STATUS UJIAN

I. IDENTITAS PENDERITANama: Nn. CKUmur: 17 tahunJenis kelamin: PerempuanTempat/tanggal lahir: Modoinding, 7 April 1996Status perkawinan: Belum KawinJumlah anak: -Pendidikan: SMK Kelas 2Pekerjaan: PelajarSuku / Bangsa: Bolmong / IndonesiaAgama: Kristen ProtestanAlamat sekarang: Bongkudai UtaraTanggal MRS: 16 Maret 2014Tanggal pemeriksaan: 20 Maret 2014Tempat pemeriksaan: Irina F RSUP Prof. R. D. Kandou Manado

II. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari catatan medik, autoanamnesis, dan aloanamnesis pada tanggal 20 Maret 2014 di Irina F RSUP Prof. R. D. Kandou Manado.a. Keluhan utamaSusah tidur dan mudah lelahb. Riwayat gangguan sekarangPasien mengeluh susah tidur sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Pasien mengaku hampir setiap hari mengalami kesulitan untuk jatuh tertidur dan terkadang baru dapat tertidur sesudah jam 3 pagi. Pasien juga mengatakan bahwa sering merasa mudah lelah saat beraktifitas sehari-hari, sehingga pasien lebih sering beristirahat dan tidak melakukan aktifitas yang terlalu berat. Nafsu makan pasien juga berkurang dari sebelumnya dan kadang-kadang hanya makan 1-2 kali sehari. Selama beberapa waktu terakhir ini, pasien lebih sering menyendiri dan mulai jarang berkumpul dengan teman-temannya. Pasien juga mengeluh sulit berkonsentrasi saat belajar di sekolah, terutama untuk pelajaran-pelajaran yang rumit.Saat ini pasien dirawat di Irina F RSUP Prof. R. D. Kandou Manado dengan diagnosis cephalgia kronik ec suspek SOL intrakranial. Sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu, pasien sering mengalami kejang-kejang dan sakit kepala. Pasien sudah beberapa kali memeriksakan diri ke dokter umum dan mendapatkan pengobatan tetapi penyakitnya tidak kunjung sembuh. Karena penyakitnya ini, pasien sering tidak masuk sekolah. c. Riwayat gangguan sebelumnya. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada Riwayat gangguan medis : Cephalgia kronik (+), Kejang demam (+) Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak merokok.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI.a. Riwayat prenatal dan perinatal. Pasien lahir di Puskesmas melalui proses persalinan normal, tanpa kelainan/cacat bawaan, dibantu oleh bidan. Ketika lahir, langsung menangis. Selama kehamilan dan persalinan, ibu pasien tidak mengalami infeksi atau penyakit berat lainnya. Pasien adalah anak yang diinginkan/direncanakan. Riwayat asfiksia dan ikterus tidak diketahui.b. Riwayat masa kanak awal (usia 1 3 tahun)Pasien dirawat oleh kedua orang tuanya sejak kecil dan dilatih untuk berjalan dan memegang sendok untuk makan. Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. Toilet training tidak diketahui.c. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4 11 tahun) Pasien diasuh dengan sangat baik dan cenderung dimanja oleh orangtuanya. Pasien tumbuh menjadi anak yang bergantung pada orang tua dan kakak-kakaknya. Hubungan dengan teman sebayanya baik. Pasien memiliki banyak teman bermain dan pasien merasa senang. Pasien tumbuh dan berkembang menjadi anak yang rajin dan patuh kepada gurunya di sekolah.d. Riwayat masa kanak akhir dan remajaPasien dekat dengan orangtua. Pasien saat ini bersekolah di SMK Bolmong tetapi kadang-kadang tidak masuk sekolah karena sakit yang dialami. e. Riwayat masa dewasa. Riwayat pendidikan.Saat ini pasien masih berstatus sebagai pelajar kelas 2 SMK. Prestasi pasien selama bersekolah tidak terlalu menonjol. Selama ini tidak pernah tinggal kelas. Keterampilan tidak terlalu menonjol. Riwayat pekerjaanPasien belum bekerja. Riwayat perkawinan Pasien belum menikah. Kehidupan beragama.Pasien beragama Kristen Protestan dan rajin mengikuti ibadah minggu dan kegiatan-kegiatan rohani lainnya seperti ibadah remaja. Aktifitas sosialSemenjak sakit pasien lebih banyak berdiam diri di rumah dan mulai jarang bergaul dengan orang-orang sekitarnya. Riwayat pelanggaran hukum.Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum. Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal di rumah hanya dengan orang tua, di rumah permanen, beratap seng, berlantai tanah, memiliki 2 kamar tidur (masing-masing untuk pasien dan orang tua), 1 kamar mandi dan WC. Riwayat keluarga.Pasien adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara, keempat kakaknya telah menikah dan tinggal bersama keluarga mereka masing-masing. Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.SILSILAH KELUARGA / GENOGRAM

Keterangan :: perempuan : laki-laki : pasien

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS.a. Deskripsi umum1. PenampilanPasien adalah seorang perempuan, usia 17 tahun , tampak sesuai dengan usia, kulit sawo matang, rambut panjang. Penampilan cukup rapi menggunakan kaos pink dan celana pink.2. Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama wawancara, posisi pasien tidur, pasien menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang jelas. Pasien dapat menoleh sewaktu dipanggil dan tidak menghindari kontak mata. 3. Sikap terhadap pemeriksa.Pasien kooperatifb. Mood dan Afek1. Mood: hipotimia2. Afek: depresif3. Keserasian: serasic. Karakteristik bicaraSelama wawancara pasien menyimak pertanyaan dan dapat menjawab pertanyaan dengan benar, artikulasi jelas, intonasi jelas. Pasien menoleh jika dipanggil namanya.d. Gangguan persepsiTidak ada gangguan persepsie. Pikiran Bentuk pikiran : tidak ada gangguan spesifik pada bentuk pikiran Isi pikir : tidak ada wahamf. Kesadaran dan fungsi kognitif1. Tingkat kesadaran:Kompos mentis2. Orientasi Waktu:Baik (pasien dapat membedakan malam dan siang) Tempat:Baik (pasien mengetahui dirinya berada di rumah sakit) Orang:Baik (pasien mengenali orang-orang di sekitarnya)3. Daya konsentrasi:Cukup4. Perhatian:Pada saat wawancara pasien mampu memusatkan perhatian namun mudah teralih namun kadang suka melamun.5. Daya ingat : Jangka panjang:Baik (pasien dapat menyebutkan tempat pasien bersekolah dahulu) Jangka pendek:Baik (pada saat pemeriksaan pasien mengingat apa yang baru saja dimakan ) Segera:Baik (pasien dapat mengulang nama benda yang diucapkan pemeriksa)g. Daya nilai Daya nilai sosial:Baik Uji daya nilai:Baik Penilaian realitas:Baikh. TilikanDerajat VI dimana pasien menyadari sepemuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.i. Taraf dapat dipercayaDapat dipercaya karena saat ini pasien mengalami gangguan depresi.V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTa. Pemeriksaan fisikKeadaan umum :Tampak sehatKesadaran:Compos MentisTanda vital :T :100/60mmHg, N : 84x/m, R : 24x/m, S : 36.7CKepala :Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-Thoraks : Jantung:SI-II normal, bising (-)Paru:Suara pernapasan vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-Abdomen:Datar, lemas, peristaltik (+) normalHepar/Lien : Tidak terabaEkstremitas:Edema (-), turgor kembali cepat, akral hangatB. Pemeriksaan neurologisGCS : E4M6V5TRM : Tidak adaMata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+Pemeriksaan nervus kranialis Nervus Olfaktorius (N.I)Tidak dilakukan evaluasi Nervus Optikus (N.II)Tidak dilakukan evaluasi Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV), dan Nervus Abducens (N.VI)Selama wawancara berlangsung dapat diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu, bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan atas-bawah Nervus Trigeminus (N.V)Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat tersenyum, dan wajah simetris. Nervus Facialis (N.VII)Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat tersenyum dan wajah simetris. Nervus Vestibulokoklearis (N.VIII)Selama wawancara berlangsung, pasien menjawab pertanyaan dengan tepat. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak terjatuh. Nervus Glossofaringeus (N.IX)Tidak dilakukan evaluasi Nervus Vagus (N.X)Tidak dilakukan evaluasi Nervus Aksesorius (N.XI)Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normal Nervus Hipoglosus (N.XII)Sulit dievaluasiFungsi sensorik: Hemiparese (-)Fungsi motorik: Kekuatan otot 5 55 5

Tonus otot N N N NRefleks fisiologis: NormalRefleks Patologis: Tidak ada Ekstrapiramidal sindrom : Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal (Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.Berdasarkan anamnesis dan dari data rekam medik didapatkan pasien perempuan 17 tahun, dengan keluhan susah tidur dan mudah lelah sejak 5 bulan yang lalu. Nafsu makan pasien juga berkurang. Pasien juga lebih sering menyendiri dan mulai jarang berkumpul dengan teman-temannya. Pasien mengaku terkadang sulit untuk berkonsentrasi saat belajar di sekolah.Pasien saat ini dirawat di Irina F RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou dengan diagnosis cephalgia kronik ec suspek SOL intrakranial. Sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu, pasien sering mengalami kejang-kejang dan sakit kepala.Pada pemeriksaan status mental didapatkan pasien berpenampilan sesuai dengan usianya,. Selama pemeriksaan pasien kooperatif dalam menjawab, artikulasi jelas, volume kecil dan intonasi jelas. Mood pasien hipotimia dan afek depresif. Bentuk pikiran tidak ditemukan gangguan. Isi pikiran tidak ditemukan waham, Tidak terdapat gangguan persepsi, Orientasi orang, tempat dan waktu baik. Tingkat tilikan ditemukan pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan. Pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIKDiagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental dan menurut kriteria PPDGJ III di Indonesia. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan psikiatri terhadap pasien, didapatkan pola perilaku, pikiran dan perasaan yang mengakibatkan adanya penderitaan (distress) dan hendaya (disabilitas) selama jangka waktu tertentu (durasi). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.Pada pemeriksaan fisik umum dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan. Pemeriksaan penunjang lain tidak dilakukan. Diagnosis gangguan mental organik tidak ditegakan karena tidak ditemukannya gejala dari suatu penyakit tertentu yang dapat menyebabkan disfungsi otak yang berakibat pada gangguan jiwa. Dengan demikian gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-F09)Pada anamnesis tidak didapati adanya riwayat minum alkohol dan mengkonsumsi zat-zat psikoaktif, dengan ini gangguan mental akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III di Indonesia, keluhan pasien memenuhi tiga gejala utama kriteria diagnosis episode depresif sedang, yaitu afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan serta mudah lelah. Pasien juga memenuhi tiga dari gejala lainnya yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang, tidur terganggu, serta penurunan nafsu makan. Pada penderita tidak ditemukan adanya gejala-gejala somatik. Berdasarkan gejala-gejala diatas, maka aksis I dapat ditegakkan dengan diagnosis Episode Depresif Sedang tanpa Gejala Somatik.(F32.10)Pasien menunjukkan adanya ciri kepribadian dependen sehingga untuk aksis II didiagnosis dengan ciri kepribadian dependen. Pada pasien ditemukan adanya keluhan dan gejala suatu kelainan medis yaitu nyeri kepala kronik sehingga untuk aksis III didiagnosis dengan cephalgia kronik. Aksis IV didapatkan masalah pendidikan yaitu pasien sering tidak dapat masuk sekolah karena penyakitnya. Aksis V berdasarkan Global Assesment of Functioning (GAF) scale. Pada pasien ini GAF scale 80-71 yaitu gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I : Episode depresif sedang (F32.1)Aksis II : Ciri kepribadian dependenAksis III : Cephalgia kronik ec suspek SOL intrakranial Aksis IV : Masalah pendidikan yaitu pasien sering tidak dapat masuk sekolah karena penyakitnyaAksis V : GAF Current scale 80-71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

IX. PROBLEMA. Organobiologi: Pasien menderita penyakit nyeri kepala kronikB. Psikologi:Menarik diri dari aktivitas sosial, sulit tidur dan nafsu makan menurun.

X. TERAPIa. PsikofarmakaFluoxetine 20 mg 1-0-0b. Psikoedukasi Terhadap PasienMemberikan edukasi kepada pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang lebih baik. Terhadap Keluarga Dalam bentuk psiko edukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan selama masa pengobatan. Pasien lebih sering diajak berkomunikasi serta dukungan kepada pasien. Pasien jangan dibiarkan sendiri, sebisa mungkin ada aktivitas yang menyibukkan dirinya. Keluarga harus diberitahu mengenai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, pengobatan penyakit, serta kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi apabila tidak dilakukan pengobatan, sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien. Keluarga harus membawa pasien untuk kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Memberikan perhatian dan dukungan moril kepada pasien dalam menjalani proses penyembuhan. Usahakan pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

XI. PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

XII. DISKUSIDiagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan episode depresif sedang, seperti keluhan susah tidur dan mudah lelah sejak 5 bulan yang lalu. Pasien juga lebih sering menyendiri, nafsu makan berkurang dan sering sulit mengikuti pelajaran di sekolah. Berdasarkan PPDGJ III, diagnosis episode depresif dapat ditegakkan berdasarkan adanya gejala - gejala seperti berikut :1. Gejala utama :1. afek depresif,1. kehilangan minat dan kegembiraan, dan1. berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.1. Gejala lainnya :1. konsentrasi dan perhatian berkurang1. harga diri dan kepercayaan diri berkurang1. gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna1. pandangan masa depan yang suram dan pesimistis1. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri1. tidur terganggu1. nafsu makan berkurangUntuk mendiagnosis episode depresif sedang, digunakan pedoman diagnostik berikut :1. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti tersebut di atas1. Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya1. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu1. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, perkerjaan dan urusan rumah tanggaPengobatan pada pasien ini diberikan fluoxetine tablet 20 mg, diberikan sekali sehari pada pagi hari. Dosis dapat ditingkatkan setiap minggu jika tidak terjadi perbaikan secara klinis. Fluoxetine merupakan antidepresan generasi II yang bekerja menghambat reasorbsi dari serotonin. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi, dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosialnya dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur.

REFERENSI6. Kusumawardhani AA, Husain AB, Adikusumo A, Damping AA, Briliantina DM, Lubis DB, dkk; Buku ajar psikiatri; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; Jakarta; 2010.6. Maslim R; Diagnosis gangguan jiwa; Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; Jakarta; 2003.6. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA; Sinopsis psikiatri; Binarupa Aksara Publisher; Jakarta; 2010.6. Maslim R; Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik; Edisi 3; Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya; Jakarta; 2007.

XIII. WAWANCARA PSIKIATRIWawancara dilakukan di Irina F RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou pada tanggal 20 Maret 2014Keterangan :A : PemeriksaB : PasienC : Ibu Pasien

A : Selamat pagiB & C : PagiA : Perkenalkan saya dokter muda Richmond, mo tanya-tanya sedikit, boleh?B: Boleh, kiapa dok?A : Ade nama siapa?B : CenglyA : Umur berapa dang?B : 17 tahun A : Ade tinggal dimana?B : Di KotamobaguA : Ade ada berapa basudara?B : 5 basudara, kita yang paling kecilA : Sekarang kelas berapa dang?B : Kelas 2 SMKA : Skarang ada rasa nyanda enak apa dang?B : Kita amper tiap hari susah mo tatidor dokterA : So brapa lama dang ade susah mo tatidor?B : So boleh 5 bulan ini sto dokter, kita amper tiap hari nanti mo ta tidor kalo so latC : Iyo dokter, pernah le dia brapa kali nanti tatidor so jam 3 pagiA : Ade ja inga-inga apa so kalo sebelum tidor?B : Nyanda dokter, cuma lengkali kita ja ta pikir kita pe saki ini, so lama skali nyanda da perobahanA : Ade da saki apa dang?B : Kita kwa ja kejang-kejang bagitu dokter kong ja saki skali kita pe kapalaC : So dari 4 taon lalu kwa kasiang dia pe saki ini dokter, so brapa kali torang pigi ba priksa pa dokter umum, dokter ja kase obat mar masih ja ulang le tu kejang deng saki kapalaA : Mar ade nda pernah toh mo ta pikir mo ba bunuh diri karena ni ade pe sakit??B : Ohh,,nyanda dokter..bae leh ada mama yang salalu jaga-jaga pa kita deng kase-kase support pa kita.A : Kong bagimana ade pe skolah dang selama da saki ini?C : Kalo so datang dia pe saki, torang so nda ja kase pigi skolah no dokter, torang tako jang jadi apa-apa di skolahB : Iyo dok, kita ja rasa susah le kwa lengkali di skolah, kalo pas mo blajar matematika ato pelajaran laeng yang susah-susah, rupa stenga mati kita mo mangartiA : Ohh..apa le yang ade ja rasa?B : Kita skarang rupa so ja gampang lelah le dokter, blum talalu lama da beking apa, somo rasa lelah, padahal dulu nyanda bagituA : Jadi skarang kalo pulang skolah, ja beking apa dang? Cuma di rumah ato ba kumpul deng teman-teman? C : Dulu dia banya kali babakumpul deng dia pe teman-teman, mar skarang so banya tinggal di rumah, dia lebe suka sandiri kong cuma babadiam sedangkan dengan torang di rumah so nda talalu banya bacaritaA : Kiapa ade lebe suka basandiri bagitu dang?B : Kita suka bagitu no, so malas mo ba rame-rameA : Oh..kong 1 hari di rumah ja makang brapa kali dang? C : Biasa 3 kali dokter mar skarang so mulai malas makang dia, cuma 2 kali, pernah le cuma 1 kaliA : Oh..ada le laeng yang ade ja rasa nda enak? B : So nda ada dokterA : Oh..oke dang kalo bagitu, trima kase neh deB & C : Iyo dokter, sama-sama

1