STATUS UJIAN

Tasya Rahmani

NIM : 03009251

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 23 NOVEMBER – 25 DESEMBER 2015

JAKARTA 2015

STATUS UJIAN PSIKIATRI

Nomor Rekam Medik : 03-04-95

Nama Pasien : Ny. H

Nama Dokter yang Merawat : dr. Ayesha Devina, Sp.KJ

Tanggal Masuk RS : 12 November 2015

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. H

Umur : 35 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Februari 1979

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Kmp Belakang RT. 005/ 003 Kel. Kamal Kec. Kalideres

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh Pabrik

Status Perkawinan : Tionghoa

Suku Bangsa : Sunda

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Diperoleh dari autoanamnesis tanggal 12 Desember 2015 di RS Jiwa Soeharto

Heerdjan.

Diperoleh dari alloanamnesis dengan Ny B (ibu pasien) tanggal 13 Juli 2015

melalui telepon.

A. KELUHAN UTAMA

Nama : Tasya Rahmani Tanda Tangan

NIM : 030.09.251

Dokter Penguji : - dr. Salikur Kartono, Sp.KJ ………………..

- dr. Isa Multazam Noor,Sp.KJ ………………..

2

Pasien sering mengamuk marah marah sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit (SMRS).

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS Jiwa Soeharto Heerdjan Grogol diantar oleh ibu dan

ayahnya karena mengamuk marah marah di rumah sejak tiga hari sebelum masuk

rumah sakit (SMRS). Pasien sering mengamuk marah marah tanpa alasan yang jelas,

Pasien juga terkadang suka sedih menyendiri sendiri. Pasien baru pertama kali dirawat

di RSJSH. Keluarga pasien mengatakan sejak 2 minggu terakhir ini, pasien lebih

gelisah dan berbicara kacau. Keluarga mengatakan bahwa pasien juga terlihat

berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga mengeluh sering sulit tidur dan sulit makan.

Saat diwawancara, pasien mengetahui bahwa saat ini dirinya berada di RS

Jiwa Soeharto Heerdjan dibawa oleh keluarganya akibat sering mengamuk marah-

marah. Sejak satu tahun yang lalu pasien sering mendengar suara-suara bisikan.

Pasien juga mengatakan dirinya terganggu karena mendengar bisikan-bisikan yang

mengancamnya untuk mengikuti mau orang yang membisiki tersebut. Menurut pasien

suara tersebut biasanya muncul saat di sendiri, oleh karena itu dia berusaha pergi ke

kerumunan orang saat suara itu muncul supaya suara itu menghilang. Pasien

mengatakan terkadang pasien juga melihat bayangan hitam yang suka menyuruh

untuk diikuti juga.

Keluarga pasien menceritakan bahwa dulunya pasien memang merupakan

anak yang baik dan pendiam. Keluarga pasien melihat pasien mulai sering berbicara

sendiri sejak 5 tahun yang lalu semenjak pasien bercerai dengan suaminya. Pasien

juga menjadi lebih murung dan menyendiri.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma kepala, ataupun kejang. Pasien

tidak memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung,

penyakit ginjal, asma, alergi obat ataupun penyakit penyerta lainnya.

3

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok mild putih sejak 6 bulan yang lalu, kadang pasien merokok

setengah bungkus perhari. Pasien terkadang mengkonsumsi alkohol (bir bintang) dan

pasien pernah menggunakan obat-obatan terlarang (ecstasy) sebelumnya. Pasien

mengaku mengkonsumsi rokok, minuman keras dan obat-obatan karena pengaruh

mantan suaminya yg juga sering mengkonsumsi itu.

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pertama kali tampak perubahan perilaku pasien pada tahun 2010 sejak pasien

bercerai dengan suami keduanya, di mana pasien yang sebelumnya pendiam menjadi

lebih sering marah-marah. Pasien juga sering terlihat berbicara sendiri, sedih sendiri,

menyanyi dan tertawa-tawa sendiri. Pasien juga tidak mau mengurus diri dan tampak

gelisah. Keluarga akhirnya memasukkan pasien ke yayasan bina mental selama 2

tahun. Setelah itu keadaan pasien sempat stabil selama 2013-2014.

Pada bulan November tahun 2015, pasien dirawat inap dengan keluhan yang

sama yaitu sering mengamuk marah marah. Pasien juga sering terlihat berbicara dan

tertawa-tawa sendiri. Pasien juga tidak mau mengurus diri dan tampak gelisah.

Keluhan ini kembali timbul dan semakin parah sehingga keluarga mengantar pasien

ke RSJ.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Selama mengandung

pasien tidak ada riwayat infeksi, trauma serta tidak ada keluhan fisik lain maupun

psikologis. Kontrol ANC rutin ke bidan. Pasien dilahirkan secara spontan, cukup

bulan, dan selama kehamilan maupun kelahiran tidak ada masalah.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir tanggal 8 Februari 1979, cukup bulan, dan proses persalinan oleh

bidan.

b. Masa Kanak

4

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien diasuh oleh kedua orangtuanya,

pasien tergolong anak yang sehat, tidak mengalami kesulitan dalam pola

makan, proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya.

Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami

kejang dan trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bukan merupakan anak yang aktif dalam kegiatan sekolah,

pasien hanya memiliki beberapa teman dekat, prestasi di sekolah biasa-biasa

saja. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, seperti anak-anak lain

sebayanya.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien hanya memiliki beberapa teman dekat baik di sekolah maupun

di lingkungan rumahnya. Pasien tidak mudah bergaul dan sangat memilih-

milih teman yang menurut pasien ia percayai. Pasien hanya terbuka pada

keluarga atau teman yang paling dekat dengan dirinya. Pasien sekolah sampai

tamat SMP.

a. Masa Dewasa

o Riwayat pendidikan : tamat SMP

o Riwayat pekerjaan : buruh pabrik

o Riwayat pernikahan : sudah menikah 2x

3. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari pasangan Tn.B (60th) yang masih

bekerja dengan Ny.B (40th). Hubungan pasien dengan ibunya kurang baik

Dirumah pasien dengan ibunya suka bertengkar. Dalam keluarga pasien tidak

memiliki riwayat yang sama.

5

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2013 1 2 3 4 5 6

Tahun 2010 2013-2014

5. Situasi sekarang

Saat ini pasien tinggal di rumah dengan orang tua dan kakak pasien.

Hubungan pasien dengan keluarga sebelum sakit baik.

: Halusinasi auditorik

: Halusinasi visual

: Sulit tidur

6

6. Persepsi Pasien Tentang Dirinya

Pasien menyadari sekarang dirinya sedang sakit, sehingga dirinya mau berobat

sampai penyakitnya sembuh.

III. STATUS MENTAL (Tanggal 10 Juli 2015)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan usia 35 tahun, tampak sesuai usianya, bertubuh

kurus dan pendek, postur tubuh tegap, rambut panjang melebihi bahu, kulit coklat

sawo matang. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna cokelat,

dengan lambang Rumah Sakit disebelah dada kirinya, dengan celana pendek berwarna

cokelat, beralas kaki sandal. Kebersihan dan kerapihan diri cukup.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara : pasien sedang duduk di bangsal.

b. Selama wawancara : pasien duduk didepan pemeriksa, melakukan kontak

mata. Pasien duduk tenang dan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik.

Sesekali pasien terdiam menatap pewawancara atau menatap kebawah, kemudian

menjawab lagi.

c. Sesudah wawancara : Pasien makan bersama pasien lain dimeja. Pada hari

kedua pasien pernah tidur di atas tempat tidur dengan pandangan kosong.

d.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Pembicaraan spontan

b. Gangguan berbicara : Tidak ada

7

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

a. Suasana perasaan : hipotym

b. Afek : terbatas

c. Keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : ada (halusinasi auditorik dan halusinasi visual)

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : SMP

2. Pengetahuan Umum : Baik

3. Kecerdasan : Rata - rata

4. Konsentrasi : Baik

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari).

b. Tempat : Baik (pasien mengetahui sedang di rumah sakit).

c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter

muda).

d. Situasi : Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat

wawancara berlangsung).

6. Daya Ingat

a. Jangka panjang : Baik (pasien ingat nama sekolah pada saat SD dan SMP)

b. Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu makanan yang

dimakan saat pagi hari).

c. Segera : Baik (Pasien dapat mengingat dan menyebutkan kembali tiga

nama benda yang disebutkan pewawancara).

7. Pikiran Abstraktif : Baik (pasien dapat menjelaskan persamaan dan perbedaan

apel dengan jeruk).

8. Visuospasial : Baik (pasien tidak dapat meniru dua gambar segilima

yang bersinggungan).

9. Bakat Kreatif : Menyanyi

8

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian

sendiri).

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontinuitas : Koheren

c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Waham : Tidak ada

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan rujukan : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (saat pemeriksaan).

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Baik (pasien tidak merebut makanan pasien lain saat makan

siang).

2. Uji daya nilai : Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke kantor polisi

apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).

3. Daya nilai realitas : Terganggu (terdapatnya halusinasi auditorik dan halusinasi

visual).

H. TILIKAN: 2 (ambivalensi terhadap penyakitnya)

I. RELIABILITAS: Taraf dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 125/77 mmHg

Frekuensi Nadi : 90x/menit

9

Frekuensi Napas : 20x/menit

Suhu Badan : 36oC

Kulit : Warna coklat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kering (-).

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam campur uban, distribusi

tidak merata

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

sekret (-)

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

trismus (-), halitosis (-), candidiasis (-).

Lidah :Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-),

deviasi (-)

Gigi geligi : Gigi geligi tidak lengkap, oral hygine kurang baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid

tidak teraba membesar, trakea letak normal

Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-),

gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

10

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (+) tungkai

bawah kanan

Genitalia : Tidak diperiksa

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranialis (I–XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), tremor (-), distonia (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 11,8 g/dL 11,3-16,0Eritrosit 4,0 juta/mm 3.6-5.3Lekosit 9.200 ribu mm3 4-10LED 17 mm/1jam <15

11

Trombosit 286 ribu U/L 130-450Hematokrit 37 g% 33-48

Hitung Jenis:

Basofil 2 % 0-1Eosinofil 0 % 1-3Batang 0 % 2-6Segmen 69 % 50-70Limfosit 23 % 20-40Monosit 6 % 2-8KIMIA DARAHGDS 110 mg/dL <180SGOT 13 U/L <32SGPT 8 U/L <31Ureum 20 mg/dl 15-45Creatinin 0.8 mg/dl 0,5-0,9

Ro Thorax :

o Cor aorta dalam batas normal

o Pulmo : corakan bronkovaskular dalam batas normal

o Kedua hilus dalam batas normal

o Tidak tampak kelainan pada kedua lapang paru

o Sinus dan diafragma dalam batas norlmal

o Jaringan tulang dan jaringan lunak dalam batas normal

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan Ny. H, 35 tahun datang ke IGD RS Jiwa Soeharto

Heerdjan Grogol diantar oleh keluarganya karena mengamuk marah marah di rumah

sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Pasien sering mengamuk marah

marah tanpa alasan yang jelas, sedih menyendiri sendiri. Keluarga pasien

mengatakan sejak 2 minggu terakhir ini, pasien lebih gelisah, berbicara kacau

berbicara dan tertawa sendiri. Pasien juga mengeluh sering sulit tidur dan sulit makan.

Sejak satu tahun yang lalu pasien sering mendengar suara-suara bisikan.

Pasien juga mengatakan dirinya terganggu karena mendengar bisikan-bisikan yang

mengancamnya untuk mengikuti mau orang yang membisiki tersebut. Pasien

12

mengatakan terkadang pasien juga melihat bayangan hitam yang suka menyuruh

untuk diikuti juga.

Dari pemeriksaan psikiatri pada pasien didapatkan Halusinasi auditorik dan

visual (+).Daya nilai realitanya terganggu (adanya halusinasi). Tilikannya derajat

2 (ambivalensi terhadap penyakitnya).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan

penunjang juga didapatkan dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: Ganguan dalam fungsi sosial seperti

gangguan hubungan intrapersonal

Distress / penderitaan: Bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas dan sulit

tidur.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya

- Halusinasi : Visual dan auditorik

- Perilaku terdisorganisasi : Marah – marah dan bicara sendiri.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

Disamping itu, juga tampak adanya gejala paranoid, karena ada halusinasi yang

menonjol. Sehingga berdasarkan PPDGJ-III tampak adanya gejala skizofrenia dengan

gejala paranoid sehingga di diagnosis sebagai ”Skizofrenia Paranoid” (F20.0).

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi auditorik dan visual)

13

Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol

Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar atau sangat

tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.

Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat sebelumnya.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Ciri kepribadian skizoid

Aksis III: Kondisi Medis Umum

Tidak ditemukan

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Masalah dengan keluarga

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current :40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita

dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi).

GAF HLPY :50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid (F20.0)

Aksis II : Ciri kepribadian skizoid

Aksis III : Tidak ditemukan

Aksis IV :Masalah dengan keluarga

Aksis V :GAF current : 40-31

GAF HLPY : 50-41

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik :Tidak ditemukan kelainan organik

Tidak ditemukan faktor herediter

B. Psikologik : Halusinasi auditorik,visual

C. Sosiobudaya : Tidak diketemukan kelainan sosiobudaya.

X. PROGNOSIS

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Dukungan keluarga

Ekonomi cukup

Respon terapi

14

b. Faktor Yang Memperberat:

Tidak teratur minum obat

Pasien belum menikah

Adanya faktor genetik

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam(Pasien masih dapat menjalankan kegiatan

sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-

gejala psikotiknya terkontrol)

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam.

XI. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

Risperidone 2x2mg tab per oral

Observasi efek samping obat

2. Non Medikamentosa

a) Psikoedukasi

Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang

dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang mungkin

diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan, prognosis penyakit, kemana

harus mencari pertolongan bila kambuh, menekankan pentingnya kepatuhan

pengobatan dan pemeriksaan rutin.

Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam

mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin

setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki daya fungsi pasien dan

menghindari terjadi kekambuhan.

Memberikan pengertian pada keluarga, dukungan keluarga terhadap pasien akan

membantu kesembuhan dan kestabilan keadaan pasien secara optimal.

b) Psikoterapi

Psikoterapi suportif

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

Memberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali

melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit

15

c) Sosioterapi

Pelatihan Ketrampilan Sosial

Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.

Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSJSH.

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

16