Screening pada TB Anak asimptomatik : apakah radiologi posisi lateral secara rutin dapat membantu menegakkan diagnosis?

Pemikiran dan Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah rontgen dada posisi lateral dapat memberikan tambahan informasi diagnostik rontgen posisi posteroanterior (PA) dalam skrining anak tanpa gejala dengan positif purified protein derivative (PPD) pada tes kulit di daerah nonendemic.Bahan dan Metode: Ini adalah Institutional Review Board-disetujui, Asuransi Kesehatan Portabilitas dan Akuntabilitas ACT-compliant, penelitian retrospektif dari 605 pasien anak berturut-turut (294 laki-laki, 311 perempuan; usia rata-rata 10,8 ± 5,2 tahun) dengan hasil tes kulit positif PPD, yang menjalani foto rontgen dada posisi PA dan lateral antara Juli 2003 dan Mei 2009 di sebuah rumah sakit anak perawatan tersier di daerah nonendemic untuk tuberkulosis (TB). Dua ahli radiologi pediatrik secara independen Ulasan setiap rontgen dada untuk bukti kelainan yang mungkin menunjukkan infeksi TB akut atau kronis. Pengulas pertama menganalisis radiografi PA sendiri dan kemudian dievaluasi PA dan radiografi lateral yang sama untuk menentukan apakah kelainan diamati diidentifikasi hanya pada radiografi lateral. Ketika suatu kelainan terdeteksi pada kedua PA dan radiografi lateral, pengulas menentukan apakah kelainan pada radiograf lateral yang berubah keputusan resensi berdasarkan radiografi PA sendiri. Penilaian nonconcordance antara PA dan radiografi dada lateral yang untuk setiap resensi dievaluasi dengan uji McNemar dari cocok pasangan biner. Perjanjian antara pengulas untuk mendeteksi kelainan pada radiografi dievaluasi dengan menggunakan kappa (k) statistik.Hasil: Frekuensi dari rontgen dada yang abnormal yang berhubungan dengan TB adalah 1,8% (11/605). PA radiografi menunjukkan kelainan pada semua 11 (100%) anak dengan kelainan radiografi. Radiografi lateral menunjukkan kelainan yang berhubungan dengan TB di 2 (18,2%) dari 11 kasus yang ditemukan menjadi abnormal pada PA radiografi. Sembilan (81,8%) dari 11 kelainan pada PA radiografi tidak terdeteksi pada radiografi dada lateral. Ada bukti statistik dari nonconcordance antara PA dan radiografi dada lateral dalam mendeteksi kelainan-TB terkait untuk Resensi 1 (P <.001) dan resensi 2 (P = 0,004). Dalam kasus dengan kelainan diamati pada kedua PA dan radiografi lateral, tidak ada kasus di mana informasi yang diperoleh dari radiografi dada lateral yang mengakibatkan perubahan dalam interpretasi berdasarkan pada radiografi PA sendirian. Tingkat tinggi perjanjian diamati antara dua pengulas independen dalam mendeteksi kelainan-TB terkait pada PA radiografi (k = 0,84, P <.001).Kesimpulan: Sebuah rontgen PA saja sudah cukup untuk skrining TB dari pasien anak tanpa gejala dengan PPD hasil tes kulit positif dalam daerah non-endemis TB.Kata Kunci: Tuberkulosis (TB); radiografi dada; skrining TB sekolah; anak-anak.

Meskipun meningkatkan upaya pencegahan, tuberkulosis (TB) terus menjadi penyebab utama morbiditas dan kematian pada anak-anak (1-6). Meskipun diakui secara luas bahwa radiografi dada diindikasikan untuk anak-anak dengan positif turunan protein dimurnikan (PPD) kulit hasil tes (7-9), ada kontroversi mengenai bagaimana Pemeriksaan harus dilakukan. Kedua Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dan American Thoracic Society

merekomendasikan bahwa anak TB screening radiografi harus terdiri dari kedua posteroanterior (PA) dan radiografi lateral anak <5 tahun usia dan radiografi PA sendiri pada anak-anak> 5 tahun, dengan pemandangan tambahan '' di dokter kebijaksanaan '' (8,9). Namun, di banyak pusat-pusat, baik pandangan umum diperoleh pada anak-anak dari segala usia. Sedangkan studi dewasa telah menunjukkan bahwa radiografi PA saja sudah cukup untuk TB skrining individu dengan PPD hasil tes kulit positif (10,11), penelitian sebelumnya anak-anak di daerah endemis TB merekomendasikan bahwa radiograf lateral yang diperoleh secara rutin, terlepas dari usia pasien (12). Mengingat ketidakpastian ini dan potensi kontribusi dari radiografi lateral kedua paparan radiasi dan kesehatan peduli biaya, tujuan kami adalah untuk menyelidiki apakah dada lateral yang radiografi memberikan informasi diagnostik tambahan untuk PA radiografi untuk skrining anak tanpa gejala dengan tes kulit PPD positif di daerah nonendemic.

BAHAN DAN METODEInstitutional Review Board Persetujuan Kelembagaan dewan peninjau kami menyetujui retrospektif review pasien radiografi dada dan catatan medis untuk penelitian ini. Informed consent dibebaskan karena retrospektif sifat penelitian ini; Namun, kerahasiaan pasien dipertahankan sesuai dengan Asuransi Kesehatan Portabilitas dan Akuntabilitas Act pedoman.

Populasi pasienSebuah pencarian terkomputerisasi database departemen radiologi kami mengidentifikasi semua pasien anak (# 18 tahun) yang menjalani radiografi dada untuk evaluasi infeksi TB paru karena hasil tes kulit positif PPD yang diperoleh selama pemeriksaan skrining TB sekolah antara Juli 2003 dan Mungkin 2009. Untuk membantu memastikan ketersediaan dan standar yang konsisten tampilan radiografi untuk penelitian retrospektif ini, kami memilih tanggal awal Juli 2003, yang merupakan tanggal instalasi dari gambar pengarsipan dan sistem komunikasi (Smart CR; Fujifilm Medis Sistem, Stamford, CT) dirumah sakit kami. Pasien pasien ini anak, yang tinggal didaerah nonendemic TB, menjalani tes kulit PPD karena mereka berisiko tinggi terinfeksi TB, meskipun mereka klinis asimtomatik. Kriteria untuk menjadi dianggap berisiko tinggi terinfeksi TB, berdasarkan pedoman lokal kami, termasuk riwayat: 1) hidup dengan atau menghabiskan waktu dengan orang yang mungkin atau pastimemiliki TB atau memiliki tes kulit positif untuk TB; 2) hidup dengan keluarga anggota atau orang lain yang berada di rumah yang sama yang datang ke Amerika Serikat dari negara lain; dan 3) hidup dengan atau menghabiskan waktu dengan orang dewasa yang tunawisma, baikhidup di jalanan atau di tempat penampungan, memiliki AIDS atau HIVinfected, digunakan obat intravena atau obat jalan lainnya; atau tinggal di fasilitas koreksi, panti jompo atau sakit jiwa.Setelah tidak termasuk empat pasien yang tidak memiliki tersedia radiografi dada dalam pengarsipan gambar dan komunikasi sistem, populasi penelitian akhir terdiri 605 pasien anak tanpa gejala dengan tes kulit PPD positif Hasil yang menjalani PA dan radiografi lateral (294 laki-laki, 311 perempuan; usia rata-rata, 10,8 tahun? 5.2 (kisaran: 1-18 tahun))(Gambar 1).

Teknik pencitraansemua proyeksi PA dan radiografi lateral digital yang diperoleh, menggunakan peralatan standar radiografi (Bucky DIAGNOST; Philips Amerika Utara, Andover, MA) kVp, mAs tinggi, dan waktu paparan pada jarak 180 cm fokus -film. Untuk proyeksi PA, kVp dan mAs

yang digunakan adalah: 72 kVp dan 2,1 mAs (untuk 1-3 tahun), 75 kVp dan 2,3 mAs (untuk 3-6 tahun), 80 kVp dan 2,4 mAs (untuk 6-10 tahun), 80 kVp dan 2,6 mAs (selama 10-15 tahun), dan 130 kVp dan 1,5 mAs (untuk16-18 tahun). Untuk proyeksi lateral kVp dan mAsyang digunakan adalah: 90 kVp dan 2,1 mAs (untuk 1-3 tahun), 90 kVp dan 2,3 mAs (untuk 3-6 tahun), 95 kVp dan 2,4 mAs (untuk 6-10 tahun), 100 kVp dan 2,6 mAs (selama 10-15 tahun), dan 130 kVp dan 13 mAs (untuk 16-18 tahun). Entah orang tua atau teknologi radiologis bergerak anak-anak muda (1-6 tahun) untuk PA dan radiografi proyeksi lateral. Anak-anak yang lebih tua (> 6 tahun) menjalani PA dan radiografi proyeksi lateral yang menggunakan posisi berdiri standar. Dosis efektif untuk foto thoraks PA dan lateral pasien Pasien Pediatric sekitar 0.003 dan 0.007 mSv . Di lembaga kami, biaya tambahan untuk rontgen dada lateral dibandingkan dengan dada PA radiografi saja sekitar $ 87,00.

Ulasan dan evaluasi hasil foto thoraksulasan Rontgen dada. Dua ahli radiologi anak, dengan 6 tahun (EYL) dan 25 tahun (DAT) pengalaman dalam menafsirkan radiografi dada anak yang diduga menderita TB, meninjau semua hasil foto thoraks radiologi anonim secara independen dalam urutan acak. Meskipun kedua pengulas tahu bahwa x foto thoraks diperoleh dari anak-anak dengan hasil tes PPD positif, mereka tidak tahu untuk informasi klinis lain, laporan radiografi dada, dan hasil pencitraan sebelumnya. Semua foto thoraks PA dan lateral diulas menggunakan pengarsipan gambar dan sistem komunikasi (Smart CR; Fujifilm Medical Systems)

Evaluasi rontgen dada. Evaluasi gambaran abnormalitas radiologi pada x foto thoraks yang berhubungan dengan infeksi TB akut atau kronik menggunakan kriteria radiologi (13).Radiografi meninjau secara sistematis kelainan sebagai berikut: nodul, konsolidasi, pleura apikal penebalan, fibrosis, hilar dan kelenjar getah bening mediastinum pembesaran, dan efusi pleura. Sebuah nodul paru didefinisikan sebagai opacity diameter <3 cm (13). Nodul paru juga dinilai untuk kalsifikasi atau kavitasi. Jika ada beberapa nodul paru, untuk membedakan dengan TB milier, ukuran nodul pada TB milier < 3 mm (13). Konsolidasi didefinisikan sebagai peningkatan corak pada pembuluh darah dan dinding saluran pernafasan (13). Penebalan pleura apikal didefinisikan sebagai gambaran radioopak homogen , ketebalan kurang dari 5 mm, dengan batas tegas pada lapang paru atas (13). Diagnosis fibrosis paru didasarkan pada penurunan volume paru berhubungan dengan gambaran opasitas retikular pada interstitial (13). Pembesaran nodus limfe pada hilus didefinisikan sebagai pembesaran dan opasitas pada hilum dengan kontur hilum yang lobuler dan arteri interlobaris yang samar(14). pembesaran kelenjar getah bening Mediastinum didefinisikan sebagai pelebaran satu atau lebih kontur mediastinum di situs kelenjar getah bening. Diagnosis pleura efusi didasarkan pada identifikasi cairan di pleura yang rongga. Selain itu, tercatat pengulas lain Kelainan tidak termasuk dalam kategori di atas.

Menggunakan metodologi yang sama seperti penelitian terbaru yang dilakukan dipasien dewasa (10), pengulas pertama dianalisis dengan x foto PA tanpa X foto lateral. Selanjutnya, dianalisis baik x foto PA dan lateral secara bersama-sama. Selama Analisis gabungan PA dan radiografi lateral, radiolog juga secara independen menentukan 1) apakah ada kelainan diamati hanya diidentifikasi pada radiograf lateral dan 2) jika temuan pada

radiograf lateral merubah keputusan dibuat atas dasar temuan pada radiografi PA. Untuk kasus di mana terdapat perbedaan antara dua pengamatan , pengulas mengevaluasi ulang kasus bersama-sama dan mengambil keputusan akhir dengan sesi review ketiga. Jika 2 radiolog tetap ada perbedaan pada diskusi yang ketiga, reviewer independen yang ketiga (R>H>C), radiolog x foto toraks anak dengan pengalaman 35 tahun menginterpretasikan x foto untuk infeksi TB, dihadirkan untuk membuat keputusan akhir tanpa dibantu dengan temuantemuan interpretasi 2 reviewer lain.

Analisis StatistikVariabel kontinu seperti usia thatwere terdistribusi normal dinilai dengan uji Kolmogorov-Smirnov dinyatakan sebagai mean, standar deviasi (SD) dan jangkauan. Penilaiankesesuaian antara PA dan radiografi dada lateral yang untuk mendeteksi kelainan-TB dievaluasi dengan McNemar test untuk 2 variabel berpasangan. Untuk radiografi lateral,frekuensi dianalisis untuk seberapa sering gambar 1) mengungkapkan kelainan itu tidak terdeteksi pada radiografi PA atau 2) mengubah interpretasi kelainan diidentifikasi pada radiografi PA. Kesepakatan antara pengulas dinilai dengan menggunakan k statistik dengan keyakinan interval 95%. Interpretasi kekuatan didasarkan pada tolok ukur dari Landis dan Koch: (k-nilai: 0-0,20 = sedikit kesepakatan; 0,21-0,40 = adil Perjanjian; 0,41-0,60 = kesepakatan moderat; 0,61-0,80 =Perjanjian substansial; 0,81-1,00 perjanjian = hampir sempurna)(15,16). Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS (versi 18.0, SPSS Inc, Chicago, IL). Two tailed nilai P <.05 dianggap signifikan secara statistik.

HASILSetelah sesi pertama review, dimana hanya x foto PA yang ditinjau oleh dua radiolog, setidaknya satu radiolog yang menemukan gambaran abnormal yang terkait dengan TB pada 15 (2,5%) dari 605 pasien. Di antaranya 15 kasus, perbedaan antara interpretasi dua pembaca terjadi pada 5 (33,3%) kasus dan yang terus-menerus bahkan setelah review konsensus. Temuan di Pertanyaan termasuk nodul kecil (n = 4; 80%) dan penebalan pleura apikal (n = 1; 20%). Arbiter dinilai lima kasus mandiri dan bertekad bahwa ada nodul kecil terdapat dalam satu kasus dan tidak ada gambaran abnormal di empat kasus yang lainnya. Arbiter setuju dengan reviewer yang lebih berpengalaman (D.A.T.) pada 3 (60%) dari lima kasus. Dengan demikian, atas dasar interpretasi oleh dua pengulas dan arbiter, x foto PA menunjukkan satu kelainan yang berpotensi terkait dengan TB pada 11 (1,8%) dari 605 subyek (Gambar 1). Terdapat 11 temuan abnormal kalsifikasi granuloma (n = 6), nodul noncalcified (n = 4), dan penebalan pleura apikal (n = 1) (Gambar 2 dan 3). Tidak ada subjek memiliki temuan radiografi khas infeksi TB aktif. Dalam tiga kasus, temuan insidental diidentifikasi pada PA radiografi yang tidak terkait dengan TB, termasuk padatan jaringan payudara (n = 1), arkus aorta dengan penyimpangan arteri subklavia kiri (n = 1), dan kerongkongan melebar (n = 1) (Gambar 1).

Pencitraan pada x foto Lateral pada x foto lateral tidak menunjukkan kelainan terkait TB pada 9 (81,8%) dari 11 kasus di mana pada x foto PA terdeteksi kelainan berpotensi terkait dengan TB. 2 kasus yang tersisa (18,2%) , x foto thoraks lateral yang menunjukkan temuan yang berpotensi terkait dengan

TB, termasuk kalsifikasi granuloma (n = 1) dan nodul noncalcified (n = 1). Dalam dua kasus, temuan insidental yang terdeteksi pada radiografi lateral yang yang tidak terkait dengan TB, termasuk jaringan payudara yang padat (n = 1) dan esofagus distal dilatasi (n = 1).

Perbandingan PA dan Lateral RadiografiKedua kelainan terdeteksi pada radiografi lateral yang yang berpotensi terkait dengan TB juga terlihat pada radiografi PA. Dalam kasus di mana kelainan diamati pada kedua PA dan radiografi lateral, informasi yang diperoleh dari lateral yang rontgen dada tidak pernah mengakibatkan pengulas mengubah keputusan yang mereka dibuat berdasarkan PA radiograf saja. Ada tingkat yang sangat signifikan nonconcordanceantara PA dan lateral interpretasi rontgen dada untuk kedua reviewer 1 (P <.001) dan resensi 2 (P = 0,004) untuk mendeteksi kelainan-TB terkait sebagaimana ditentukan oleh Uji McNemar (Tabel 1).

Perjanjian interobserverPerjanjian interobserver untuk mendeteksi kelainan-TB terkait pada radiografi dada diringkas dalam Tabel 2. Sementara ada '' hampir sempurna '' Perjanjian interobserver (k = 0,84, P <.001) untuk mendeteksi kelainan-TB terkait pada PA radiografi dada, hanya ada '' adil '' interobserver Perjanjian (k = 0,40) untuk menafsirkan radiografi dada lateral,meskipun lebih baik dari tingkat kesempatan. Kappa nilai untuk mendeteksi kelainan terkait TB pada kedua PA dan lateral radiografi dada meningkat jika dibandingkan antara postarbitration bacaan dan pembacaan asli oleh dua pengulas, masing-masing. Meskipun '' hampir sempurna '' Perjanjian interobserver ditemukan antara pembacaan postarbitration dan asli pembacaan oleh dua pengulas di PA radiografi (reviewer 1, k = 0,89; resensi 2, k = 0,93), nilai-nilai k bergeser dari '' fair '' Perjanjian interobserver untuk '' kesepakatan interobserver 'moderat' karena meningkatnya kesepakatan dalam kasus dengan negatif Temuan (reviewer 1, k = 0,57; resensi 2, k = 0,55). Itu kesepakatan dalam kasus dengan temuan positif tetap stabil.

PEMBAHASAN Penelitian kami lebih dari 600 anak-anak tanpa gejala menjalani radiografi dada untuk PPD hasil tes kulit positif menunjukkan bahwa radiografi lateral yang tidak memberikan tambahan informasi diagnostik untuk PA radiografi dada dalam kasus. Oleh karena itu, akuisisi radiografi PA saja sudah cukup untuk skrining anak tanpa gejala di daerah yang sangat tidak endemik TB. Frekuensi temuan rontgen dada berpotensi terkait dengan TB adalah sekitar 2% dan terdiri dari granuloma dan penebalan apikal. Semua kelainan ini yang baik divisualisasikan pada PA radiografi dada, namun sebagian besar tidak terdeteksi pada radiografi dada lateral. Kami percaya yang nonvisualization granuloma dan penebalan apikal pada radiografi dada lateral yang terkait dengan tumpang tindih normal struktur pada proyeksi ini, terutama di bagian apikal dari paru-paru. Selain itu, tingkat yang sangat signifikan nonconcordance antara PA dan radiografi dada lateral yang untuk pengulas dalam mendeteksi kelainan terkait TB lanjut mendukung kesimpulan kami bahwa tidak perlu untuk mendapatkan lateral yang radiografi untuk indikasi ini. Untuk pengetahuan kita, hanya satu studi lain telah diselidiki nilai diagnostik radiografi lateral yang untuk mengevaluasi TB pada anak-anak (12). Dalam sebuah studi

prospektif dari 298 gejala dan 151 anak-anak tanpa gejala di daerah yang sangat endemik untuk TB, telah melaporkan bahwa adenopati hilar, sering dikaitkan dengan infeksi TB primer, hanya terlihat pada sisi radiografi di 36 (12%) dari gejala dan 14 (9%) dari anak tanpa gejala (12). Berdasarkan temuan ini, para peneliti menyimpulkan bahwa rontgen dada lateral berharga untuk meningkatkan diagnosis infeksi TB pada anak dengan meningkatkan deteksi getah bening hilus simpul pembesaran (12). Ketika membandingkan hasil penelitian tersebut, penting mempertimbangkan perbedaan dalam populasi pasien, kejadian TB, dan jenis kelainan radiografi. Sedangkan lebih dari setengah (66%) dari pasien dalam penelitian mereka gejala dan semua tinggal di daerah dengan tingginya insiden TB, kami populasi pasien adalah asimtomatik dan tinggal di nonendemic daerah (12,17). Selain itu, tidak ada pasien kami dengan temuan abnormal yang berhubungan dengan TB memiliki kelenjar getah bening hilus pembesaran, mungkin mencerminkan insiden rendahlimfadenitis TB hilar pada anak tanpa gejala tanpa TB primer akut (18). Sebaliknya, getah bening hilus simpul enlargementwas hadir di 36% dari populasi mereka (12). Dari praktissudut pandang, hasil gabungan dari studi ini dan kami Penyelidikan menunjukkan bahwa keputusan apakah atau tidak untuk mendapatkan dada radiograf lateral layar anak untuk TBmungkin tergantung pada demografi pasien. Meskipun dada lateral yang radiografi tidak diperlukan untuk skrining untuk TB di asimtomatik anak-anak yang tinggal di daerah nonendemic, dada lateral yang radiografi dapat masih diperlukan pada anak-anak yang tinggal di sebuah daerah endemis TB, terlepas dari apakah atau tidak mereka gejala. Hasil temuan kami berada dalam perjanjian dengan hasil dari dua penelitian sebelumnya pada orang dewasa asimtomatik dengan positif PPD hasil tes kulit, yang menunjukkan kurangnya tambahan klinis informasi yang relevan yang disediakan oleh dada lateral yang radiografi untuk PA radiografi di daerah nonendemic untuk TB (10,11). Frekuensi temuan foto toraks berpotensi terkait dengan TB dalam penelitian kami (1,8%) adalah jauh lebih rendah dari tingkat 6,1% baru-baru ini dilaporkan dalam orang dewasa (10). Kami berspekulasi bahwa ini bisa berhubungan dengan fakta bahwa orang dewasa akan lebih mungkin untuk memiliki eksposur lebih lama waktu dari anak-anak untuk infeksi TB dan perkembangan selanjutnya kelainan yang berhubungan dengan TB pada radiografi dada. Ada manfaat potensi untuk memperole h hanya radiografi PA untuk skrining TB anak dengan tes PPD positif hasil. Pertama, paparan radiasi tambahan dan biaya terkait untuk radiografi lateral yang dapat dihindarkan (10), sehingga meningkatkan keselamatan pasien dan biaya mengurangi. Sebagai contoh, tambahan paparan radiasi dan biaya yang terkait dengan mendapatkan lateral rontgen dada, selain PA Lihat saja, adalah 0,007 mSv dan 87 dolar per pasien, masing-masing, di lembaga kami. Kedua, efisiensi alur kerja dapat ditingkatkan karena mengurangi waktu yang dibutuhkan oleh teknolog untuk mengakuisisi gambar dan oleh ahli radiologi untuk kemudian menafsirkan studi(10). Kami menekankan bahwa pandangan lateral yang masih bisa diminta pada '' sebagai dibutuhkan '' dasar untuk kasus yang tidak biasa di mana seorang radiolog tidak dapat percaya diri menilai hila atau struktur lainnya, seperti sebagai kontur cardiothymic, pada pandangan PA sendiri. Kami mengakui beberapa keterbatasan penelitian kami. Pertama, kami Penelitian ini terbatas pada populasi pasien pediatrik tertentu di pengaturan klinis tertentu. Artinya, penelitian kami berfokus pada sekolah Skrining TB anak tanpa gejala dengan PPD positif hasil tes kulit di daerah nonendemic untuk TB. Kami menekankan bahwa hasil kami tidak

dapat digeneralisasi untuk pasien bergejala dan mereka yang tinggal di daerah endemis TB. Dengan demikian, dada lateral yang radiografi mungkin masih diperlukan untuk skrining subset ini anak-anak. Kedua, pengulas menyadari bahwa semua peserta memiliki PPD hasil tes kulit positif, yang mungkin memilikimemperkenalkan bias potensial. Namun, kami menekankan bahwa Dimasukkannya dua pengulas independen dan arbiter diminimalkan potensi bias ini. Ketiga, pengulas tahu Temuan dari PA radiografi dada ketika menafsirkan lateral radiografi pada pasien. Oleh karena itu, penafsiran pengulas ' pada radiografi dada lateral yang mungkin telah dipengaruhi oleh mereka pengetahuan temuan terdeteksi pada PA radiografi. Namun, kami menekankan bahwa aspek desain penelitian ini didasarkan pada metodologi dari sebuah penelitian terbaru pada orang dewasa (10) dan dipilih karena mencerminkan praktek klinis sebenarnya meninjau radiografi dada. Terakhir, ada hasil yang rendah dari positif temuan radiografi, yang khas dari studi screening di populasi nonendemic (10,11), dan kami kekurangan patologis korelasi atau informasi mengenai dampak langsung kelainan radiografi pada keputusan pengobatan dalam hal ini populasi. Studi prospektif di masa depan akan sangat membantu untuk mengatasi masalah ini untuk menentukan manfaat keseluruhanskrining radiografi dada pada populasi tanpa gejala di risiko TB dalam pengaturan nonendemic. Sampai penelitian tersebutdilakukan, kami percaya bahwa temuan kami dapat membantu untuk menurunkan biaya dan radiasi paparan terlibat dalam skrining TB pasien anak tanpa gejala dalam pengaturan nonendemic.Kesimpulannya, akuisisi radiografi PA saja cukup untuk skrining TB anak tanpa gejala denganPPD hasil tes kulit positif di daerah yang tidak endemik untuk TB. Dengan berpantang radiograf lateral, ada potensi untuk pengurangan paparan radiasi dan biaya kesehatan. Berdasarkan temuan kami, kami merevisi protokol kami sehingga hanya PA radiograf tunggal diperoleh untuk skrining TB di ini population.We pasien anak mendorong lembaga lainnya untuk mempertimbangkan mengadopsi protokol ini untuk penyaringan anak tanpa gejala di daerah yang tidak endemis TB.