Slide 1

STATUS UJIANDIABETES MELLITUStipe iiFerji Rhenald Arditya1051060010

Pembimbing :dr. Imelda

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KELUARGAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN INDONESIAPUSKESMAS MALAKA JAYA

DIABETES MELLITUSLAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENPasien Keterangan Nama Tn. H. Muhammad MidiUmur 72 tahunAlamat Jl. Sawo No. 39 RT/RW 02/03 kel. Duren Sawit, Jakarta Timur (dekat SMPN 27)Jenis Kelamin Laki-lakiAgama IslamPendidikan S1 HukumPekerjaan PensiunanStatus PerkawinanMenikahMempunyai 4 orang anakKedatangan yang ke-5Pasien datang sendiriTelah diobati sebelumnyaYaMetformin dan glibenklamidAlergi obatTidak Sistem PembayaranASKESAnamnesis(dilakukan secara autoanamnesis)Riwayat Penyakit Sekarang (1)Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Duren Sawit dengan keluhan badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus saat beraktivitas maupun istirahat. Lemas yang dirasakan membuat pasien menjadi malas untuk beraktivitas. Pasien mengaku mengetahui menderita kencing manis sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengaku banyak makan sehari 5 kali dan minum sebanyak lebih dari 10 gelas perhari namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air kecil sering terutama pada malam hari sebanyak 5 kali sebanyak 1 gelas, berwarna jernih. Awalnya berat badan pasien 58 kg dan sejak pasien menderita kencing manis berat badan pasien mengalami penurunan drastis sebanyak 10 kg menjadi 48 kg, namun saat ini setelah mendapat pengobatan kencing manis pasien mengalami peningkatan berat badan sebanyak 3 kg menjadi 51 kg. Awalnya pasien sering makan makanan yang manis, minum sirup dan jarang berolahraga.

Riwayat Penyakit Sekarang (II)Sejak mengetahui menderita kencing manis pasien menjaga pola makan, teratur minum obat untuk menjaga kadar gula darah dengan mengkonsumsi obat metformin dan glibenklamid, setelah minum obat teratur gula darah pasien terkontrol. Pasien juga sering jalan pagi mengitari komplek rumahnya dengan jarak 500 meter setiap hari. Keluhan dirasakan pasien semakin berat apabila pola makan pasien kembali tidak terkontrol. Selain keluhan tersebut pasien mengeluh kesemutan pada kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pusing, demam, mual dan muntah disangkal. Nafsu makan meningkat. Alergi disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien didiagnosis menderita Diabetes Mellitus sejak 2 tahun yang lalu. Diterapi dengan metformin 500mg 2x1 dan glibenklamid 1x1. Riwayat darah tinggi, nyeri dada dan rasa sesak pada dada secara berulang disangkal. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang mengakibatkan dirawat dirumah sakitRiwayat Penyakit KeluargaDi dalam keluarga pasien, ketiga saudara pasien mengalami keluhan yang sama, yaitu Diabetes Mellitus. Adik pertama dan kedua pasien sudah meninggal akibat komplikasi diabetes mellitus

Genogram

Data KeluargaNo.NamaUmurStatusJenis KelaminPekerjaanRiwayat Penyakit1Tn. Midi72 tahunSuamiLaki-lakiPensiunanDiabetes Mellitus2Ny. Sutiarni70 tahunIstriPerempuan Ibu Raumah TanggaSehat3Ny. Fauziah37 tahunAnakPerempuanPNSSehat4Tn. Dahlan39 tahunmenantuLaki-lakiPNSSehat 5Sabrina 3 tahunCucu Perempuan Belum sekolahSehatRiwayat Kebiasaan PribadiPasien sangat menyukai makanan yang manis. Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum kopi maupun minum minuman beralkohol. Pasien mengaku akhir-akhir ini tidak ada pikiran-pikiran yang terasa berat.

Riwayat Sosial Ekonomi (I)Pasien tinggal dengan istri, anak ketiga, menantu dan cucu. Pasien berusia 72 tahun, bekerja sebagai pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien memiliki 4 anak dari pernikahan dengan suaminya dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama baik pasien maupun suami. Anak pertama laki-laki berusia 41 tahun dan anak kedua perempuan berusia 39 tahun, anak ketiga perempuan berusia 37 tahun, dan anak keempat perempuan berusia 30. Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Semua saudara pasien tinggal dirumah mereka masing-masing. Pasien tinggal di rumah pribadi dengan pencahayaan sinar matahari cukup dan ventilasi udara yang cukup terdapat di semua ruangan. Luas rumah pasien sekitar 346 m2. Pasien memiliki 3 kamar tidur dengan ventilasi, ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi, garasi. Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit dalam rumah pasien nampak kurang terawat. Sumber air yang digunakan adalah air PAM. Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang letaknya kurang lebih 20 meter dari rumah pasien. Riwayat Sosial Ekonomi (II)Saat ini pasien adalah seorang pensiunan. Pasien memiliki 2 buah mobil dan 1 buah motor. Uang pensiun pasien dalam sebulan sekitar Rp 2.800.000 perbulan dan tiap anak memberikan uang kurang lebih Rp 1.000.000 perbulan. Pasien menghabiskan kira-kira Rp 3.000.000 untuk memenuhi kebutuhannya sehari-hari selama sebulan dan sisa uangnya ditabung.Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan.

Pemeriksaan Fisik (I)Pemeriksaan Fisik (II)Antropometri Tinggi badan: 155 cmBerat Badan: 51 KgIMT : BB/ (TB2) = 51/(1,55 x 1,55) = 21,25Kriteria : Kurang: < 18,5 Normal: 18,5-22,9 Lebih: >23 Pra obes: 23-24,9Obese kelas I: 25-29,9Obese kelas II: >30

Pemeriksaan Fisik (III)Kepala Inspeksi : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, Palpasi rambur : tidak mudah dicabutMata: menyuruh pasien membuka mataInspeksi : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokorTelinga inspeksi : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-

Hidung inspeksi : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/lapang, mukosa livid sekret -/-, konka inferior bengkak -/-, nyeri sinus paranasal dan maksilaris -/-, transluminasi + sinus maksilarisTenggorokan inspeksi : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1Gigi dan mulut inspeksi : Oral higienis kesan cukupLeher: tidak dilakukanKGB: Suprasternal: Kanan dan kiri tidak teraba membesar Colli anterior: Kanan dan kiri tidak teraba membesarColli posterior: Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Paru Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris Palpasi: meletakkan tangan di kedua dinding dada pasien, dan menyuruh pasien untuk menyebut angka sembilan puluh sembilan Vokal fremitus teraba simetrisPerkusi: melakukan perkusi di dinding dada pada garis midclavicula Paru kiri dan kanan sonorAuskultasi: mendengarkan bunyi nafas dasar dan bunyi nafas tambahan di dinding dada pasien Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS V kiri Perkusi: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternal dextra Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra Kesan : Tidak ada pembesaran jantung Auskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi: Perut tampak datar Auskultasi: Bising usus (+), normal 6x/menit, bruitus (-) Palpasi: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence muscular (-) Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomenEkstremitas: Atas: Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di jari tangan kanan dan kiri, nyeri tekan +.Bawah: Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik

Pemeriksaan Fisik (IV)Status NeurologisRefleks Fisiologis: ++/++Refleks Patologis: -/-Sensibilitas: Atas: Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+Bawah: Suhu +/+, nyeri +/+, raba -/-Motorik:Atas: normotonus, 5555/5555Bawah: normotonus, 5555/5555

Tulang belakang : Tidak ada kelainanAnus dan rektum: Tidak dilakukan pemeriksaanGenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaanStatus Lokalis: -

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang (yang telah dilakukan)Gula darah puasa : 150 mg/dLGula darah sewaktu : 219 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)Pemeriksaan Gula DarahGula darah sewaktu < 200 mg/dLGula darah puasa < 70 110 mg/dLGula darah post prandial < 140 mg/dLKimia darah Profil lipid ( kolesterol total, trigliserid, HDL, LDL)HbA1C normal : 4,0 6,0 %Urin lengkapPemeriksaan fungsi ginjal Ureum normal : 10 50 mg/dLKreatinin normal : 0,6 1,1 mg/dLKonsultasi dokter spesialis gizi

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIENDiagnosis Holistik (I)Diagnosis Holistik (II)RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No. Kegiatan Rencana IntervensiSasaranWaktuSasaran yang diharapkan1Aspek PersonalEvaluasi :-Keluhan, kekhawatiran serta harapan pasien.Edukasi :-Memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami pasien, penyebab, gejala klinis, prognosis, serta pencegahannyaPasiendan Keluarga Pasien40 menitKeluhan pasien dan keluarga pasien dapat berkurang.Kekhawatiran pasien dan keluarga pasien dapat berkurang.Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasienNo. Kegiatan Rencana IntervensiSasaranWaktuSasaran yang diharapkan2Aspek KlinisDiabetes MelitusEvaluasi : Melakukan pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik umum.TerapiMetformin tab 2x1(durante coenam)Glibenklamid tab 1x1(30 menit ante coenam)Edukasi :Menginformasikan cara minum obat Menginformasikan untuk mengurangi makanan yang mengandung karbohidratMenginformasikan untuk berolah raga teratur 3x/minggu selama 30-40 menit (senam, renang, jalan pagi dll)Memantau berat badan, setiap hari minum air paling sedikit 2 liter atau 8 gelas Menyarankan pasien untuk selalu memeriksakan kesehatan kakiPasien50 menitPasien menjalankan terapinya dengan baik dan suksesNo. Kegiatan Rencana IntervensiSasaranWaktuSasaran yang diharapkan3Aspek Resiko Internal:Edukasi :Memberikan informasi ke pasien agar kontrol ke Puskesmas apabila ada keluhan dan obat sudah habisMemberikan informasi ke pasien makanan yang mengandung karbohidrat tinggiMemberikan informasi mengenai diabetes melitus, penyebab, pencegahan, prognosis dan penatalaksananPasien dan keluarga1 hariPasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit diabetes melitusNo. Kegiatan Rencana IntervensiSasaranWaktuSasaran yang diharapkan4Aspek psikososial, Keluarga dan LingkunganPasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup harmonis bersama keluargaEdukasi:Tetap menjalin hubungan baik dengan anggota keluarga.Pasiendan keluarga pasien3 hariHubungan pasien dengan keluarga tetap terjalin baik dan harmonis.TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSITanggalIntervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnyaPertemuan Pertama28 November 2014(Puskesmas)

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu :Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien dengan inform concern.Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.Membuat diagnostik holistik pada pasien.Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis

Intervensi yang akan diberikan:Memberitahu pasien tentang penyakitnya Diabetes MellitusMemantau keluhan pasien serta pengobatannya.Menganjurkan pemeriksaan gula darah.Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan tersebut.Memantau pola dan porsi makan pasien dikurangi dan status gizi pasien.Menganjurkan pasien untuk berolahraga 3 kali dalam seminggu selama 30-40 menit

TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnyaPertemuan Kedua29 November 2014(Home visit)

Pertemuan Ketiga3 Desember 2014(Home visit)

Intervensi yang akan diberikan :Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darahMengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasienMengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet karbohidrat dan berolahragaMengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kakiMemantau keadaan rumah pasien

Intervensi yang akan diberikan :Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darahMengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasienMengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet karbohidrat dan berolahragaMengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki.

TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnyaPertemuan Keempat6 Desember 2014(Home visit)Intervensi yang akan diberikan :Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasienMelakukan pemeriksaan fisik untuk mengevalusi penyakit pasienMelakukan pemeriksaan gula darah puasa dan gula darah sewaktuMengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya :Pasien sudah melakukan diet karbohidrat dengan benarPasien sudah melakukan jalan setiap pagi selama 30 menitPasien sudah minum obat secara teraturPasien sudah menggunakan alas kaki yang terbuka setiap melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kakiMengingatkan untuk melanjutkan terapi yang diberikan, diet karbohidrat dan berolahraga.Kompetensi 3LevelINTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA SELANJUTNYAProfil keluarga4Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien dengan inform concern.Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.Membuat diagnostik holistik pada pasien.Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.Intervensi yang akan diberikan:Memberitahu pasien tentang penyakitnya Diabetes MellitusMemantau keluhan pasien serta pengobatannya.Menganjurkan pemeriksaan gula darah.Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan tersebut.Memantau pola dan porsi makan pasien dikurangi dan status gizi pasien.Menganjurkan pasien untuk berolahraga 3 kali dalam seminggu selama 30-40 menitIdentifikasi masalah keluarga :MorbiditasFisikMental/ psikologikal/ spiritualEkonomiSosialLingkungan rumah tangga4Menyusun rencana penyelesaiaan masalah keluarga :MorbiditasFisikMental/ psikologikal/ spiritualEkonomiSosialLingkungan rumah tanggaKompetensi 4LevelINTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA SELANJUTNYAMorbiditas & lingkungan4Intervensi yang akan diberikan :Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasienMelakukan pemeriksaan fisik untuk mengevalusi penyakit pasienMelakukan pemeriksaan gula darah sewaktuMengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya :Pasien sudah melakukan diet karbohidrat dengan benarPasien sudah melakukan jalan setiap pagi selama 30 menitPasien sudah minum obat secara teraturPasien sudah menggunakan alas kaki yang terbuka setiap melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kakiMengingatkan untuk melanjutkan terapi yang diberikan, diet karbohidrat dan berolahraga.Kompetensi 5LevelINTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA SELANJUTNYAKemampuan untuk mendengarkan dan berkomunikasi dengan keluarga4Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darahMengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasienMengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet karbohidrat dan berolahragaMengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kakiMemantau keadaan rumah pasienKemampuan untuk membina partisipasi dalam masalah penyakit dan lingkungan rumah tangga4Kemampuan membina partisipasi keluarga dalam pemantapan kesehatan fisik, budaya keluarga sehat4Kemampuan membina potensi ekonomi sosial-spiritual4Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostic holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

ASPEK PERSONAL Pasien mengeluhkan sering lemas tanpa penyebab. Pasien berharap agar penyakitnya segera sembuh.ASPEK KLINIS :Diabetes Melitus tipe II ASPEK RESIKO INTERNAL :Pasien tidak pernah berolah raga, porsi makan pasien banyak 5x/hari, sering makan dan minum yang manis

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGANPasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup rukun harmonis dengan keluarga dan tetangga.DERAJAT FUNGSIONALDerajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:Kesadaran berobat cukup baikPasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teraturPasien mau melakukan diet karbohidrat Pasien melakukan olahraga dengan berjalan di pagi hariPasien mau menggunakan sendal setiap saat dan dimanapun berada

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasienPasien masih belum terbiasa dengan pola makan yang dianjurkan dokter

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnyaMemonitor kebiasaan pasien agar gula darah pasien tidak meningkatMemonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinyaMemonitor pengobatan pasienMemotivasi pasien untuk tetap semangat dalam melawan penyakitnya.39HOME VISITKamar TidurRuang Tamu

Kamar MandiDapur

Tempat JemuranVentlasi Kamar

Lingkungan Rumah

TERIMAKASIH