Rita ArriantyS2 BiomedikSelasa 21 Juni 2011SKRINING GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA ANAKPeriode pertumbuhan dan perkembangan anak merupakan salah satu periode yang berjalan secara dinamis, dimana prosesnya meliputi pertumbuhan neurodevelopmental dan pertumbuhan fisik yang berjalan secara bertahap.1Periode 5 (lima) tahun pertama kehidupan anak sering disebutjuga sebagai "Masa Keemasan (golden period) atau Jendela Kesempatan (window opportunity) atau Masa Kritis (critical period)"karena periode inimerupakan masa pertumbuhan dan perkembangan yang paling pesat pada otak manusia,masa yang sangat peka bagi otak anak dalam menerima berbagai masukan dari lingkungan sekitarnya.Mengingat masa 5 tahun pertama merupakan masa yang 'relatif pendek' dan tidak akan terulang kembali dalam kehidupan seorang anak, makaorang tua/pengasuh/pendidik/masyarakat dan tenaga kesehatan harus memanfaatkan kesempatan iniuntuk membentuk anak menjadi anak yang berkualitas tinggi melalui kegiatanStimulasi, Deteksi dan Intervensi DiniTumbuh Kembang(SDIDTK).Kebutuhan tumbuh kembang merupakan salah satuhak dasar anak sesuai Undang-undang Nomor 23 tahun 2003 tentang Perlindungan Anak dan Konvensi Hak-hak anak tahun 1989/1990.Oleh karena itu orang tua perlu mengupayakan agar anaknya bertumbuh dan berkembang optimal sesuai dengan potensi yang dimilikinya.Upaya yang dapat dilakukan adalah memenuhi kebutuhan dasar anak agar bertumbuh dan berkembang optimal termasuk melakukan kegiatan SDIDTK. KegiatanSDIDTK meliputi:1. Stimulasi diniyang memadai, yaitu merangsang otak balita agar perkembangan kemampuan motorik (gerak kasar dan halus), berbicara, berbahasa, bersosialisasi dan kemandirian anak meningkat secara optimal sesuai usia anak.2. Deteksi dini, yaitu melakukan pemeriksaan/skrining atau mendeteksi sejak dini terhadap kemungkinan adanya penyimpangan tumbuh kembangbalita.3. Intervensi dini, yaitumelakukan koreksi sejak dini dengan memanfaatkan plastisitas otak anak untuk memperbaiki bila ada penyimpangan tumbuh kembang, serta mencegah supaya penyimpangannya tidak menjadi lebih berat.4. Rujukan dini, yaitu merujuk/membawa anak ke fasilitas kesehatan bila masalah penyimpangan tumbuh kembang tidak dapat diatasi di tingkat rumah tanggameskipun sudah dilakukan intervensi dini.2Pola perkembangan neurodevelopmental pada anak dikenal dengan istilah milestones. Milestones (tahapan perkembangan) adalah kerangka untuk mengobservasi dan monitoring anak dari waktu ke waktu. Surveylans melibatkan analisis milestones melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tumbuh-kembang untuk mengenali anak yang mungkin berisiko untuk mengalami keterlambatan perkembangan. Mengetahui perkembangan yang normal pada berbagai domain (gross motor, fine motor, problem-solving, receptive language, expressive language dan social-emotional) dapat memudahkan klinisi untuk menilai secara benar status perkembangan anak. Meskipun demikian dokter anak yang berpengalaman pun sulit mengingat seluruh milestones untuk mengidentifikasi gangguan perkembangan pada anak, sehingga diperlukan skrining perkembangan mengunakan instumen yang sudah divalidasi dan di standarisasi. Skrining perkembangan dapat mengidentifikasi anak dengan ganguan perkembangan dengan tingkat akurasi yang memadai, intervensi dini bermanfaat bagi anak-anak dengan gangguan perkembangan.1 PerkembanganPerkembangan adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan. Disini menyangkut adanya proses diferensiasi dari sel sel tubuh, jaringan tubuh, organ organ dan sistem organ yang berkembang sedemikian rupa sehingga masing masing dapat memenuhi fungsinya. 3Sejak dahulu masalah perkembangan anak telah mendapat perhatian. Berbagai tulisan mengenai perkembangan anak telah dibuat. Menurut ilingworth, ulasan yang pertama kali dibuat mengenai perkembangan anak adalah yang dibuat oleh Tiedeman dari jerman (1787) yang mencatat perkembangan dari seorang anak. Kemudian charles darwin (1877) mempublikasikan secara detail perkembangan salah satu dari 10 anaknya pada tahun 1931 shirley melaporkan perkembangan 25 anak secara lengkap. 3Pada saat ini berbagai metode deteksi dini untuk mengetahui gangguan perkembangan anak telah dibuat. Demikian pula dengan skrining untuk mengetahui penyakit penyakit yang potensial dapat mengakibatkan gangguan perkembangan anak. Karena deteksi dini kelainan perkembangan anak sangat berguna, agar diagnosis maupun pemulihannya dapat dilakukan lebih awal, sehingga tumbuh kembang anak dapat berlangsung seoptimal mungkin. Sayangnya banyak ahli kesehatan yang percaya bahwa tidak banyak yang dapat dikerjakan untuk mengatasi kelainan ini dan mereka percaya pula bahwa kelainan yang ringan dapat normal dengan sendirinya. Sikap seperti ini dapat menghambat pemulihannya, bahkan pada kasus kasus tertentu dapat mengakibatkan cacat yang permanen, yang seharusnya dapat dihindari. 3Indikator penting dalam menilai kualitas hidup anak adalah perkembangan anak, oleh karena itu diperlukan pemantauan secara berkala. Bayi atau anak dengan risiko tinggi terjadinya gangguan perkembangan perlu mendapat prioritas, antara lain bayi prematur, berat anak lahir rendah, bayi dengan riwayat asfiksia, hiperbilirubinemia, infeksi intra partum, ibu diabetes melitus gemilli dan lain-lain. Perkembangan dinilai dengan menggunakan tabel perkembangan milestones1Perkembangan MotorikAnamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurodevelopmental merupakan hal-hal yang harus diperhatikan pada penilaian gangguan perkembangan pada anak. Tabel motor developmental milestones merupakan merupakan tabel yang dapat dijadikan pegangan pada pemeriksaan neurodevelopmental Hasil penilaian pada tiap domain menunjukkan usia perkembanagan anak. Pendekatan ini dapat menilai tingkat perkembangan anak dibandingkan dengan usia kronologisnya. Sebagai contoh, Developmental Quotient (DQ) usia perkembangan dibagi dengan usia kronologis dan dikalikan dengan 100. DQ dapat menunjukkan besarnya deviasi perkembangan. DQ diatas 85 dapat dianggap normal, dibawah 70 dianggap abnormal, sedangkan 70-85 dianggap daerah abu-abu dan memerlukan follow up yang ketat.1 Perkembangan Motorik KasarProses perkembangan motorik kasar dimulai dari tahapan tengkurap (mengangkat kepala dan membalik badan), duduk, dan kemudian berdiri dan berjalan. Pemeriksaan neurologis dari tonus, kekuatan, reflek tendon dalam, dan koordinasi sangat sulit dilakukan pada bayi karena tidak kooperatif. Pengalaman klinis penting untuk memperoleh informasi yang akurat. Pengujian refleks memerlukan kesabaran dan pemeriksaan yang berulang-ulang. Tonus otot (tahanan pasif) dan kekuatan otot (tahanan aktif) dinilai dengan cara observasi, bukan dengan menguji secara langsung. Aktifitas spontan (menahan tubuh ketika didudukkan atau diberdirikan) menunjukkan kekuatan otot. Kelemahan otot ditunjukan oleh postur tubuh yang stasis dan kurang gerak. Setelah 2-3 tahun pemeriksaan neurologi akan lebih mudah dan anak lebih kooperatif. Pertanda maturasi neurologis adalah refleks primitif, yang berkembang sejak dalam kandungan dan menghilang pada usia 3-6 bulan. Reaksi postural yang tidak ada ketika lahir dan akan berkembang pada usia 3-10 bulan.1,3 Perkembangan Motorik HalusPada bulan-bulan awal, ekstremitas atas menunjukkan keseimbangan dan mobilitas. Keseimbangan pada posisi duduk terus mengalami perbaikan, dan mobilitas tangan menjadi lebih mampu untuk memanipulasi objek dan berada di bawah kontrol kortikal. Pada 1 tahun pertama kehidupan, perkembangan motorik halus adalah melihat perkembangan proses mengenggam. Selama tahun kedua kehidupan, anak belajar untuk menggunakan objek sebagai alat bermain.. Sesuai dengan perkembangan yang dimulai dari proksimal ke distal, keterampilan menjangkau dan dan memanipulasi akan berkembang kemudian. Selama tahun kedua, keterampilan motorik halus dinilai dengan mengobservasi kemampuan menggunakan tangan sebagai alat (seperti menyusun balok dan menggambar mengguankan krayon). Perkembangan motorik kasar dan halus saling menunjang. Penting untuk menilai perkembangan motorik dengan mengobservasi anak. Perhatikan tangan, posisi yang menggenggam pada usia 3 bulan sering memberikan indikatror disfungsi neuromuskular. Postur spontan (seperti kaki kodok dan kaki gunting) memberikan petunjuk ke arah hipotonia/kelemahan dan spastik hipertonik, anak tidak akan dapat duduk atau berjalan sendiri. Pola gerakan yang abnormal mungkin mengindikasikan patologi. Sebagai contoh, berguling dini (1-2 bulan), dan berjalan menggunakan jempol kaki mengindikasikan spastisitas. Dominan menggunakan salah satu tangan sebelum 18 bulan harus segera waspada ke arah hemiparesis. Jika abnormalitas motorik ditemukan, harus segera dilakukan pemeriksaan lanjutan dan mencari penyebab, termasuk mengkonsultasikan pada subspesialistik. Berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik hanya dapat menentukan : 1) kelainan susunan saraf pusat, 2) kelainan yang progresif, 3) trauma medula spinalis atau saraf tepi, atau 4) struktural defek1,3. Perkembangan KognitifKeterampilan proses kognitif penting untuk intelektual dan berbagai macam kemampuan . Suatu konsep bahwa anak yang retardasi mental ditandai dengan muka yang khas. Pendapat ini tidak selamanya benar, karena itu kita seringkali terlambat membuat diagnosis pada anak yang retardasi mental dengan penampilan fisik seperti anak normal atau dengan kemampuan motorik kasar yang baik. Begitu pula sebaliknya, anak dengan raut wajah yang dysmorphic mungkin tidak memiliki defisiensi intelektualitas. Anak yang autistik sering dikatakan sebagai anak yang manis dan lain sebagainya Perkembangan intelektual tergantung kemampuan belajar yang terdiri dari 3 komponen : perhatian, pemprosesan informasi, memori. Perkembangan intelektual mencerminkan kemampuan tingkat lanjut seperti berpikir, memberikan alasan, dan membuat keputusan. Tes intelektual yang sudah distandarisasi umumnya mengukur 2 bentuk kemampuan intelektual, yaitu intelektual verbal dan non verbal. Intelektual anak dapat diprediksi dengan cara mengevaluasi penyelesaian masalah (problem solving) dan milestone bahasa. 1,3,4 Problem-SolvingKeterampilan problem-solving terdiri dari manipulasi objek untuk menyelesaikan masalah (contoh: memilih bentuk yang tepat untuk dimasukkan kedalam suatu bentuk lobang, puzzle). Kemampuan anak untuk menyelesaikan masalah tergantung pada pengelihatan yang baik, koordinasi motorik halus, dan proses kognitif. Selama minggu pertama kehidupan, bayi mengeksplorasi lingkungan dengan melihat. Selanjutnya, pengelihatan ini merangsang untuk pergerakan. Gerakan ektremitas atas dipandu oleh pengelihatan, kemampuan menjangkau dan menggenggam dikembangkan. Awalnya, bayi membawa objek ke mulut untuk ekplorasi oral. Selanjutnya, bayi memeriksa objek dengan melihat, memegang objek pada satu tangan ketika tangan yang lain melakukan manipulasi. Memasukkan objek ke dalam mulut akan berkurang.Fase motorik sensori pada anak seperti mulai belajar untuk memperhatikan dua objek (satu di masing-masing tangan), membandingkan, dan membuat pilihan . Pada usia 1 tahun anak sudah mengenali objek dan fungsinya, anak mulai meninggalkan fase motorik sensorik dan memasuki tahapan bermain. Pada tahap ini anak mulai menggunakan mainan sesuai dengan fungsinya (seperti meletakkan telfon di telinga dan bersuara, letakkan gelas atau sendok pada mulut boneka). Kemudian anak akan melihat objek yang terjatuh mencari objek yang disembunyikan. Konsep lain yang penting pada periode ini adalah kausalitas. Anak mulai menyadari bahwa tindakannya akan memberikan efek tertentu (contoh : menendang bola menyebabkan bola mengelinding). Anak akan belajar untuk mengulang tindakan ini untuk mendapatkan efek yang sama. Konsep kausalitas berjalan bersamaan dengan perkembangan sosial di mana anak belajar untuk memanipulasi lingkungannya dengan menangis atau tertawa untuk mendapatkan reaksi dari pengasuhnya. 1,3,4Perkembangan BahasaBahasa adalah domain yang paling sukar dinilai dengan observasi karena bayi jarang mengeluarkan suara secara spontan ketika berkunjung ke dokter anak. Untuk menilainya harus mendapatkannya dari riwayat bahasa yang akurat dari anamnesis. Dokter anak harus familiar dengan terminologi milestones dan belajar untuk membuat sampel (razzing atau bubbling ). Antara usia 10-18 bulan menghitung kata-kata yang dapat diucapkan pasien dapat digunakan untuk menilai keterampilan ekspresif, setelah 18 bulan kemampuan kosakata semakin berkembang. Keterampilan reseptif dan ekspresif merupakan bagian dari keterampilan bahasa. Keterampilan reseptif mencerminkan kemampuan untuk mengerti bahasa, sedangkan keterampilan ekspresif mencerminkan kemampuan untuk berfikir, memberikan ide, dan keinginan untuk mengenal sesuatu. Ekspresi dari bahasa dapat dinyatakan dalam berbagai bentuk : bicara, mengambar, bahasa isyarat, menulis, mengetik, dan body language. Bahasa dan bicara tidak sama. Bicara adalah vokalisasi dari bahasa. Seorang anak dapat memiliki keterampilan bahasa yang normal, tetapi tidak bisa bicara. Contohnya anak yang tuli dan anak yang cerebral palsi. Anak yang memiliki gangguan pendengaran menggunakan bahasa isyarat untuk berkomunikasi. Seorang anak dapat memiliki intelektual yang normal, tetapi tidak dapat berbicara karena menderita disfungi motorik oral. Kontroversinya pada beberapa anak dapat berbicara tapi gagal dalam berkomunikasi (contohnya anak autis). Vokalisasinya terdiri dari bicara beo atau ekolalia yang tidak ada pengertian dalam komunikasi dan tidak mewakili bahasa. Perkembangan bahasa dapat dibagi dalam 3 periode : sebelum bicara, memberi nama (naming), dan kombinasi kata. 1) Periode sebelum bicara (0-10 bulan) : Bahasa reseptif dikarakteristik dengan peningktan kemampuan melokalisasi suara. Lokalisasi suara dinilai dengan memberikan suara seperti menggunakan bell (lonceng kecil). Bahasa ekspresif terdiri dari suara sepeti cooing. Sekitar usia 3 bulan bayi akan mulai bersuara ketika mendengar orang dewasa berbicara. Satu atau dua bulan kemudian akan lebih tenang dan mendengarkan orang yang berbicara. Bayi tersebut akan diam sampai suara orang yang berbicara tersebut selesai dan memperthatikan mimik muka orang yang berbicara. Sekitar usia 6 bulan, bayi mulai mengeluarkan suara yang menggunakan konsonan dalam bentuk yang berulang (bubbling) dan terlihat tertarik untuk ikut dalam pembicaraan. 2) Periode naming (10-18 bulan) : karakteristik periode ini anak menyadari bahwa orang memiliki nama dan objek memiliki label. Anak kemudian mengenali dan mengerti nama mereka sendiri dan arti dari kata tidak. Ini menandakan perkembangan ekponensial dari kemampuan bahasa. Saat usia 12 bulan, anak mengenal sekitar 100 kata. Mereka juga dapat mengikuti perintah yang sederhana selama yang berbicara mengunakan gerakan tangan (gesture) untuk membantu anak memahami perintah. Pada awal 2 tahun, gesture tidak lagi diperlukan untuk memahami sebuah perintah. Pada periode ini, anak juga mulai memverbalisasi intonasi dan irama. Pada akhir periode naming, anak akan menggunakan sekitar 25 kata secara spontan. Pada periode ini menunjuk menjadi penting untuk keterampilan bahasa reseptif dan ekspresif. Menunjuk menjadi metode untuk eksplorasi pada domain problem-solving. Anak mulai melihat apa yang ditunjuk oleh orang dewasa sebagai keterampilan bahasa resptif. Anak mulai menunjuk anggota keluarga, objek, bagian tubuh, dan gambar, ini semua menunjukkan keterampilan bahasa reseptif. Menunjuk juga berguna untuk keterampilan bahasa ekspresif. Petama, anak menunjuk pada objek dan menggunakan orang dewasa sebagai alat untuk mengambil objek. Anak pertama menjuk ke arah objek (misal makanan) kemudian menoleh ke arah orang dewasa dan melihat lagi ke arah objek secara bergantian. Pada tahap selanjutnya, anak menunjuk ke arah objek dengan mengeluarkan suara (contoh : uh..uh). Akhirnya anak akan menunjukk ke arah objek dan berusaha untuk membunyikan label dari objek tersebut. 3) Periode kombinasi kata (18-24 bulan : biasanya anak mulai mengkombinasikan kata sekitar 6-8 bulan setelah mengucapkan kata pertamanya. Anak biasanya tidak mengkombinasi kata dalam bentuk yang benar atau dalam bentuk kalimat sampai mereka dapat menguasai kosakata lebih dari 50 kata. Pada awalnya kombinasi kata bersifat telegraphic pada tahap ini mereka tidak mengetahui fungsi kata (kata depan, kata ganti benda, dan kata sambung). Tahap berikutnya adalah grammaticize, yaitu membentuk kalimat dengan gramatikal yang benar. Pada tahap ini kita dapat mengerti lebih dari 50% yang dikatakan oleh anak. Bahasa seperti orang dewasa baru mulai berkembang setelah anak berusia lebih dari 2 tahun. Perkembangan bahasa dapat digunakan oleh klinisi untuk memperkirakan perkembangan intelektual verbal sedangkan keterampilan problem-solving untuk memperkirakan perkembangan intelektual non verbal. Jika terjadi defisensi yang menyeluruh (gangguan kedua domain intelektual) dan signifikan (> 2 standar deviasi dibawah rata-rata), kemungkinan ditemukan adanya mental retardasi. Mental retardasi menunjukkan fungsi intelektual yang sangat menurun. Berdasarkan definisi terkini, mental retardasi juga disertai dengan defisit fungsi adaptif. Jika defisiensi ringan (dalam batas bawah normal), anak digolongkan dalam intelektual borderline atau slow learner. Jika hanya salah satu yang defisit, misalnya hanya defisit kemampuan bahasa, mungkin disebabkan oleh adanya gangguan pendengaran. Keterlambatan perkembangan bahasa merupakan tanda bahaya dan harus segera dilakukan evaluasi lebih lanjut. Meskipun defisiensi berat dapat terjadi sejak masa bayi, tetapi sangat jarang orang tua yang perhatian terhadap ketelambatan perkembangan kognitif. Orangtua hanya perhatian tehadap gangguan bicara, tetapi jarang dikonsulkan sebelum usia 24 bulan. Usia rata-rata didiagnosis mental retardasi adalah 3-4 tahun. Semakin berat kerusakan maka akan semakin dini di diagnosis. Karena mayoritas anak dengan mental retardasi adalah katagori ringan, banyak anak dengan mental retardasi baru diadiagnosis setelah usia 2 tahun. Anak yang lahir dengan gambaran dismorfik dan diketahui menderita sindrom tertentu biasanya berhubungan dengan mental retardasi. Semua anak yang memiliki keterlambatan bicara harus menerima deteksi gangguan pendengaran. Anak yang mengalami gangguan bicara menunjukkan keterampilan bahasa ekspresif yang normal sampai fase bubbling pada usia 6 bulan. Kemampuan bahasa reseptif berjalan normal dalam beberapa bulan. Pada usia 1 tahun anak yang tuli akan mengikuti perintah yang diberikan dengan isyarat. Kemampuan ini dapat menipu orangtua karena anaknya masih dapat mengikuti perintah, hal inilah yang menyebabkan usia rata-rata diketahui tuli adalah sekitar 2 tahun. Tanda bahaya yang lain adalah jika ditemukan keterampilan bahasa ekspresif jauh lebih baik dibandingkan keterampilan bahasa reseptif. Anak yang dapat berbicara 5 kata dalam bentuk kalimat tetapi tidak mengerti perintah sederhana memiliki risiko untuk menderita pervasif developmental disorder. Beberapa masalah lain mungkin dapat menutupi gangguan perkembangan kognitif. Aktifitas problem solving membutuhkan keterampilam motorik halus yang baik. Memiliki perkembangan motorik halus yang buruk menyebabkan kerugian karena anak tidak bisa melakukan beberapa aktifitas yang mencerminkan kognitif nonverbal. 1,2,3,4 Perkembangan PsikososialMilestones emosional, sosial dan adaptif memiliki keterkaitan satu sama lainnya . Milestones ini lebih bervariasi dibandingkan perkembangan motorik dan kognitif karena dipengaruhi oleh faktor linkungan. Bayi lahir membawa karakteristik emosional-sosial tertentu, tetapi karakteristik ini dimodifikasi berdasarkan gaya dari orang tua dan dan lingkungan. Emosional adalah perasaan anak dan bagaimanan anak mengungkapkan perasaannya. Sosial adalah langkah-langkah yang diperlukan untuk membina hubungan interpersonal. Temperamen mengambarkan hubungan sosial dan bagaimana (how) anak bereaksi atas sesuatu. Ini berebeda dengan motivasi (why) dan isi (what) dari interaksi sosial.Keterampilan adaptif (seperti : makan sendiri, memakai pakaian sendiri, toileting dan aktivitas sehari-hari lainya) dipengaruhi oleh faktor sosial. 1,3Perkembangan EmosionalEmosi sudah ada pada masa bayi (contoh menangis jika nyeri). Emosi terdiri atas 3 element : proses neural, proses mental (perasaan), dan ekspresi motorik (fasial, verbal) atau aksi. Emosi dimediasi oleh sistem limbik, yang bertanggung jawab untuk menerima, menginterpretasi, memproses stimulasi emosi dan respons emosi. Pada bayi-bayi anenchepal dan hydranchepali dapat meraskan tertarik pada rasa manis sama seperti bayi normal. Untuk pengalaman rasa takut, pada usia 7-9 bulan bayi dapat mengenali, memperhatikan, membandingkan dan mengenali keluarga atau bukan keluarga dan berkembang ketakutan terhadap orang asing. 1,3Perkembangan SosialAnak hidup dalam lingkungan sosial. Proses sensori dipengaruhi oleh lingkungan sosial anak. Milestones sosial dimulai dari bonding, yang mencerminkan perasaan ibu (pengasuh) dengan anak. Pada saat bayi hubungan sosial ini bermanifestasi dengan senyuman, selanjutnya bayi akan melakukan pembedaan tersenyum pada keluarga atau bukan keluarga. Definisi temperament masih kontroversial, tetapi secara umum adalah mencerminkan karakteristik emosi dan tingkahlaku anak sebagai respons dari berbagai situasi. Hal ini dibawa secara keturunan tetapi dimodifikasi oleh faktor lingkungan. Temperamen anak digolongkan dalam 3 subcategori : 1) ramah, pemurah, sensitif, penyayang, 2) berubah ubah, bervariasi, adaptif, dan 3) sosial, suka bermain, bergembira, mencari perhatian. 1,2,3Perkembangan Keterampilan AdaptifPerkembangan keterampilan adaptif dipengaruhi oleh lingkungan sosial dan juga dipengaruhi oleh keterampilan motorik dan kognitif. Seorang anak dengan quadriparesis tidak dapat memberi makan diri sendiri, walaupun memiliki tingkat intelektual yang normal dan lingkungan sosial yang baik. Sebaliknya anak dengan motorik dan intelektual yang normal dapat menunjukkan keterlambatan keterampilan adaptif jika tidak didukung oleh lingkungan sosial dan kurangnya keberanian anak.Keterlambatan kemampuan tersenyum mungkin menunjukkan masalah. Hal ini mungkin dapat berhubungan dengan depresi pada ibu, gangguan pengelihatan dan gangguan kognitif. Tidak tertariknya dengan hubungan sosial merupakan kunci untuk mendiagnosis autisme jika disertai dengan gangguan perkembangan bahasa dan kebiasaan yang stereotypic. Status emosi dan gaya orang tua mempengaruhi perkembangan keterampilan adaptif anak. Keterlambatan keterampilan adaptif dapat juga menindikasikan orangtua yang overprotective. 1,2,3Instrumen Skrining PerkembanganTujuan dari skrining gangguan perkembangan untuk mendeteksi gangguan perkembangan sedini mungkin sehingga bisa segera diberikan intervensi dan penatalaksanaan. Instrumen skrining harus murah, memiliki bukti data normatif, mudah dilakukan, penilaian objektif, dan valid. Intrumen skrining perkembangan terbagi dalam 2 katagori : yang hanya mengandalkan laporan orangtua dan yang memerlukan keterlibatan langsung anak dalam kaitannya dengan laporan orangtua. Para peneliti menganggap sensitivitas 70% sampai 80% dapat diterima untuk skrining gangguan perkembangan. Meskipun sensitivitas ini relatif rendah dibandingkan dengan skrining lain yang umum digunakan dalam bidang kesehatan. Tetapi tidak ada tes skrining yang menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi tanpa harus menurunkan spesifisitas. 5 Spesifisitas skrining perkembangan yang baik juga harus menjangkau 70% sampai 80%, idealnya mendekati 80%. Meskipun spesifisitas yang relatif rendah akan mengakibatkan hasil positif palsu, tetapi itu bukan merupakan masalah. Glascoe, dalam studi yang melibatkan sampel 512 anak-anak dari beberapa daerah, menemukan bahwa meskipun positif palsu pada instrumen skrining tidak mencerminkan anak mengalami gangguan perkembangan, tetapi menemukan bahwa anak yang positif palsu tersebut memiliki tingkat kecerdasan, bahasa dan akademis lebih rendah dari anak-anak seusianya, dan ketiga faktor tersebut sebagai indikator tingkat kesuksesan dalam belajar di sekolah.,6,7Instrumen yang hanya mengandalkan pada laporan orang tuaDua buah instrumen skrining berikut mengandalkan masukan dari orang tua. Beberapa penelitian telah membuktikan bahwa pertanyaan pada orangtua adalah sarana skrining yang valid untuk mendeteksi gangguan perkembangan, dan bahwa instrumen ini memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang serupa dengan skrining yang memerlukan keterlibatan anak secara langsung, seperti Brigance dan Battelle Developmental Inventory Screening Test. 8,9PEDS PEDS (Parents Evaluation of Developmental Status) terdiri dari 2 pertanyaan terbuka dan 8 pertanyaan tertutup (ya/tidak). Dibuat agar mampu dibaca oleh siswa kelas 5 dan mengambil waktu 5 menit jika wawancara membutuhkan panduan dan kurang dari 5 menit jika orang tua dapat menyelesaikannya sendiri tanpa panduan. Hal ini tak perlu dipandu oleh profesional, dan dapat diselesaikan oleh orang tua saat menunggu untuk bertemu dokter atau bahkan di rumah sebelum kunjungan berikutnya. PEDS diterbitkan pada tahun 1997 sebagai skrining gangguan perkembangan yang sepenuhnya tergantung dari laporan orangtua. Kuesioner ini memiliki sensitifitas 74% hingga 79% dan spesifisitas 70% sampai 80% di usia 0-8 tahun untuk mendeteksi gangguan perkembangan dan perilaku. Instrumen ini dapat digunakan pada berbagai tingkat pendidikan orangtua, status sosial ekonomi, dan pengalaman membesarkan anak. Sensitivitas dan spesifisitas untuk semua usia adalah 75% dan 74%.Tingkat skoring dibagi atas risiko rendah, sedang, dan tinggi. Anak-anak berisiko tinggi memerlukan rujukan untuk penilaian yang lebih komprehensif; studi validitas menunjukkan sekitar 70% memiliki cacat atau gangguan perkembangan yang substansial pada evaluasi yang lebih lanjut. Anak-anak berisiko menengah memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, sekitar 30% ditemukan memiliki cacat atau gangguan perkembangan yang substansial pada validasi. 7,8,9 Ages and Stages Questionnaires (Kuesioner Usia dan Tahapan)Ages and Stages Questionnaires (ASQ) sistem (sebelumnya dikenal sebagai Infant Monitoring Questionnaires) dikembangkan oleh Bricker, Squires, dan rekan-rekannya di Universitas Oregon. Instrumen ini memerlukan biaya yang rendah, mudah dilakukan, dan skrining hanya mengandalkan laporan dari orang tua. Instrumen dapat dimengerti oleh anak kelas 4 sampai 6 sekolah dasar, dengan ilustrasi dan beberapa contoh. Tes ini dapat dilakukan sendiri dalam waktu 10 sampai 20 menit dan dinilai dalam 1 sampai 5 menit. Para penulis dari ASQ mengambil beberapa item tes standar perkembangan serta literatur yang membahas tentang milestones pada perkembangan tahap awal. Mereka memilih keterampilan yang dapat diamati oleh orangtua di rumah dalam kegiatan sehari-hari. Sistem ini memiliki 19 kuesioner yang dirancang untuk diberikan pada usia 4 bulan sampai 5 tahun, sesuai dengan anak sehat pada umumnya. Dibagi atas 5 kategori kuesioner komunikasi, motorik kasar, halus motor, pemecahan masalah, dan personal sosial. Kelima katagori tersebut masing-masing memiliki 5 pertanyaan yang yang umum diamati oleh orang tua. Validitasnya akan baik saat skrining dilakukan pada anak yang berisiko tinggi: ketika digunakan untuk mengevaluasi bayi lahir prematur, ASQ memiliki sensitivitas 90%, 77% spesifisitas. 9,10Instrumen yang membutuhkan keterlibatan langsung dan observasi pada anakSkrining BriganceSkrining Brigance tidak dikenal baik oleh dokter biasanya digunakan dalam lembaga pendidikan. Terbagi dalam 9 bentuk yang terpisah, masing-masing meliputi interval usia 12 bulan. Skrining Brigance membutuhkan sekitar 15 menit untuk dilakukan dan dinilai. Yang dinilai adalah kemampuan bicara dan bahasa, keterampilan motorik, kesiapan, dan pengetahuan umum pada usia yang lebih muda dan juga membaca dan matematika pada usia yang lebih tua. Sebuah studi memeriksa skrining Brigance untuk anak-anak usia 0-2 tahun menemukan skrining memiliki sensitivitas 76% sampai 77% dan spesifisitas 85% sampai 86%.22 Sebuah fitur tambahan adalah kemampuan skrining Brigance untuk mendeteksi bakat akademis dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masingnya 69% dan 79%.Skrining Brigance II diperkenalkan pada awal 2006; memiliki sensitivitas sebesar 70% dan spesifisitas sebesar 82% untuk mendeteksi masalah perkembangan dan akademis. Battelle Developmental Inventory Screening TestBattelle Developmental Inventory Screening Test (BDIST) dapat digunakan untuk skrining anak dari usia 12-96 bulan, menggunakan kombinasi penilaian langsung, observasi, dan wawancara orang tua. BDIST mengharuskan 4 sampai 6 jam untuk belajar dan 10 sampai 30 menit untuk mengerjakan, dan mungkin tidak praktis untuk skrining rutin dalam pelayanan kesehatan primer. 9Bayley Infant Neurodevelopmental ScreenerBayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) adalah tes perkembangan yang baru-baru ini dikembangkan untuk skrining bayi risiko tinggi usia 3 sampai 24 bulan. Tes ini distandarisasi pada sampel non klinis dari 600 anak yang diambil dari data sensus di Amerika Serikat tahun 1988. Tes ini menggunakan 10 sampai 13 item dalam range per 3 sampai 6 bulan untuk menilai keterampilan neurodevelopmental dan perkembangan prestasi. BINS memiliki sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 75% dan 86% di berbagai usia. Sebuah studi berikutnya ditemukan BINS memiliki sensitivitas 70% dan spesifisitas 71% pada populasi bayi lahir prematur yang di skrining pada usia 12 dan 24 bulan. Kedua studi tersebut menggunakan Bayley Infant Developmental II Scales sebagai baku emas. BINS hanya membutuhkan sekitar 10 menit untuk dilakukan, tetapi membutuhkan pengalaman dalam penilaian standar dan familiar dengan perkembangan bayi. Sebuah studi baru-baru ini melaporkan bahwa BINS lebih sensitif dalam mendeteksi gangguan perkembangan dibandingkan dengan Bayley Scales of Infant Developmnent II pada anak berisiko usia 6 bulan dan 12 bulan. 11,12 Instrumen dengan skoring pada tiap pertanyaan Denver IIDenver Developmental Screening Test (DDST) diperkenalkan pada tahun 1967. Banyak studi melaporkan bahwa DDST memiliki sensitivitas yang rendah. Tindak lanjut laporan, dilakukanlah suatu revisi terhadap DDST dan menghasilkan Denver II yang diterbitkan tahun 1992. Denver II adalah instrumen skrining yang paling umum digunakan. Denver II menggabungkan pengamatan langsung dan laporan orangtua. Instrumen Denver II terdiri dari 125 item, diorganisir menjadi 4 domain perkembangan: motorik kasar, motorik halus/adaptif, bahasa, dan personal-sosial. Tiap item ditampilkan pada bar diagram yang menunjukkan keterampilan yang dapat dilakukan oleh 25%, 75%, dan 90% anak berdasarkan usianya. Denver kit terdiri dari lembar skor, bahan yang digunakan untuk melakukan tes keterampilan dan manual teknis pelaksanaan dan penilaian tes Denver II. Tiga puluh satu persen dari item dapat dinilai dari laporan orang tua, sisanya memerlukan pengamatan keterampilan. Untuk menyelesaikan Tes Denver II membutuhkan waktu sekitar 20 menit. Dua penelitian melakukan memeriksa validitas Denver II. Pada tahun 1992, Glascoe et al mempelajari sampel perwakilan berbagai demografis pada 102 anak dan menemukan bahwa meskipun Denver II memiliki sensitivitas tinggi (83%), tetapi memiliki spesifisitas yang rendah (43%). Dengan asumsi prevalensi gangguan perkembangan 16%, Denver II dengan spesifisitas yang rendah akan menghasilkan skor tersangka gangguan perkembangan pada hampir 3 dari 5 anak yang diuji, tetapi masalah yang sebenarnya hanya 1 dari 4 anak tersangka yang terbukti memiliki gangguan perkembangan. Sebuah studi follow up pada 89 anak oleh Glascoe dan Byrne menemukan Denver-II memiliki sensitivitas yang sangat baik (83%) tetapi spesifisitas yang mengecewakan (26%), menghasilkan nilai prediksi positif 28% dalam populasi penelitian (prevalensi 20% yang menderita gangguan perkembangan). 5,7 Child Development Intentories (CDI)Child Development Intentories atau CDI, sebelumnya dikenal dengan Minnesota Child Development Inventories, diciptakan untuk menyediakan sebuah metode yang dan terstandarisasi untuk orang tua dalam melaporkan kelebihan, masalah, dan perkembangan anak saat ini. Instrumen terdiri dari 300 item telah dibagi menjadi instrumen yang berlaku untuk interval usia 3 tahun. CDI mengukur perkembangan anak dalam 8 bidang: sosial, pengendalian diri, motorik kasar, motorik halus, bahasa ekspresif, pemahaman bahasa, huruf, dan angka. Berupa booklet yang terdiri dari 300 item dan lembar jawaban untuk diselesaikan orang tua dan lembar profil untuk mencatat hasil. CDI distandarisasi pada sampel 568 anak dari South St Paul Minnesota, yang didominasi ras kaukasia, dekat area kota metropolitan. Orangtua menjawab pertanyaan kuesioner dengan ya atau tidak. Anak-anak dianggap "borderline" jika skor CDI mereka 25% di bawah usia kronologis (dibawah 1,5 SD) dan "terlambat" jika skor mereka > 30% di bawah usia kronologis (dibawah 2,0 SD). CDI telah diteliti pada populasi normal dan populasi berisiko tinggi seperti anak yang lahir prematur. Dalam populasi risiko tinggi bayi dan anak, dilaporkan memiliki sensitivitas 80% dan spesifisitas 96% untuk mendeteksi gangguan perkembangan ketika dibandingkan dengan ke Bayley Scales of Infant Development II menggunakan dibawah 2 SD di sebagai cutoff. Selain validitas, CDI juga baik digunakan untuk prediksi kemampuan kognitif, membaca, akademik, intelektual, dan fungsi adaptif. Menyelesaikan tes CDI membutuhkan waktu 35-50 menit, memerlukan kemampuan membaca anak kelas 7 atau 8, sehingga mungkin tidak praktis untuk skrining sekelompok besar anak risiko rendah. Sehingga CDI lebih sesuai jika digunakan untuk penilaian lebih lanjut gangguan perkembangan daripada digunakan sebagai skrining gangguan perkembangan. Infant Development Inventories (IDI) adalah versi pendek dari CDI, dirancang usia 0 sampai 18 bulan dan 18 bulan sampai 5 tahun. IDI memerlukan orangtua untuk menggambarkan perkembangan anak mereka, menggunakan grafik milestones, sosial, motorik kasar, motorik halus, dan kemampuan bahasa. Child Development Review (CDR) dirancang untuk skrining gangguan perkembangan pada anak berusia 18 bulan sampai 5 tahun. IDI dan CDR lebih mudah dan sederhana untuk dilakukan dan dinilai. Keduanya bergantung pada informasi dari orangtua, perhatian dan penilaian orang tua akan kemajuan anaknya dalam mencapai milestones sesuai dengan usianya. Namun, belum dilakukan uji validasi pada kedua uji ini. 5,7,10

DAFTAR PUTAKA

1.Gerber RJ, Wilks T, Lalena CE. Developmental Milestones: Motor Development. Pediatr Rev 2010;31:267-77.2.Http://www.infodokterku.com:deteksi-dini-penyimpangan-pertumbuhan-dan-perkembangan-anak.dr.Awi Mulyadi Wijaya MKM. 18 Desember 20093. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh kembang anak. EGC. Jakarta.4. Narendra MB, suryawan A, irwanto. 2006. Naskah lengkap continuing education ilmu kesehatan anak XXXVI penyimpangan tumbuh kembang anak. bag/SMF ilmu kesehatan anak FK UNAIR. Surabaya5.Smith RD. The use of developmental screening tests by primary care pediatricians ? . J Pediatr 1978;93:524-7.6.Sices L, Feudtner C, McLaughlin J, Drotar D, Williams M. How do primary care physicians identify young children with developmental delays? A National Survey. Pediatrics 2003;24:409-27.7.Halfron N, Inkelas M, et al. Summary Statistics from the National Survey of Early Childhood Health, 2000. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 2000;15:1-52.8.Palfrey JS, Singer JD, Walker DK, Butler JA. Early identification of children's special needs: A study in five metropolitan communities. J Pediatr 1987;111:651-9.9.Corrigan N, Stewart M, Scott M, Fee F. Predictive value of preschool surveillance in detecting learning disabilities. Arch Dis Child 1996;72:517-21.10.Deariove J KD. How good is general practice developmental screening? . BiVtJ 1990;300:1177-80.11.Reynolds AJ, Temple JA, Robertson DL, Mann EA. Longterm effects of an early childhood intervention on educational achievement and juvenile arrest. JAMA 2001;285:2339-46.12.Blair C, Ramey CT, Hardin J. Early intervention for low birthweight, premature infants: participation and intellectual development. Am J Mental Retardation 1995;99:542-54.

29