit kolorektal, skrining sebelumnya,dan sejarah keluarga. Sebuah riwayat antikoagulan atau antiplateletpenggunaan narkoba dan alergi juga dicari. Kami meninjau mediscatatan untuk memberikan data tambahan.Kartu tes de-diidentifikasi yang diteruskan ke laboratorium pusat(Enterix Australia, Sydney) untuk diproses menggunakan metodesebelumnya described.18 peneliti studi tidak memiliki keterlibatandalam analisis laboratorium sampel.Setelah pengujian feses, dan terlepas dari hasilnya, pesertadirujuk untuk colonoscopy. Untuk mengurangi risiko putus sekolah,peserta diberitahu hasil hemoglobin feses sebelumkolonoskopi hanya berdasarkan permintaan.

Intervensi Pencernaandan ahli bedah kolorektal melakukan colonoscopies, untuk memenuhi etikapersyaratan clearance, kita tidak bisa buta ke dokterfeses hemoglobin hasil. Yang berpartisipasi dalam tiga besarpusat, daftar colonoscopy spesifik diatur untuk penelitian ini;colonoscopies juga dilakukan di rumah sakit daerah dan disektor swasta.Peserta menerima persiapan usus sesuai denganendoscopist itu preferensi-biasanya glikol polietilen didasarkanpersiapan

sendiri atau dalam kombinasi dengan natrium picosulfateberbasis persiapan. Sodium fosfat persiapan tidakdigunakan. Atas kebijaksanaan dokter ', peserta bisa diterimauntuk hidrasi intravena sebelum kolonoskopi. Peserta memilikipengukuran serum kreatinin untuk memperkirakan fungsi ginjal

3

(Laju filtrasi glomerulus) sebelum dan sesudah colonoscopy.29 Setiapkejadian buruk yang dicatat.Selama kolonoskopi, lokasi dan ukuran dari semua lesi polypoiddicatat, dan kehadiran dari setiap lesi lainnya tercatat.Kami lokasi yang ditetapkan dalam usus besar baik sebagai proksimal(Sekum, kolon asendens atau melintang), distal (turun ataukolon sigmoid), atau di dubur. Tang biopsi digunakan untukmemperkirakan ukuran setiap polip. Jika pemeriksaan usustidak lengkap karena kegagalan untuk mencapai sekum atau miskinpersiapan usus, pasien diminta untuk kembali untuk keduamencoba pada kebijaksanaan endoscopist, kami disertakandikombinasikan hasil dalam analisis saat ini terjadi dalam waktu enambulan dari tanggal aslinya kolonoskopi. Jika pesertamenjalani operasi sebagai akibat dari temuan kolonoskopi, kami termasuk Hasil dari spesimen pembedahan resected dalam analisis.

Klasifikasi uji indeks dan referensistandar hasil

Kami mencatat hasil tes feses immunochemical baik sebagaipositif atau negatif bagi keberadaan hemoglobin manusia,seperti yang dilaporkan oleh laboratorium. Diperoleh kolorektal biopsisampel dikirim ke laboratorium lokal untuk histologispemeriksaan. Patolog tidak menyadari fekalhemoglobin atau hasil bahwa pasien yang terdaftar dalam penelitian ini.Diagnosis akhir untuk setiap peserta ditentukan padaberdasarkan hasil gabungan dari colonoscopy dan histologidiambil atau resected spesimen.Untuk menghitung prevalensi neoplasia kolorektal lanjut,serta patologi lainnya, kami klasifikasi peserta padadasar lesi yang paling canggih. Sebagai contoh, kami klasifikasipeserta dengan adenoma dengan displastik kelas tinggiperubahan dan adenoma tubular sebagai memiliki adenoma canggihdengan displasia kelas tinggi. Kami mendefinisikan canggih kolorektalneoplasia, sesuai dengan penelitian sebelumnya ,20-22 sebagaiadanya kanker baik atau adenoma-a canggih tubularadenoma setidaknya diameter 10 mm, vili atau tubulovillousadenoma (yaitu, setidaknya 25% vili), atau adenoma dengan

tinggidysplasia. Kami didiagnosis dan dipentaskan kanker menurutKomite Bersama Amerika pada Kanker classification.30

Analisis data

Kami menggunakan Stata versi software 11,2 untuk semua analisis statistik.Kami mengungkapkan data sebagai nilai-nilai baku dan persentase untuk kategorisData dan sebagai berarti (standar deviasi) atau median (interkuartilkisaran) untuk data kontinu. Kami menggunakan uji t Student untuk membandingkanterus menerus variabel dan regresi logistik untuk menentukanhubungan antara variabel kategori. Kami menetapkan statistiksignifikansi untuk pengujian hipotesis pada 0,05 (yaitu P ≤ 0,05). Semuauji statistik dua ekor.Untuk mengevaluasi akurasi diagnostik hemoglobin feses untukmendeteksi neoplasia kolorektal lanjut, kami membandingkan hasil dengankolonoskopi temuan dengan menggunakan dua oleh dua tabel. Kami menghitungsensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan negatif,kemungkinan rasio, dan diagnostik odds rasio. Kami hadirperkiraan dengan interval kepercayaan 95%.

Ukuran sampel

Kami memperkirakan prevalensi neoplasia kolorektal lanjutpada penerima transplantasi menjadi 12%, atas dasar seorang jenderalPopulasi prevalensi sekitar 6% 23 dan transplantasiregistri data yang menunjukkan peningkatan risiko kanker kolorektalpada penerima transplantasi setidaknya dua kali lipat. Kami memperkirakan bahwaukuran sampel dari 218 peserta akan memungkinkan kita untuk mendeteksiPrevalensi (proporsi) neoplasia canggih dari 12% (0,12),dengan interval keyakinan binomial menghasilkan tepat 95% yangberkisar antara 7,9% sampai 17,0% (yaitu, kurang dari 5% baik dalamarah). Dengan asumsi tingkat penyelesaian 60-70%, kami berusahauntuk menargetkan antara 310 dan 360 pasien untuk perekrutan.

Hasil

Peserta

Dari informasi yang tersedia dari catatan rumah sakit unit ', kamimemperkirakan bahwa populasi penerima transplantasi memenuhi syarat diAustralia Selatan akan menjadi sekitar 400 pasien. Antara1 Juni 2008, 30 Juni 2011, 360 pasien dinilai

untukawal kelayakan dan diundang untuk berpartisipasi. Angka tersebut menunjukkan aliran pasien melalui penelitian, bersama dengan primerhasil ⇓neoplasia kolorektal lanjut. Pasien yangdikecualikan (dan alasan untuk ini) atau yang menarik diri dari penelitiandicatat. Secara total, 229 pasien menyelesaikan studi,menyelesaikan tingkat 64%, Tabel 1 menguraikan karakteristikini peserta. ⇓Dua puluh enam (10%) pasien yang menyelesaikanpengujian hemoglobin feses tidak memiliki colonoscopy dandikeluarkan dari analisis. Tabel 2 menunjukkan ⇓rincian dari sebelumnyakolorektal sejarah dan skrining. Hasil untuk semua pesertadiselesaikan sesuai dengan hasil yang tersedia pada tanggal 31 Oktober2011.

Kualitas pengujian hemoglobin dan feseskolonoskopi

Kartu pengujian feses dikembangkan rata-rata 9,0 (SD 4.4)hari setelah sampel feses pertama diambil dan 8,2 (4.1) harisetelah sampel kedua. Interval median antara fekalhemoglobin hasil dan penyelesaian kolonoskopi adalah 82(Kisaran interkuartil 47-135) hari.Sekum itu diintubasi di 219 (96%) dari 229 skriningcolonoscopies. Colonoscopy tidak lengkap dalam enam kasus;skrining dilengkapi dengan computed tomograficolonography (n = 2), barium enema (n = 2), atau mengulangkolonoskopi 12 bulan kemudian (n = 1). Salah satu peserta tidakmenghadiri janji untuk computed tomografi colonography.Dalam empat kasus, ada data tentang intubasi sekum tercatat dalamLaporan kolonoskopi.Pemandangan usus dianggap setidaknya sebagian berkurangkarena persiapan suboptimal di 36 (16%) peserta.Tujuh (3%) peserta kembali untuk tindak lanjut kolonoskopidengan hasil komposit meningkatkan persiapan dan memiliki dari keduaprosedur termasuk dalam hasil penelitian.Primer hasilTabel 3 ⇓menunjukkan diagnosa akhir setelah kolonoskopi, diklasifikasikansesuai dengan lesi yang paling canggih. Secara keseluruhan, 29 (13%, 95%interval kepercayaan 9% sampai 18%) peserta telah majuneoplasia kolorektal, 4 (2%) peserta memiliki kelas tinggilesi displastik, dan 5 (2%) sebelumnya telah terdiagnosiskanker kolorektal. Lampiran ini memberikan rincian lebih lanjut darilokasi dan pementasan kanker dan prosedur pembedahandilakukan. Selain peserta yang menjalani operasi untukkanker, salah satu peserta dengan adenoma besar memiliki hakhemicolectomy.Tinja hemoglobin adalah positif dalam 28 (12%, 8% sampai

17%)peserta. Kami menemukan tidak ada hubungan antara riwayatperdarahan rektum terlihat atau penggunaan aspirin, warfarin, atauclopidogrel dan hasil hemoglobin feses (P> 0,05). Tabel4 dan 5 analisis menunjukkan keakuratan ⇓ ⇓diagnostik fekalhemoglobin untuk mendeteksi neoplasia kolorektal lanjut. Antaralima peserta akhirnya didiagnosa menderita kanker,

4

tiga memiliki hemoglobin feses positif (sensitivitas 60%), sedangkanlokasi tumor itu tidak terkait dengan feseshemoglobin hasil (P> 0,05).Dari 72 peserta dengan neoplasia, 18 (8%) memiliki dua atau lebihadenoma dan tujuh (3%) memiliki tiga atau lebih. Satu pesertadengan kanker kolorektal juga memiliki adenoma tubulovillous. DiSelain neoplasia kolorektal, non-neoplastik penyakit adalahsering terdeteksi, diagnosis yang paling umum adalahPenyakit divertikular (n = 76, 33%) dan wasir (n = 23, 10%).Lampiran ini memberikan rincian lebih lanjut dari lokasi lesi dannon-neoplastik penyakit.

Keamanan colonoscopy dan efek samping Tidak ada efek samping yang signifikan terjadi sebagai akibat daricolonoscopy. Empat (2%) pasien mengalami pendarahan kecil diasosiasi dengan polypectomy yang dikendalikanendoskopi. Lain efek samping minor dicatat dalamLampiran.Hasil fungsi ginjal yang tersedia sebelum dan sesudahkolonoskopi untuk 226 peserta (tiga data telah hilang). Berartidiperkirakan laju filtrasi glomerulus tidak berubah (55.1 (SD19,3) versus 54,5 (19,4) mL/min/1.73 m2, P> 0,05, uji t berpasangan).Dua puluh satu (9%) peserta dirawat di rumah sakit untukintravena hidrasi (rata-rata kreatinin 171.0 (80,6) umol / L)sebelum kolonoskopi. Tidak ada hasil samping yang dicatat dalamkelompok.

Sensitivitas dan subkelompok analisis

Kami melakukan analisis sensitivitas untuk menentukan apakah diagnostikakurasi pengujian hemoglobin feses akan secara signifikandipengaruhi oleh bias verifikasi karena mengesampingkan 26 pasienyang tidak memiliki colonoscopy. Untuk memperkirakan efek hilangacuan standar data, kita mengasumsikan kasus terbaik hipotetis dankasus terburuk skenario dari perspektif pengujian feses danmenambahkan hasil ke data yang diamati: kasus terbaik-positif =neoplasia hadir canggih, negatif = prevalensi canggihsama dengan data yang diamati untuk

hemoglobin feses negatif neoplasiahasil (10%), kasus terburuk-positif = tidak neoplasia canggih,negatif = neoplasia prevalensi ganda maju (20%). Bawahskenario ini, sensitivitas berkurang sedikit (kisaran 26,5-30,3%);spesifisitas adalah sebagian besar tidak berubah (91,0-91,4%).Untuk mempertimbangkan kolonoskopi "suboptimal" (yaitu, sekumtidak diintubasi atau miskin persiapan, tanpa tindak lanjutProsedur) atau interval panjang antara pengambilan sampel feses dankolonoskopi (> 6 bulan), kami memperkirakan akurasi diagnostiksecara terpisah dengan peserta dikecualikan. Tinja hemoglobindilakukan sedikit lebih baik dengan kolonoskopi optimal (n = 188peserta), dengan peningkatan sensitivitas (36,0%, 18,0% menjadi57,5%), spesifisitas (92,0%, 86,7% menjadi 95,7%), dan diagnostikodds ratio (6,49, 2,46-17,3). Tidak ada perbaikan terjadi ketikakita dikecualikan lama waktu interval (n = 196; diagnostik rasio odds3.71, 1,5-9,24).

Prediktor neoplasia kolorektalDalam univariat analisis regresi logistik, karakteristik satunyapeserta yang secara bermakna dikaitkan dengan peningkatanrisiko kanker adalah usia (disesuaikan rasio odds 1,16 (95%confidence interval 1,01-1,33) per tahun). Kami menemukan sejenishasil ketika kita menganalisis usia 5 tahun band (odds ratio 2,07(1,04-4,13) untuk setiap 5 tahun di atas 55). Semua pasien yang didiagnosissebagai memiliki kanker adalah laki-laki, tidak ada yang memiliki skrining sebelumnyakolonoskopi atau riwayat keluarga kanker. Tidak diidentifikasikarakteristik pasien secara signifikan terkait denganmaju neoplasia.Sebelumnya skrining untuk kanker kolorektalTujuh puluh delapan (34%) peserta telah memiliki satu atau lebihcolonoscopies sebelum pendaftaran dalam penelitian ini (tabel 2 ). Sebuah keluargariwayat kanker ⇓kolorektal (rasio odds 2,37, 1,10-5,10) danriwayat perdarahan rektum (2,00, 1,09-3,68) keduanyaterkait dengan kolonoskopi sebelumnya. Kami tidak menemukan apapunperbedaan yang signifikan dalam tingkat maju dannon-maju neoplasia antara peserta yang telah memilikisebelumnya skrining dalam analisis post hoc (data tidak ditampilkan).

DiskusiDalam populasi penerima transplantasi ginjal tanpa gejalaberusia di atas 50 tahun beresiko jika rata-rata untuk kolorektalkanker, kami menemukan prevalensi tinggi maju kolorektalneoplasia (13%, interval kepercayaan 95% 9% sampai 18%). Untuk mendeteksisatu kasus neoplasia kolorektal lanjut, 8 (6 sampai 12)peserta yang dibutuhkan untuk memiliki colonoscopy. Tinja hemoglobinmemiliki sensitivitas yang buruk (31,0%, 15,3% menjadi 50,8%) tetapi masuk

akalspesifisitas (90,5%, 85,6% sampai 94,2%) untuk neoplasia lanjut. Jikakolonoskopi telah dilakukan hanya setelah feses positifTes hemoglobin (seperti dalam skrining populasi), tiga pesertaakan diperlukan untuk memiliki colonoscopy untuk setiap kasus yang diidentifikasi,namun 20 (69%) kasus neoplasia canggih akan pergiterdeteksi.Ini adalah studi pertama untuk mengevaluasi skrining hemoglobin fesesuntuk neoplasia kolorektal pada penerima transplantasi ginjal, danadalah studi satunya surveilans kolonoskopi antara transplantasipenerima dari profil usia dan risiko yang sama dengan umumPopulasi dimasukkan dalam uji skrining yang menunjukkan berkurangkematian akibat kanker kolorektal. Studi ini menyajikan untukpertama kali data prospektif tentang keamanan surveilans rutinkolonoskopi pada penerima transplantasi ginjal dan menunjukkan bahwa inidapat dilaksanakan tanpa efek samping dalam suatu populasidengan berbagai fungsi ginjal dan komorbiditas.Kekuatan dan keterbatasan penelitianPenelitian ini memiliki kekuatan penting. Kami merekrut tinggiproporsi penerima transplantasi berpotensi memenuhi syarat di SelatanAustralia, mencapai ukuran sampel target hanya dalam waktu tiga tahun.Dari 360 pasien yang teridentifikasi, 71% terdaftar dan diserahkansampel feses, dan 64% menyelesaikan studi-tingkat tinggi untuksebuah studi yang melibatkan intervensi seperti kolonoskopi, mengurangipotensi bias seleksi. Kualitas kinerjakolonoskopi adalah tinggi (96% tingkat intubasi sekum); yangakurasi diagnostik hemoglobin feses tidak signifikanterpengaruh ketika colonoscopies suboptimal dikeluarkan. AAnalisis sensitivitas menunjukkan bahwa 10% dari pesertadikecualikan karena tidak memiliki kolonoskopi tidak akanmemperkenalkan risiko yang signifikan bias verifikasi.Karena kami termasuk berbagai pasien, baik daripengaturan metropolitan dan regional (tidak hanya yang dirawat dipusat transplantasi), yang telah colonoscopies dilakukan dalamberbagai pengaturan oleh berbagai operator, hasil inilebih mungkin digeneralisasikan untuk populasi transplantasi lainnya,meskipun tingkat partisipasi yang tinggi dicapai dapat dikatakanuntuk mencerminkan kohort pasien yang lebih sesuai dankooperatif daripada yang ditemukan di yurisdiksi lain. Namun,demografi dan profil komorbiditas pesertadalam penelitian ini adalah mirip dengan populasi transplantasiberusia di atas 50 tahun di Australia secara keseluruhan dan yang dilaporkan

5-6

di internasional comparisons.1 2 31 Kami memilih usia kelayakandari 50 tahun dengan pertimbangan bahwa pedoman saat ini merekomendasikanmulai skrining dari usia ini onwards.13 14 16 MeskipunBukti menunjukkan bahwa risiko relatif kanker kolorektaltertinggi pada pasien transplantasi yang lebih muda, 5 risiko absolut pada merekaberusia di bawah 50 masih rendah. Seks, riwayat keluarga, dan riwayatpendarahan dubur karena non-neoplastik penyakit tidakfaktor diskriminasi, dan skrining ditawarkan dari enambulan setelah transplantasi, meskipun waktu medianpasca-transplantasi adalah 6,5 tahun.Kritik potensial dari studi kami adalah bahwa kami menggunakan salibsectional tanpa kontrol (yaitu, non-transplantasipenerima) kelompok, yang membatasi kemampuan kita untuk membandingkan secara langsungtemuan dengan populasi umum. Namun, penelitian inidirancang untuk mengisi kesenjangan dalam bukti untuk penyaringanpenerima transplantasi, bukan sebagai perbandingan denganpopulasi umum. Melakukan kolonoskopi studi skala besar disebanding populasi kohort umum yang benar-benar berisiko rata-rata akantelah etis dan logistik sulit, mengingat didirikanskrining pedoman dan bahwa program skrining populasitelah diterapkan di Australia, mirip dengan yang di laincountries.14 32 33 Seperti studi peserta berisiko rata-ratadipilih dari populasi umum dengan menggunakan pemilihan (pemilih)pendaftaran menemui kesulitan dalam merekrut pesertauntuk memiliki colonoscopy dan diproduksi terbatas results.34Penelitian ini memiliki kekuatan statistik yang terbatas untuk mengidentifikasi prediktorrisiko neoplasia atau untuk membandingkan subkelompok berkatrelatif kecil jumlah kasus canggih kolorektalneoplasia dan kanker. Besar studi di beberapa yurisdiksiakan diperlukan untuk mengidentifikasi kasus-kasus yang cukup untuk menyelidikihubungan antara faktor-faktor seperti obat imunosupresif ataulainnya transplantasi faktor terkait dan neoplasia kolorektal.Meskipun laboratorium analisis sampel feses daninterpretasi histologi dilakukan secara buta, kitatidak dapat endoscopists buta terhadap hemoglobin fesesterjadi. Hal ini karena persyaratan etis untuk memastikan bahwahasil tes abnormal disediakan. Ini mungkin memilikimemperkenalkan "harapan" bias melalui upaya yang lebih besar sedang dilakukanuntuk mengidentifikasi penyakit neoplastik pada kolonoskopi setelah positifmenghasilkan dan berpotensi mungkin telah meningkatkan spesifisitasfekal hemoglobin. Namun, dalam praktek klinis iniInformasi akan selalu tersedia untuk dokter melakukancolonoscopy.Dalam penelitian kami, kami termasuk peserta yang telah memiliki sebelumnyakolonoskopi, asalkan itu lebih dari satu tahun sebelum

pendaftarandalam penelitian. Hal ini menciptakan potensi bias "konservatif" danmenyiratkan bahwa prevalensi neoplasia dalam populasipeserta naif untuk skrining mungkin lebih tinggi dari temuan kamimenyarankan. Namun, kami menilai hal itu tidak pantas untuk mengecualikan sepertipeserta atas dasar bahwa sedikit yang diketahui tentangpembangunan atau perkembangan pra-ganas kolorektalneoplasia pada penerima transplantasi, sedangkan hasil yang lebih burukdari kanker pada kelompok ini telah dilaporkan untuk beberapa waktu.6 7 9Tak satu pun dari kanker yang diidentifikasi dalam studi ini ditemukan dalampra-disaring pasien, meskipun tidak ada perbedaan ada di tingkatadenoma maju dan non-maju antara sebelumnyadisaring dan layar naif peserta.

Perbandingan dengan penelitian lainDalam analisis meta-studi skrining dengan kolonoskopi dimasyarakat umum, dengan usia yang sama, jenis kelamin, dan keluargasejarah profil penelitian ini, prevalensi kanker kolorektaladalah 0,78% (0,13% menjadi 2,97%) dan neoplasia canggihadalah 5,0% (4,0% menjadi 6,0%) .23 Temuan perkiraan prevalensineoplasia kolorektal lanjut (pendahulu untuk kolorektalkanker) dalam penelitian ini dari 13% (yaitu, kira-kira dua kaliprevalensi dalam populasi umum) konsisten dengan lainnyapenelitian yang menunjukkan rasio kejadian standar kolorektalkanker sekitar dua sampai tiga transplantasi recipients.3-5Peningkatan risiko berbagai jenis kanker pada transplantasipenerima telah dikaitkan dengan immunosuppression3;Namun, kami tidak mampu menunjukkan hubungan antaradurasi atau jenis imunosupresi dan neoplasia, mungkinkarena jumlah yang relatif kecil kasus. Lainnya belumFaktor dikenal juga mungkin telah memberi kontribusi pada peningkatanrisiko kanker kolorektal pada pasien, dan penelitian yang lebih besar daripopulasi transplantasi akan diperlukan untuk menentukan ini.Sejalan dengan praktek klinis saat ini, kami memilih fekalimmunochemical test (Asuransikan, Enterix Australia) sebagai sarana untuklayar untuk neoplasia kolorektal. Sensitivitas dan prediktifnilai tes ini adalah miskin untuk neoplasia kolorektal lanjut,meskipun spesifisitas lebih baik. Meskipun beberapa bangku yangsampel, pengujian dilakukan secara satu-off, dan sensitivitasberpotensi dapat ditingkatkan dengan serial testing.12 35 The

AsuransikanUji immunochemical feses telah ditemukan memiliki superiordiagnostik akurasi untuk deteksi canggih kolorektalneoplasia dibandingkan dengan darah yang tersembunyi sensitif guaiac fekaltes (seperti Hemoccult II Sensa), 18 dan dapat mempercepat deteksidari kanker interval bila digunakan

dalam surveilans kolonoskopiprogramme.35 Selain itu, memiliki tingkat tertinggi penerimaankepada pasien dalam uji coba secara acak dari partisipasi dalam skriningyang mencakup beberapa tes immunochemical yang berbeda, 36 danmemiliki serapan tingkat skrining tinggi dan akseptabilitas untuk pasiendalam skrining kanker usus besar Australia pilot.37Karakteristik kinerja fekal immunochemicaltes hemoglobin untuk mengidentifikasi neoplasia kolorektal lanjuttelah variabel di berbagai studies.38-41 Namun,besar studi hemoglobin satu-off feses dibandingkan kolonoskopimenemukan sensitivitas dan spesifisitas untuk neoplasia maju27,1% dan 95,1%, 40 sebanding dengan temuan kami. Tinjahemoglobin sehingga tampaknya memiliki akurasi diagnostik yang mirip denganmendeteksi neoplasia kolorektal lanjut di kedua transplantasi danumum populasi. Faktor-faktor seperti sub-klinis kolitis darisitomegalovirus infeksi atau keracunan obat, atau berpotensimikroskopis hematuria, yang mungkin hadir dalam beberapapenerima transplantasi, paling sering pada awal pasca-transplantasiperiode, tampaknya tidak telah mengakibatkan dampak yang merugikan yang signifikanefek pada kekhususan dalam jangka panjang didominasipasca-transplantasi kohort.Dalam studi kasus-kontrol surveilans kolonoskopi dilakukan sebagai"Biasa perawatan" dalam 315 penerima transplantasi ginjal dibandingkan dengan630 kontrol populasi umum dirujuk untuk skriningkolonoskopi (dan karena itu tidak mungkin benar-benar di "risiko rata-rata"karena bias rujukan), Park dan rekannya melaporkan prevalensisebesar 7,0% untuk adenoma maju dan 1,9% untuk cancers.42 Theodds rasio adalah 3,5 untuk adenoma maju dan 12,0 untuk kankerpada penerima transplantasi disaring. Namun, sebagian besarkohort transplantasi yang berusia di bawah 50, dan seperti populasiakan diharapkan untuk memiliki tingkat rendah canggih kolorektalneoplasia, dibandingkan dengan populasi yang lebih tua termasuk dalam kamipenelitian.

Kesimpulan, implikasi kebijakan, danpertanyaan untuk penelitian masa depan

Temuan penelitian ini memiliki implikasi penting bagipengembangan pedoman skrining untuk kanker kolorektalpada penerima transplantasi ginjal. Meskipun sensitivitastes hemoglobin immunochemical feses yang miskin, kinerja sebagai tes skrining untuk neoplasia dalam transplantasipenerima sebanding dengan yang dilaporkan dalam studi populasipenyaringan, tanpa kehilangan jelas kekhususan. Colonoscopytampaknya aman untuk digunakan sebagai alat pengawasan dalam

transplantasipenerima.Mengingat kesulitan dan biaya untuk melakukan penelitian jenis ini ditransplantasi populasi penerima, atau memang acakpercobaan intervensi, data yang pasti untuk menentukan apakahmanfaat dari skrining lebih besar daripada merugikan tampaknya tidak akantersedia. Penelitian kami memberikan data baru yang dapat digunakan dalamKeputusan analisis dan studi efektivitas biaya untuk menginformasikanpraktek klinis pedoman, yang sampai saat ini telah mengandalkanekstrapolasi dari populasi umum data.26 28 Selain itu, panjangpanjang tindak lanjut dari kohort ini dibandingkan dengan diskriningPopulasi transplantasi harus menyediakan data komparatif padahasil dari penerima transplantasi skrining untuk kanker kolorektal.Dari perspektif pembayar, analisis sederhana dari data kamiakan menunjukkan bahwa perkiraan biaya mendeteksi satu majuneoplasia melalui kolonoskopi surveilans transplantasipenerima, dengan perkiraan biaya sebesar $ A1192 (£ 786, € 990, $ 1219)per prosedur, 43 akan menjadi $ A9536 (interval kepercayaan 95%$ A7152 sampai $ A14 304), tetapi efektivitas biaya sepertiPendekatan tidak diketahui. Bagaimana pasien transplantasi mungkin menganggapcolonoscopy surveilans tidak jelas, tetapi partisipasi yang tinggiTingkat sini menunjukkan bahwa banyak nyaman dengan pendekatan ini.Dalam kesimpulan, temuan utama dari studi ini adalah bahwa tinggiprevalensi neoplasia kolorektal lanjut ada di ginjalpenerima transplantasi di atas usia 50 dan bahwa, dibandingkan denganbila digunakan pada populasi umum, feses hemoglobinskrining penerima transplantasi memiliki sensitivitas rendah samameskipun dapat diterima spesifisitas untuk neoplasia. Mengingat tingginyaprevalensi neoplasia, skrining dengan hemoglobin fesespengujian sendiri akan kehilangan lesi signifikan dengan potensi untukberkembang menjadi kanker kolorektal. Diambil bersama-sama dengan sebelumnyamelaporkan peningkatan risiko kanker kolorektal dan hasil yang buruk,temuan ini membawa kita untuk menyimpulkan bahwa pengawasan dengankolonoskopi mungkin pendekatan yang paling tepat untuk mengurangirisiko kanker kolorektal pada penerima transplantasi ginjal.Studi lebih lanjut diperlukan untuk menilai hasil dan biayapendekatan semacam itu.