5/28/2018 TENGGELAM

1/3

1. Diagnossa keperawatan 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektifNOC: Status Pernapasan: Ventilasi

Tujuan: Bersihan jalan napas kembali efektif

KH:

Menunjukkan jalan napas paten dg bunyi napas bersih

Tidak ada dipsneu

Sekret dapat keluarNIC: Pengelolaan Jalan Napas

a. Kaji frekuensi atau kedalaman pernapasan dan gerakan dada

b. Auskultasi area paru, catat area penurunan udara

c. Bantu pasien latihan nafas dalam dan melakukan batuk efektif.

d. Berikan posisi semifowler dan pertahankan posisi anak

e. Lakukan penghisapan lendir sesuai indikasi.

f. Kaji vital sign dan status respirasi.

g. Kolaborasi pemberian oksigen dan obat bronkodilator serta mukolitik ekspektoran.

2.2. Diagnosa keperawatan 2 : Kekurangan volume cairan

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat.

NOC : Fluid balance

Kriteria hasil :

1) Mempertahankan urine output sesuai berat badan

2) Tanda-tanda vital dalam batas normal

3) Tidak ada tanda dehidrasi, turgor kulit baik, mukosa lembab.

Skala penilaian NOC :

1 : Tidak pernah menunjukan

2 : Jarang menunjukan

3 : Kadang menunjukan

4 : Sering menunjukan

5 : Selalu menunjukan

NIC : Fluid management

1) Pertahankan intake dan output sesuai berat badan

2) Monitor status hidrasi

3) Monitor TTV

4) Kolaborasi pemberian cairan IV

5) Anjurkan pasien untuk meningkatkan masukan makanan dan cairan

6) Monitor adanya tanda dehidrasi, turgor kulit dan mukosa bibir

3. Diagnose keperawatan 3 : Pola nafas tidak efektif

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien bisa bernafas dengan lega

dengan criteria hasil :

- respirasi 20x/mnt

- pasien tidak terengahengah dalam bernafas

- pasien tampak rileks

Intervensi :

Berikan terapi oksigen

Rasional : membantu mencukupi kebutuhan oksigen

Berikan posisi tendelenberg

Rasional : meningkatkan aliran balik vena

Observasi TTV, terutama respirasi tiap 4 jam sekali

Rasional : membantu mengevaluasi perkembangan pola nafas

Kolaborasi medis untuk pemberian obat golongan epinefrin

Rasional : membantu pembuluh kapiler dilatasI

5/28/2018 TENGGELAM

2/3

4. Diagnosa keperawatan 4 : gangguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran gas lancar.

NOC : Respiratory status : gas exchange

Kriteria hasil :

a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigen yang adekuat.

b. Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan .

c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal.

Keterangan skala :

1 = Tidak pernah menunujukkan

2 = Jarang menunjukkan

3 = Kadang menunjukkan

4 = Sering menunjukkan

5 = Selalu menunjukkan

NIC : Airway management

Aktivitas :

Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thurst bila perlu.

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.

Berikan bronkodilator bila perlu.

Monitor konsentrasi dan status oksigen.

5. Diagnose keperawatan 5 : gangguan perfusi jaringan

Tujuan : Tidak terjadi perubahan perfusi pada jaringan serebral

NOC I: Status sirkulasi

a. Tekanan darah sistol normal

b. Tekanan darah diastole normal

c. Denyut nadi normal

d. Tekanan vena sentral normal

e. Tekanan paru paru normal

f. Denyut jantung normal

g. Irama jantung normal

h. Perbedaan oksigen darah di arteri dan vena normal

Keterangan Skala1 = Tidak pernah menunjukan

2 = Jarang menunjukan

3 = Kadang menunjukan

4 = Sering menunjukan

5 = Selalu menunjukan

NIC

1. Awasi sirkulasi

a. Evaluasi adanya edema perifer dan nadi

b. Lihat / kaji kulit ada luka atau tidak

c. Kaji derajat ketidaknyamanan atau nyeri

d. Ekstermitas bawah direndahkan untuk meningkatkan sirkulasi arteri

e. Ganti posisi pasien paling sedikit 2 jam

f. Monitor stress cairan, ternasuk cairan dan keluaran.

5/28/2018 TENGGELAM

3/3

3. RENCANA EVALUASI4.1. Diagnossa keperawatan 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif

NOC: Status Pernapasan: Ventilasi

Tujuan: Bersihan jalan napas kembali efektif

KH:

Menunjukkan jalan napas paten dg bunyi napas bersih ( 4 )

Tidak ada dipsneu ( 4 )Sekret dapat keluar ( 5 )

4.4.2. Diagnosa keperawatan 2 : Kekurangan volume cairan

Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan cairan dan elektrolit adekuat.

NOC : Fluid balance

Kriteria hasil :

Mempertahankan urine output sesuai berat badan ( 4 )

Tanda-tanda vital dalam batas normal ( 5 )

Tidak ada tanda dehidrasi, turgor kulit baik, mukosa lembab. ( 5 )

5.4.3. Diagnose keperawatan 3 : Pola nafas tidak efektif

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien bisa bernafas

dengan lega dengan criteria hasil :

respirasi 20x/mnt ( 5 )

pasien tidak terengah engah dalam bernafas ( 5 )

pasien tampak rileks ( 5 )

6.4.4. Diagnosa keperawatan 4 : gangguan pertukaran gas

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pertukaran gas lancar.

NOC : Respiratory status : gas exchange

Kriteria hasil :

d. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigen yang adekuat ( 4 )

e. Memelihara kebersihan paru dan bebas dari tanda-tanda distress pernafasan . ( 5 )

f. Tanda-tanda vital dalam rentang normal. ( 5 )

7.4.5. Diagnose keperawatan 5 : gangguan perfusi jaringanTujuan : Tidak terjadi perubahan perfusi pada jaringan serebral

NOC I: Status sirkulasi

i. Tekanan darah sistol normal ( 4 )

j. Tekanan darah diastole normal ( 4 )

k. Denyut nadi normal ( 4 )

l. Tekanan vena sentral normal ( 4 )

m. Tekanan paru paru normal ( 4 )

n. Denyut jantung normal ( 4 )

o. Irama jantung normal ( 5 )

p. Perbedaan oksigen darah di arteri dan vena normal ( 4 )