STATUS PASIENSTROKE ISKEMIKIDENTITAS PASIEN Nama : Jenis kelamin: TTL: Umur: Alamat: Pendidikan terakhir: Status: Agama : Tanggal Masuk : Tanggal Pemerikasaan :

ANAMNESIS1. Sejak kapan mulai2. Sifat serta beratnya3. Lokasi serta penjalarannya4. Hubungannya dengan waktu (pagi, siang, malam, sedang tidur, waktu haid, sehabis makan dan lain sebagainya)5. Keluhan lain yang ada hubungannya dengan keluhan tersebut6. Pengobatan sebelumnya dan bagaimana hasilnya7. Faktor yang membuat keluhan lebih berat atau lebih ringan8. datang dalam bentuk serangan, dan lain sebagainya9. Perjalanan keluhan, apakah menetap, bertambah berat, bertambah ringan, Nyeri kepala : Apakah anda menderita sakit kepala? Bagaimana sifatnya, dalam bentuk serangan atau terus menerus? Dimana lokasinya? Apakah progresif, makin lama makin berat atau makin sering? Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari-hari?10. Muntah : Apakah disertai rasa mual atau tidak? Apakah muntah ini tiba-tiba, mendadak, seolah-olah isi perut dicampakkan keluar (proyektil)?11. Vertigo : Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling anda bergerak, berputar atau anda merasa diri anda yang bergerak atau berputar? Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap? Apakah disertai rasa mual atau muntah? Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)?12. Gangguan penglihatan (visus) : Apakah ketajaman penglihatan anda menurun pada satu atau kedua mata? Apakah anda melihat dobel (diplopia)?13. Pendengaran : Adakah perubahan pada pendengaran anda? Adakah tinitus (bunyi berdenging/berdesis pada telinga)?14. Saraf otak lainnya : Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi (pengeluaran air mata), dan perasaan di wajah? Adakah kelemahan pada otot wajah? Apakah bicara jadi cadel dan pelo? Apakah suara anda berubah, jadi serak, atau bindeng (disfonia), atau jadi mengecil/hilang (afonia)? Apakah bicara jadi cadel dan pelo (disartria)? Apakah sulit menelan (disfagia)?15. Fungsi luhur : Bagaimana dengan memori? Apakah anda jadi pelupa? Apakah anda menjadi sukar mengemukakan isi pikiran anda (disfasia, afasia motorik) atau memahami pembicaraan orang lain (disfasia, afasia sensorik)? Bagaimana dengan kemampuan membaca (aleksia)? Apakah menjadi sulit membaca, dan memahami apa yang anda baca? Bagaimana dengan kemampuan menulis, apakah kemampuan menulis berubah, bentuk tulisan berubah?16. Kesadaran : Pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi di sekitar anda? Pernahkah anda mendada merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop)?17. Motorik : Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah, atau lumpuh (tangan, lengan, kaki, tungkai)? Bagaimana sifatnya, hilang-timbul, menetap atau berkurang? Apakah gerakan anda menjadi tidak cekatan? Adakah gerakan pada bagian tubuh atau ekstremitas badan yang abnormal dan tidak dapat anda kendalikan (khorea, tremor, tik)?18. Sensibilitas : Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ekstremitas? Adakah rasa baal, semutan, seperti ditusuk, seperti dibakar? Dimana tempatnya? Adakah rasa tersebut menjalar?19. Saraf otonom : Bagaimana buang air kecil (miksi), buang air besar (defekasi), dan nafsu seks (libido) anda? Adakah retensio atau inkontinesia urin atau alvi?

Keluhan Utama :

Kelemahan kedua tungkai

Riwayat Penyakit Sekarang : Kelemahan kedua tungkai (+) Sulit berbicara (+) Jatuh(+) Mual (-) Muntah (-) Sakit kepala (-)Riwayat Penyaki Dahulu : Hipertensi (+) DM (+) Jantung (+) Kolesterol (+)Riwayat Penyakit Keluarga : HT (+) DM(+) Stroke (+)Riwayat Pengobatan : Obat Hipertensi tidak teratur

Riwayat Psikososial : Minum Kopi Minum Alkohol Memakai obat-obatan Makanan yang berlemak tinggi

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Sakit Ringan / Sedang / Berat Kesadaran: Compos Mentis/ Sonmolen / Coma Tanda Vital- Nadi: 80 x/menit, reguler, isi cukup, ekual - Pernapasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 0C- TD : mmHg BB : kg TB: cm Mata : Anemis ( - / - ), Ikterik ( - / - ), Refleks cahaya ( + / + ) Hidung : Deviasi septum ( - ), Sekret ( - / - ) Telinga : Normotia, Sekret ( - / - ) Mulut : Mukosa bibir tidak kering Leher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, Tiroid: tidak teraba Thorax : Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicula sin Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-) Paru Inspeksi: simetris, tanda radang (-), retraksi (-/-) Palpasi: Vokal fremitus kiri = kanan Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : bentuk datar Palpasi : Supel, Nyeri tekan ( - ), Hepar dan Lien tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi: BU ( + ) Ekstremitas : Akral hangat CRT < 2 , Edema ( - ), Sianois ( - )

STATUS NEUROLOGIS Kesadaran: CM, Apatis, Delirium, Somnolen, Stupor, Coma Kuantitatif (GCS): E: M: V: 15= Composmentis 13 - 14= Apatis 10 - 12= Somnolen 8 - 9= Soporo-Koma 4 - 7= Koma ringan 3= Koma dalam Tingkah laku : Orientasi (tempat, waktu, orang): Jalan pikiran : Kecerdasan : Daya ingat kejadian : Kemampuan bicara: Sikap tubuh: Cara berjalan: PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALISNervus I - Olfaktorius Anosmia adalah hilangnya daya penghiduan. Hiposmia adalah bila daya ini kurang tajam. Hiperosmia adalah daya penghiduan yang terlalu peka. Parosmia adalah gangguan penghiduan bilamana tercium bau yang tidak sesuai misalnya minyak kayu putih tercium sebagai bau bawang goreng. Kakosmia adalah mempersepsi adanya bau busuk, padahal tidak ada. Halusinasi penciuman adalah bila tercium suatu modalitas olfaktorik tanpa adanya perangsangan maka kesadaran akan suatu jenis bau iniDxSn

Daya Pembau

Nervus II Optikus Tajam penglihatan : membandingkan ketajaman penglihatan pemeriksa dengan jalan pasien disuruh melihat benda yang letaknya jauh misal jam didinding, membaca huruf di buku atau koran. Lapangan pandang: Yang paling mudah adalah dengan munggunakan metode Konfrontasi dari Donder. Melihat warna Refleks cahaya Fundus Okuli Refleks pupil Retina Perdarahan Arteri/ VenaDextraSinistra

Tajam Penglihatan

Lapang Pandang

Pengenalan Warna

Refleks Cahaya

Fundus Okuli

Reflek Pupil

Retina

Perdarahan Arteri Vena

Nervus III Okulomotorius Pergerakan bola mata ke arah : atas, atas dalam, atas luar, medial, bawah, bawah luar. Diplopia (melihat kembar) Strabismus (juling) Nistagmus (gerakan bola mata diluar kemauan pasien) Eksoftalmus (mata menonjol keluar) Pupil : lihat ukuran, bentuk dan kesamaan antara kiri dan kanan Refleks pupil (refleks cahaya) Direk/langsung: cahaya ditujukan seluruhnya kearah pupil. Normal, akibat adanya cahaya maka pupil akan mengecil (miosis). Perhatikan juga apakah pupil segera miosis, dan apakah ada pelebaran kembali yang tidak terjadi dengan segera. Indirek/tidak langsung: refleks cahaya konsensuil. Cahaya ditujukan pada satu pupil, dan perhatikan pupil sisi yang lain.DextraSinistra

Ptosis

Gerakan Mata

Medial

Atas

Bawah

Ukuran Pupil

Bentuk Pupil

Refleks Cahaya Langsung

Refleks Cahaya Konsensual

Refleks Akomodasi

Strabismus Divergen

Diplopia

Nervus IV Trokhlearis Pergerakan bola mata ke bawah dalamDextraSinistra

Gerakan Mata

Lateral Bawah

Strabismus Konvergen

Diplopia

Nervus VI AbdusenDextraSinistra

Gerak mata ke lateral

Strasbismus konvergen

Diplopia

Nervus V (Trigeminus)DextraSinistra

Menggigit

Membuka mulut

Sensibilitas muka :

Atas

Tengah

Bawah

Refleks kornea

Refleks bersin

Refleks maseter

Trismus

N. VII ( Fasialis )DextraSinitra

Mengerutkan dahi Bersiul Mengedip Meringis Menutup mata Mengembungkan pipi -

Lakrimasi Daya kecap 2/3 antR. Visuopalpebra Reflex glabella

Nervus VIII (akustikus)DextraSinistra

mendengar suara berbisik

mendengar detik arloji

tes Rinne

tes Weber

tes Schwabach

Nervus IX (Glosofaringeus)DextraSinistra

arkus farings

daya kecap lidah 1/3 belakang

reflek muntah

Tersedak

Nervus X (Vagus)DextraSinistra

Arkus farings

Nadi

Bersuara

Menelan

Nervus XI (Aksesorius)DextraSinistra

Memalingkan kepala

Sikap bahu

Mengangkat bahu

Trofi otot bahu

Nervus XII (Hipoglosus)DextraSinistra

sikap lidah

Artikulasi

tremor lidah

menjulurkan lidah

kekuatan lidah

atrofi otot lidah

fasikulasi lidah

BADANTrofi otot punggungTrofi otot dada

Nyeri membungkukkan badanPalpasi dinding perut

Kolumna vertebralis, bentuk Nyeri tekan

Gerakan

Sensibilitas

Refleks dinding perut; kananKiri

ANGGOTA GERAK ATASLengan AtasLengan BawahTangan

DSDSDS

Gerakan

Kekuatan

Tropi

Tonus

SENSIBILITASJenis Rangsang Lengan atasLengan bawahTangan

KananKiriKanankiriKanankiri

Termis

Taktil

Nyeri

Posisi

Vibrasi

ANGGOTA GERAK BAWAHTungkai atasTungkai bawahKaki

DSDSDS

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Sensibilitas :

Nyeri

Termis

Taktil

Posisi

Vibrasi

REFLEX FISIOLOGI

Reflex Biceps: Reflex Trisep :Reflex Ulnaris:ReflexRadialis :Reflex Patella: Reflex Achilles : Reflex Glabella :

Refleks PatologikDextraSinistra

Babinski--

Chaddocck--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Gonda--

Rossolimo-

Mendel-Bechterew-

GERAKAN TAMBAHANTremor: Atetose: Mioklonik: Khorea:

FUNGSI VEGETATIF Miksi ( Terpasang kateter ) Inkontinensia urin: Retensio urin: Poliuri: Anuri:

Defekasi Inkontinensia alvi: Retensio alvi:

RESUME PASIEN

ANJURAN PEMERIKSAAN

DIAGNOSA Diagnosa Klinis: Diagnosa Topis: Diagnosa Etiologik: Diagnosa Patologik:

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS

Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanantionam :

1