ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E 55 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDISTETANUS DI RUANG ANGSANA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNGPROVINSI JAWA BARATDiajukan sebagai salah satu Tugas Praktek Blajar Klinik

Disusun Oleh :Muhammad Shodiqin SurianataNIM. 012012032

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AISYIYAH BANDUNG1436 H/2015 MJl. K.H. Ahmad Dahlan (Banteng) Dalam No. 6 Bandung 40264 Telp. 022-7305269, 7312423, 7301745 Fax. 022- 7305269ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E 55 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDISTETANUS DI RUANG ANGSANA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNGPROVINSI JAWA BARAT

I. PENGKAJIANA. PENGUMPULAN DATA :1. IDENTITAS KLIENNama (Inisial) : Tn. ETempat tanggal lahir/Umur : 55 tahunJenis kelamin : PriaStatus perkawina : Menikah Agama : IslamPendidikan : SDPekerjaan : PetaniAlamat : Kp. Sukatani RT 03 RW 01 Kec. Rancasari Des. Rancakole Kab. Bandung.Tanggal masuk RS : 20 April 2015Pukul : 00.25 WIBTanggal pengkajian : 27 April 2015Pukul : 16.30 WIBNo. Medrec : 0001445479Diagnosa medic : TetanusGolongan darah : Tidak TerkajiIDENTITAS PENANGGUNG JAWABNama (Inisial): Tn. TTempat tanggal lahir/Umur: 30 tahunJenis kelamin: PriaHubungan dgn klien: Anak KlienAgama: IslamPendidikan: S2 IPBPekerjaan: Peneliti LIPIAlamat: Bogor

2. RIWAYAT KESEHATANa. Keluhan UtamaTidak terkaji karena klien terpasang tracheos tomyb. Riwayat Kesehatan SekarangPada tanggal 15 April 2015 keluarga klien mengatakan klien mengorek telinganya menggunakan pengorek telinga dan klien memiliki gigi berlubang yang pada saat itu terdapat yang mengganjal sehingga klien mengeluarkannya dengan bambu, setelah kejadian tersebut pada tanggal 19 April 2015 klien mengatakan kaku pada bagian tengkuk dan perut disertai mulut sulit membuka sehingga klien tidak dapat makan dan minum setelah kejadian tersebut tidak lama kemudian punggung klien melenting dan seperti yang kejang dengan mengeluarkan banyak dahak sehingga keluarga membawa klien ke klinik kesehatan yang terdekat namun dokter dari klinik tersebut mengatakan bahwa klien harus di rujuk ke RS dan keluarga membawa klien ke RS al-ihsan di RS tersebut klien dilakukan tindakan foto rontegen namun karena ruang sedang npenuh sehingga klien di rujuk kembali ke RS Bina sehat namun menurut petugas yang menangani saat itu klien harus masuk ke tempat perawatan khusus sehingga klien kembali di rujuk ke RS Imanuel, sesampainya di RS Imanuel menurut petugas RS tersebut klien harus di tempatkan di ICU yang saat itu ruang ICU sedang penuh sehingga klien di rujuk ke RSHS dan di tempatkan di ruang perawatan syaraf.c. Riwayat kesehatan dahuluKeluarga klien mengatakan klien tidak pernah sakit berat sebelumnya dan tidak pernah di rawat di umah sakit, jika klien sakit klien biasanya hanya membeli obat obatan warung. Klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi ataupu diabetes.d. Riwayat kesehatan keluargaKlien mengatakan tidak ada penyakit yang diturunkan dari orang tuanya seperti diabetes mellitus dan hipertensi

3. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan umumKesadaran: Compos MentisNilai GCS: 6 Etidak terkaji M6 Vtidak terkajib. Tanda - tanda VitalTekanan Darah: 120/90 MmHgNadi: 73 X/MenitRespirasi: 24 X/MenitSuhu : 37,3 0Cc. System IntegumenSaat di inspeksi rambut bersih agak sedikit berrminyak, warna rambut hitam lurus agak beruban, terdapat luka pemasangan tracheos tomi pada area trachea, kuku klien agak panjang, warna kulit sawo matang, saat di palpasi tidak tedapat nyeri tekan, tidak terdapat masa tonjolan pada area ekstermitas atas dan bawah, tidak terdapat oedema pada area ekstermitas, IV line terpasang pada area ekstermitas kanan atas dengan cairan D5%d. System Kardio VaskulerSaat dipalpasi nadi klien kuat N : 73 X/Menit Frekuensi iregular Tekanan darah : 130/60 MmHg, terdapat peningkatan JPV, CRT : Kembali dalam 4 detik.e. System RespirasiSaat di inspeksi terdapat pergerakan otot tambahan saat menarik nafas, tidak terdapat polip pada lubang hidung, tidak terdapat pembengkakan pada area sinus, saat di auskultasi suara paru nafas terdengar ronchi RR : 24 X/Menit.f. System Gastro IntestinalSaat di inspeksi warna bibir pucat, tidak terdapat lesi, mukosa bibir kering, gigi terdapat yang tanggal pada beberapa bagian, tidak terdapat perdarahan pada area gusi, asupan nutrisi melalui NGT dengan diet cair.g. System Resproduksi.Persebaran rambut meratah. System persyarafanI. Nervus OlvaktoriusTidak terkaji karena klien tidak bisa berbicaraII. Nervus Optikuspupil berkonstriksi saat diberi rangsangan cahaya.III. Nerfus Okulo MotoriusKlien dapat mengerutkan alis.IV. Nervus TrochlearisPupil berkonstriksi terhadap cahaya.V. Nervus TrigeminusGerakan mengunyah klien tidak ada karena spasme akibat tetanus.VI. Nervus AbdusenTidak terkaji karena klien tidak dapat membuka mata secara spontanVII. Nervus VacialisKlien dapat mengerutkan dahi.VIII. Nervus VestibulocochlearisKlien hanya dapat meraung.IX. Nervus Glosovaringeus.Tidak terkaji karena spasme akibat tetanus.X. Nervus VagusTerdapat pelemahan pada otot menelan.XI. Nervus AksesoriusKlien tidak dapat menoleh ke kanan dan ke kiri.XII. Nervus HipoglosusWarna lidah klien putih, klien tidak dapat menggerakan lidah kesegala arah.i. System MukuloskeletalKekuatan otot ekstermitas atas klien baik dengan nilai 4 : 4Kekuatan otot ekstermitas bawah klien baik dengan nilai 4 : 4ROM pasifTidak terdapat oedema pada area ekstermitas bawah.j. System HaemopoetikKlen tidak memilikialergi terhap makanan atau pada obat - obatan.k. System EndokrinTidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan para thyroid.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANGNama klien : Tn. AUsia : 55 TahunTanggal pemeriksaan : 23/04/2015Diagnosa medis : TetanusNo medrec : 0001445479Nama perawat : M. Shodiqin S

NoJenis PemeriksaanHasil PemeriksaanNilai Rujukan

1HEMATOLOGIHematologi 8 Parameter Hemoglobin Hematocrit Lekosit Eritrosit TrombositIndex EritrositMCVMCHMCHCKIMIA KLINIKUreumKreatininGlukosa darah sewaktuNatriumKalium

12.83711.2005.19273.000

71.124.734.7

590.011291314.1

L : 13.5 - 17.5 g/dlL : 40 52 %4.400 - 11.300 /mm3L : 4.5 - 6.5150.000 450.000 /mm3

80 10026 3432 36

15 50L : 0.7 1.2< 140135 1453.6 5.5

5. DATA PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUALa. Data PsikoStatus emosi klien stabil, saat di kaji klien bersikap sabar dan menerima keadaannya.Konsep Diri :Tidak terkaji.b. Data SosialPendidikan terakhir: SDHubungan sosial: hubungan social klien baik di buktikan dengan banyakAnggota keluarga yang dating menjenguk serta teman teman yang memeberi semangat.c. Data SpiritualKlien seorang yang beragama islam.6. POLA AKTIVITAS SEHARI - HARINoJenisSebelum sakitSesudah sakit

1Nutrisi a. MakanFrekuensi Jenis KeluhanPantangan/ alergib. MinumFrekuensi JenisPantangan

3 x/hariNasi dan lauk paukTidak adaTidak ada

7-9 gelas / hariAir putih Tidak ada

3 x/hariDiet cair 2000 caloriTidak adaTidak ada

50cc /hariAir putih Tidak ada

2Eliminasia. BABFrekuensiKonsistensiWarnab. BAKFrekuensi Warna Kesulitan

1 x/hariLembekCoklat khas feses

6 x/hariKuning jernihTidak ada

jarangkerasCoklat khas feses

1500cc/hari Kuning pekatTidak ada

3Istirahat tidura. Tidur malam b. Tidur siang4 jam3 jam2 3 jam2 jam

4Personal hygieneMandiSikat gigiCuci rambut1 x/hari2 x/hari3 hari 1x1 x/hari di seka1 x/hariTidak terkaji

5AktivitasBekerjaTidak ada

7. TERAPI SAAT INI (TULIS DENGAN RINCI)Nama obatDosisRute

Metronidazole 3 x 500 mgIV

Diazepam 8 x 1 ampulIV

Ranitidine 2 x 50 mgIV

Asamefenamat 3 x 500 mgPer NGT

Ambroxol 3 x 30 mgPer NGT

Tetracyclin 4 x 500 mgPer NGT

D5%2500 cc/24 jamIV

B. ANALISA DATADataEtiologiMasalah

DS : -DO: Nafas klien pendek Terpasang tracheostomy Klien tidak dapat mengeluarkan suara Terdapat banyak pengeluaran secret Klien tidak dapat melakukan batukIndividu terkena eksotoksinNeurotoksikAbsorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrikMasuk pembulu arah dan sumbu limbik keSusunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/Simpul sarafHilangnya keseimbangan tonus ototkekakuan otot pernafasanStatus konvulsigagal nafas Hipoksia Pola nafas tidak efektifPola nafas tidak efektif

DS : DO: Terdapat pengeluaran secret di area tracheostomy Klien kesulitan untuk berbicara Terdengar ronchi saat di lakukan auskultasi paru Terdapat spasma jalan nafas RR klien 24 x/menit

Individu terkena eksotoksinNeurotoksikAbsorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrikMasuk pembulu arah dan sumbu limbik keSusunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/Simpul sarafHilangnya ketidakseimbangan tonus ototkekakuan otot pernafasanStatus konvulsigagal nafas Hipoksia Pemasangan tracheostomyPengeluaran secret berlebihBersihan jalan nafas tidak efektifBersihan jalan nafas tidak efektif

DS : -DO: terdapat luka pemasangan tracheostomy terdapat pengeluaran cairan pada area luka luka berwarna kemerahan

Pemasanga tracheostomyKulit rusakLuka terbukaBerkurangnya fungsi imun disertai hilangnya fungsi protektif kulitMasuknya mikroorganismeResiko infeksiResiko infeksi

II. DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Disfungsi Neuromuskuler2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka pemasangan tracheostomy.

III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama klien : Tn. EUsia : 55 TahunJenis kelamin : Laki - lakiDiagnosa medis : TetanusNo medrec : 10001445479Nama perawat : M. Shodiqin S

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Disfungsi NeuromuskulerDS : -DO: Nafas klien pendek Terpasang tracheostomy Klien tidak dapat mengeluarkan suara Terdapat banyak pengeluaran secret Klien tidak dapat melakukan batuk

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 1x 24 jam pasien menunjukkankeefektifan pola nafas dengan kriteria hasil:1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)2. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)3. Batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi1. Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas actual/potensial1. Lakukan fisioterapi dada, sesuai dengan kebutuhan1. Bersihkan secret dengan menggunakan penghisapan1. Dukung untuk bernapas pelan, dalam, berbalik dan batuk 1. Instruksikan bagaimana cara batuk efektif1. untuk melancarkan jalan nafas klien

2. untuk membersihkan jalan nafas

3. untuk membantu pengeluaran secret klien4. untuk membersihkan jalan nafas klien

5. untuk mengatur pola nafas

6. untuk membantu pengeluaran secret klien

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafasDS : DO: Terdapat pengeluaran secret di area tracheostomy Klien kesulitan untuk berbicara Terdengar ronchi saat di lakukan auskultasi paru Terdapat spasma jalan nafas RR klien 24 x/menit

Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 2 x 24jam diharapkan menunjukkan keefektifanjalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil :1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)3. Mampu mengidentifik sikan dan mencegah faktor yang penyebab.4. Saturasi O2 dalam batas normal1. Posisikan pasien semi fowler

2. Pasang mayo bila perlu3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan6. Berikan bronkodilator

7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.9. Monitor respirasi dan status O2

10. Bersihkan mulut, hidung dan Trakea dari secret11. Pertahankan jalan nafas yang paten

12. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

13. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi14. Monitor vital sign

15. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi16. Monitor pola nafas1. Untuk memaksimalkan ventilasi 2. Membantu jalan nafas3. Membantu pengeluaran secret4. Membantu bersihan jalan nafas5. Mengetahui kebersihan suara nafas6. Membantu mengencerkan secret7. Untuk melembabkan udara yang di hirup.8. Membantu keseimbangan nutrisi dalam tubuh9. Mengetahui tingkat O2 pada klien10. Membantu kebersihan jalan nafas11. Untuk pemenuhan O2 yang optimal12. Mengetahui klien dalam kelemahan bernafas13. Menandakan klien sesak

14. Mengetaui tanda tanda komplikasi15. Untuk memperbaiki pola nafas.

16. Mengetahui adanya sesak pada klien

Resiko infeksi berhubungan dengan luka pemasangan tracheostomy.DS : -DO: terdapat luka pemasangan tracheostomy terdapat pengeluaran cairan pada area luka luka berwarna kemerahan

Setelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x 24 jampasien tidak mengalamiinfeksi dengan kriteriahasil:1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi3. Jumlah leukosit dalam batas normal4. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal1. Bersihkan lingkungan pasien 2. Pertahankan teknik isolasi.

3. Batasi pengunjung bila perlu.

4. Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.5. Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.6. Melakukan tindakan perawatan luka.7. Mengkaji tanda tanda terjadinya infeksi.

8. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.9. Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.10. Lakukan dresing infus,

11. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan12. berikan terapi kolaborasi antibiotik sesuai program1. Untuk mencegah terjadinya infeksi2. Untuk membatasi persebaran bakteri3. Mencegah masuknya bakteri dari luar 4. Mencegah tejadinya infeksi nosocomial

5. Untuk membantu membunuh kuman di tangan6. Membantu mencegah terjadinya infeksi7. Untuk mengetahui persebaran infeksi8. Untuk mencegah terjadinya infeksi nosocomial

9. Melindungi klien dari bahaya infeksi

10. Mencegah terjadinya infeksi di sekitar pemasangan infus11. Untuk membantu penyembuhan12. Untuk membunuh bakteri yang menginfeksi