Naskah Ujian Komprehensif PPDS Tahap ISenin, 11 Juni 2007

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Oleh : Dr. Desmiarti

Pembimbing : Dr. A.A.A. Agung Kusumawardhani, SpKJ (K)

Penguji : Dr. Lukas Mangindaan, SpKJ (K).

Dr. Irmansyah, SpKJ (K).

Dr. Richard Budiman, SpKJ (K).

Sekretaris : Dr. Gitayanti, SpKJ (K)

PPDS I-DEPARTEMEN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RSUPN DR CIPTOMANGUNKUSUMO JAKARTA

2007

1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. WA

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 33 tahun

Agama : Islam

Suku : Minang

Pendidikan : Diploma 1 Manajemen Imformatika.

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan : Menikah, memiliki 1 orang anak.

Alamat : Jakarta Timur

Tanggal Masuk RS : 10 Mei 2007

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 31 Mei, 1 s/d 5 Juni 2007

Alloanamnesis dari :

1. Ny. N ibu kandung pasien, berusia 54 tahun, seorang ibu rumah tangga pada

tanggal 1 Juni 2007 (tidak satu rumah).

2. Ny. B adik ipar pasien, berusia 34 tahun, pendidikan D3 Manajemen Perhotelan,

pekerjaan Asisten Sales Manajer Hotel Haris Jakarta , pada tanggal 1 Juni 2007

(satu rumah dengan pasien).

3. Tn. S paman suami pasien, pekerjaan mantan penghulu (P3RN), tanggal 1 Juni

2007 (tetangga pasien)

4. Tn. U suami pasien, berusia 35 tahun, pendidikan SMU, pekerjaan wiraswasta,

tanggal 2 Juni 2007 (satu rumah dengan pasien).

5. Nn. H adik kandung pasien ke-4, berusia 28 tahun, pendidikan SMU, pekerjaan

karyawan swasta, tanggal 4 Juni 2007 (tidak satu rumah)

Catatan Rekam Medik.

2

A. Keluhan Utama

Pasien marah-marah dan memukul saudaranya 2 hari sebelum masuk rumah

sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien bertengkar dengan adik

iparnya. Saat itu pasien sedang tidur-tiduran di kamarnya, sementara di dapur

pembantu sibuk memasak dan adik iparnya sedang mengasuh anaknya yang berumur

3 bulan. Kemudian adik iparnya menyuruh pasien memasak nasi di dapur, tetapi

pasien tidak senang, sehingga terjadi pertengkaran. Pasien mengatakan saat itu

badannya sedang tidak begitu sehat. Selama ini pasien mengatakan sudah menahan

diri karena sering sekali disuruh adik iparnya ini, pasien merasa adik iparnya itu tidak

pantas berlaku seperti itu. Hal ini selain karena posisinya sebagai adik ipar, pasien

juga mengatakan ia lebih dahulu mengenal bangku kuliah daripada adik iparnya.

Adik iparnya lalu menelpon ibu pasien yang tinggal di Bekasi meminta agar pasien

dibawa ke Bekasi.

Selama hampir 2 minggu di Bekasi, menurut ibunya pasien susah tidur,

mudah tersinggung, dan banyak bicara. Saat tidak tidur pasien membersihkan rumah

dan merapikan semua lemari pakaian. Tetapi kadang kala pasien juga terlihat seperti

orang yang sangat senang, gembira, banyak tersenyum dan bernyanyi-nyanyi.

Menurut pasien saat itu ia merasa tidak butuh tidur, sangat bersemangat untuk

melakukan banyak pekerjaan, tetapi kadangkala juga merasa kesal, dan cepat

tersinggung. Pasien juga menyatakan ia melakukan semua itu bukan karena ada suara

yang menyuruhnya. Menurut adik pasien melihat keadaan pasien, ia segera

mengambil dan menyimpan uang milik pasien, karena biasanya bila berperilaku

seperti ini pasien akan berbelanja tanpa perhitungan. Semua uang yang ada

dihabiskan.

Setelah 2 minggu di Bekasi, akhirnya pasien pulang sendiri ke rumah

mertuanya, karena ingin bertemu suami dan anaknya. Keadaan pasien belum berubah,

tidak bisa tidur, mudah tersinggung, tetapi kelihatan juga sangat bersemangat, aktif

melakukan pekerjaan di rumah, dengan rasa gembira dan banyak bicara. Menurut

3

pasien saat kembali ke rumah mertuanya, ia mendengar suara-suara wanita yang

menyuruhnya marah. Pasien menganggap suara itu sebagai suara setan dan ia

berusaha untuk tidak menurutinya tapi kadangkala tidak bisa.

Lima hari sebelum masuk RSCM, pasien berdebat dengan paman suaminya

masalah pernikahan saudaranya, pasien mengeluarkan kata yang agak keras, seperti

membentak, sehingga adik iparnya menegur karena dianggap tidak sopan pada orang

tua. Pasien kembali bertengkar dengan adik iparnya kali ini lebih hebat dari kemarin,

pasien mengatakan adik iparnya setan, dan mau menamparnya. Akhirnya pasien di

bawa ke Bekasi kembali.

Dua hari sebelum masuk RSCM, pasien bertengkar dan memukul adiknya,

karena adiknya suka meniru tingkah laku pasien. Perilaku pasien kelihatan semakin

hari semakin parah ; tidak bisa tidur, banyak bicara, pasien selalu marah, berkata

kasar, membentak ayah dan ibunya, dan membanting barang-barang bila marah.

Pasien yang biasanya pelit menjadi banyak berbelanja barang-barang yang tidak

perlu. Akhirnya tanggal 10 Mei keluarga membawa pasien ke RSCM untuk dirawat

karena perilakunya yang tidak bisa dikendalikan lagi. Saat itu pasien menolak untuk

dirawat dan sempat marah dan memukul ibunya.

Selama dirawat pasien masih memperlihatkan perasaan yang mudah

tersinggung dan mudah marah. bersemangat dan banyak bicara. Bila malam pasien

tidak bisa tidur. Pasien sering bersikap agresif terhadap pasien lain, seperti marah-

marah dan memukul pasien karena cepat tersinggung. Karena perilakunya ini pasien

sering di fiksasi. Pasien juga menyatakan ia mendengar suara setan yang

menyuruhnya membagi-bagi air minum ke semua orang dan juga menyuruhnya

marah-marah. Suara itu jelas terdengar di telinga, tapi tidak terus menerus,

kadangkala menghilang. Pasien juga melihat setan tersebut dengan tampang yang

menyeramkan ; bermata satu, mukanya penuh oleh matanya. Tetapi ini juga hilang

timbul. Pasien juga menyatakan ia merasa kesal karena teman-teman seruangannya

suka memperhatikannya, membicarakannya, dan menyindirnya. Pasien pernah

membanting piringnya saat sarapan. Ketika itu pasien lain W dilarang sarapan karena

puasa untuk ECT, pasien meyakini dirinya yang disindir disuruh puasa, karena

badannya gemuk dan karena pasien W dan ia sama-sama suku Minang, sehingga ia

berteriak marah-marah dan membanting piringnya. Saat hari pertama dirawat pasien

mendapat obat risperidon 2x2mg, carbamazepin 2x200mg, dan lorazepam 1x2mg,

4

tetapi karena pasien terus mengeluh tidak bisa tidur obat diganti menjadi stelazine

3x5mg, chlorpromazine 1x 100mg (malam), dan carbamazepin 2x200mg. Sampai hari

ke 21 dirawat pasien masih menunjukkan emosi dan perilaku yang tidak stabil, saat

ditemui pasien terbaring terikat di tempat tidur, karena marah dan mau menampar

pasien lain. Saat ditemui pasien kelihatan marah dan mengomel. Ia juga marah ketika

pasien lain sholat/sembahyang didekatnya, ia menyatakan pasien itu melakukan

sholat untuk dirinya dan mendoakan ia cepat mati.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien sakit pertama kali 21 tahun yang lalu, yaitu pada saat kelas 1 SMP

bulan Agustus tahun 1986. Saat itu pasien baru masuk ke sebuah SMP favorit merasa

minder dengan teman-temannya. Pasien menjadi pendiam, banyak melamun, tidak

mau bicara, banyak mengurung diri di kamar, tidak mau makan dan mengurus

dirinya. Pasien menyatakan saat itu ia merasa sangat sedih karena tidak bisa seperti

siswa lain yang merupakan anak orang berada, sedang ia adalah anak orang miskin.

Pasien dibawa berobat ke alternatif, setelah 1 bulan akhirnya membaik. Pasien

akhirnya bisa melanjutkan sekolahnya dan lulus dengan nilai yang bagus.

Sekitar 17 tahun yang lalu pasien kembali sakit yang kedua kali. Saat itu

pasien kelas 1 SPK bulan Oktober tahun 1990 dengan gejala sama ; tidak bisa tidur,

banyak melamun, berdiam diri, mengurung diri dan merasa sangat sedih. Karena saat

itu pasien sedang sekolah di SPK YARSI, pasien mendapat pengobatan dari RSI,

menurut ibunya pasien mendapat obat-obat haloperidol dan amitriptilin, dosisnya

tidak ingat. Pasien sakit hampir 2 bulan, setelah itu keluar dari SPK, karena tidak naik

kelas. Menurut ibunya ia sendiri bingung kenapa anaknya tidak naik, walaupun nilai-

nilainya bagus. Sedangkan menurut pasien ia tidak naik karena tidak lulus ujian

praktek. Akhirnya pasien pindah ke SMU, disini pasien bisa berprestasi sangat baik,

sehingga mendapat beasiswa.

Sebelas tahun yang lalu (1996) pasien kembali sakit, karena berhenti dari

pekerjaannya sebagai SPG(sales promotion girl) sebuah produk. Pasien sakit dengan

gejala yang berbeda dari biasanya, menurut ibunya pasien banyak bicara, tidak bisa

tidur, mudah tersinggung dan marah-marah, tetapi kadangkala juga terlihat gembira,

5

bernyanyi-nyanyi, dan mondar-mandir. Pasien juga merasa sangat membenci adiknya

yang keempat, karena adiknya telah bekerja dan memiliki penghasilan, sementara ia

tidak memiliki uang karena tidak bekerja lagi. Pasien sering minta uang dengan

adiknya kemudian dibelanjakan semua tanpa perhitungan, padahal biasanya pasien

sangat hemat. Pasien lalu dirawat di RSGS selama 2 minggu mendapat obat

haloperidol 5 mg, chlorpromazine 100 mg, dan triheksifenidil 2 mg, semuanya dengan

dosis 3 kali sehari. Setelah pulang 2 minggu dirumah, pasien kembali marah-marah

hebat sehingga dirawat kembali selama 2 minggu. Setelah pulang pasien dalam

keadaan baik, dapat kembali bergaul dengan teman-temannya dan membantu ibunya

membuat rajutan. Pasien kontrol dan minum obat tidak teratur.

Delapan tahun lalu, akhir 1999 pasien kembali kambuh dengan gejala sama

seperti tahun 1996. Saat itu penyebabnya karena pasien bertengkar dengan tetangga

yang selalu menaruh motor di depan rumah pasien sehingga adik pasien tidak bisa

menaruh sepeda. Pasien sempat dirawat di RSGS selama 2 minggu. Karena alasan

biaya pasien kemudian dipindahkan ke RSCM, di sini pasien dirawat kira-kira 2

bulan, sempat direncanakan untuk dilakukan tindakan ECT tapi belum dilaksanakan.

Pasien mendapat obat haloperidol 3x5 mg, triheksifenidil 3x2 mg, chlorpromazine

2x100 mg dan carbamazepine 2x200 mg. Pasien pulang dalam keadaan baik, bisa

berfungsi seperti semula. Pasien kontrol dan minum obat tidak teratur.

Tujuh tahun yang lalu (2000) pasien menikah dengan seorang pasien laki-laki

yang dikenalnya saat dirawat di RSCM, saat hamil pasien menghentikan semua

obatnya dan tidak pernah kontrol. Saat hamil tidak mengalami kekambuhan.

Enam tahun yang lalu (2001) pasien melahirkan anak pertamanya, satu

minggu setelah itu pasien kembali kambuh. Pasien terlihat tidak butuh tidur,

bersemangat, banyak bicara, dan mudah tersinggung. Pasien juga terlihat ketakutan

dan merasa curiga, mengunci semua lemari dan kuncinya ia bawa kemana-mana, ia

juga merasa barang-barangnya ada yang hilang dan ia menuduh tetangganya yang

mencuri. Pasien juga menyatakan saat itu ada juga perasaan sedih dan kesal terhadap

anaknya, ia merasa ingin membunuh anaknya. Pasien kembali dirawat di RSCM

selama 1 bulan dan mendapat obat-obat seperti sebelumnya. Pasien pulang dalam

keadaan baik, bisa berfungsi sebagai ibu dan istri yang baik.

Menurut pasien sejak tahun 1986 sampai tahun 2007 ia sering kambuh kira-

kira 2 tahun sekali, tetapi hanya dirawat inap sebanyak 5 kali, selebihnya pasien

6

hanya rawat jalan. Gejalanya bervariasi tetapi sejak tahun 1996 sampai dirawat saat

ini lebih banyak tidak butuh tidur, bersemangat, rajin bekerja membersihkan rumah

dan menyusun pakaian dalam lemari, mudah tersinggung dan marah, kadangkala

mendengar suara-suara ditelinganya. Dibandingkan gejala sedih, putus asa,

mengurung diri, dan merasa tidak ada keinginan untuk melakukan sesuatu hal. Pasien

kontrol dan minum obat tidak teratur. Pasien suka membeli sendiri obat di apotik,

alasannya lebih hemat, tidak perlu bayar karcis dan antri untuk bertemu dokter.

Kontrol terakhir kali kira-kira 1 tahun yang lalu. Obat yang diberikan saat itu

stelazine 3x5 mg, carbamazepine 2x200 mg, dan chlorpromazine 1x100 mg.

2. Riwayat Gangguan Medis

Saat bekerja sebagai SPG Baygon yang bekerja diruangan AC, pasien

menderita batuk-batuk lama yang berdahak. Pasien kemudian berobat dan dilakukan

beberapa pemeriksaan laboratorium, yaitu pemeriksaan darah, sputum, tes manthoux

dan radiologi toraks tetapi hasilnya tidak ditemukan kelainan. Akhirnya pasien

berhenti dari pekerjaannya dan penyakitnya kemudian membaik. Selain itu pasien

tidak pernah menderita penyakit yang memerlukan perawatan atau yang secara

fisiologis berhubungan dengan keadaan pasien saat ini.

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat lain

Pasien tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan menggunakan

zat psikoaktif lain.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi.

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak pertama dari delapan bersaudara. Pasien merupakan

anak yang diharapkan dan kelahirannya membawa kegembiraan sebagai anak pertama

dalam keluarga. Kondisi ibu pada saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak

pernah mengalami masalah emosional yang bermakna, penyakit fisik yang serius, dan

tidak mengkonsumsi obat-obatan. Pasien lahir cukup bulan dengan berat badan yang

cukup dan langsung menangis. Kelahirannya ditolong oleh tenaga paramedis di rumah

7

neneknya di Bukit Tinggi. Proses kelahiran normal dan tidak ada komplikasi saat

melahirkan.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain. Pasien mendapat ASI

sampai usia 1 tahun, setelah itu pasien mendapat susu formula sampai usia 2 tahun.

Pasien dapat berjalan saat umur 10 bulan dan mulai berbicara yang dapat dimengerti

walaupun belum fasih pada usia 1 tahun. Pada usia 2 tahun pasien mulai dilatih buang

air kecil dan buang air besar di kamar mandi, dan usia 3 tahun pasien bisa buang air

kecil dan buang air besar di kamar mandi. Pasien kadang-kadang masih suka

mengompol sampai usia 3 tahun. Pasien diasuh oleh kedua orangtua dan mendapatkan

kasih sayang yang cukup.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain.

Hubungan pasien dengan adik-adiknya sangat akrab. Pasien juga mempunyai banyak

teman, dan bermain seperti anak lainnya. Pasien tidak sekolah TK, karena menurut

ibunya tidak begitu perlu, lebih baik langsung sekolah SD saja.

Saat mulai sekolah SD pasien tidak pernah tinggal kelas dan prestasi

disekolahnya baik. Pasien termasuk anak yang cerdas, mudah mencerna pelajaran,

dan nilai raportnya selalu bagus. Pasien adalah anak periang, mudah bergaul dan

memiliki banyak teman, dan biasanya pasien yang memimpin dan mengkoordinir

teman-temannya.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pada waktu masuk SMP, pasien mulai sakit, karena pasien merasa minder

dengan teman-teman yang lain. Pasien bersekolah di salah satu SMP favorit pada

waktu itu, tapi pasien merasa penampilannya berbeda dengan anak lain, sehingga

pasien merasa rendah diri. Sebenarnya pasien telah keberatan sekolah di sini karena

merasa ia tidak pantas, tetapi ayahnya tetap menginginkannya dan merasa ini hal yang

paling baik buat pasien. Pasien sakit selama satu bulan dibawa ke pengobatan

alternatif, kemudian membaik dan dapat bersekolah seperti biasa hingga lulus.

8

Pada saat sekolah SPK, pasien sakit akhirnya keluar dan melanjutkan di SMA

swasta. Saat SMA pasien bisa bergaul, mempunyai banyak teman, dan pasien terlihat

ingin selalu jadi yang nomor satu, pasien sering mengambil inisiatif dan jadi

pemimpin diantara teman-temannya. Sehari-hari pasien kelihatan bersemangat dan

rajin belajar, hingga pasien mendapat beasiswa karena prestasinya.

Saat di rumah pun pasien terlihat rajin membantu orang tuanya, mengajari

adik-adiknya karena pasien adalah anak pertama. Ayah pasien mendidik anak-

anaknya dengan sangat tegas dan sedikit agak keras. Bila marah ayahnya membentak

dan mengeluarkan kata-kata yang cukup keras.

5. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan sekolah SD tepat waktu dengan prestasi yang baik,

sehingga pasien bisa masuk ke SMPN favorit. Saat sekolah SMP pasien sempat sakit,

tapi akhirnya bisa menyelesaikan SMP dengan baik. Setelah tamat SMP pasien

memilih sekolah SPK karena bercita-cita ingin jadi perawat, agar bisa cepat bekerja

dan mendapatkan uang. Baru 3 bulan sekolah SPK pasien sakit selama 2 bulan,

sehingga pasien tidak naik kelas dan keluar dari sekolahnya.

Setelah keluar SPK pasien melanjutkan sekolahnya di SMA swasta. Mulanya

pasien mendapat jurusan A2 (biologi), karena jurusan A1 (fisika) tidak ada di SMA

itu, karena nilai-nilai pasien sangat baik. Pasien merasa tidak begitu cocok dengan

jurusan A2, karena merasa pernah gagal saat di SPK. Kemudian pasien pindah jurusan

A3 (Ilmu Pengetahuan Sosial), walaupun guru-gurunya menyayangkan mengingat

prestasinya yang sangat baik. Di jurusan A3 prestasi pasien bertambah baik, hingga

akhirnya ia mendapat beasiswa dan bebas dari biaya pendidikan.

Setamat SMA pasien bercita-cita untuk kuliah tetapi pasien menginginkan

masa kuliahnya singkat, dan cepat bisa bekerja. Pasien akhirnya mengambil D1

jurusan manajemen imformatika, disamping itu pasien juga mengambil kursus-kursus

akuntansi.

2. Riwayat Pekerjaan.

Setelah menyelesaikan pendidikan D1 komputer dan kursus akuntansi A dan B

tahun 1994, pasien mencoba melamar pekerjaan di kantor tapi tidak berhasil.

9

Akhirnya pasien bekerja sebagai SPG (Sales Promotion Girl) produk obat nyamuk

Baygon tahun 1994, pasien sempat bekerja selama satu setengah tahun dan berhenti

karena alergi dengan AC. Pasien juga pernah bekerja membantu orangtuanya

berdagang minyak wangi kurang lebih selama 2 tahun.

Setelah menikah dan punya anak, pasien sempat bekerja di rumah makan milik

saudaranya tetapi hanya beberapa bulan, pasien berhenti karena keluarga suami tidak

setuju. Pasien juga pernah kursus menjahit, dan pasien biasanya menjahit pakaian

untuk keluarganya dan keluarga suaminya. Beberapa kali mencoba berdagang

makanan ringan di sekitar rumahnya tapi juga tidak bertahan lama, karena bangkrut.

Pasien juga pernah bekerja sebagai buruh merajut pakaian, topi atau syal tapi berhenti

karena usaha itu tutup. Beberapa bulan sebelum dirawat kembali pasien mencoba

kerja sebagai sales produk Denpo tetapi hanya bertahan 2 minggu dengan alasan

pasien tidak bisa mengangkat barang-barang berat karena memakai alat kontrasepsi

spiral (IUD).

3. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah tahun 2000 dengan seorang laki-laki yang dikenalnya saat

dirawat di RSCM tahun 1999. Suami pasien telah 3 kali dirawat di RSCM dengan

diagnosis skizofrenia paranoid, pertama tahun 1999, kemudian tahun 2003 dan tahun

2006. Saat ini suami pasien dalam keadaan tenang, bisa bekerja membantu

orangtuanya mengurusi usaha penyewaan alat-alat pernikahan milik orang tuanya.

Suami pasien telah berhenti minum obat, karena merasa telah sembuh dan tidak perlu

minum obat.

Pasien mempunyai seorang anak perempuan berumur 5 tahun saat ini anak

tersebut lebih banyak diasuh saudara suaminya. Keluarga ini telah lama menikah dan

belum mempunyai anak, sehingga mereka sangat menyayangi anak pasien. Pasien

dianjurkan orang tuanya mengikuti program KB, dengan alasan sebaiknya pasien

tidak mempunyai anak lagi karena ia dan suaminya sakit jiwa, takut anaknya nanti

juga sakit jiwa.

10

4. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik menjalankan kewajiban

agamanya. Melakukan sholat lima waktu, mengaji dan berpuasa. Menurut pasien

sakitnya karena tertekan batin, sehingga ia harus banyak berdoa selain minum obat.

5. Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual sebelum menikah,

walaupun pasien sempat mempunyai beberapa teman dekat laki-laki.

6. Aktivitas Sosial

Pasien dapat bergaul dengan baik di lingkungan rumahnya bila tidak dalam

keadaan kambuh. Bila ada tetangga hajatan pasien akan datang. Pasien juga cukup

ramah terhadap tetangganya.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.

E. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari delapan bersaudara. Hubungan pasien dengan

sesama adik-adiknya terlihat cukup erat. Hal ini terlihat dalam 2-3 hari sekali

bergantian adik-adiknya membezuk pasien. Pasien mempunyai riwayat keluarga yang

menderita gangguan jiwa. Nenek dari pihak ayah pasien pernah mendapat pengobatan

psikiater dan sampai sekarang masih memperlihatkan perilaku aneh, walaupun sudah

tua kelihatan sangat bersemangat, hobi menonton di bioskop, rajin, banyak bicara, dan

suka berdandan.

Adik ketiga pasien juga menderita gangguan jiwa sejak tahun 1998 dengan

gejala banyak melamun, tidak mau bicara, merasa bersedih, mengurung diri dan

bermalas-malasan. Tetapi adakalanya adik pasien ini juga terlihat gembira, bernyanyi-

nyanyi, banyak bicara dan bicara sendiri. Tetapi gejala yang lebih banyak adalah

perasaan sedih dan murungnya. Walaupun belum pernah dirawat, tetapi sampai

sekarang masih kontrol di RSP dan minum obat haloperidol 1x 5 mg, chlorpromazine

1x100 mg, triheksifenidil 1x2 mg, dan amitriptilin 1x25 mg.

11

Suami pasien juga menderita gangguan jiwa dengan diagnosis skizofrenia

paranoid, dan telah 3 kali dirawat sejak tahun 1999 sampai 2006.

72 th

62 th 67 th

54 th 56 th

34 th 35 th

3 bln 31 th 30 th 28 th 25 th 22 th 19 th 16 th

34 th 33 th

5 th

Keterangan :

: Wanita : Keluarga dengan gangguan jiwa.

: Pria : Keluarga yang tinggal serumah

: Pasien bersama pasien.

F. SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG

Pasien sejak menikah tinggal di rumah orang tua suaminya. Pekerjaan

suaminya adalah membantu usaha penyewaan alat pernikahan milik orang tuanya.

Pasien sendiri pernah mencoba beberapa kali bekerja dan berusaha dagang kecil-

kecilan tapi tidak bertahan lama, karena kurang menguntungkan.

12

Rumah yang ditempati pasien bersama mertuanya cukup besar dengan ukuran

kira-kira 12 x 8 meter dengan dinding beton dan lantai keramik, dengan 3 kamar

tidur yang terpisah, ruang tamu, ruang keluarga, dan dapur. Selain pasien sekeluarga

dan kedua mertuanya, di rumah tinggal juga seorang pembantu yang sudah tua. Sejak

4 bulan yang lalu adik ipar pasien beserta suami dan anaknya yang masih bayi

pindah ke rumah orangtuanya karena rumah kontrakan mereka kebanjiran. Pasien

yang selama ini punya keinginan untuk mengontrak rumah sendiri dengan kehadiran

iparnya sekeluarga, keinginannya menjadi semakin kuat, tapi keluarga mertuanya

melarang karena memikirkan bagaimana mereka harus membiayai hidup mereka dan

tidak ada yang mengawasi mereka. Pasien juga sering berselisih paham dengan adik

iparnya ini. Pasien merasa adik iparnya sombong, dan ingin mengatur dirinya, karena

adik iparnya ini kuliah di jurusan manajemen perhotelan. Pasien tidak suka karena

sebelum adiknya sekarang kuliah ia telah lebih dahulu kuliah manajemen

informatika, dan telah berpengalaman mengatur teman-temannya dahulu.

Selama ini biaya hidup pasien sekeluarga selain berasal dari hasil kerja

suaminya membantu usaha orangtuanya, pasien juga mendapat biaya dari adik

iparnya khusus buat pasien sebesar Rp 250.000 setiap bulan. Ini telah diberikan sejak

1 tahun terakhir. Sementara untuk biaya makan sehari-hari mertuanya yang

membiayai.

Saat ini anak perempuan pasien yang berumur 5 tahun lebih banyak ikut

sepupu suaminya, yang kebetulan telah lama menikah dan belum mempunyai anak.

Saudara sepupu suaminya ini tinggal tidak jauh dari rumah mereka, sehingga pasien

tidak merasa kesulitan untuk menemui anaknya. Menurut adik iparnya yang

perempuan anak pasien kelihatan lebih suka tinggal bersama saudara sepupunya itu,

dibandingkan mengikuti ibunya, apalagi disana dimanjakan dan keinginan-

keinginannya dapat terpenuhi.

Selama ini ayah kandung pasien beranggapan suami anaknya kurang

bertanggung jawab, sehingga ia menginginkan mereka berpisah saja. Sementara

pasien dan suaminya terlihat masih saling menyayangi, ini terlihat dengan seringnya

suami membesuk pasien dan pasien menerima dengan gembira, dan keluarga suami

juga tidak menginginkan mereka berpisah. Hal ini yang membuat bila pasien pulang

ke rumah orangtuanya sendirian karena suaminya merasa tidak nyaman bertemu

ayah pasien. Pernah suatu saat sepulangnya dari Bekasi setelah semalaman

13

dinasehatin ayah pasien, suami pasien kambuh dan dirawat di RSCM, Oktober tahun

2006. Setelah pulang hanya kontrol 2 kali saja, pasien sering mengajak suami untuk

kontrol tapi selalu di tolak dan keluarga suami juga melihat keadaan suami pasien

yang sehat tidak perlu minum obat lagi.

G. Persepsi dan Harapan Keluarga

Menurut ibu kandungnya keluarga mereka sekarang telah memahami keadaan

penyakit pasien selama ini dan pengobatan medis adalah yang terbaik. Keluarga

pasien dan keluarga suaminya berharap pasien segera sembuh walaupun harus

memerlukan perawatan dan pengobatan yang lebih dari biasanya, mereka akan

berusaha untuk memenuhi. Keluarga pasien menginginkan setelah pulang dari rumah

sakit sebaiknya pasien pulang saja ke Bekasi dan berpisah saja dengan suaminya,

apabila keinginan pasien untuk mengontrak rumah sendiri tidak dituruti keluarga

suaminya. Sementara pasien dan suaminya masih saling menyayangi dan keluarga

pihak suami tetap menginginkan pasien bersama suami tinggal di rumah mereka.

H. Persepsi dan Harapan Pasien

Pasien berharap bisa segera membaik dan pulang untuk mengurus anak dan

suaminya. Pasien merasa heran kenapa penyakitnya belum juga membaik sudah

hampir satu bulan dirawat. Pasien menyatakan waktu awal sakit saat SMP tahun 1987,

gejala pasien sangat bertolak belakang dengan gejalanya sekarang. Pasien juga

menyadari bahwa dengan penyakitnya disebabkan tekanan batin pada kondisi

mentalnya yang tidak kuat. Pasien menyadari harus minum obat dan kontrol, tetapi

pasien keberatan bila dirawat terlalu lama, karena tidak tahan bercampur dengan

pasien lain yang menurutnya aneh dan jorok.

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 31 Mei dan 1 Juni 2007 (Hari perawatan ke-21-22)

A. Deskripsi Umum

Penampilan : Seorang wanita, sesuai usia perawakan agak gemuk, kulit sawo

matang, berpakaian cukup rapi, perawatan diri cukup, ekspresi wajah dan suara

agak tegang, duduk di lantai selasar sambil memegang botol air minum bersama

seorang pasien laki-laki.

14

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Selama di ruangan pasien terlihat mondar-

mandir dan banyak bicara. Kadang-kadang mengomeli pasien lain dan

mengancamnya, sehingga pasien sempat di fiksasi sebelum wawancara. Tapi hari

berikutnya pasien terlihat lebih tenang, gembira dan bersahabat.

Pasien terlihat mesra dengan pasien laki-laki S, dan menyatakan S adalah

selingkuhannya yang kedua, setelah selingkuhannya yang pertama pasien lain A

pulang. Selama wawancara pasien dapat duduk tenang. Tapi bila ada orang lain

pasien mudah beralih perhatiannya, tapi kemudian dapat kembali ke pemeriksa.

Sikap terhadap Pemeriksa : hari pertama dijumpai pasien sedang difiksasi karena

mau memukul pasien lain, pasien mengomel karena diikat. Hari berikutnya pasien

cukup kooperatif.

B. Pembicaraan

Spontan, lancar, volume keras, lantang, intonasi baik dan artikulasi cukup jelas,

menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa dan idenya cepat

berganti-ganti dari satu topik cerita ke topik cerita yang lain, pasien menceritakan

semua pengalamannya yang telah lama.

Pasien banyak bicara dan tidak berhenti apabila tidak diminta oleh pemeriksa.

C. Mood dan Afek

Mood : Iritabel

Afek : luas

Keserasian : Serasi

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik : pasien mendengar suara-suara wanita yang menyuruhnya

marah, dan mendengar suara setan yang menyuruhnya membagi-bagi air minum ke

semua orang. Suara itu jelas terdengar di telinga, tapi tidak terus menerus,

kadangkala menghilang.

Halusinasi visual : pasien merasa melihat setan dengan tampang yang

menyeramkan ; bermata satu, mukanya penuh oleh matanya. Tetapi ini juga hilang

timbul.

15

E. Pikiran :

Proses pikir : Flight of Idea ; bila berbicara pasien terlihat berpindah-pindah

topik pembicaraan dengan cepat, yang satu sama lain tidak saling berhubungan.

Isi pikir : banyak ide, waham rujukan (delusion of refference) ; merasa kesal

karena teman-teman di ruangannya suka memperhatikannya, membicarakannya,

dan menyindirnya. Pasien pernah membanting piringnya saat sarapan. Ketika itu

pasien lain W dilarang sarapan karena puasa untuk ECT, pasien meyakini dirinya

yang disindir disuruh puasa, karena badannya gemuk dan karena pasien W dan ia

sama-sama suku Minang, sehingga ia berteriak marah-marah dan membanting

piringnya. Pasien marah ketika pasien lain sholat/sembahyang didekatnya, ia

menyatakan pasien itu melakukan sholat untuk dirinya dan mendoakan ia cepat

mati.

Ide-ide kebesaran ; merasa diri lebih hebat dari adik ipar karena lebih dulu kuliah

dan mempelajari ilmu manajemen.

F. Kesadaran dan Kognisi

Taraf kesadaran dan Kesiagaaan : kompos mentis, baik.

Orientasi

- Orang : baik, pasien dapat, membedakan pagi, siang, dan

malam.

- Tempat : baik, pasien dapat menyebutkan tempat ia

berada sekarang, di RSCM.

- Orang : baik, pasien dapat mengenali siapa yang memeriksanya dan

pasien lain di bangsal.

Daya Ingat :

- Jangka Panjang : baik, pasien dapat mengingat kembali tempat

dan tanggal lahirnya.

- Jangka Pendek : baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi

sebelum wawancara.

- Jangka Segera : baik, pasien dapat mengulang 5 angka maju

dan selanjutnya 5 angka mundur.

Konsentrasi dan Perhatian : kurang baik, pasien mudah sekali teralih perhatiannya

dan tidak dapat berkonsentrasi dengan baik.

16

Kemampuan Membaca dan Menulis : baik.

Kemampuan visuospasial : baik, pasien dapat menggambar sebuah jam dengan

baik, dan dalam melakukan aktivitas di ruangan tidak mengalami kesulitan.

Pikiran Abstrak : Baik. Pasien dapat mengartikan peribahasa rajin pangkal

pandai, hemat pangkal kaya.

Intelegensi dan kemampuan Informasi : baik, pasien dapat menyebutkan nama

presiden dan wakil presiden saat ini.

G. Pengendalian Impuls

Kurang baik. Pasien selama diruangan bersikap agresif pasien lain, sehingga pasien

sering di fiksasi.

H. Daya Nilai dan Tilikan

Daya Nilai Sosial : Kurang baik, pasien sering marah-marah dan agresif dengan

pasien lain dibangsal tanpa sebab yang jelas, perawatan diri cukup baik.

Uji Daya Nilai : kurang baik, jika menemukan barang milik pasien lainnya ia

akan mengambil barang tersebut, karena mungkin memang sudah rejekinya.

Penilaian daya realita (RTA) : terganggu, dengan adanya perilaku agresif,

halusinasi auditorik dan visual serta waham rujukan (delusion of refference)

Tilikan : derajat 4, pasien mengakui dirinya sakit dan memerlukan pertolongan

obat-obatan, tetapi pasien tidak mengetahui penyebab sakitnya, ia hanya

menyatakan karena tekanan batin.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum pasien cukup dapat dipercaya.

lV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan : Baik

17

Kesadaran : Kompos mentis

Status Gizi : lebih. BB : 78 Kg. TB : 167 cm. BMI : 27,96

Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,5oC

Mata dan THT : Dalam batas normal

Mulut dan gigi : Dalam batas normal

Thorax : Cor-Pulmo Dalam batas Normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal.

B. Status Neurologis

Tanda Rangsang Meningeal : Negatif

Tanda-tanda efek ekstrapiramidal

- Tremor tangan : negatif

- Akatisia : negatif

- Bradikinesia : negatif

- Cara berjalan : normal

- Keseimbangan : baik

- Rigiditas : negatif

Motorik : baik

Sensorik : baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang wanita berusia 33 tahun, agama islam, suku Minang,

status menikah memiliki satu orang anak. Dari anamnesis didapatkan bahwa sekitar 1

bulan sebelum masuk rumah sakit pasien bertengkar dengan adik iparnya. Kemudian

pasien dibawa ke Bekasi. Sejak itu pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku,

pasien terlihat mudah tersinggung dan marah-marah. banyak bicara dan mengomeli

orang-orang. Tetapi kadang kala pasien juga terlihat seperti orang yang sangat senang,

gembira, banyak tersenyum dan bernyanyi-nyanyi. Setelah 2 minggu di Bekasi pasien 18

pulang kerumah mertuanya, tetapi keadaannya belum membaik, malahan cenderung

gejalanya bertambah parah, pasien kembali bertengkar dengan paman suami dan adik

iparnya, pasien dibawa kembali ke Bekasi oleh ibunya. Selama 2 hari di Bekasi gejala

pasien bertambah parah, berbelanja tanpa perhitungan hingga memukul adiknya.

Akhirnya pasien di bawa ke RSCM dan sempat memukul ibunya setelah mengetahui ia

harus menjalani rawat inap.

Pasien telah sakit sejak tahun 1986 saat itu pasien yang baru masuk salah satu

SMP favorit, pasien merasa minder dengan teman-temannya, menjadi pendiam, banyak

melamun, malas berbicara, banyak mengurung diri di kamar, tidak mau makan dan

mengurus dirinya. Saat itu pasien hanya mendapat pengobatan alternatif dan membaik

setelah 1 bulan. Kemudian kambuh lagi pada tahun 1990 dengan gejala sama.

Menurut pasien sejak tahun 1986 sampai tahun 2007 ia sering kambuh kira-

kira 2 tahun sekali, tetapi hanya dirawat inap sebanyak 5 kali, yaitu tahun 1986, 1990,

1999, 2001 dan 2007, selebihnya pasien hanya menjalani rawat jalan. Gejalanya

bervariasi tetapi sejak tahun 1996 sampai dirawat saat ini lebih banyak tidak butuh tidur,

bersemangat, rajin bekerja membersihkan rumah dan menyusun pakaian dalam lemari,

mudah tersinggung dan marah, kadangkala mendengar suara-suara ditelinganya.

Dibandingkan gejala sedih, putus asa, merasa tidak berguna, mengurung diri, dan merasa

tidak ada keinginan untuk melakukan sesuatu hal. Kekambuhan penyakit pasien

biasanya ada peristiwa pencetusnya. Pasien kontrol dan minum obat tidak teratur. Pasien

sering mengatur sendiri dosis obatnya. Kontrol terakhir kali kira-kira 1 tahun yang lalu.

Obat yang diberikan saat itu stelazine 3x5 mg, carbamazepine 2x200 mg, dan

chlorpromazine 1x100 mg.

Berdasarkan riwayat kehidupan pribadi, pasien dari kecil merupakan anak

cerdas, berprestasi di sekolah, pasien juga dalam kelompoknya cenderung jadi pemimpin

dan suka mengatur teman-temannya. Pasien beberapa kali berhenti bekerja dengan

alasan yang berbeda-beda. Pasien selama ini selalu merasa dirinya lebih pintar dan lebih

hebat dari orang lain, merasa tidak senang diatur orang lain.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan secara deskriptif pasien seorang

wanita sesuai usia, perawatan diri baik, kelihatan bersemangat, ekspresi wajah agak

tegang dan suara lantang, duduk di lantai selasar sambil memegang botol air minum

bersama seorang pasien laki-laki. Psikomotorik meningkat ; sering mondar-mandir dan

bicara banyak selama di ruangan. Sikap kooperatif. Pembicaraan spontan, volume keras

19

dan lantang, intonasi dan artikulasi baik, banyak bicara. Mood pasien terlihat iritabel,

afek luas dan serasi dengan isi pembicaraan. Gangguan persepsi ditemukan halusinasi

auditorik yang bersifat commanding dan halusinasi visual berupa bayangan setan yang

menyeramkan. Pada proses pikir ditemukan flight of idea, isi pikir banyak ide, adanya

waham rujukan (delusion of refference) dan ide-ide kebesaran. RTA terganggu dengan

tilikan derajat 4. Status internus dan neurologikus dalam batas normal.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada

pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam

fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan

bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis , pasien tidak pernah

mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat

menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh

karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F 00-09).

Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat

psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak,

sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat

psikoaktif juga dapat disingkirkan (F 10-19).

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam penilaian realita karena

adanya psikopatologi berupa aktivitas psikomotorik yang meningkat, berkurangnya

kebutuhan tidur, banyak bicara (logorre), mood yang iritabel, afek luas, serasi, halusinasi

auditorik yang bersifat commanding dan halusinasi visual, waham rujukan (delusion of

refference) dan ide-ide kebesaran yang sesuai/kongruent dengan mood, proses pikir yang

berpindah dari satu ide ke ide lainnya dengan cepat (flight of ideas), banyak ide, tilikan

yang buruk. Semua gejala psikopatologi ini telah berlangsung ± 1 bulan, serta timbul

bukan yang pertama kali atau bersifat episodik, bila membaik pasien dapat kembali ke

fungsi premorbid semula, dan adanya beberapa episode yang memenuhi kriteria depresi

dan manik sebelumnya, sehingga berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk

20

Aksis I adalah F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Berat dengan

Gejala Psikotik.

Pada awalnya diagnosis pada pasien ini dipikirkan F25.0 Gangguan

Skizoafektif Tipe Manik, karena berdasarkan data yang didapatkan saat itu gejala-gejala

skizofrenia dan manik sama menonjol. Gejala afektif yang yang ada pasien ini saat itu

adalah mood yang iritabel dan kegelisahan yang disertai perilaku agresivitas,

berkurangnya kebutuhan tidur disertai peningkatan enersi, konsentrasi terganggu, dan

hilangnya hambatan sosial yang normal ; pasien berbelanja barang-barang yang tidak

diperlukan dan perilaku seduktif terhadap pasien laki-laki lain. Sedangkan gejala

skizofrenia adalah adanya halusinasi auditorik dan visual, waham rujukan(delusion of

refference) dan ide-ide kebesaran. Gejala-gejala ini mempengaruhi perilaku pasien.

Pada pasien ini ditemukan ciri kepribadian yang spesifik diantara masa

sakitnya , sejak remaja pasien terlihat ingin menjadi yang terbaik, ingin jadi pemimpin

dan mengatur teman-temannya. Selalu merasa lebih hebat dari orang lain, tidak senang

diatur. Mengatur sendiri dosis obat diantara masa kekambuhannya. Sehingga dapat

dipikirkan diagnosis pada Aksis II adalah Ciri Kepribadian Narsisistik.

Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna,

sehingga diagnosis Aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.

Pada Aksis IV terdapat masalah primary support group. Kehidupan pasien

yang menumpang di rumah mertuanya, dan kemudian dengan adanya adik iparnya

membuat pasien tidak nyaman, sehingga ingin pindah mengontrak sendiri. Sementara

pasien dan suami tidak mempunyai pekerjaan tetap, bahkan selama ini sebenarnya lebih

banyak mengandalkan mertua dan saudara-saudara iparnya, di samping itu suami pasien

adalah seorang penderita gangguan jiwa yang tidak mau teratur minum obat, pasien

sering mengajak suami untuk kontrol tapi selalu ditolak dan keluarga suami juga melihat

keadaan suami pasien yang sehat tidak perlu lagi minum obat. Di sisi lain keluarga

pasien, terutama ayahnya menginginkan pasien bercerai saja dengan suaminya.

21

Selama satu tahun terakhir ini pasien dapat beraktivitas sebagai ibu rumah

tangga serta bersosialisasi dengan baik. Pada Aksis V GAF HLPY 90, selama 1 tahun

terakhir gejala minimal dan dapat berfungsi baik. GAF pada saat wawancara 41-50,

gejala cukup berat, kesulitan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan psikologis.

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Berat dengan Gejala

Psikotik.

Diagnosis Banding : F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik

Aksis II : Ciri Kepribadian Narsisistik

Aksis III : tidak ada diagnosis.

Aksis IV : - Masalah Primary Support Group (Masalah hubungan dengan kedua

orang tua, mertua dan saudara iparnya, interaksi dengan emosi

ekspresi yangb tinggi).

- Masalah Ekonomi dan Pekerjaan; pasien dan suami tidak mempunyai

penghasilan tetap.

- Masalah Pernikahan ; ayah pasien yang menginginkan pasien

bercerai.

- Masalah Pengetahuan pasien dan keluarga mengenai gangguan jiwa

yang kurang baik.

Aksis V : - GAF HLPY 90 gejala minimal dan dapat berfungsi baik

- GAF Current 41-50, gejala cukup berat, kesulitan dalam fungsi

sosial, pekerjaan dan psikologis.

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik :

22

Terdapat dugaan peranan faktor genetik, yaitu anggota keluarga yang mempunyai

riwayat penyakit gangguan jiwa, yaitu nenek dari pihak ayah dan adik kandung

pasien.

B. Psikologik

Adanya mood yang iritabel disertai aktivitas psikomotorik yang meningkat.

Halusinasi auditorik yang bersifat commanding dan halusinasi visual.

Waham rujukan (delusion of refference) yang sesuai dengan mood.

C. Lingkungan dan Sosioekonomi

Masalah keluarga, kurangnya pengetahuan keluarga suami tentang gangguan

yang dialami pasien dan suaminya, dan hubungan dengan orang tua, mertua serta

saudara ipar.

Masalah ekonomi keluarga, pasien dan suami tidak mempunyai penghasilan

tetap.

Masalah pernikahan ; ayah pasien menginginkan pasien berpisah dari suami..

Kurangnya pengetahuan pasien mengenai gangguan jiwa ; mengatur sendiri dosis

obatnya.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Hal –hal yang memperingan prognosis :

Riwayat respons terapi episode sebelumnya yang cukup baik.

Keluarga mendukung pengobatan pasien.

Fungsi kognitif yang cukup baik.

Riwayat episodik sebelumnya dapat kembali ke fungsi premorbid.

Jarak waktu kekambuhan yang cukup lama.

Gangguan afektif.

Hal- hal yang memperberat prognosis:

Adanya riwayat keluarga dengan gangguan jiwa, dan suami menderita gangguan

jiwa.

23

Adanya gejala psikotik ; halusinasi auditorik dan visual. Waham rujukan

(delusion of refference).

Pengetahuan keluarga mengenai penyakit gangguan jiwa kurang baik.

Pasien dan suami tidak mempunyai penghasilan tetap, dan masih bergantung

dengan orangtua dan saudara ipar.

Pasien suka mengatur sendiri dosis obatnya.

Masalah pernikahan ; ayah pasien menginginkan pasien berpisah dari suami.

X. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

Saat ini pasien mendapat obat-obat : Asam valproat 2x250 mg, Risperidon 2x2

mg, dan lorazepam 1x2 mg, bila perlu.

Bila dalam 3 hari belum menunjukkan perbaikkan direncanakan peningkatan

dosis asam valproat, dan bila 3 hari setelah peningkatan belum menunjukkan

respons yang diharapkan, maka direncanakan pemberian antipsikotik atipikal

quetiapine dengan dosis bertahap. Pemberian obat ini direncanakan secara titrasi

cepat menggantikan risperidon dan carbamazepine, dengan dosis quetiapine

2x50 mg, hari ketiga dinaikkan menjadi 2x100 mg, peningkatan dosis

selanjutnya disesuaikan dengan respons pengobatan.

B. Psikoterapi

Kepada pasien :

1. Terapi individual :

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya

serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit pasien

sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya

minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari

pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.

24

Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai

kondisi penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang

ada pada diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.

2. Terapi kelompok

Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok,

yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian

impuls saat memberikan respons terhadap stimulus dari luar, belajar

mengungkapkan komunikasi verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat,

membantu pasien untuk meningkatkan orientasinya terhadap realitas dan

memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi dengan sehat.

Terhadap Keluarga :

Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif

tentang keadaan penyakit pasien dan suami pasien, sehingga bisa menerima

dan memahami keadaan pasien dan suami pasien, serta mendukung proses

penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.

Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang

diberikan pada pasien pentingnya pasien dan suaminya kontrol dan minum

obat secara teratur.

Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya

ekspresi emosi yang rendah dalam keluarga.

XI. DISKUSI

Pada awalnya diagnosis pada pasien ini dipikirkan F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe

Manik, karena berdasarkan data yang didapatkan saat itu gejala-gejala skizofrenia dan manik

sama menonjol. Gejala afektif yang yang ada pasien ini saat itu adalah mood yang iritabel

dan kegelisahan yang disertai perilaku agresivitas, berkurangnya kebutuhan tidur disertai

peningkatan enersi, konsentrasi terganggu, dan hilangnya hambatan sosial yang normal ;

pasien berbelanja barang-barang yang tidak diperlukan dan perilaku seduktif terhadap pasien

laki-laki lain. Sedangkan gejala skizofrenia adalah adanya halusinasi auditorik dan visual,

waham rujukan (delusion of refference). Tetapi setelah anamnesis dan pemeriksaan yang

25

lebih seksama terlihat bahwa gejala mood adalah komponen utama, sedang gejala skizofrenia

ini muncul dalam perjalanan perubahan gangguan mood dan bersifat tidak menetap/hilang

timbul. Ditambah lagi data tentang riwayat penyakit sebelumnya, yang bersifat episodik dan

dapat kembali ke fungsi premorbid semula. Sehingga akhirnya ditegakkan diagnosis pada

Aksis I adalah Gangguan Afektif Bipolar Episode kini Manik dengan Gejala Psikotik.

Penatalaksanaan pada pasien ini harus komprehensif, harus mempertimbangkan

berbagai aspek. Karena latar belakang kambuhnya pasien lebih banyak dicetuskan oleh

faktor-faktor psikososial. Farmakoterapi pada pasien ini pada awalnya diberikan Risperidon

2x2mg, Carbamazepin 2x200mg, lorazepam 1x2mg kemudian karena pasien terus mengeluh

tidak bisa tidur sampai hari keempat akhirnya obat dikembalikan ke regimen lama yaitu

stelazine 3x5mg menggantikan risperidon, tetapi sampai hari kesebelas pasien masih

mengeluh susah tidur sehingga lorazepam digantikan chlorpromazin 1x100mg, kemudian

pada hari ke 14 obat dikembalikan ke regimen awal risperidon, carbamazepin, dan

lorazepam. Kemudian pada hari ke 21 carbamazepin digantikan asam valproat 2x250mg.

Dengan mempertimbangkan kondisi pasien saat ini pemberian obat-obat yang terakhir akan

ditinjau ulang dalam beberapa hari dengan menaikkan dosis asam valproat menjadi 3x250mg,

bila respon tetap tidak seperti yang diharapkan direncanakan alternatif lain. Alternatif

pertama pemberian lithium, dengan mempertimbangkan perlunya pemeriksaan kadar lithium

secara rutin, ketersediaan obat, dan kemampuan ekonomi pasien, maka pemberian lithium

bukan pilihan utama pada pasien ini. Alternatif berikutnya adalah pemberian antipsikotik

atipikal quetiapin diindikasikan pada mania akut dan pengobatan jangka panjang pada bipolar

manik serta pencegahan relaps pada gangguan bipolar. Quetiapin bekerja sebagai antagonis

serotonin dan dopamine, yang bekerja pada reseptor 5HT2 dan 5HT6, D1 dan D2, H1 dan α1

dan α2. . Pemberian quetiapin ini akan menyederhanakan regimen pengobatan yang diterima

pasien. Apabila ternyata dengan pemberian quetiapin masih belum menunjukkan respon yang

diinginkan, maka pilihan terakhir adalah ECT. Beberapa kepustakaan menyatakan ECT dapat

dilakukan pada mania intractable, dan menunjukkan respon baik.

Penatalaksanaan lain adalah yang tak kalah pentingnya adalah psikoterapi dan

psikoedukasi baik terhadap pasien maupun terhadap keluarga. Psikoterapi dan psikoedukasi

ini diberikan setelah kondisi pasien memungkinkan yaitu setelah psikopatologi yang ada

minimal. Psikoterapi suportif dan psikoedukasi mengenai keadaan penyakitnya, bagaimana 26

mengatasi gejala yang ada, faktor-faktor yang dapat membantu penyembuhan dan

mencetuskan kekambuhan, serta memotivasi dan mengedukasi pasien untuk mampu

berinteraksi dengan orang lain serta bagaimana mengendalikan agresivitasnya. Keinginan

pasien untuk tinggal sendiri mungkin didiskusikan pada pasien dengan mengemukakan cost

and benefit yang timbul bila ia pindah dari rumah mertuanya. Kepada kedua pihak keluarga

juga didiskusikan bagaimana menurunkan ekspresi emosi yang tinggi dalam keluarga.

Kepada keluarga juga dilakukan psikoedukasi mengenai penyakit pasien,

bagaimana mengatasi bila gejala mulai timbul, bagaimana mencegah kekambuhan dan

membantu penyembuhan pasien, dan bagaimana peranan keluarga dalam hal ini, termasuk

membuat ekspresi emosi dalam keluarga berlangsung sehat, baik dari pihak pasien ataupun

suaminya. Perlu juga dibicarakan mengenai keinginan ayah pasien agar anaknya bercerai,

apakah memang akan membawa kebaikkan pada pasien? Atau justru akan memberikan

dampak negatif terhadap pasien, bila melihat sejak ia menikah hingga sekarang jarak

kekambuhan pasien yang lama, serta melihat hubungan suami-istri yang masih saling

menyayangi. Sehingga bila perceraian benar-benar terjadi ditakutkan justru menjadi stressor

besar bagi pasien dan suaminya, yang berdampak pada penyakit pasien dan suami.

Hal lain yang perlu juga dipikirkan adalah memanfaatkan potensi yang ada pada

pasien ini, pasien ini sebenarnya mempunyai kemampuan merajut dan menjahit. Pada

kunjungan rumah didapati memang keluarga mertuanya mempunyai usaha penyewaan

peralatan hajatan, dan ibu mertua pasien adalah seorang penjahit dan mempunyai mesin jahit.

Ini mungkin dapat menolong pasien untuk lebih mengembangkan dan memanfaatkan

kemampuannya. Sehingga hal ini diharapkan membuat pasien lebih produktif, sekaligus

mencari peluang untuk mengurangi beban ekonomi yang selama ini ditanggung mertua dan

saudara-saudara iparnya.

Kombinasi dari semua terapi dan intervensi ini diharapkan mampu meningkatkan

kualitas hidup pasien dan seluruh keluarga, sehingga diharapkan mampu memperpanjang

remisi dan mencegah kekambuhan penyakit yang berulang.

XII. DAFTAR PUSTAKA

27

1. Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan Pertama,

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Jakarta, 1993.

2. Saddock B.J, Saddock V. A. ed. : Biological Therapies in Comprehensive Textbook of

Psychiatry. 8th edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelpia, 2005

3. Saddock B.J, Saddock V. A. ed. : Biological Therapies in Synopsis Textbook of

Psychiatry. 9th edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelpia, 2003.

28

FOLLOW UP

Tanggal 2 Juni 2007 4 Juni 2007 6 Juni 2007 7 Juni 2007

Keluhan Masih kesal dengan adik ipar, sok mengatur.

bangun jam 3, ngobrol dengan pasien lain. Ingin pulang.

Bangun subuh.Kesal dengan ayah.

Tidur jam 8, bangun jam 3, sholat dan mengaji, ngobrol dengan pasien lain.

Psikomotorik Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat

Pembicaraan Bicara banyak Bicara banyak Bicara banyak Bicara banyak

Mood/Afek Iritabel/ luas Iritabel / luas Iritabel / luas Iritabel / luas

Keserasian Serasi Serasi Serasi Serasi

Gangguan persepsi Halusinasi auditorik (-), halusinasi visual (+)

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Proses pikir Flight of Idea Flight of Idea Flight of Idea Flight of Idea

Isi pikir Ide rujukan dan ide kebesaran, banyak ide

Ide-ide rujukan & ide kebesaran, banyak ide

Ide rujukan (-) dan ide kebesaran, banyak ide

Ide rujukan (-) dan ide kebesaran , banyak ide

Terapi Risperidon 2x2 mg.As.Valproat2x250 mg, Lorazepam 1x2 mg, bila perlu.

Risperidon 2x2 mg. As.Valproat 3x250 mg, Lorazepam 1x2 mg, bila perlu.

Risperidon 2x2 mg. As.Valproat 3x250 mg, Lorazepam 1x2 mg, bila perlu.

Risperidon 2x2 mg. As.Valproat 3x250 mg, Lorazepam 1x2 mg, bila perlu.

Pem. fisik EPS (-), BB 78 kg

29

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

12 tahun 16 tahun 22 tahun 25 tahun 27 tahun 33 tahun

1986 1990 1996 1999 2001 2007

30

- Pertama sakit kls 1 SMP.

- Gejala : minder, menjadi pendiam, banyak melamun, tidak mau bicara, banyak mengurung diri, tidak mau makan & mengurus dirinya. sedih, tidak semangat,

- Pengobatan alternatif baik, sekolah (+), lulus SMP.

-Beberapa kali kambuh (1986-1990) rawat jalan di RSCM tapi tak teratur.

- 1990 kambuh saat kls 1 SPK gejala sama 1986, 2 bulan rawat jalan di RSI, obat haloperidol dan amitriptilin.

-Membaik, kontrol tidak teratur

- Kambuh, krn berhenti kerja rawat di RSGS 1 bulan gejala ; tidak tidur, semangat, aktif , banyak bicara, belanja2, mudah tersinggung & marah, obat haloperidol 3x5 mg, chlorpromazine 1x100 mg, dan triheksifenidil 2x2 mg

- Pulang baik, kontrol tidak

- Beberapa kali kambuh rawat jalan di RSGS.

- 1999, dirawat di RSGS 2 mgg RSCM 2-3 bulan, gejala sama dengan 1996, obat haloperidol 3x5 mg, triheksifenidil 3x2 mg, chlorpromazine 2x100 mg dan carbamazepine 2x200 mg..

- Pulang baik, kontrol tidak teratur, atur obat sendiri

- 2000 menikah

-1 bln sebelumnya ribut dengan adik ipar, kambuh, gejala : aktivitas psikomotorik , tidur (-), banyak bicara, mood iritabel, waham rujukan & ide kebesaran, flight of idea, halusinasi auditorik & visual.

-RSCM, obat Risperidon 2x2 mg. Carbamazepine 2x200mg, Lorazepam 1x2

- Beberapa kali kambuh rawat jalan di RSCM

- 2001 kambuh 1 mgg postpartum, gejala sama dengan 1996,+ sedih, ingin bunuh anak, dirawat di RSGS 2 mgg RSCM 1 bulan, obat sama.

- Pulang baik, kontrol tidak teratur, atur obat sendiri.