STATUS UJIAN PSIKIATRI

Disusun oleh:

Nisrina Karima Lisdianingtyas

Penguji:

dr. Isa Multazam Noor, Msc, Sp.KJ (K)

FAKULITAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI KEPANITERAAN

ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA ISLAM KELENDER

PRIODE JUNI-JULI 2015

JAKARTA

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTIFIKASI PASIEN

Nama : Tn. NB

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 39 tahun

Agama : Islam

Alamat : Nusa Indah, Bekasi Timur

Suku Bangsa : Minang

Pendidikan : STIP

Status pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Tanggal masuk RSIJ : 27 Juli 2015

Riwayat Perawatan : Pasien sudah 6 kali di rawat, dan terakhir dirawat

saat bulan Juli 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis

Wawancara dilakukan pada :

Tanggal 27 Juli 2015 jam 14.00 WIB di Bangsal Rumah Sakit Islam Jiwa Klender

Tanggal 28 Juli 2015 jam 11.00 WIB di Bangsal Rumah Sakit Islam Jiwa Klender

Alloanamnesis

Wawancara dilakukan kepada ayah pasien pada tanggal 27 April 2015 jam 19.00 WIB

melalui telepon

Rekam Medis

Dilihat pada tanggal 27 Juli 2015 jam 16.00 WIB

A. Keluhan Utama

Pasien keluar rumah tanpa mengenakan celana dan berkeliaran hingga

mengganggu warga sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

B. Keluhan Tambahan

- Pasien sering marah-marah tanpa sebab

2

- Pasien tidak merawat dirinya sendiri (tidak mau mandi, makan, dan minum obat)

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit, menurut ayahnya pasien tidak

mau minum obat karena merasa sudah sehat, sehingga saat dipaksa oleh ayahnya,

pasien membentak ayahnya dengan suara dan nada yang tinggi.

Setelah satu hari tidak minum obat, pasien terlihat sering melamun dan

berdiam diri, pasien mulai malas mengurus diri, jarang mengganti baju, dan tidak

pernah mandi. Pasien juga sering tertawa sendiri, dan ketika ditanya oleh ayahnya

pasien hanya diam dan tidak menjawab. Pasien mengaku mulai mendengar kembali

suara-suara yang sedang berbicara padahal tidak ada orang lain disekitarnya

sehingga membuat pasien menjadi ketakutan. Pasien melihat bayangan-bayangan

tanpa kepala saat dia sedang sendiri. Pasien juga mengaku mencium aroma ban

terbakar walau tidak ada sesuatu yang terbakar disekitarnya. Pasien merasa bahwa

ada yang mengendalikan pikirannya dan mencoba mengendalikan badannya juga,

dan terkadang pasien merasa pikirannya ditarik keluar dari kepalanya dan merasa

orang lain dapat membaca pikirannya.

Sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sering tampak gelisah

sehingga setiap pagi pasien meninggalkan rumahnya, menggunakan pakaian

lengkap dan mengitari jalanan disekitar rumahnya tanpa tujuan yang jelas lalu

pasien baru pulang kerumah saat malam hari dan mengulangi aktifitas tersebut

setiap hari hingga orang tua pasien menjadi khawatir dengan perbuatan pasien

tersebut. Saat ditanya mengapa ia berjalan tanpa tujuan yang jelas, pasien

mengatakan bahwa bisikian-bisikan tersebut yang menyuruhnya.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, saat pasien sedang berada diluar rumah

pasien tiba-tiba melepas celananya dan menganggu orang yang lewat didekatnya

dengan nada suara yang mengancam, lalu warga memberi tahu orangtua pasien

sehingga pasien dibawa ke Rumah Sakit Islam Jiwa Klender.

D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Gangguan Psikiatri

Pada tahun 2008, orang tua pasien mulai merasakan adanya perubahan

perilaku pasien, pasien mulai menarik diri dari lingkungan dan menyendiri,

pasien mulai mendengar bisikan-bisikan yang menakutinya, pasien juga

merasakan ada yang mengendalikan pikirannya untuk melukai adiknya. Lalu

3

pasien dibawa oleh keluarganya ke RS Angkatan Laut dan dirawat selama 3

bulan, lalu melakukan rawat jalan, 8 bulan kemudian pasien tidak mau minum

obat karena sudah merasa sehat lalu mulai terlihat kembali perubahan diri

seperti sebelum dirawat dan akhirnya pasien dibawa kembali ke RSIJ Klender.

Pasien telah dirawat pada tahun 2008,2009,2011, dan terakhir kali pada tahun

2013 di RSIJ Klender. Pasien dirawat dengan keluhan yang sama karena tidak

mau minum obat.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien mengaku pernah mengalami kecelakaan, yang mengakibatkan

luka/cedera pada jari ke-4 tangan kanan pasien dan diamputasi. Pasien

mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang ataupun

penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun hipertensi.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok sejak usia 13 tahun, sehari dapat menghabiskan 8 batang

sampai 1 bungkus rokok. Pasien menyangkal menggunakan obat-obatan

seperti shabu, ganja dan obat-obatan terlarang lainnya. Pasien juga mengaku

tidak pernah meminum minuman beralkohol.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Ayah pasien mengatakan bahwa pasien dilahirkan secara normal, dibantu oleh

bidan di daerah rumahnya, imunisasi lengkap. Pasien merupakan anak yang

dikehendaki orangtuanya. Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien

tidak pernah mengalami sakit kejang demam atau penyakit lainnya yang

bermakna.

2. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan.

Menurut cerita yang didapatkan pasien tidak memiliki kebiasaan buruk, seperti

membenturkan kepala atau menghisap jari.

4

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian trauma kepala dan

kecelakaan saat itu, tidak ada riwayat kejang yang muncul tiba-tiba. Pada usia

ini pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Menurut penuturan ayah pasien, perkembangan fisik pasien umumnya baik.

Secara keseluruhan pasien adalah anak yang periang, baik dan memiliki banyak

teman. Ayah pasien mengatakan pasien tidak masuk Taman Kanak-kanak (TK)

dan langsung masuk sekolah dasar (SD) di usia ± 6 tahun. Semasa SD, pasien

dinilai tidak banyak bertingkah laku buruk di sekolah. Pasien tidak pernah

terlibat perkelahian dengan temannya di sekolah. Pasien menyelesaikan sekolah

dasarnya selama enam tahun.

4. Masa Kanak-kanak Akhir dan Pubertas (11-18 tahun)

Pasien merupakan anak yang periang, memiliki banyak teman, dan ia sering

berinteraksi dengan tetangga ataupun teman-temannya di sekolah. Pasien dapat

menyelesaikan pendidikan Sekolah Menengah Pertama (SMP) nya dengan baik,

namun pasien memiliki kebiasaan merokok di dalam kelas sehingga orang tua

pasien sering mendapat teguran. Pasien kemudian melanjutkannya ke Sekolah

Menengah Atas (SMA) yang diselesaikannya dengan baik. Setelah lulus dari

bangku SMA lalu melanjutkan ke Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran (STIP).

5. Masa dewasa

Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Setelah pasien bersekolah di

Sekolah Tinggi Ilmu Pelayaran pasien mulai bersikap tertutup kepada

keluarganya. Pada tahun pertama hingga tahun ketiga pasien di STIP tersebut,

pasien sering mendapatkan perlakukan kasar dari seniornya, pasien juga sering

berkelahi dengan juniornya. pada tahun keempat, pasien mulai terlihat sering

gelisah, bingung, dan melamun. Setelah lulus dari STIP pasien pulang kerumah

orang tua pasien merasakan perilaku pasien mulai menarik diri dari lingkungan,

pasien jarang keluar rumah dan bergaul dengan teman-temannya.

Riwayat Pekerjaan

5

Pasien tidak bekerja dan saat berada dirumah pasien tidak mempunyai

inisiatif untuk membantu orang tuanya dan mencari pekerjaan.

Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien mengaku beragama Islam. Pasien tumbuh dalam lingkungan

beragama Islam, sejak kecil pasien sudah diajarkan agama oleh kedua

orangtuanya dan pasien tidak pernah lupa menjalankan perintah agama,

namun beranjak remaja pasien mulai sering meninggalkan sholat dan jarang

membaca Al-Quran.

Riwayat Kehidupan Perkawinan

Pasien belum menikah.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak

pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat

dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum

F. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Sejak lahir

pasien tinggal bersama orang tua nya. Keluarga pasien ada yang memiliki

riwayat gangguan serupa, yaitu kakak kedua dari ibu pasien.

Genogram Keluarga

Keterangan :

6

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

G. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama orang tuany. Pasien tidak mempunyai

pekerjaan dan menarik diri dari lingkungan dan jarang bersosialisasi. Tetangga

pasien sering merasa tidak nyaman atas tindakan pasien saat diluar rumah.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh

kurus, berkulit sawo matang, barambut hitam, kuku panjang dan kotor. Pada saat

wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna hitam dengan aroma tidak

sedap, memakai celana jeans berwarna abu-abu dengan kondisi basah dan

memakai sandal jepit.

2. Aktivitas dan Prilaku Psikomotor

Sebelum wawancara, pasien tampak duduk sendiri di ruang tengah bangsal

laki-laki. Selama wawancara, pasien duduk tenang, kontak mata baik, bicara

volume kurang, tenang dalam merespon pertanyaan. Pasien menjawab pertanyaan

yang diajukan dengan singkat. Selama wawancara pasien kurang kooperatif

dalam menjawab pertanyaan. Setelah wawancara, pasien masuk kembali ke

bangsal laki-laki, kembali duduk sendiri, dan tidak bicara dengan pasien lainnya.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kurang kooperatif namun berprilaku cukup sopan pada pemeriksa.

B. Bicara

1. Volume : Kecil

2. Irama : Teratur

3. Kecepatan: Kurang

4. Kelancaran: Lancar

C. Mood dan afek

1. Mood : Hipotimia

7

: Penderita : Keluarga dengan riwayat psikiatri

2. Afek : Terbatas

3. Kesesuaian : Serasi

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Auditorik : Ada

Visual : Ada

Taktil : Tidak ada

Olfaktori : Ada

Gustatorik : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran

1. Proses Pikir

a. Produktifitas

Asosiasi longgar : Tidak ada

Flight of ideas : Tidak ada

Kemiskinan isi pikir : Tidak ada

Inkoheren : Tidak ada

b. Kontuinitas

Blocking : Tidak ada

Sirkumstansia : Tidak ada

Tangensial : Tidak ada

Perservasi : Tidak ada

c. Hendaya Bahasa

Neologisme : Tidak ada

Word Salad : Tidak ada

F. Isi Pikir

a. Waham

Waham Bizzare : Tidak ada

Waham Sistematik : Tidak ada

8

Waham Nihilistic : Tidak ada

Waham Paranoid : Ada

- Waham Kebesaran : Tidak ada

- Waham Kejar : Tidak ada

- Waham Rujukan : Tidak ada

- Waham Dikendalikan: Ada

Thought withdrawal : Ada

Thought insertion : Tidak ada

Thought broadcast : Ada

Thought control : Ada

- Waham cemburu : Tidak ada

- Erotomania : Tidak ada

b. Pre okupasi : Tidak ada

c. Obsesi : Tidak ada

d. Kompulsif : Tidak ada

e. Fobia : Tidak ada

G. Fungsi Kesadaran dan Kognitif

1. Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5=15)

2. Orientasi :

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

3. Daya ingat

a. Daya ingat segera baik (pasien dapat mengingat nama dokter yang

merawatnya saat ini dan juga dapat menyebutkan 3 benda yang

pewawancara ajukan).

b. Daya ingat yang pendek baik (pasien dapat mengingat menu

sarapan tadi pagi dan sudah di konfirmasi).

c. Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat tanggal masuk

ke RSJI-Klender)

d. Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat tempat

sekolah pasien ketika SD, SMP, dan SMA)

9

2. Konsentrasi dan Perhatian: Baik

(Pasien dapat mengurangi penjumlahan seratus kurang tujuh sebanyak 3

kali berturut-turut.)

3. Visuospasial : Baik

(Pasien mampu menggambar bangunan segi lima yang bersinggungan

yang dicontohkan pemeriksa)

4. Pikiran abstrak : Baik

(Pasien mampu membedakan apel dan jeruk)

5. Intelegensia : Baik

(Pasien dapat menyebutkan tiga kota besar di Indonesia, yaitu Surabaya,

Semarang, dan Bandung)

H. Pengendalian Impuls

Baik (Pasien mau untuk diajak pemeriksa mengobrol dan pasien tidak marah

ataupun mengamuk selama proses wawancara.)

I. Daya Nilai

Penilaian sosial : Terganggu

(Pasien tidak mengenal dan bersosialisasi dengan pasien lain.)

Uji Daya Nilai : Terganggu

(Pasien mengatakan jika menemukan dompet yang berisi uang ia akan

mengambil uang tersebut.)

J. Tilikan

Derajat III

K. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

VI. Status Fisik

D. Status Internus

1. Keadaan umum : Tampak sehat

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Tekanan darah : 120/80 mmHg

10

4. Nadi : 81x/menit

5. Suhu : 36,5oc

6. Pernapasan : 19x/menit

E. Status Neurologis

GCS : 15 (E4, V5, M6)

Mata

Gerakan : Baik ke segala arah

Bentuk pupil : Bulat, isokor

Rangsang cahaya : +/+

Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinator : Baik

Refleks : Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Riwayat Psikiatri

a. Pasien tidak mau minum obat karena sudah merasa sehat.

b. Pasien mulai malas mengurus diri, jarang mengganti baju, dan tidak pernah

mandi.

c. Pasien mengaku mulai mendengar kembali suara-suara yang sedang berbicara

padahal tidak ada orang lain disekitarnya.

d. Pasien melihat bayangan-bayangan tanpa kepala saat dia sedang sendiri.

e. Pasien mencium aroma ban terbakar walau tidak ada sesuatu yang terbakar

disekitarnya.

f. Pasien merasa bahwa ada yang mengendalikan pikiran dan badannya.

g. Pasien merasa pikirannya ditarik keluar dari kepalanya.

h. Pasien merasa orang lain dapat membaca pikirannya.

i. Pasien meninggalkan rumahnya tanpa mengenakan celana.

11

VI. FORMULA DIAGNOSTIK

AKSIS I : F20.5 Skizofrenia Residual

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan ke

dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai Gangguan

Mental dan Perilaku. Maka menurut PPDGJ 3, Gangguan Mental dan Perilaku ini

dapat digolongkan F20.5 Schizofrenia Residual sesuai dengan tabel kriteria

diagnosis sebagai berikut:

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Schizofrenia

No. Kriteria Diagnosis Hasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a. Thought echo, thought insertion or thought

withdrawal, thought broadcasting.

b. Delusion of control, delusion of influence, delusion

of passivity, delusional perseption.

c. Halusinasi auditorik

d. Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap

penduduk setempat dianggap tidak wajar atau

mustahil.

Ada

Ada

Ada

Ada

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus

selalu ada secara jelas:

a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

b. Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan

yang berakibat inkoherensi atau neologisme.

c. Perilaku katatonik

d. Gejala-gejala negatif

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada

3. Adanya gejala- gejala khas tersebut di atas berlangsung

selama kurun waktu satu bulan atau lebih.

Terpenuhi

4. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna

dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek perilaku

pribadi.

Ada

12

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Schizofrenia Residual

Kriteria Diagnosis Hasil

Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan

berikut ini harus dipenuhi semua:

a. Gejala “negatif” dari skizofrenia yang menonjol,

misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas

menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan

ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau

isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk

seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi,

suara, dan posisi tubuh, serta perawatan diri dan

kinerja sosial yang buruk.

b. Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang

jelas di masa lampau yang memenuhi criteria untuk

diagnosis skizofrenia.

c. Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun

dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata

seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang

(minimal) dan telah timbul sindrom “negatif” dan

skizofrenia.

d. Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan

otak organik lain, depresi kronis atau instusionalisasi

yang dapat menjelaskan disabilitas negatif tersebut.

Ada

Ada

Terpenuhi

Terpenuhi

AKSIS II : Tidak ada diagnosis

AKSIS III : Tidak ada diagnosis

AKSIS IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

AKSIS V : GAF Sekarang : 55

GAF 1 Tahun terakhir : 70

VII. EVALUASI MULTIAKSIS

Aksis I :F20.5 Skizofrenia Residual

DD : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Tidak ada diagnosis

13

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

Aksis V : GAF Sekarang : 55 GAF 1 Tahun terakhir : 75

IV. DAFTAR PROBLEM

1. Problem organobiologik

Tidak ditemukan adanya kelainan organik dan fisik

2. Problem psikologik dan perilaku

Adanya gangguan persepsi, isi piker, dan daya nilai.

3. Sosiobudaya

Perlakuan kasar yang didapatkan selama masa pendidikannya di STIP.

XI. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka

- Risperidone 2 mg (2x1)

- Haloperidol 5 mg (2x1)

- THP 2mg (2x1)

2. Psikoterapi

– Supportif

Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi

masalah.

Mengingatkan pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan sering

kontrol setelah pulang dari perawatan.

– Terapi Keluarga

Menjelaskan pada kelurga mengenai kondisi pasien yang sebenarnya,

agar keluarga dapat membantu dan mendukung rencana terapi.

Memotivasi keluarga pasien untuk memperlakukan pasien sebagai

bagian dari anggota keluarga dan memberikan perhatian kepada pasien

– Psiko Edukasi

14

Keteraturan meminum obat dengan pantauan keluarga dan saudara

pasien

Keluarga mengetahui tanda-tanda kekembuhan

V. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

15