Status Ujian Psikiatri

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 52 tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : D3

Status Pernikahan : Duda

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Serang

Tanggal masuk Rumah Sakit : 04 Juni 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari :

- Autoanamnesis tanggal : 08 September 2014 ( jam 08.30 WIB )

- Alloanamnesis tanggal : 07 September 2014, 08 September 2014 (11.30 WIB)

Sudah menghubungi keluarga pasien namun keluarga menolak untuk

diwawancara.

- Data yang ada didapat dari wawancara dengan pasien dan rekam medis

- Rekam medis : xxxxxx

A. Keluhan Utama

Gelisah

B. Keluhan tambahan

Mendengar bisikan

1 | S t a t u s P s i k i a t r i

Lebih sering mandi

Minum Obat berlebihan

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Satu tahun Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien diantar ke

RSIJ Klender dengan keluhan gelisah. Ketika merasa gelisah pasien minum

obat lebih dari yang dianjurkan oleh psikiater. Pasien minum obat lebih dari

tiga kali dalam sehari karena merasa efek obat tersebut tidak berpengaruh bila

pasien minum obat sesuai dengan anjuran dokter, pasien tetap merasa gelisah,

akhirnya pasien minum obat sebanyak lima kali dalam sehari. Pasien juga

mengaku minum obat tersebut agar dapat melakukan aktivitas sehari- hari

seperti membaca al- qur’an, shalat. Pasien mengaku gelisah ketika tidak

mengaji dan shalat karena pasien ingin mendoakan keluarga pasien. Pasien juga

mengatakan tidak pernah putus obat. Obat yang seharusnya untuk satu bulan

dihabiskan oleh pasien selama dua minggu dan ketika obat habis, pasien

membeli obat tersebut dengan salinan resep yang ada dan membelinya di pasar

pramuka.

Ketika sebelum sakit, pasien masih dapat menahan godaan yang timbul

untuk berbuat nakal kepada pembantunya. Namun setelah pasien merasa dirinya

sakit, godaan tersebut dirasa semakin berat dan pasien tidak dapat menahan

godaan tersebut. Awalnya pasien hanya iseng kepada pembantunya karena

pakaian pembantu pasien yang dianggap tidak sopan sehingga pasien tidak

dapat menahan hawa nafsu tersebut.

Pasien mengaku munculnya bisikan tersebut merupakan akibat dari

perbuatan yang telah dilakukan kepada pembantunya yaitu mencium dan

memegang payudara. Pasien ingin mencium pembantunya ketika pembantunya

sedang menjemur pakaian dan pasien melihat dari jendela ketika pasien sedang

bekerja. Pasien sudah berulang kali melakukan perbuatan tersebut kepada

pembantunya. Perbuatan tersebut diakui pasien merupakan suruhan dari bisikan


yang ada dan pasien tidak dapat menahan suruhan tersebut. Pasien mengatakan

bila pasien berbuat baik, bisikan tersebut muncul dan menyuruh pasien untuk

berbuat nakal kepada pembantunya. Namun ketika pasien telah berbuat jahat,

bisikan tersebut menghilang karena telah melakukan suruhan bisikan tersebut.

Pasien mengaku bisikan muncul hampir setiap hari. Bisikan yang

muncul merupakan suara seorang laki- laki yang diakui pasien merupakan suara

dari neraka akibat dosa- dosa yang telah dilakukan oleh pasien terhadap

pembantunya.

Bisikan itu juga muncul ketika pasien sedang kesal kepada seseorang

atau saat pasien menonton berita di TV. Bisikan tersebut muncul dengan ajakan

yang sama yaitu mengajak pasien untuk berbuat nakal kepada perempuan dan

pasien tetap merasa yakin bisikan itu merupakan suara seorang laki- laki dari

neraka karena perbuatannya.

Pasien mengaku menjadi lebih sering mandi. Dalam sehari pasien mandi

minimal lima kali. Pasien mandi setiap ingin shalat yang diakui pasien

merupakan ajaran abah (guru agama pasien).

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatri

Awal mula pasien merasa sakit ketika pasien berusia dua puluh enam

tahun, yaitu ketika pasien berbuat nakal kepada pembantunya (mencium dan

memegang payudara pembantunya) kemudian pembantu pasien menyumpahi

pasien agar pasien merasa bersalah karena telah berbuat dosa. Setelah kejadian

tersebut pasien mengaku gelisah, tidak bisa tidur dan mulai mendengar adanya

bisikan seorang laki- laki yang diakui merupakan bisikan dari neraka karena

pasien telah berbuat nakal terhadap pembantunya. Pasien juga pernah melihat

beberapa kali adanya bayangan yang berwarna hitam dan kepala dipenggal.

Kemudian pasien dibawa ke RS Fatmawati oleh keluarga. Di RS Fatmawati,

pasien hanya berobat jalan, namun karena terlalu jauh dari rumah maka pasien

pindah berobat ke RS Hokomulyo dan sempat dirawat selama dua minggu. Dari


hokomulyo, pasien dianjurkan oleh tetangga untuk berobat di RSCM. DI

RSCM pasien berobat selama tujuh tahun dan dirawat setiap tiga bulan.

Kemudian pasien pindah berobat ke Rumah Sakit Islam Jakarta ( RSIJ )

Klender.

Di RSIJ Klender, pasien sudah pernah dirawat sebanyak dua kali yaitu

pada bulan Maret 2010 hingga bulan Mei 2010 dengan keluhan tidak bisa tidur

selama dua hari, merasa gelisah, dan memukul adiknya karena menurut pasien

adiknya melepas memakai jilbab, suka pulang larut malam bersama

pasangannya sehingga pasien merasa kesal. Pada bulan September tahun 2010

pasien dirawat lagi selama satu bulan hingga Oktober 2010 karena pasien mulai

berbicara kacau, terlihat bingung dan BAB dilantai.

2. Riwayat Gangguan medis

Pasien menyangkal pernah mengalami penyakit hipertensi, DM, Asma

dan gangguan medis lain disangkal.

3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi obat- obatan terlarang

dan lain sebagainya.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat prenatal dan perinatal

Selama kehamilan ibu pasien memiliki penyakit TBC karena bekerja

sebagai perawat, namun melahirkan secara normal. Pasien merupakan anak yang

dikehendaki oleh orang tuanya. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan.

Tidak terdapat cidera / cacat saat dilahirkan.

B. Riwayat masa kanak awal ( 0-3 tahun )

Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI. Setelah usia 6

bulan pasien juga diberikan susu formula. Tidak ada cacat bawaan yang

ditemukan, perkembangan fisik pasien baik, pola perkembangan motorik tidak


ada hambatan dan perkembangan seperti kebanyakan anak normal. Sebelum usia

1 tahun pasien sudah bisa belajar berjalan, dan tidak ada keterlambatan bicara.

Kepribadian anak seperti anak normal lainnya dan tidak ada kebiasaan buruk

dari pasien.

C. Riwayat masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun )

Pasien masuk sekolah dasar ketika usia 6 tahun, selama sekolah dasar

pasien dinilai tidak banyak bertingkah, pasien mudah bergaul dengan teman-

temannya. Pasien juga bukan anak yang pendendam.

D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja

Pasien merupakan seorang yang mudah bergaul dengan teman-

temannya. Pasien mengikuti kegiatan karang taruna dilingkungan rumahnya

semasa remaja. Pasien mengatakan bergaul dengan teman- teman yang tidak

baik seperti perokok dan minum- minuman beralkohol namun pasien tidak

terpengaruh oleh mereka.

E. Masa Dewasa

1. Riwayat pendidikan

Pasien melakukan pendidikan formal dari mulai SD,SMP,SMA dan

D3. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan mudah dalam menangkap pelajaran

di sekolah. Hubungan sesama teman sekolahnya dianggap baik. Pasien juga

suka berkumpul bersama teman- temannya.

2. Riwayat pekerjaan

Saat ini pasien tidak bekerja, namun sebelumnya pasien pernah

bekerja sebagai guru TK dan mengajar bahasa inggris, kemudian pasien

pindah kerja di supermarket dan terakhir bekerja di BTN.

3. Riwayat pernikahan


Pasien pernah menikah namun saat ini sudah bercerai. Pasien

bercerai ketika usia pernikahan dua tahun. Pasien bercerai karena istri

pasien sudah tidak bekerja selama enam bulan dan pasien belum memiliki

anak.

4. Riwayat agama

Pasien beragama islam dengan pendidikan agama pasien yang didapat

dari pendidikan formal dan non formal. Pasien rutin beribadah setiap hari,

membaca al- qur’an dan shalawat nabi setiap paginya.

5. Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah memiliki gangguan dalam riwayat psikoseksual.

6. Riwayat aktivitas sosial

Pasien selama ini memiliki hubungan baik dengan lingkungan sekitar.

Pasien terlibat dalam kelompok sosial yaitu mengikuti kegiatan karang taruna

di lingkungan rumah ketika pasien remaja.

7. Riwayat hukum

Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum

8. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Kedua orang tua

pasien telah meninggal. Saat ini pasien tinggal dengan adik pasien yang

paling kecil karena rumah keluarga pasien dijual oleh saudara pasien.

Genogram Keluarga


Keterangan :

Pasien tinggal satu rumah

Laki-laki bercerai

Perempuan

Telah meninggal

9. Situasi kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama adik terakhir di Serang. Hubungan

antar saudara dirasa baik oleh pasien.

10. Persepsi dan harapan pasien serta keluarga

Pasien ingin pulang dan tinggal bersama adik kandungnya namun

karena terlalu jauh dari RS dan tidak ada yang mengontrol pasien dalam

minum obat sehingga pasien berada di RS sampai sekarang.

IV. STATUS MENTAL ( berdasarkan pemeriksaaan tanggal 8 September 2014 )

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki dengan tinggi badan sekitar 170 cm.

Pasien berambut hitam lurus, pendek, dan terlihat rapih. Kulit putih dan

bersih. Pasien terlihat sesuai dengan usianya. Pada saat diwawancara pasien

menggunakan kaos biru, dan celana pendek. Pasien tampak tenang, dan pasien

lebih sering berada di dalam kamar. Pada saat di wawancarai pasien terlihat

tenang, tidak cemas.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor


Selama wawancara pasien duduk di kursi dan berhadapan dengan

pemeriksa. Selama wawancara pasien hanya duduk saja, pasien tidak nampak

tegang. Pasien tidak ada perlambatan psikomotor dan gerakan tubuh.

Pertanyaan yang ditanyakan dijawab dengan baik dan sesuai dengan

pertanyaan.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien menunjukkan sikap yang kooperatif untuk diajak bicara. Pasien

perhatian dalam mendengarkan pertanyaan yang dilontarkan pemeriksa.

PEMBICARAAN

Irama : Teratur

Kecepatan : Normal

Volume : Baik

Kelancaran : Lancar

B. MOOD, AFEK DAN KESERASIAN

Mood : Hipotimia

Afek : Terbatas

Keserasian : Tidak Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI

1.Halusinasi

Auditorik : Ada

(pasien mendengar adanya bisikan yang menyuruhnya untuk berbuat

nakal kepada perempuan)

Visual : tidak ada

Taktil : tidak ada

Olfaktori : tidak ada

Gustatorik : tidak ada

2.Ilusi : tidak ada


3.Depersonalisasi : tidak ada

4.Derealisasi : tidak ada

D. PIKIRAN

1. Proses :

Kontinuitas

Blocking : tidak ada

Assosiasi longgar : tidak ada

Inkoheren : tidak ada

Flight of idea : tidak ada

Sirkumstansia : tidak ada

Tangensial : tidak ada

Neologisme : tidak ada

Word salad : tidak ada

Hendaya bahasa : tidak ada

2. Isi pikir:

Produktifitas : Cukup Ide

Preokupasi : tidak ada

Waham : tidak ada

Waham bizzare : tidak ada

Waham sistematik : tidak ada

Waham nihilistic : tidak ada

Waham paranoid : tidak ada

Waham kebesaran : tidak ada

Waham kejaran : Ada

()

Waham rujukan : tidak ada

Waham dikendalikan : tidak ada

Thought of withdrawl : tidak ada


Thought of insertion : tidak ada

Thought of broadacasting : tidak ada

Thought of control : tidak ada

Obsesi : tidak ada

Kompulsif : tidak ada

Fobia : tidak ada

Ide bunuh diri : tidak ada

G. KESADARAN DAN KOGNITIF

1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : compos mentis

2. Orientasi

Waktu : Baik ( Pasien dapat mengetahui hari saat diwawancarai,

bulan apa, tahun berapa, jam serta dapat membedakan antara siang dan

malam ).

Tempat : Baik ( Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSIJ

Klender).

Orang : Baik ( Pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter

muda, dan mampu menyebut orang yang ditunjuk, seperti suster, serta

pasien sekitarnya ).

3. Daya Ingat

Jangka panjang : baik ( Pasien mengingat tempat ia sekolah,

dan pindah ke Indramayu ketika kelas tiga SD ).

Jangka sedang : baik ( pasien mengingat sudah berapa lama

berada di RS ).

Jangka pendek : baik ( Pasien dapat mengingat sarapan saat

pagi hari ).

Jangka segera : baik ( Pasien dapat mengingat 3 benda dan

dapat mengulangnya kembali setelah 5 menit diajak bicara ).


4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik ( pasien dapat mengeja dari belakang kata

DUNIA )

5. Kemampuan membaca & menulis : baik ( pasien dapat membaca dan menulis

kalimat ibu berbelanja di pasar ).

6. Kemampuan Visuospasial : baik ( pasien dapat membuat gambar jam1

siang, dan menirukan pentagonal yang berhimpitan pada satu sudut ).

7. Pikiran Abstrak : baik ( pasien mampu mengetahui arti dari “panjang

tangan” ).

8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi : baik ( pasien mengetahui presiden

RI saat ini ).

9. Daya Nilai dan Tilikan

a. Daya dan Nilai sosial : baik ( Pasien dapat menyebutkan beberapa teman

pasien selama berada di RS )

b. Uji Daya Nila : baik ( Jika ada dompet yang terjatuh pasien akan

membawa ke masjid untuk diumumkan)

10. Penilaian Daya Realita ( RTA ) : Terganggu

11. Tilikan : Derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya).

12. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum : tampak sakit tingan

Kesadaraan : compos mentis

Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x / menit

Frekuensi Nafas : 22 x / menit

Suhu : afebris

Mata dan THT : dalam batas normal


Mulut dan Gigi : dalam batas normal

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : terdapat lesi berwarna merah di punggung kaki kiri dan

kanan

B. Status Neurologis

Gangguan rangsang meningeal : tidak ada

Mata

gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)

Persepsi : Baik

Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor

Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)

Motorik

Tonus : Baik

Turgor : Baik

Kekuatan : Baik

Koordinator : Baik

Refleksi : Baik

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Identitas

Pasien adalah seorang pria berusia 52 tahun, pernah menikah dan bercerai,

beragama Islam, saat ini pasien tidak bekerja dan tinggal di daerah Serang

bersama adiknya.

Riwayat Psikiatri

Pasien mengaku mendengar adanya bisikan yang muncul hampir setiap hari

sehingga membuat pasien gelisah dan sulit tidur. Namun saat ini bisikan

tersebut mulai berkurang.


Status Mental

Penampilan pasien saat dilakukan anamnesis tampak rapi, bersih, dan sesuai

usia pasien. Sikap pasien terhadap pemeriksa sopan, kooperatif dan tidak

meremehkan.

Dalam pembicaraan pasien tampak menjawab dengan spontan, artikulasi baik,

volume normal dan kecepatan bicara sedang. Suasana perasaan pasien tampak

hipotimia, afek terbatas kesesuaian tidak serasi.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I :

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan

ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai

Skizofrenia Paranoid. Maka menurut PPDGJ III, termasuk pada ( F20.0 )

Skizofrenia Paranoid sesuai dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Sebagai tambahan:

Halusinasi dan atau waham harus menonjol;

( Adanya halusinasi auditorik yaitu bisikan yang diakui pasien

merupakan suara seorang laki- laki dari neraka. Suara tersebut

menyuruh pasien untuk berbuat nakal kepada pembantunya).

Tidak adanya gangguan afektif serta gejala katatonik secara relatif tidak

nyata/ menonjol.

Diagnosis Aksis II :

Ciri Kepribadian histrionik

Diagnosis Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologis

Diagnosi Aksis IV : Tidak ditemukan masalah ekonomi

Diagnosis Aksis V :


GAF sekarang (Current) 70 - 61 = Beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F20.0 Depresi Pasca-skizofrenia

Aksis II : Ciri kepribadian histrionik

Aksis III : Tidak ditemukan gangguan organobiologis

Aksis IV : Tidak ada masalah lingkungan sosial

Aksis V : GAF sekarang (Current) 70 - 61

X. DAFTAR MASALAH

1. Semenjak sakit, pasien menjadi mudah kesal

2. Kurangnya dukungan dari keluarga dalam kepatuhan minum obat

XI. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam : bonam

Quo Ad Fungsionam : bonam

Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam

XI. RENCANA TERAPI

A. Farmakologi :

Risperidone 2 x 2mg

B. Non Farmakologi :

Psikoterapi ( psikoterapi suprotif , prikoterapi reedukatif )

Terapi keluarga

o Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien

lebih terbuka bila mempunyai masalah dan tidak memperberat


pikiran dalam menanggapi sebuah masalah terlalu serius dan

berlebihan.

o Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul

akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan

sikapnya dalam menghadapi masalah.

o Memberikan penyuluhan bersama-sama dengan pasien yang

diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung

kesembuhan pasien.


Status Ujian Psikiatri

Documents

Transcript of Status Ujian Psikiatri