STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT

Nama : Ade R No. CM : 776357Umur : 33 tahun Tanggal : 8 Juni 2015Pekerjaan : Karyawan Pabrik Kasus :Suku Bangsa : Sunda Pemeriksa : Dinieska Indiastri

ANAMNESA : Autoanamnesa Penderita sendiri tanggal :

Orang lain (…………………..….)

KELUHAN UTAMA : Telinga kanan terasa penuh

ANAMNESA KHUSUS :

Pasien datang ke poliklinik THT RSU Dr. Slamet Garut dengan keluhan telinga kanan

terasa penuh sejak ± 5 hari yang lalu SMRS.

Keluhan juga disertai dengan rasa gatal pada telinga kananya yang dirasakan hilang

timbul dengan rasa gatal yang tidak terlalu hebat. Pasien mengaku tidak pernah mengorek

telinganya.

Keluhan sakit pada telinga kananya pernah dirasakan pasien ± 8 hari yang lalu, tapi

sekarang sudah tidak dirasakan lagi. Pasien mengaku sudah mengobati sendiri penyakitnya

dengan obat tetes telinga.

Riwayat berenang diakui pasien. Keluhan demam, batuk, pilek atau hidung tersumbat

disangkal pasien. Keluhan keluar cairan dari telinga disangkal pasien. Riwayat kemasukan

benda asing disangkal. Riwayat trauma pada telinga disangkal pasien. Keluhan penurunan

pendengaran disangkal pasien. Keluhan telinga berdenging juga disangkal pasien.

Riwayat alergi, asma dan pilek di pagi hari disangkal pasien. Riwayat hipertensi, DM

disangkan pasien. Namun, di keluarga terdapat riwayat penyakit DM. Pasien sebelumnya

tidak pernah mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal

Riwayat penyakit DM

STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Sakit Ringan

Tensi : 120/80 mmHg Berat Badan : 77 Kg

Nadi : 96 x/menit Suhu : 36,2 o C

Pernafasan : 16 x/menit Gizi : Baik

Kepala :

Mata : Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek

papil (+/+), eksoftalmus (-/-)

Hidung : Pernafasan cuping hidung (-/-), deviasi septum (-), krepitasi (-),

Epistaksis (-/-), Bekuan darah (-/-),

Mulut : Sianosis peroral (-), Mukosa tenang

Leher : Trakea tidak deviasi, pembesaran KGB/massa (-)

Thorax :

Cor : BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki(-/-)

Abdomen :

Hati : Tidak ada pembesaran hepar

Lien : Tidak ada pembesaran lien

Ekstremitas :

tidak ada edema, sianosis (-)

STATUS LOKALIS

1. TELINGA

TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik auricula

(-)

Bentuk normal, nyeri tekan tragus

(-), nyeri tarik auricula (-)

Liang Telinga : Sekret (-), serumen (+),

furunkel (+), edema (+)

Sekret (-), Serumen (+), edema (-)

Gendang Telinga : Sdn Intak, Reflek Cahaya (+)

Daerah Retro Aurikuler : Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

TEST PENALA :

RINNE : Positif Positif

WEBER : Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

SCWABAH : Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

TEST BERBISIK : Tidak dilakukan

AUDIOGRAM : Tidak dilakukan

2. HIDUNG

2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR

Hidung luar : Bentuk normal, simetris, nyeri tekan

-/-, krepitasi -/-

Vestibuler : Tenang / tenang

Lubang hidung : Tenang / tenang

Rongga hidung : Tenang / tenang

Septum : Lurus

Konka inferior : Eutrofi / Eutrofi

Meatus inferior : Tenang / tenang

Pasase udara : + / + Normal

2.2 Rhinoskopi Posterior

Koana : Sdn

Septum bagian belakang : Sdn

Sekret : Sdn

Konka : Sdn

Muara tuba eustachius : Sdn

Torus tubarius : Sdn

Fossa rosenmuller : Sdn

Adenoid : Sdn

2.3 Transiluminasi :

Tidak dilakukan

3. FARING

Arkus faring : Simetris

Uvula : Ditengah

Dinding faring : Tenang

Tonsil : T1/T1, kripta melebar

-/-, detritus -/-

Palatum : Tenang, gerak simetris

Post nasal drip : -

Reflek muntah : +

4. LARING

Epiglotis : Sdn

Plika Ariepiglotika : Sdn

Pita Suara Asli : Sdn

Pita Suara Palsu : Sdn

Aritenoid : Sdn

Rima Glotika : Sdn

Fossa Piriformis : Sdn

Trakhea : Sdn

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Paranase NVII sinistra (-)

Nyeri tekan sinus (-)

Edema (-)

6. LEHER DAN KEPALA

Massa (-)

Pembesaran KGB (-)

Nyeri tekan (-)

7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kultur bakteri dan uji resitensi Audiometri

8. DIAGNOSA KERJA : Otitis Eksterna Sirkumskripta Auris Dekstra +

Serumen Impacted Auris Dekstra

9. DIAGNOSA BANDING : Otitis Eksterna Difus Auris Dekstra

Serumen Impacted Auris Dekstra

Korpus Alineum Telinga Auris Dekstra

Polip Liang Telinga Auris Dekstra

10. PENGOBATAN

Medikamentosa : Tampon telinga Ichthammol

Tetes Telinga Antibiotik

(Polimiksin B + Neomisin 2x5 tetes)

Loratadin 1 x 10 mg

Non Medikamentosa : Edukasi pasien mengenai penyakit dan

penanganannya

Edukasi pasien untuk rutin control

Edukasi pasien untuk menghindari pajanan

terhadap air

Pembersihan dan debridement liang telinga

Edukasi pasien menghindari mencongkel telinga

sendiri

Edukasi pasien untuk menjaga hygiene telinga

Rencana Operasi : Insisi dan drainase

Ekstraksi serumen

11. PROGNOSA

Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad functionam : Ad bonam

Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E