PRESENTASI KASUS

Pembimbing :

dr. Yenny Dewi Purnamawati, Sp. KJ(K)Disusun oleh :

Widya Asri Hapsari406138161ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA

20 OKTOBER 2014 22 NOVEMBER 2014

STATUS PSIKIATRII. IDENTITAS PASIEN

Nama: Nn. MSUmur: 39 TahunJenis Kelamin: PerempuanTempat/Tanggal Lahir: Jogjakarta, 31 Maret 1975Pendidikan: S2 Magister ManajemenAgama: IslamSuku/Bangsa: LampungStatus Pernikahan: Belum menikahPekerjaan: Tidak BekerjaAlamat: Villa Melati Mas blok U9/2 SerpongTanggal Masuk RS: 12 Agustus 2014Obat-obatan yang diberikan saat ini :II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama

Pasien dirawat karena emosi labil, dan mengurung diri di kamarB. Riwayat Penyakit SekarangAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 6, 7, 13 November 2014 :Pasien mengaku pada tanggal 12 Agustus 2014, pasien di jemput paksa oleh pihak RSKJ Dharma Graha. Menurut pasien, pasien dibawa ke RSKJ Dharma Graha karena perilakunya yang tidak wajar, yaitu kamarnya berantakan sehingga berbau tidak sedap dan pasien lebih suka menyendiri di kamar. Pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak merasa perilaku tersebut tidak wajar. Saat pasien berada di kamar, pasien suka menonton film sendirian, dan browsing menggunakan laptop atau tablet. Pasien suka membuka situs perjodohan di Internet, namun pasien merasa setiap pasien mempunyai kenalan baru, semua teman teman pasien di media sosial langsung mengetahuinya. Karena itu, pasien membongkar laptop dan tabletnya karena merasa pada perangkat tersebut terdapat program spyware yang memata matai pasien. Sebelumnya pasien menuduh Abderrahmane (Mantan pacar pasien yang berada di Kanada) yang membuat program tersebut namun sekarang pasien sadar kalau itu adalah hal yang tidak mungkin.Pasien mengenal Abderrahmane pada akhir 2010 dari sebuah situs perjodohan di internet, dan menurut pasien hubungannya dengan pacarnya sudah mencapai tahap yang serius namun karena masalah komunikasi, pasien putus dengan pacarnya. Menurut pengakuan pasien, hubungannya berlangsung selama 2 minggu. Saat pasien putus, pasien merasa sangat sedih namun tidak berlangsung lama. Pasien merasa, sejak putus pasien menjadi paranoid tanpa mengetahui apa sebabnya. Yang dimaksud paranoid oleh pasien adalah pasien mulai mengunci semua peralatan rumahnya dengan gembok termasuk pintu dan jendela, pasien juga merasa tidak aman dan ingin melindungi diri dari semua orang. Menurut pasien, saat itu pasien merasa semua orang memiliki niat yang buruk terhadap dirinya, karena itu pasien lebih suka berada di dalam kamar.

Sebelum di RSKJ Dharma Graha, pasien mengaku pernah dirawat di Puri Nirmala Jogja selama dua minggu pada tahun 1993 karena pasien merasa matanya tertarik ke atas dan tidak dapat menulis, pasien juga sering menangis dan selalu memikirkan orangtuanya. Menurut pasien hal ini terjadi karena pasien baru pertama kali terpisah dari orangtua. Pasien mengaku, di Puri Nirmala, pasien diberi obat dan kepalanya disetrum. Setelah keluar dari Puri Nirmala, pasien kontrol dan berobat selama sebulan, setelah itu pasien merasa sudah tidak ada gangguan dan sembuh total.

Pasien tumbuh di keluarga yang utuh, pasien memiliki 1 orang adik perempuan dan 2 adik laki-laki. Saat masa SD, SMP, dan SMA, pasien berpindah pindah sekolah karena pasien mengikuti tugas ayahnya yang bekerja di perpajakan. Pasien mengambil kuliah S1 Akuntansi di Unsoed dan S2 Management di UGM. Setelah lulus pasien bekerja di kampus Primagama Jogja sebagai dosen ekonomi internasional, tetapi hanya bertahan 2 minggu dikarenakan pasien merasa hanya ingin mencari pengalaman, dan ingin ke Padang untuk menghadiri wisuda adiknya. Setelah itu, pasien bekerja di Sunrise Textile di Pulogadung sebagai akuntan. Tetapi pasien berhenti dikarenakan pasien merasa bosan dan magister management yang ia pelajari tidak berguna. Pasien juga pernah bekerja di PT. Royal C.Y sebagai marketing, tetapi berhenti akibat bos nya galak. Setelah itu pasien bersama adiknya mendirikan suatu perusahaan Real Estate di Lampung (Kampoeng Eldorado) dan pasien bekerja hanya sebagai negotiator. Saat ini usahanya diteruskan adik pasien.Menurut pasien, hubungannya dengan orangtua dan adik adiknya cukup baik. Namun menurut pasien, sebelum masuk RSKJ Dharma Graha, orangtua pasien merasa khawatir karena pasien belum menikah, sedangkan ketiga adik pasien sudah menikah. Lalu orangtua dan adik adiknya menjodohkan pasien dengan beberapa lelaki pilihan keluarga namun tidak berhasil karena pasien merasa tidak nyaman dengan semua calon yang dijodohkan oleh keluarga. Menurut pasien, keluarganya menganggap pasien lah yang mengacaukan semua perjodohan yang diatur oleh keluarga.Saat masuk ke RSKJ Dharma Graha, pasien mengaku pada awalnya pasien sering marah marah dan menganggap perawat di Dharma Graha ingin meracuni dirinya. Namun saat ini pasien merasa hal itu salah, dan pasien tidak pernah marah marah lagi pada perawat.Alloanamnesisdengan data rekam medis pada tanggal 13 November 2014:Menurut data rekam medis (alloanamnesa dengan keluarga), pasien suka mengunci diri di kamar, berperilaku tidak wajar, suka memukul dan meludahi orang ketika sedang marah, dan merasa ada yang mau meracuninya. Pasien curiga ada konspirasi antara lelaki yang dijodohkan oleh keluarga dengan keluarga pasien.

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatrik

Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat sebanyak 1 kali. Perawatan yang pertama dilakukan di Puri Nirmala pada tahun 1993. Pasien mendapatkan obat obatan dan dilakukan ECT. Sekarang adalah perawatan kedua pasien.2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang, alkohol maupun rokok.3. Riwayat Medis UmumRiwayat kecelakaan mobil dan mengalami patah tulang hidung. Pasien pernah rawat jalan akibat demam tyfoid.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat masa Prenatal dan Perinatal

Tidak terdapat masalah selama didalam kandungan maupun saat kelahiranB. Masa Kanak-kanak Awal ( 0 3 tahun )

Selama masa batita pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya.

C. Masa Kanak-kanak Pertengahan ( 4 11 tahun )

Pasien mengaku saat SD, pasien sering berpindah pindah sekolah karena mengikuti ayah pasien yang bekerja di perpajakan.D. Masa Kanak-kanak Akhir ( Pubertas sampai Remaja )

Pasien mengaku bila prestasinya pada masa SMP dan SMA biasa saja dan dapat bergaul dengan baik dengan teman-temannyaE. Riwayat Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Masa SD, pasien berpindah pindah ke Jogja, Lampung, dan Serang. Pasien melanjutkan SMP di Serang dan SMA di Jogja. Pasien kemudian melanjutkan kuliah S1 Akuntansi di Unsoed dan melanjutkan S2 Magister Manajemen di UGM2. Riwayat Pekerjaan

Semenjak kelulusannya, pasien berpindah-pindah kerja karena beberapa alasan.3. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah karena merasa belum menemukan pasangan hidup yang tepat4. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam dan melakukan shalat 5 waktu5. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien memiliki riwayat bersosialisasi yang baik dan memiliki banyak teman.6. Riwayat PsikoseksualPasien belum pernah behubungan seksual dengan siapapun7. Riwayat Keluarga

Laki-laki

Perempuan

Pasien

meninggal

Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Hubungan pasien dengan keluarganya cukup baik. Tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien.8. Riwayat Situasi Hidup Sekarang

Pasien sudah tinggal di Rumah Sakit Khusus Jiwa Dharma Graha selama kurang lebih tiga bulan, pasien dapat mengkuti kegiatan-kegiatan di RSKJ Dharma Graha dan membaur dengan pasien-pasien yang lainnya. Sejak 11 November 2014, pasien berobat jalan dan setiap hari datang ke RSKJ Dharma Graha untuk mengikuti Day Care9. Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan

Pasien menyadari bila ia memiliki gangguan jiwa, namun sudah merasa bila ia cukup sehat untuk dapat kembali beraktivitas di lingkungannya yang lama dan keluarganya

10. MimpiPasien kadang-kadang bermimpi, namun terlupa setelah bangun11. KhayalanPasien ingin mengejar ketinggalan dalam karier dan ingin menikah dengan seseorang yang tepatIV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. PenampilanPasien seorang wanita berusia 39 tahun, dengan penampilan sesuai dengan usianya, perawakan sedang dan memakai Jilbab. Cara berpakaian seadanya, menggunakan jilbab berwarna kuning, baju bahan berwarna biru dongker dan rok panjang.2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, antara pasien dan pemeriksa, terdapat kontak mata. Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik dalam batas normal, tidak terdapat perlambatan psikomotor dan aktivitas tanpa tujuan maupun kecemasan dan hiperaktivitas.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan tidak menunjukan sikap curiga pada pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood: Eutimik2. Afek: Luas3. Keserasian: Mood dan afek serasiC. Bicara

Pasien dapat berbicara spontan, jelas, dan lancar. Kecepatan bicara cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas, volume suara cukup. Pasien dapat menjawab sesuai pertanyaanD. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik: Disangkal

Halusinasi visual

: DisangkalE. Pikiran

1. Proses Pikir

Produktivitas

: CukupKontinuitas Pikiran

: CukupHendaya Bahasa

: Tidak ada2. Isi Pikir

Waham kebesaran : Tidak ada

Waham kejar

: Tidak ada. Riwayat waham kejar (+) Waham curiga

: Ada Waham bizzare

: Tidak ada

Thought echo

: Tidak ada Tought insertion : Tidak ada Tought broadcasting : Tidak ada Tought withdrawal: Tidak ada Waham magic mistik : Tidak ada Erotomania

: Tidak ada

Gagasan bunuh diri: Tidak ada

Gagasan membunuh: Tidak ada

Fobia

: Tidak ada

Obsesi dan kompulsi: Tidak ada

Preokupasi

: Tidak ada

Kemiskinan isi

: Tidak ada

Ideas of reference: Tidak ada3. Bentuk Pikir

Asosiasi longgar: tidak ada

Ambivalensi

: tidak ada

Ekolalia

: tidak ada

Flight of ideas

: tidak ada

Inkoherensi

: tidak ada

Verbigerasi

: tidak ada

Perseverasi

: tidak adaF. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Kesiagaan

Kesadaran Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan, mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik

2. Orientasi

Waktu: Baik, pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, tahun, dan jam dengan tepat Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa ia berada di RSKJ Dharma Graha Orang: Baik, pasien dapat mengenali dokter dan pasien-pasien lainnya3. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang

Baik, pasien dapat mengingat dimana pasien bersekolah saat SD, SMP, dan SMA Daya Ingat Jangka Sedang

Baik, pasien dapat mengingat dan menceritakan kejadian kejadian 3 bulan yang lalu Daya Ingat Jangka Pendek

Baik, pasien dapat mengingat menu makan paginya Daya Ingat Segera

Baik, pasien dapat mengulang 3 benda yang disebutkan oleh pemeriksa

4. Konsentrasi dan Perhatian

Kemapuan konsentrasi pasien baik, dapat mengurangi 100 dengan 7 sebanyak lima kali5. Kemampuan Membaca dan MenulisPasien dapat membaca dan menulis dengan baik6. Kemampuan VisuospasialKemampuan visuospasial pasien baik, dimana ia dapat menggambar sebuah jam dinding dengan jarumnya menunjukan pukul 7.307. Pikiran AbstrakPikiran abstrak pasien baik, karena pasien dapat mengartikan peribahasa tong kosong nyaring bunyinya, besar pasak daripada tiang, gajah di pelupuk mata tidak tampak, semut di seberang lautan tampak dengan benar.8. Intelegensi dan Kemampuan InformasiIntelegensi dan kemampuan informasi pasien baik, karen pasien dapat menyebutkan urutan presiden RI dari pertama sampai ketujuh.G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan dirinya maupun orang lain.

H. Daya Nilai dan Tilikan

Realita

Discriminative Insight

: Baik

Discriminative Judgement

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Sosial

: BaikTilikan tingkat VI

: Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya, menerima kondisi dirinya, dan mengerti bahwa ia membutuhkan pengobatan agar dapat kembali menjalani hidupnya lebih baik.I. Reabilitas & Taraf yang dapat dipercayaPasien dapat dipercayaV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status Internus

Keadaan umum: baik

Kesadaran: compos mentis

Keadaan gizi: baik

Nadi

: 82x/menit

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Berat badan: 53 kg

Tinggi badan: 156 cm (IMT: 21,8 = normal)B. Pemeriksaan Fisik

Kepala

: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut beruban, tidak mudah dicabut

Mata

: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis -/-

Hidung

: bentuk normal, tidak ada sekret

Telinga

: bentuk normal, tidak ada sekret

Mulut

: bibir tidak kering, letak uvula ditengah, dan gigi geligi terdapat karang gigi.

Jantung:

Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-Paru:

Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen:

Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Perkusi

: timpani pada keempat kuadran

Auskultasi: bising usus dalam batas normal

Extremitas

: edema (-), deformitas (-)C. Status Neurologi

Tanda rangsang meningeal

: (-)

Peningkatan TIK

: (-)

Nervus cranialis

: dalam batas normal

Pupil

: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Sensorik

: baik

Motorik

: baik

Fungsi serebelum & koordinasi: baik

Refleks patologis

: -/-

Refleks fisiologis

: +/+

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien adalah seorang wanita berusia 39 tahun, penampilan terlihat sesuai usianya. Beragama Islam dan belum menikah. Pendidikan terakhir S2 Management. Pasien sering berpindah-pindah tempat kerja, terakhir bekerja bersama adiknya mendirikan real estate.Pada akhir tahun 2010 pasien mengenal seseorang yang bernama Abderrahmane yang ia kenal melalui situs perjodohan di internet. Pasien hanya berpacaran 2 minggu. Setelah putus, pasien merasa mantan pacarnya memata matai pasien dengan cara mengirimkan program spyware. Pasien mengatakan bahwa semua kenalan kenalannya di media sosial, diketahui oleh teman teman dan mantan pacar pasien sehingga pasien merasa perlu membongkar laptopnya untuk menghapus spyware dari harddisk laptopnya. Pasien juga mulai curiga dengan orang lain dan mulai mengunci semua pintu dan jendela rumahnya dengan gembok. Pasien mengaku sering mengurung diri di kamar dan menonton film sendirian.Pasien selalu takut bertemu dengan orang baru karena selalu mengira orang yang ia temui adalah mempunyai niat yang buruk terhadap dirinya. Sewaktu awal masuk ke Dharma Graha pasien sering marah-marah. Pasien pernah mencurigai perawat di Dharma Graha ingin meracuni dirinya. Pasien pernah mengalami gejala mata tertarik keatas, tangan kaku tidak bisa menulis, dan sering menangis saat tahun 1993 dan dirawat di Puri Nirmala Jogja selama dua minggu dengan obat obatan selama 1 bulan dan ECT.Pasien mengatakan sudah banyak kali berpacaran setelah putus dari Hanafi, tetapi selalu hanya bertahan sebentar. Karena pasien belum menemukan calon pendamping, pasien merasa keluarganya khawatir dan berniat menjodohkannya namun tidak berhasil karena pasien tidak merasa nyaman, namun keluarga pasien menganggap pasien lah yang membuat perjodohan kacau dan tidak berhasil.TIMELINEVII. FORMULA DIAGNOSIS

Aksis I

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Pada anamnesa dengan pasien didapatkan riwayat pasien mengalami waham berdasarkan alloanamnesa dari rekam medis, ditemukan pasien memiliki sering marah-marah, dan emosi pasien sering naik dan turun. Waham yang didapatkan berupa waham curiga dimana pasien merasa ada yang ingin meracuni dirinya dan Waham kejar dimana pasien merasa dimata matai dan menuduh mantan pacarnya yang melakukan semua itu. Pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda demensia atau penyakit/gangguan otak organik lain ataupun depresi untuk menjelaskan gejala-gejala tersebut. Karena itu pasien didiagnosis dengan F20.0 Schizofrenia Paranoid berdasarkan PPDGJ III.Aksis II

Tidak ditemukan kelainan

Aksis III

Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan seriusAksis IV

Berdasarkan autoanamnesa, pasien memiliki masalah dengan jodoh. Pasien merasa sedih ketika putus dengan mantan pacarnya yang berada di Kanada, dan belum menemukan calon yang tepat sejak putus. Keluarga pasien juga menginginkan pasien segera memiliki pendamping hidup.Aksis V

Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 90 81 (Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasa)VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: F20.0 Skizofrenia paranoidAksis II: Tidak ditemukan kelainanAksis III: Tidak ditemukan kelainanAksis IV: Status belum menikahAksis V: 90 81IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik: -2. Psikologik

: Gangguan persepsi: Disangkal

Proses/ bentuk pikir: koheren

Isi pikir :

Waham kejar

Waham curiga

Tilikan derajat VI: pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya, menerima kondisi dirinya dan mengerti bahwa dia membutuhkan pengobatan agar dapat kembali menjalani hidupnya menjadi lebih baik.

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam: BonamQuo ad Functionam: BonamQuo ad Sanationam: Dubia ad BonamXI. RENCANA TERAPI

A. PSIKOFARMAKA

Risperidon tab 2x2mg

THP tab 1x1mgB. NON PSIKOFARMAKA

1. Psikoterapi: Supportive Therapy

Memastikan pasien meminum obat secara teratur

Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur demi kesembuhannya

Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin

2. Terapi Psikososial:

Konseling keluarga:

memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan dan motivasi kepada pasien.

3. Cognitive Behavioral Therapy

Terapi okupasi, misalnya memberikan kesempatan pasien untuk melakukan kegiatan yang merupakan bidang keahliannya2011

(akhir)

2011

(awal)

Pasien mulai curiga berlebihan dan mulai mengunci perabotan dan jendela dengan gembok

Pasien berpacaran banyak kali tetapi selalu putus

Pasien berkanalan dengan Hanafi

Pasien masuk RSKJ Dharma Graha

Pasien lahir

Pasien masuk ke RS Puri Nirmala Jogja dan dirawat selama 2 minggu

2014

1993

1975

Widya Asri Hapsari ( 406138161)

FK Universitas Tarumanagara