STATUS UJIAN ILMU KEPANITERAAN JIWA

Nama : Mutia Rizki

NPM : 1102011184

Periode : 27 Juli – 30 Agustus 2015

Pembimbing : dr. Eri Achmad Achdiar, SpKJ

STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : An. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 17 tahun

Agama : Islam

Alamat : Gegesik Kulon

Tanggal Periksa RS : 19 Agustus 2015

Status perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Pelajar SMA kelas II

Dilakukan Autoanamnesis

Tanggal : 19 Agustus 2015

Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan

Utama : Perubahan perilaku yang tidak bisa diam dan

perilaku merusak post minum obat-obatan.

Tambahan : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)

III. Wawancara pskiatrik

A. Wawancara Alloanamnesis terhadap Ayah Pasien

Sumber : Tn. R

Hubungan : Ayah Pasien

Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Berdasarkan hasil alloanamnesis didapatkan bahwa pada awalnya An. R

merupakan seorang anak yang baik dan penurut dengan kakek neneknya.

Kesehariannya pasien belajar di sekolah dan dilanjutkan dengan membantu

kakek dan neneknya. Pasien juga terbiasa mengantar dan menjemput

neneknya ketika pergi sehari-hari. Namun sekitar kurang lebih satu bulan

yang lalu pasien jadi lebih sering bermain dengan teman-temannya.

Belakangan diketahui bahwa pasien An. R terhasut teman-temannya untuk

mengkonsumsi suatu jenis obat-obatan. Ayah pasien membawa pasien ke

poli RSUD Arjawinangun karena sudah kurang lebih 2 minggu pasien

berperilaku aneh. Sempat pada suatu hari pasien pergi dari rumah dan

tidak pulang selama 1 hari yang ternyata diketahui pasien bermain dengan

temannya dan sebelumnya berbohong mengatakan kepada neneknya

bahwa pasien menginap di rumah ayahnya. Tangan pasien tidak bisa diam.

Selalu ada saja hal yang dilakukannya dan terkadang berbuat merusak

seperti membongkar mesin motor, menggunting-gunting kertas di rumah,

bahkan sampai memotong rambutnya sendiri. Ayah pasien juga mendapat

panggilan dari sekolah yang menyatakan bahwa pasien An. R di skorsing

selama 2 minggu karena perilakunya yang menyimpang di sekolah akibat

salah pergaulan. Selain itu pasien An. R mengatakan sering mendengar

bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk sholat dan bisikan tersebut tetap

ada ketika pasien melaksanakan sholat. Pasien juga tidak mau masuk ke

kamar mandi karena menurutnya di kamar mandi tersebut pasien melihat

jin yang akan melempari batu jika ia hendak mandi di kamar mandi

tersebut. Setelah dikonfirmasi kepada ayah pasien, menurut pengakuannya

ayah pasien menyangkal. Ia tidak pernah melihat bayangan-bayangan atau

jin di dalam kamar mandi dan ayah pasien tidak pernah mendengar adanya

bisikan – bisikan seperti yang diceritakan oleh pasien.

B. Wawancara autoanamnesis

1. Assalamualaikum Mas Walaikumsallam

2. Perkenalkan nama saya Mutia, nama mas

siapa?

Nama saya An.R

3. Umur mas sekarang berapa? 17 tahun

4. Mas sekarang pekerjaannya apa? Masih sekolah

5. Sekolah kelas berapa ya mas? Kelas 2 SMA

6. Apakah mas tau hari ini tanggal berapa? Tanggal 19 ya dok

7. Kira-kira kalau ada matahari seperti ini itu

menunjukkan siang hari atau malam hari?

Siang

8. Mas tau sekarang dimana? Rumah sakit

9. Tepatnya dibagian mana mas? Ruang jiwa

10. Mas tau kenapa mas kesini? Ya mau berobat

11. Memangnya mas kenapa kok mau berobat? Enggak tau saya minum

obat-obatan sendiri

12. Maksudnya sering minum obat-obatan apa? Obat Mextril

13. Memang mas sedang sakit batuk? Tidak

14. Terus kenapa mas kok minum obat mextril

itu?

Diajakin temen

15. Memangnya mas sekali minum itu berapa

banyak?

10 – 20 butir pil

16. Mas gak takut minum sebanyak itu? Enggak

17. Minum obatnya setiap hari? Iya

18. Emang yang dirasa apa sih mas kalau habis

minum obat itu?

Ya enak aja

19. Mas dapetin obatnya darimana? Dari temen

20. Kalau obatnya habis mas cari lagi? Iya

21. Mas cari dimana? Beli di apotek

22. Memang mas punya uang darimana untuk

membeli obat itu?

Uang jajan dari Ayah

23. Ayah tau tidak kalau uang yang diberikan Enggak

digunakan untuk membeli obat itu?

24. Temen – temen mas semua minum obat-

obatan itu juga?

Iya

25. Memangnya selain karena diajakin teman-

teman kenapasih mas meminum obat itu terus?

Ya biar bareng temen aja

biar enak

26. Sekarang mas kegiatannya lagi apa? Di rumah saja

27. Kok mas tidak pergi ke sekolah? Saya lagi di skorsing 2

minggu

28. Memangnya kenapa kok bisa sampai di

skorsing?

Karena saya minum obat-

obatan

29. Mas pernah merasa ada yang membisiki mas

tidak?

Iya ada bisikan-bisikan di

telinga saya (Halusinasi

auditorik)

30. Bisikannya seperti apa? Apakah jelas? Ya dibisikin saya disuruh

sholat. Jelas sih

31. Dibisikinnya sudah berapa lama? 2 mingguan kayaknya. Ya

akhir-akhir ini lah

32. Bisikannya pada saat kapan? Sepanjang hari? Ya setiap hari

33. Memangnya itu bukan suara nenek mas yang

menyuruh untuk sholat?

Enggak suaranya beda

34. Kalau mas lagi denger bisikan itu, ada orang

di sekitas mas gak? Atau ada yang mendengar

bisikan yang sama?

Enggak saya sendiri aja

35. Apa mas pernah melihat bayangan –

bayangan?

Iya dok lihat

36. Bayangan apa itu mas? Lihat jin dok di kamar

mandi (Halusinasi visual)

37. Kapan bayangan itu muncul? Sepanjang hari? Ya setiap saya mau

masuk kamar mandi

38. Bayangannya jelas? Iya. Jinnya mau

melempari saya batu

kalau saya masuk ke

dalam sana

39. Kakek nenek atau ayah ada yang pernah

melihat juga?

Enggak katanya. Saya

saja

40. Kata ayah mas, tangan mas tidak bisa diam ya

di rumah? Seperti sekarang kenapa mas

merobek – robek topi mas?

Ya enggak kenapa kenapa

41. Katanya mas di rumah memereteli mesin

motor?

Iya

42. Kenapa mas melakukan itu? Tidak tau

43. Sekarang apa yang mas rasain? Biasa – biasa saja (Mood

eutimia)

44. Seminggu terakhir apa ada kejadian – kejadian

yang tidak mengenakkan atau membuat mas

jadi merasa sedih atau takut atau perasaan

lain?

Enggak biasa aja semua

45. Sekarang mas merasa sakit atau tidak? Iya

46. Kenapa mas merasa sakit? Sakit apa? Karena obat-obatan

47. Apa mas ingin berhenti mengkonsumsi obat-

obatan itu?

Iya

48. Apa mas ingin sembuh? Iya (Tilikan baik, derajat

6)

49. Apa mas ingin mengulanginya lagi? Tidak

50. Baik kalau begitu sebelumnya saya ingin

bertanya lagi ya. Mas tau tidak persamaan

antara garpu dan sendok?

Sama – sama alat makan

51. Kalau perbedaan apel dan jeruk? Warnanya beda

52. Kalau arti dari meja hijau? Pengadilan

53. Arti dari tong kosong nyaring bunyinya apa

mas?

Orang bodoh ya dok

54. Sekarang mas tau tidak siapa presiden kita saat

ini?

Jokowi

55. Kalau di rumah sakit ini tiba-tiba terjadi Lari keluar dok

kebakaran, apa yang akan mas lakukan?

56. Baiklah kalau begitu terima kasih banyak ya

mas atas informasinya

Iya sama-sama dok

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : Sejak 2 minggu yang lalu.

Faktor presipitasi : Pencarian identitas dan rasa solidaritas bersama

teman

Faktor stressor : Ajakan teman-teman dan kurangnya perhatian dari

orang tua.

V. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.

Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.

2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )

Pada umur 3 bulan pasien ditinggal oleh Ibunya untuk pergi bekerja di

Malaysia. Kualitas interaksi antara ibu dan anak selama masa

perkembangan buruk. Ayah pasien tinggal di rumah yang berbeda.

Namun setiap minggu ayah pasien menjenguk ke rumah dimana pasien

tinggal. Interaksi antara ayah dan pasien baik. Sejak pada masa ini

pasien tinggal dan diasuh oleh kakek dan neneknya.

3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun )

Pasien memiliki sifat penurut dengan kakek dan neneknya sebagai

pengganti orang tua kandung, memiliki interaksi dengan teman baik,

bermain secara normal, dan pasien tidak mempunyai fobia tertentu.

Pasien mengatakan bahwa pasien sering dimarahi oleh neneknya

sebagai bentuk disiplin di rumah. Pasien tidak pernah menanyakan

mengenai kepergian ibunya.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pada masa SMA kelas II (saat ini) pasien salah bergaul sehingga pasien

terhasut oleh ajakan teman-temannya untuk mengkonsumsi obat-

obatan. Perilaku pasien di rumah dan sekolah mengalami perubahan

seperti kabur dan membuat keributan. Sebelumnya pasien merupakan

anak yang sangat rajin dan penurut. Saat ini pun pasien sedang

menjalani masa skorsing selama 2 minggu sebagai hukuman akibat

perilaku menyimpangnya di sekolah.

a. Hubungan sosial

Pasien memiliki teman dekat dan turut berpartisipasi dalam

aktivitas kelompok atau geng. Pasien berperan sebagai pengikut

sehingga mudah terhasut atau terbawa oleh ajakan teman-

temannya.

b. Riwayat sekolah

Jarak rumah dengan sekolah membutuhkan kendaraan sehingga

pasien membawa kendaraan pribadi ke sekolahnya. Pada saat

pasien duduk di kelas 1 SMA ia merupakan anak yang baik, tidak

pernah melakukan penyimpangan-penyimpangan atau melanggar

peraturan sekolah, memiliki hubungan yang baik dengan para guru.

c. Perkembangan motorik dan kognitif

Pasien tidak mengalami kesulitan belajar. Belajar membaca dan

keterampilan intelektual serta motorik baik.

d. Masalah fisik atau emosional remaja khusus

Karena pasien hanya tinggal dengan kakek dan neneknya sehingga

pasien kurang mendapatkan perhatian dari orang tua kandungnya.

Ayah pasien mengunjungi pasien hanya saat hari libur. Saat kelas 2

SMA pasien terhasut oleh ajakan teman-temannya untuk

mengkonsumsi obat-obatan sehingga pasien menyalahgunakan obat

Mextril.

e. Riwayat psikoseksual

Sikap pasien terhadap lawan jenis baik-baik saja memiliki

hubungan pertemanan yang baik. Tidak terdapat penyimpangan

terhadap aktivitas seks pasien.

f. Latar belakang keagamaan

Pasien mengenal agamanya dengan baik. Sebelum terjadi

perubahan perilaku pasien sangat taat dengan agamanya. Didikan

agama dalam keluarga juga baik. Hubungan antara latar belakang

dan praktik keagamaan saat ini lumayan terganggu akibat

perubahan perilaku yang terjadi.

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi : Tidak terdapat riwayat psikiatrik dan terapi

Medis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami trauma

kepala, demam tinggi, kejang, maupun

hipertensi

Penyelahgunaan zat : Terdapat penyalahgunaan obat “Mextril”

VII. PSIKODINAMIKA

Pre morbid : Pasien mendapat didikan pola asuh yang

disiplin oleh kakek dan neneknya.

Merupakan anak yang penurut. Namun

merasakan kurang mendapatkan perhatian

dan kasih sayang dari orang tua kandung

karena ayah bekerja dan tidak tinggal

serumah dengan pasien dan ibu bekerja di

Malaysia dan tidak pernah pulang sampai

saat ini.

Durante morbid : Pasien merasa harus memiliki solidaritas

yang tinggi terhadap teman-teman. Pasien

sering kabur untuk bermain dan membuat

keributan di sekolah. Pasien melakukan

penyimpangan perilaku dan berbuat merusak

lingkungan sekitar.

STATUS MENTAL

Bedasarkan pemeriksaan : 19 Agustus 2015

I. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien berbadan kurus, memakai kaos berwarna biru dan celana pendek

berwarna merah. Menggunakan topi yang sudah rusak. Berkulit gelap.

Rambut berantakan terlihat ada bagian yang tidak sama panjang (seperti

bekas dipotong).

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien memperlihatkan perilaku impulsif-floksilasi. Pasien tidak bisa

fokus dan diam dalam 1 keadaan. Ia terus menggerakkan tangannya seperti

merusak topi yang dikenakannya, menggaruk-garuk kepala dan badannya,

atau memainkan benda-benda yang ada di sekelilingnya.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kurang kooperatif

II. MOOD DAN AFEK

1. Mood : Eutimia

2. Afek : Menyempit atau terbatas

3. Keserasian Afek : Serasi

III. PEMBICARAAN

Miskin bicara, gaya bicara tidak spontan atau tidak ada inisiatif untuk

memulai pembicaraan, pembicaraan masih sesuai dengan topik.

IV. PERSEPSI

Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+)

V. PIKIRAN

1. Proses Pikir : Koheren

2. Isi Pikir : waham (-), fobia (-)

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran

Kompos Mentis

2. Orientasi dan Memori

a. Waktu : Baik, Pasien tahu sekarang hari apa.

b. Tempat : Baik, Menjawab dimana dia berada.

c. Orang : Baik, Menjawab nama keluarga yang

mengantar.

d. Jangka Pendek : Baik, Menjawab menu sarapan tadi pagi.

e. Jangka Segera : Baik, Menjawab urutan angka yang

diperintah.

f. Jangka Menengah : Baik, Menjawab kejadian beberapa bulan

ini di sekolahnya.

g. Jangka Panjang : Baik, Menceritakan masa kecilnya dari

mulai TK sampai SD.

3. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang baik, perhatian pasien mudah teralihkan. terkadang pasien harus

ditanya 2x untuk menjawab pertanyaan yang diberikan.

4. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien mampu menuliskan namanya dan membaca tulisan “RSUD

Arjawinangun”

5. Kemampuan Visuospasial

Baik

6. Pikiran Abstrak

Baik, dalam menjawab persamaan garpu dan sendok, perbedaan apel

dengan jeruk, arti istilah meja hijau dan arti peribahasa “tong kosong

nyaring bunyinya”.

7. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi

Baik, pasien mampu menjawab presiden sekarang Jokowi

8. Kemampuan Menolong diri

Baik, adanya kemauan untuk menolong diri sendiri pada saat kebakaran

sesuai dengan respon normal.

VII. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Sosial : Kurang baik, pasien tidak

fokus dan hanya menjawab jika ditanya.

2. Uji Daya Nilai : Pasien memberikan respon dengan keinginan yang

sesuai.

3. Tilikan : Derajat 6, Pasien merasa sakit dan

ingin sembuh

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terlihat dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT

I. Status Internus

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital

i. Tekanan darah : 120/80

ii. Nadi : 86

iii. Suhu : 36,8

iv. RR : 24

d. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normosefal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks : Bentuk dan gerak simetris

Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : BU (+) normal, asites (-)

Kulit : Terdapat luka basah yang mengelupas pada daerah medial

dari fossa cubiti sinistra.

Ekstremitas

Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

III. Resume

Os. Seorang laki-laki 17 tahun sejak 2 minggu yang lalu mengalami perubahan perilaku dikarenakan pasien menyalahgunakan obat-obatan karena dihasut oleh teman-temannya. Os juga mendengar bisikan dan melihat bayangan-bayangan jin yang akan melemparinya batu.

Tidak ditemukan adanya kelainan fisik pada pemeriksaan fisik.Pada pemeriksaan status mental didapatkan pada pasien : os. Tampak sakit sedang, dengan penampilan kurang rapih dengan rambut yang tidak sama panjang memakai baju warna biru muda dan celana pendek wana cokelat, perilaku kurang koooperatif, berbicara jika ada pertanyaan, os tidak bias focus dan tangan terus bergerak tidak bias diam dan merusak topi yang dikenakannya, ditemukan mood eutimia, afek menyempit atau terbatas.

II. Diagnosis Multiaksial

AKSIS I : F1x.5 Gangguan psikotik akibat penggunaan zat.

F93.8 Masalah identitas pada anak dan remaja.

AKSIS II : Tidak ada gangguan kepribadian.

AKSIS III : Tidak ada kelainan medis.

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group”

(keluarga).

Masalah psikososial dan lingkungan lain.

AKSIS V : Gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,

dll.

III. Diagnosis Banding

Gangguan psikotik akut

IV. Rencana Terapi

1. Psikofarmaka

- Haloperidol 2 x 1,5 mg

2. Terapi Psikososial

a. Terapi perilaku

Teknik perilaku melatih ketrampilan sosial untuk meningkatkan

kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan

praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah

didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-

hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah

sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau

menyimpang seperti berbohong, perilaku merusak, perilaku tidak

bias diam dapat dikurangi.

b. Terapi berorintasi-keluarga

Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti bahwa

penyalahgunaan obat-obatan merupakan hal yang berbahaya dan

dapat mengganggu fungsi pasien di masyarakat. Sejumlah

penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif

dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan

angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi

keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.

V. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Nama : Mutia Rizki

Tanda tangan :