STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN : Nama Jenis Kelamin : Tn. T : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 23 Maret 1975 Usia Alamat Suku Status Agama Pendidikan Pekerjaan Pangkat No NRP Kesatuan Tanggal Masuk : 37 tahun : Perum Alamanda Blok AA6/35 Bekasi Timur : Batak : Sudah Menikah : Khatolik : SMA : TNI AD : Kopda : 3195031319 : Kodam Jaya : 07 Desember 2012

II.

RIWAYAT PSIKIATRI : Autoanamnesis : Tanggal 18 dan 19 Desember 2012 di Ruang Perawatan Prof. Paviliun Amino Gondohutomo RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Alloanamnesa : Tanggal 18 Desember 2012 dengan ibu pasien via telepon A. Keluhan utama : Pasien mengamuk dan membanting barang barang di rumah. B. Keluhan tambahan : pasien tidak mau masuk kerja, terlihat mondar-mandir sendiri dan C. Riwayat Gangguan Sekarang :

Pasien datang ke Instalasi Gawat darurat RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 7 Desember pukul 18.22 WIB, di antar oleh provost dan adik lakilaki pasien dikarenakan pasien sering mengamuk dan membanting barangILMU KESEHATAN JIWA M. Budiman Irpan.B

1

barang dirumah. Hal ini disampaikan oleh tetangga pasien yang mendengar dan melihat pasien di rumahnya sendiri, dimana pasien tinggal sendiri pada saat itu. Tetangga yang merasakan keadaan pasien yang semakin hari semakin mengamuk melaporkan hal ini ke ibu pasien melalui telepon dan seterusnya ibu pasien meminta tolong pada atasan pasien untuk membawa pasien ke rumah sakit. Menurut ibu pasien, keadaan pasien sekarang ini sudah mulai terlihat kurang lebih semenjak dua bulan yang lalu dimana pada saat itu pasien tidak mau masuk kerja. Ibu pasien mencoba dan mengingatkan pasien untuk dapat masuk kerja agar pasien tidak mendapat teguran oleh atasannya, namun setiap ibu pasien mencoba untuk mengingatkan pasie, pasien merasa tidak suka dan marah-marah kepada ibu pasien. Pasien mengatakan kepada ibu pasien bahwa pasien merasa pasien bosan dan tidak mau lagi menjadi tentara, pasien merasa dirinya dikekang. Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin buka usaha sendiri. Menurut pasien yang dinyatakan ke pemerikasa pasien tidak mau masuk kerja karena pasien ingin pindah ke bukit barisan namun belum disetujui.pasien menyatakan tidak ada permasalahan dengan atasan dan teman kerjanya. Pasien mengatakan semenjak dua bulan itu terkadang pasien mendengar suara-suara di telinga pasien, dimana suara itu tidak diketahui asalnya. Suaranya terdengar suara laki-laki dan perempuan. Suara tersebut tidak dinyatakan adanya suara yang menyuruh, membicarakan dan menjelek jelekan diri pasien karena pasien juga mendengar suara itu pembicaraan yang tidak jelas. Dan terkadang setelah mendengar suara tersebut pasien mengamuk secara tiba-tiba. Pasien juga dinyatakan oleh ibunya bahwa sering terlihat mondarmandir didalam rumah tanpa tujuan yang jelas. Pasien pernah ingin melempar ibunya dengan kursi ketika ibunya ingin membawa pasien untuk kontrol berobat ke dokter. Dinyatakan oleh ibunya bahwa pasien rutinILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

2

kontrol ke poliklinik kesehatan jiwa RSPAD Gatot Soebroto, dan terakhir kontrol pada bulan Juli dikarenakan pasien tidak mau lagi minum obat dan merasa sudah sehat. Dikarenakan keadaan pasien yang suka mengamuk adik perempuan pasien yang tinggal bersama pasien dan ibunya memutuskan untuk pindah dan tinggal dikosan. Keadaan itu pula menyebabkan ibu pasien yang takut pindah ke batam. Sehingga semenjak sebulan yang lalu pasien tinggal sendiri dirumah pasien. Pasien mengatakan pasien jadi lebih sering mengamuk dan membanting barang-barang dan menendang pintu. Dimana pasien tidak mengetahui kenapa pasien merasa emosi.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya : 1. Riwayat gangguan psikiatri : Pasieng mengatakan bahwa pasien pernah mengalami gejal yang sama yang perama semenjak tahun 2007 dimana pasien masih bertugas di martapura, pasien mengatakan bahwa pasien merasakan adanya suara-suara yang terdengar ditelinganya namun tidak ada orang yang berbicara, suara yang sering dan mengakibatkan pasien merasa terganggu dan juga mengakibatkan pasien tidak dapat menjalakan pekerjaannya sehingga pasien sering pula mengamuk. Pasien mengatakan lupa apa yang dia dengar. Dan pasien tidak mengetahui penyebab adanya suara tersebut. Di lingkangan pekerjaan pasien mengatakan tidak terdapat permasalahan. Dan paa gejala tersebut pasen dirawat di rumah sakit di palembang kurang lebih selama tiga setengah bulan. Setelah perawatan tersebut pasien kembali bekerja namun dengan pkerjaan yang ringan dan pasien minum pbat dan kontrol teratur. Setelah keadaan tersebut pasien menikah pada tahun yang sama. Selama masa pernikahan pasien mulai berhenti minum obat dan kurang lebih pernikahan pasien

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

3

bertahan selama dua tahun dikarenakan pasien sering memukul istrinya. Yang disampaikan pasien adalah pasien mudah tersinggung jika istrinya tidak patuh terhadap dirinya pada saat itu. Gejala tersebut muncul tahun 2009 yang dimulai dengan pasien yang berhenti minum obat. Gejala yang muncul pada saat itu sama dengan gejala awal. Setelah berpisah dengan istrinya psien dirawat oleh ibunya dan akhirnya meminta pemindahan ke jakarta, dan dilakukan pula rujukan k RSPAD Gatot soebroto dengan gejala dan keluhan yang sama. Dalam perawatan pasien kurang lebih satu bulan pasien mengalami gejala yang berkurang dan

kontrol serta minum obat yang teratur hingga bulan Juli 2012 2. Riwayat Medis Pasien menyangkal pernah mengalami riwayat trauma kepala dan penyakit medis yang parah. Hal itu juga disampaikan oleh ibu pasien. 3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif Riwayat penggunaan zat psikoaktif disangkal oleh pasien dan pasien menyatakan bahwa dia juaga tidak mabuk-mabukan. 4. Riwayat Farmoterapi Riwayat penggunaan obat-obatan tidak disangkal paien, pasien tidak mengingat nama obat tersebut, dan menurut ibu pasien pasien minum obat ada tiga macam namun lupa nama obatnya. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Menurut pengakuan ibu pasien, di keluarga tidak ada yang menunjukan gejala yang sama dengan gejala pasien.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

4

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien merupakan anak kandung yang diharapkan, dan ibu pasien tidak mengalami sakit ketika hamil. Pasien lahir cukup bulan dimana persalinan dibantu oleh bidan dan tidak ada permasalahan dalam persalinan dan stelah persalinan. B. Masa kanak kanak ( 0- 3 tahun ) Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain seusianya. C. Masa pertengahan ( 3 -11 tahun ) Pasien muali mengikuti jenjang pendidikan di sekolah dasar di Medan. Pasien adalah anak yang punya banyak teman saat kecil. Pasien anak yangmudah bergau dan tidak nakal. Selama sekolah pasien tidak pernah tinggal kelas. Dan mendapatkan peringakat pertengahan di kela. Pasien senang bermain sepak bola. D. Masa kanak akhir dan remaja Pasien tumbuh seperti anak lain seusianya. Pasien masuk sekolah menengah pertama dan dilanjutkan sekolah menengah atas. Pasien dinyatakan oleh ibunya merupakan anak yang baik dengan teman-temannya. Pasien mudah bergaul dan beradaptasi dengan lingkungan sekolah. Pasien mengatakan tidak pernah pacaran dikarenankan tidak pintar dalam mendekati perempuan.

E. Masa dewasa 1. Riwayat pendidikan Pasien tidak melanjutkan kuliah dikarenakan ingin masuk menjadi tentara. Sehingga mendaftar dan menginkuti pendidikan di seekolah calon tantama di jakarta. 2. Riwayat pekerjaan

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

5

Paseien

setelah

mengikuti

pendidikan

tantama

pasien

ditempatkan di satuan Armed Martapura. Pasien bertugas dengan baik sebelum pasien menderita gejala pada tahun 2007 dan mendapatkan perawatan. Pasien setelah gejala tersebut pekerjaannya mulai mengalami kesulitan. Dan pada tahun 2010 pasien dipindahkan ke Kodam jaya dan bertugas hanya untuk bersih-bersih. 3. Riwayat pernikahan Pasien menikah pada tahun 2007 dengan istrinya yang dikenalkan oleh saudara sepupunya. Pasien. Pasien tidak berpacaran terlebih dahulu. Pernikahan tersebut belum memberikan pasien anak. Dikarenakan dua tahun masa peernikahan istri pasien meminta berpisah akibat pasien suka menagmuk dan memukuli istrinya. 4. Riwayat Militer Pasien masuk TNI AD melalui jalur Tamtama dengan pangkat sekarang Kopda. 5. Agama Pasien beragama khatolik, mengerti ajaran dan rajin beribadah seebelum gejala pertama muncul.. 6. Riwayat psikoseksual Pasien mempunyai orientasi seksual yang normal yaitu

heteroseksual. Menikmati hubungan seksual dengan istrinya. 7. Aktivitas sosial Menurut pasien, pasien mudah bergaul bersama teman-teman kerjnnya. Dan menrut ibunya pasien suka ngumpul dan bermain bersama warga sekitar rumahnya didekat pangkalan supir. 8. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak kandung dari keluarga keluarga yang harmonis. Berasal dari keluarga yang berlatar belakang suku batak. Pasien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara, dan anak laki-laki pertama. Ibunya menyatakan bahwa pasien merupakan anak yangILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

6

disayang oleh ibunya. Ayan pasien telah meninggal dunia semenjak 6 tahun yang lalu. Pasien sebelum sebulan yang lalu tinggal bersama ibu dan adik perempuan terakhirnya yang belum menikah.

Keterangan : sudah meninggal : Jenis kelamin laki laki, penderita : Jenis kelamin laki laki : Jenis kelamin perempuan : berpisah

Bagan 1. Genogram

9.

Situasi kehidupan sekarang Pasien hidup dengan ibu dan adik perempuan pasien yang terakhir namun semnjak satu bulan yang lalu adik pasien pindah tingal di kosan karena tidak tahan sudah satu bulan pasien suka mengamuk di rumah. Ibu pasien juga mersa takut dan pindah ke batam satu bulan yang lalu.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

7

10. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang menjaalani perawatan di bangsal RSPAD Gatot Soebroto, pasien mengaku sedang sakit dan membutuhkan obat. Pasien mengatakan bahwa orang-orang di lingkungan sekitar rumahnya dan lingkungan merupakan orang yang baik. Pasien merasa emosi pasien dua bulan ini merupakan hal yang salah. 11. Persepsi keluarga tentang diri pasien Menurut keluarga pasien yang disampaikan oleh ibunya pasien me miliki gangguan dalam kejiwaannya yang membutuhkan pengobatan. Di mana keluarga pasien dalam beberapa bulan terakhir merasa kerepotan d alam merawat pasien yang sulit disuruh minum obat dan suka kambuh. 12. Mimpi, fantasi dan Nilai-nilai Pasien ingin segera pulang berkumpul dengan keluarganya merayakan natal bersama keluarganya, dan pernah pasien

menyampaikan ingin membuka usaha sendiri.

IV. STATUS MENTAL Dilakukan pada tanggal 18 dan 19 Desember 2012 Pukul 08.30 WIB di Ruang Perawatan Prof. Pavilliun Amino Gundohutomo RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. A. Deskripsi Umum : 1. Penampilan : Pasien berjenis kelamin laki-laki usia 37 tahun dengan penampilan sesuai dengan usia, terlihat berat badan sedikit kurang sesuai dengan tinggi badan. Berkulit sawo matang, rambut pendek tidak disisir, perawatan dan kerapihan diri kurang. Sehari hari pasien selalu mengganti baju dengan baju yan telah dicucinya. Pasien selalu memakai sandal.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

8

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Selama wawacara pasien duduk tenang. Kontak mata pasien dengan pemeriksa selalu terjadi terutama pada saat menjawab pertanyaan. 3. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. Pasien bersikap terbuka dan mau bercerita. B. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek : euthym : Luas

3. Keserasian : Serasi C. Pembicaraan 1. Bicara spontan : spontan 2. Volume suara : sedang 3. Intonasi 4. Artikulasi : cukup : baik : Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

5. Fokus

jawaban yang baik,

D. Gangguan persepsi 1. Halusinasi a. 2. 3. 4. Ilusi Depersonalisasi Derealisasi Halusinasi auditorik : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

9

E. Pikiran 1. 2. 3. Proses pikiran Bentuk pikiran Isi pikir a. Waham : koheren : logis : : tidak ada

Keinginan untuk pulang F. Sensorium & Kognitif 1. 2. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Compos mentis, Kesiagaan baik. Orientasi a. Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang,

dan malam. b. Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di poli psikiatri RSPAD Gatot Subroto c. Orang : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, dokter

yang ada di poli, perawat dan orang yang berada di sekitarnya.

5.

Daya Ingat a. Jangka Panjang : pendidikan pasien. b. Jangka Sedang : Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke RSPAD Gatot Soebroto. c. Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum wawancara. d. Jangka Segera : Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa Baik, pasien dapat mengingat riwayat

6.Konsentrasi & Perhatian Daya konsentrasi dan perhatian pasien cukup 7.Kemampuan Membaca & Menulis Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

10

8.Kemampuan Visuospasial Baik, pasien dapat menggambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum panjang dan jarum pendek seperti yang diminta oleh pemeriksa dengan benar. 9.Pikiran Abstrak Baik, pasien bisa menjawab arti istilah yang disebutkan pemeriksa seperti Bhinneka Tunggal Ika. 10. Intelegensia & Kemampuan Informasi Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, seperti: siapa presiden dan wakil presiden Republik Indonesia saat ini , dan dapat menyebutkan presiden pertama sampai sekarang dengan cepat. G. Kemampuan Mengendalikan Impuls Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dan berperilaku sopan. H. Daya Nilai & Tilikan 1. Daya & Nilai sosial Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda, perawat, dokter dan semua orang yang berada di sekitarnya. 2. Penilaian realita RTA Terganggu 3. Tilikan : Derajat 2 I. Taraf Dapat Dipercaya Secara umum, pasien dapat dipercaya. Autoanamnesis sesuai dengan Alloanamnesis dengan ibu pasien.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

11

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT Dilakukan pada tanggal 19 Desember 2012 Pukul 08.00 WIB Di Ruang Perawatan Pavilliun Amino Gundohutomo RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. A. Status Interna 1. Keadaan umum 2. Kesadaraan 3. Status Gizi 4. Tanda-tanda vital a. b. c. d. : Baik : Composmentis : Cukup BB : 80 kg : TB : 170 cm BMI : 27,6

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Frekuensi Nadi : 84 x/menit Frekuensi Nafas : 20x/menit Suhu : 36,4 C : Konjungtiva tidak anemik Sklera tidak ikterik Reflek cahaya +/+ Bentuk pupil bulat, isokor Perdarahan (-) Palpasi : Nyeri pada bagian sinus (-) Deviasi septum nasi (-)

5. Mata dan THT

6. Mulut dan Gigi : Susunan gigi teratur, tidak lengkap 7. Thorax a. Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop. b. Paru : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi. 8. Abdomen : Datar supel, Bising usus (+) normal, tidak ada nyer tekan,

tidak ada hepatosplenomegali 9. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.

B. Status Neurologis 1. GCS (Glasgow Coma Scale) : 1512

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

2. Tanda Rangsang Meningeal

: negatif

3. Tanda-tanda efek ekstrapiramidal : slurred speech (-), lidah tremor (-), tremor ekstremitas (-), akatisia (-), tardif diskinesia (-) 4. Motorik : a. b. c. d. Tonus Refleks fisiologis Koordinasi Kekuatan : baik : baik : baik : 5 5 5. Sensorik : dalam batas normal 5 5

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah dilakukan pemeriksaan kepada Tn. T, umur 37 tahun, agama Khatolik, suku Batak, pendidikan terakhir SMA. Dirawat di Paviliun Amino sejak tanggal 7 Desember 2012, Pasien datang IGD RSPAD Gatot soebroto di antar provost dan adik laki-laki pasien dengan keluhan pasien mengamuk dan membanting-banting barang dirumah pasien. Gejala ini sudah mulai timbul semenjak kurang lebih dua bulan yang lalu dimana pasien sudah tidak mau masuk kerja. Keadaan ini pun membuat adik dan ibu pasien yang tinggal satu rumah ketakutan. Pasien suka terlihat mondar-mandir dengan tujuan yang tidak jelas. Pasien mengakui mendengar suara-suara di telinganya yang tidak diketahu berasal dari mana. Pasien mengakui suara tersebut merupakan suara laki-laki dan perempuan yang tidak jelas berbicara apa dan terkadang membuat pasien tiba-tiba marah. Sebelum dua bulan yang lalu keseharian pasien bekerja sebagai korpei di Kodam Jaya yang rutin masuk dan mengerjakan pekerjaan dengan cukup baik Pasien mengakui bahwa pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya dan pernah dirawat di rumah sakit di Palembang dan di RSPAD Gatot Soebroto.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

13

Gejala dirasakan hampir sama namun pasien mengatakan bahwa lebih berat Riwayat Farmakoterapi : Haloperidol, THP dan Amitriptyline. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan hasil yang cukup baik, dimana pasien berpakaian, sesuai usia, pasien cukup kooperatif, berbicara lancer, kontak mata pasien dengan pemeriksa selalu terjadi, menjawab pertanyaan dengan baik,. Mood pasien euthym dan afek luas. halusinasi (-), proses pikiran koheren, bentuk pikiran logis, isi pikiran tidak ditemukan adanya suatu waham dan ditemukan keinginan ingin pulang. Kesadaran Compos mentis dan kesiagaan baik. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya Ingat, jangka panjang, jangka sedang, dan jangka pendek baik. Daya konsentrasi pasien kurang. Kemampuan membaca dan menulis, kemampuan visuospasial, dan pikiran abstrak cukup baik. Pasien memiliki wawasan yang cukup luas. Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dengan berperilaku baik dan sopan. RTA pasien terganggu dengan tilikan derajat 2. Secara umum pasien dapat dipercaya.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, riwayat perjalanan

penyakit, dan pemeriksaan status mental, pada pasien ini di temukan adanya tanda dan gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa. Gangguan jiwa yang termasuk dalam gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan karena tidak adanya gangguan kesadaran dan kognitif, tidak ditemukannya penggunaan zat psikoaktif sehingga diagnosa gangguan mental akibat zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

14

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit ditemukan tanda dan gejala yang mendukung ke arah skizofrenia dimana ditemukan adanya, keadaan paasien dalam prilaku psikomotor nya yang seirng mangamuk dan membanting barangbarang disekitarnya, adanya suara-saura yang disampaikan didengar oleh pasien namun tidak mengetahui asalanya darimana, sering terlihat mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas. Keadaan tersebut berlangsung kurang lebih dua bulan (lebih dari satu bulan) dan hal tersebut mengakibatkan adanya penurunan kualitas fungsi kehidupan pasien baik terhadap dirinya pekerjaan dan lingkungan. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis sampai bulan Desember 2012 untuk aksis I adalah Skizoareniaf (F20.) dan dimasukkan kedalam subtipe Skizofrenia Tak Terinci (F20.3) dimana hal ini diakibatkan kriteria paranoid, hebefrenik dan katatonik tidak memenuhi kriteria dan tidak pula untuk residual dan depresi pasca skizofrenia.

Aksis II : Pada hasil anamnesis ibu pasien, dan juga dengan pasien sendiri, didapatkan pendidikan yang baik mulai dari pendidikan dasar smapai pendidikan menengah yang cukup baik. Selain itu pasien mampu beraktivitas dan

berinteraksi sosial dengan baik. Sehingga tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian yang khas maupun retardasi mental pada pasien.

Aksis III : Pada hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik keadaan umum pasien baik dan tidak ditemukan keluhan pada pasien sehingga pada aksis III tidak terdapat gangguan medis umum.

Aksis IV : Masalah berkaitan dengan primary support group dimana pengobatan pasien yang belum terlalu dipahami oleh keluarga. Terlihat dari seringnya pasien berhenti minum obat dan kontrol ke dokter.ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

15

Aksis V : Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assessment Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III. GAF tertinggi dalam satu tahun terakhir (HLPY) adalah 60-51 yaitu gejala sedang dan disabilitas sedang. Sedangkan GAF current (GAF saat ini) yaitu 5041 yaitu terdapat beberapa disabilitas berat.

VIII.

EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci : Z03.2 Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Masalah berkaitan dengan primary support group : GAF HLPY 60-51 GAF saat ini 50-41

IX. DIAGNOSIS BANDING F20.0 Skizofrenia Paranoid

X.

DAFTAR MASALAH A. Organobiologik Tidak ada masalah B. Psikologis 1. 2. Persepsi RTA : halusinasi auditorik (+) : terganggu

3. Tilikan : Derajat 2

C. Lingkungan & Sosioekonomi Keadaan pasien yang sering berhenti minum obat dan kontrol ke dokter yang harunya dapat dipahami oleh keluarga juga akan akibat dari hal tersebutILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

16

XI.

PROGNOSIS Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad malam Ad Fungsionam : dubia ad malam Prognosis ad sanationam dan ad fungsionam pasien mengarah ke dubia ad malam, hal ini dikarenakan terdapat beberapa faktor yang mempengaruhinya, antara lain : A. Onset muda B. Faktor presipitasi yang belum jelas C. Beberapa kali relaps. Pasien menjalani perawatan rawat inap psikiatri di rumah sakit sebanyak empat kali. D. Penilaian dari GAF dalam satu tahun terakhir pasien XII. RENCANA TERAPI A. Psikofarmaka : 1. 2. B. Psikoterapi : 1. Supportif a. Edukasi terhadap pasien agar dapat mengerti gangguan yang sedang dialami dan meningkatkan kepatuhan minum obat. b. Intervensi langsung dan dukungan agar tercapai perbaikan dalam fungsi sosial dan kualitas hidup yang lebih baik. c. Memberikan gambaran keuntungan individu jika memanfaatkan waktu luang kepada hal-hal yang positif dan produktif, dengan menjalankan hobby yang bermanfaat. d. Memberikan semangat dan keterampilan sosial pasien menjadi lebih mandiri dalam berbagai hal dan menghilangkan Risperidone 2 x 2 mg

Trihexyphenidyl 2 x 1 mg

ketergantungan pasien terhadap suatu objek keinginannya.ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

17

e.

Memberikan semangat dan masukan positif serta mengarahkan pasien agar dapat bersungguh-sungguh menjadi manusia yang disenangi masyarakat, ulet, sopan dan berperilaku baik.

2.

Religius a. Memotivasi dan membimbing pasien untuk selalu beribadah sesuai ajaran yang dipercayai. b. Memberikan dukungan kepada pasien agar tetap sabar dan ikhlas menghadapi penyakitnya.

3.

Keluarga Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien agar keluarga dapat menerima, tidak menjauhi dan mendukung kelangsungan pengobatan pasien.

4.

Sosial budaya a. Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau pekerjaan yang bermanfaat. b. c. Bersosialisasi dengan lingkungan. Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan aktivitas kelompok.

XIII. DISKUSI Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit sejak tahun 2005 sampai saat ini, pada pasien ini ditemukan beberapa kriteria untuk meneggakkan diagnosis yaitu: A. Gejala Karaktreistik (periode lebih dari satu bulan) Terdapat halusinasi auditorik, dan adanya agitasi B. Disfungsi Sosial atau Pekerjaan Sejak sakit tahun 2007, kinerjanya dikantor di alhkan keperjaan lain, dan pada gejala terakhir pasien tidak melakukan aktifitas pekerjaan sehari hari dan menyebabkan ketakutan di lingkungan sekitar. C. Durasi Gejala yang dialami pasien berlangsung sejak tahun 2007, sampai Desember 2012. Dalam kurun waktu tersebut, pasien telah mengalami 4 kaliILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

18

episode yang tidak terdapat kesembuhan total yang jelas di masa lalu dengan gejala-gejala yang kurang lebih hampir sama. D. Tidak ada Gangguan Mental Organik (GMO) dan tidak ada penyalahgunaan zat. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis sampai bulan Desember 2012 untuk aksis I adalah Skizofrenia tak terinci (F20.3) Untuk mendiagnosis skizoafektif (F20.3), maka harus memenuhi kriteria umum skizofrenia berdasarkan PPDGJ III yakni : Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang jelas: Thought echo, isi pikiran sendiri yang bergema dalam kepalanya Thought insertion or withdrawal, isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya atau isi pikirannya yang diambil keluar dari dirinya Thought broadcasting, isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain mengetahuinya Delusion of control, waham tentang dirinya yang dikendalikan Delusion of influence, waham tentang dirinya yang dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar Delusion of passivity, waham ketidak berdayaan dan pasrah akan dirinya Delusion of perception, waham yang tidak wajar, biasanya bersifat mistik dan mukjizat. Halusinasi auditorik Waham-waham menetap lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar. o Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas Halusisnasi pancaindra apa saja Arus pikiran yang terputus atau sisipan yang menyebabkan inkoherensi Prilaku psikomotor yang patologis Gejala-gejala negatif Gejala tersebut berlasung selama kurun waktu satu bulan atau lebih

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

19

Harus ada perubahan yang konssten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari beberapa prilaku pribadi , bermanifetasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, penarikan diri secara sosial. Dan berikutnya tidak dapat dimasukkan ke dalam tipe paranoid dimana adanya kriteria halusinasi dan waham yang menonjol. Tidak pula dapat dimasukkan ke dalam tipe hebefrenik dan katatonik. Penatalaksanaan yang diberikan diutamakan agar pasien dapat pulih kembali ketingkat yang seoptimal mungkin atau paling tidak pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik, dapat berinteraksi dengan lingkungannya dan dapat merawat diri sendiri. Pengobatan pada pasien ini dipilih antipsikotik atipikal berupa Risperidon 2 x 2 mg. Risperidon dipilih dengan pertimbangan, selain kini memang obat pilihan utama psikosis juga memiliki berbagai keuntungan antara lain : A. B. Risperidon termasuk antipsikosis turunan benzisoxazole Merupakan antagonis monoaminergik selektif dengan afinitas tinggi terhadap reseptor serotonergik 5-HT2 dan Dopaminergik D2. C. Berikatan dengan reseptor 1 adrenergik dan reseptor kolinergik. Indikasi pemberiannya adalah terapi pada skizofrenia akut dan kronik serta pada kondisi psikosis lain, dengan gejala-gejala tambahan (seperti, halusinasi, delusi, gangguan pola pikir, kecurigaan, dan rasa permusuhan) dan atau dengan gejala-gejala negatif yang terlihat nyata (seperti blunted affect, menarik diri dari lingkungan sosial dan emosional, sulit berbicara). Juga mengurangi gejala afektif (seperti depresi, perasaan bersalah, cemas) yang berhubungan dengan skizofrenia. Risperidon diberikan untuk mengobati gejala postif dan gejala negatif skizorenia. Namun obat ini memiliki efek sedatif yang tidak terlalu kuat. Risperidon juga memiliki efek samping ekstrapiramidal yang rendah.Pemberian obat-obatan antipsikotik diberikan pada dosis terkecil yang menimbulkan efek terapeutik, dalam hal ini pemberian risperidon yaitu: A. B. 2 mg/hari, 1 2x sehari, jika belum ada perbaikan dinaikkan menjadi 4 mg/hari, 1 2x sehari, jika belum ada perbaikan dinaikkan menjadiILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

20

C.

6 mg/hari, 1 2x sehari. Dosis umum Risperidon adalah 3 6 mg per hari. Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis

awal, dinaikkan secara cepat hingga mencapai dosis efektif, dinaikkan secara gradual hingga mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu sambil dipertimbangkan terapi yang lain, kemudian diturunkan secara gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan, yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup mantap hasil terapinya, maka dosis dapat diturunkan secara gradual sampai berhenti (tappering obat). Pertimbangan memberikan Trihexyhenidil 2 x 1 mg didasarkan atas kemungkinan terjadinya efek samping obat yaitu gejala ekstrapiramidal. Saat ini, pada pasien ini tidak dipertimbangkan memberikan 2 obat dari golongan yang sama yaitu antipsikotik atipikal lainnya. Hal ini didasarkan pada prinsip pemberian antipsikotik yaitu dengan memberikan dahulu terapi kemudian, kemudian apabila setelah 2 minggu tidak menunjukkan tanda perbaikan maka dilakukan pergantian obat kemudian kombinasi. Pada pasien ini dengan pemberian antipsikotik atipikal secara tunggal pasien menunjukkan tanda-tanda perbaikan, sehingga terapi antipsikotik atipikal tunggal dengan dosis

pemeliharaan dipertahankan. Walaupun antipsikotik merupakan tatalaksana paling utama, namun intervensi psikososial, termasuk didalamnya psikoterapi, dapat memberikan perbaikan klinis. Modalitas psikososial harus berintegrasi dengan penggunaan obat dan harus saling mendukung, sehingga pasien sebagai individu dapat berfungsi secara optimal.

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

21

DAFTAR PUSTAKAMaslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan ringkasan dari PPDGJ III. 1997. Jakarta Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Skizofrenia dalam Sinopsis Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta. Binarupa Aksara 2010 : 699-742 Maslim, Rasdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. 2007. Jakarta

ILMU KESEHATAN M. Budiman Irpan.B

22