STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : D3
Status Pernikahan : Duda
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Serang
Tanggal masuk Rumah Sakit : 04 Juni 2013
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari :
- Autoanamnesis tanggal : 08 September 2014 ( jam 08.30 WIB )
- Alloanamnesis tanggal : 07 September 2014, 08 September 2014 (11.30 WIB)
Sudah menghubungi keluarga pasien namun keluarga menolak untuk
diwawancara.
- Data yang ada didapat dari wawancara dengan pasien dan rekam medis
- Rekam medis : xxxxxx
A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Keluhan tambahan
Mendengar bisikan
1 | S t a t u s P s i k i a t r i
Lebih sering mandi
Minum Obat berlebihan
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Satu tahun Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien diantar ke
RSIJ Klender dengan keluhan gelisah. Ketika merasa gelisah pasien minum
obat lebih dari yang dianjurkan oleh psikiater. Pasien minum obat lebih dari
tiga kali dalam sehari karena merasa efek obat tersebut tidak berpengaruh bila
pasien minum obat sesuai dengan anjuran dokter, pasien tetap merasa gelisah,
akhirnya pasien minum obat sebanyak lima kali dalam sehari. Pasien juga
mengaku minum obat tersebut agar dapat melakukan aktivitas sehari- hari
seperti membaca al- qur’an, shalat. Pasien mengaku gelisah ketika tidak
mengaji dan shalat karena pasien ingin mendoakan keluarga pasien. Pasien juga
mengatakan tidak pernah putus obat. Obat yang seharusnya untuk satu bulan
dihabiskan oleh pasien selama dua minggu dan ketika obat habis, pasien
membeli obat tersebut dengan salinan resep yang ada dan membelinya di pasar
pramuka.
Ketika sebelum sakit, pasien masih dapat menahan godaan yang timbul
untuk berbuat nakal kepada pembantunya. Namun setelah pasien merasa dirinya
sakit, godaan tersebut dirasa semakin berat dan pasien tidak dapat menahan
godaan tersebut. Awalnya pasien hanya iseng kepada pembantunya karena
pakaian pembantu pasien yang dianggap tidak sopan sehingga pasien tidak
dapat menahan hawa nafsu tersebut.
Pasien mengaku munculnya bisikan tersebut merupakan akibat dari
perbuatan yang telah dilakukan kepada pembantunya yaitu mencium dan
memegang payudara. Pasien ingin mencium pembantunya ketika pembantunya
sedang menjemur pakaian dan pasien melihat dari jendela ketika pasien sedang
bekerja. Pasien sudah berulang kali melakukan perbuatan tersebut kepada
pembantunya. Perbuatan tersebut diakui pasien merupakan suruhan dari bisikan
2 | S t a t u s P s i k i a t r i
yang ada dan pasien tidak dapat menahan suruhan tersebut. Pasien mengatakan
bila pasien berbuat baik, bisikan tersebut muncul dan menyuruh pasien untuk
berbuat nakal kepada pembantunya. Namun ketika pasien telah berbuat jahat,
bisikan tersebut menghilang karena telah melakukan suruhan bisikan tersebut.
Pasien mengaku bisikan muncul hampir setiap hari. Bisikan yang
muncul merupakan suara seorang laki- laki yang diakui pasien merupakan suara
dari neraka akibat dosa- dosa yang telah dilakukan oleh pasien terhadap
pembantunya.
Bisikan itu juga muncul ketika pasien sedang kesal kepada seseorang
atau saat pasien menonton berita di TV. Bisikan tersebut muncul dengan ajakan
yang sama yaitu mengajak pasien untuk berbuat nakal kepada perempuan dan
pasien tetap merasa yakin bisikan itu merupakan suara seorang laki- laki dari
neraka karena perbuatannya.
Pasien mengaku menjadi lebih sering mandi. Dalam sehari pasien mandi
minimal lima kali. Pasien mandi setiap ingin shalat yang diakui pasien
merupakan ajaran abah (guru agama pasien).
C. Riwayat Gangguan Dahulu
1. Riwayat gangguan psikiatri
Awal mula pasien merasa sakit ketika pasien berusia dua puluh enam
tahun, yaitu ketika pasien berbuat nakal kepada pembantunya (mencium dan
memegang payudara pembantunya) kemudian pembantu pasien menyumpahi
pasien agar pasien merasa bersalah karena telah berbuat dosa. Setelah kejadian
tersebut pasien mengaku gelisah, tidak bisa tidur dan mulai mendengar adanya
bisikan seorang laki- laki yang diakui merupakan bisikan dari neraka karena
pasien telah berbuat nakal terhadap pembantunya. Pasien juga pernah melihat
beberapa kali adanya bayangan yang berwarna hitam dan kepala dipenggal.
Kemudian pasien dibawa ke RS Fatmawati oleh keluarga. Di RS Fatmawati,
pasien hanya berobat jalan, namun karena terlalu jauh dari rumah maka pasien
pindah berobat ke RS Hokomulyo dan sempat dirawat selama dua minggu. Dari
3 | S t a t u s P s i k i a t r i
hokomulyo, pasien dianjurkan oleh tetangga untuk berobat di RSCM. DI
RSCM pasien berobat selama tujuh tahun dan dirawat setiap tiga bulan.
Kemudian pasien pindah berobat ke Rumah Sakit Islam Jakarta ( RSIJ )
Klender.
Di RSIJ Klender, pasien sudah pernah dirawat sebanyak dua kali yaitu
pada bulan Maret 2010 hingga bulan Mei 2010 dengan keluhan tidak bisa tidur
selama dua hari, merasa gelisah, dan memukul adiknya karena menurut pasien
adiknya melepas memakai jilbab, suka pulang larut malam bersama
pasangannya sehingga pasien merasa kesal. Pada bulan September tahun 2010
pasien dirawat lagi selama satu bulan hingga Oktober 2010 karena pasien mulai
berbicara kacau, terlihat bingung dan BAB dilantai.
2. Riwayat Gangguan medis
Pasien menyangkal pernah mengalami penyakit hipertensi, DM, Asma
dan gangguan medis lain disangkal.
3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi obat- obatan terlarang
dan lain sebagainya.
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
A. Riwayat prenatal dan perinatal
Selama kehamilan ibu pasien memiliki penyakit TBC karena bekerja
sebagai perawat, namun melahirkan secara normal. Pasien merupakan anak yang
dikehendaki oleh orang tuanya. Pasien dilahirkan dalam keadaan cukup bulan.
Tidak terdapat cidera / cacat saat dilahirkan.
B. Riwayat masa kanak awal ( 0-3 tahun )
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI. Setelah usia 6
bulan pasien juga diberikan susu formula. Tidak ada cacat bawaan yang
ditemukan, perkembangan fisik pasien baik, pola perkembangan motorik tidak
4 | S t a t u s P s i k i a t r i
ada hambatan dan perkembangan seperti kebanyakan anak normal. Sebelum usia
1 tahun pasien sudah bisa belajar berjalan, dan tidak ada keterlambatan bicara.
Kepribadian anak seperti anak normal lainnya dan tidak ada kebiasaan buruk
dari pasien.
C. Riwayat masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun )
Pasien masuk sekolah dasar ketika usia 6 tahun, selama sekolah dasar
pasien dinilai tidak banyak bertingkah, pasien mudah bergaul dengan teman-
temannya. Pasien juga bukan anak yang pendendam.
D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien merupakan seorang yang mudah bergaul dengan teman-
temannya. Pasien mengikuti kegiatan karang taruna dilingkungan rumahnya
semasa remaja. Pasien mengatakan bergaul dengan teman- teman yang tidak
baik seperti perokok dan minum- minuman beralkohol namun pasien tidak
terpengaruh oleh mereka.
E. Masa Dewasa
1. Riwayat pendidikan
Pasien melakukan pendidikan formal dari mulai SD,SMP,SMA dan
D3. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan mudah dalam menangkap pelajaran
di sekolah. Hubungan sesama teman sekolahnya dianggap baik. Pasien juga
suka berkumpul bersama teman- temannya.
2. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja, namun sebelumnya pasien pernah
bekerja sebagai guru TK dan mengajar bahasa inggris, kemudian pasien
pindah kerja di supermarket dan terakhir bekerja di BTN.
3. Riwayat pernikahan
5 | S t a t u s P s i k i a t r i
Pasien pernah menikah namun saat ini sudah bercerai. Pasien
bercerai ketika usia pernikahan dua tahun. Pasien bercerai karena istri
pasien sudah tidak bekerja selama enam bulan dan pasien belum memiliki
anak.
4. Riwayat agama
Pasien beragama islam dengan pendidikan agama pasien yang didapat
dari pendidikan formal dan non formal. Pasien rutin beribadah setiap hari,
membaca al- qur’an dan shalawat nabi setiap paginya.
5. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah memiliki gangguan dalam riwayat psikoseksual.
6. Riwayat aktivitas sosial
Pasien selama ini memiliki hubungan baik dengan lingkungan sekitar.
Pasien terlibat dalam kelompok sosial yaitu mengikuti kegiatan karang taruna
di lingkungan rumah ketika pasien remaja.
7. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum
8. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Kedua orang tua
pasien telah meninggal. Saat ini pasien tinggal dengan adik pasien yang
paling kecil karena rumah keluarga pasien dijual oleh saudara pasien.
Genogram Keluarga
6 | S t a t u s P s i k i a t r i
Keterangan :
Pasien tinggal satu rumah
Laki-laki bercerai
Perempuan
Telah meninggal
9. Situasi kehidupan sekarang
Pasien saat ini tinggal bersama adik terakhir di Serang. Hubungan
antar saudara dirasa baik oleh pasien.
10. Persepsi dan harapan pasien serta keluarga
Pasien ingin pulang dan tinggal bersama adik kandungnya namun
karena terlalu jauh dari RS dan tidak ada yang mengontrol pasien dalam
minum obat sehingga pasien berada di RS sampai sekarang.
IV. STATUS MENTAL ( berdasarkan pemeriksaaan tanggal 8 September 2014 )
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki dengan tinggi badan sekitar 170 cm.
Pasien berambut hitam lurus, pendek, dan terlihat rapih. Kulit putih dan
bersih. Pasien terlihat sesuai dengan usianya. Pada saat diwawancara pasien
menggunakan kaos biru, dan celana pendek. Pasien tampak tenang, dan pasien
lebih sering berada di dalam kamar. Pada saat di wawancarai pasien terlihat
tenang, tidak cemas.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
7 | S t a t u s P s i k i a t r i
Selama wawancara pasien duduk di kursi dan berhadapan dengan
pemeriksa. Selama wawancara pasien hanya duduk saja, pasien tidak nampak
tegang. Pasien tidak ada perlambatan psikomotor dan gerakan tubuh.
Pertanyaan yang ditanyakan dijawab dengan baik dan sesuai dengan
pertanyaan.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien menunjukkan sikap yang kooperatif untuk diajak bicara. Pasien
perhatian dalam mendengarkan pertanyaan yang dilontarkan pemeriksa.
PEMBICARAAN
Irama : Teratur
Kecepatan : Normal
Volume : Baik
Kelancaran : Lancar
B. MOOD, AFEK DAN KESERASIAN
Mood : Hipotimia
Afek : Terbatas
Keserasian : Tidak Serasi
C. GANGGUAN PERSEPSI
1.Halusinasi
Auditorik : Ada
(pasien mendengar adanya bisikan yang menyuruhnya untuk berbuat
nakal kepada perempuan)
Visual : tidak ada
Taktil : tidak ada
Olfaktori : tidak ada
Gustatorik : tidak ada
2.Ilusi : tidak ada
8 | S t a t u s P s i k i a t r i
3.Depersonalisasi : tidak ada
4.Derealisasi : tidak ada
D. PIKIRAN
1. Proses :
Kontinuitas
Blocking : tidak ada
Assosiasi longgar : tidak ada
Inkoheren : tidak ada
Flight of idea : tidak ada
Sirkumstansia : tidak ada
Tangensial : tidak ada
Neologisme : tidak ada
Word salad : tidak ada
Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir:
Produktifitas : Cukup Ide
Preokupasi : tidak ada
Waham : tidak ada
Waham bizzare : tidak ada
Waham sistematik : tidak ada
Waham nihilistic : tidak ada
Waham paranoid : tidak ada
Waham kebesaran : tidak ada
Waham kejaran : Ada
()
Waham rujukan : tidak ada
Waham dikendalikan : tidak ada
Thought of withdrawl : tidak ada
9 | S t a t u s P s i k i a t r i
Thought of insertion : tidak ada
Thought of broadacasting : tidak ada
Thought of control : tidak ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsif : tidak ada
Fobia : tidak ada
Ide bunuh diri : tidak ada
G. KESADARAN DAN KOGNITIF
1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : compos mentis
2. Orientasi
Waktu : Baik ( Pasien dapat mengetahui hari saat diwawancarai,
bulan apa, tahun berapa, jam serta dapat membedakan antara siang dan
malam ).
Tempat : Baik ( Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSIJ
Klender).
Orang : Baik ( Pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
muda, dan mampu menyebut orang yang ditunjuk, seperti suster, serta
pasien sekitarnya ).
3. Daya Ingat
Jangka panjang : baik ( Pasien mengingat tempat ia sekolah,
dan pindah ke Indramayu ketika kelas tiga SD ).
Jangka sedang : baik ( pasien mengingat sudah berapa lama
berada di RS ).
Jangka pendek : baik ( Pasien dapat mengingat sarapan saat
pagi hari ).
Jangka segera : baik ( Pasien dapat mengingat 3 benda dan
dapat mengulangnya kembali setelah 5 menit diajak bicara ).
10 | S t a t u s P s i k i a t r i
4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik ( pasien dapat mengeja dari belakang kata
DUNIA )
5. Kemampuan membaca & menulis : baik ( pasien dapat membaca dan menulis
kalimat ibu berbelanja di pasar ).
6. Kemampuan Visuospasial : baik ( pasien dapat membuat gambar jam1
siang, dan menirukan pentagonal yang berhimpitan pada satu sudut ).
7. Pikiran Abstrak : baik ( pasien mampu mengetahui arti dari “panjang
tangan” ).
8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi : baik ( pasien mengetahui presiden
RI saat ini ).
9. Daya Nilai dan Tilikan
a. Daya dan Nilai sosial : baik ( Pasien dapat menyebutkan beberapa teman
pasien selama berada di RS )
b. Uji Daya Nila : baik ( Jika ada dompet yang terjatuh pasien akan
membawa ke masjid untuk diumumkan)
10. Penilaian Daya Realita ( RTA ) : Terganggu
11. Tilikan : Derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya).
12. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan umum : tampak sakit tingan
Kesadaraan : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x / menit
Frekuensi Nafas : 22 x / menit
Suhu : afebris
Mata dan THT : dalam batas normal
11 | S t a t u s P s i k i a t r i
Mulut dan Gigi : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : terdapat lesi berwarna merah di punggung kaki kiri dan
kanan
B. Status Neurologis
Gangguan rangsang meningeal : tidak ada
Mata
gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)
Persepsi : Baik
Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)
Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinator : Baik
Refleksi : Baik
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Identitas
Pasien adalah seorang pria berusia 52 tahun, pernah menikah dan bercerai,
beragama Islam, saat ini pasien tidak bekerja dan tinggal di daerah Serang
bersama adiknya.
Riwayat Psikiatri
Pasien mengaku mendengar adanya bisikan yang muncul hampir setiap hari
sehingga membuat pasien gelisah dan sulit tidur. Namun saat ini bisikan
tersebut mulai berkurang.
12 | S t a t u s P s i k i a t r i
Status Mental
Penampilan pasien saat dilakukan anamnesis tampak rapi, bersih, dan sesuai
usia pasien. Sikap pasien terhadap pemeriksa sopan, kooperatif dan tidak
meremehkan.
Dalam pembicaraan pasien tampak menjawab dengan spontan, artikulasi baik,
volume normal dan kecepatan bicara sedang. Suasana perasaan pasien tampak
hipotimia, afek terbatas kesesuaian tidak serasi.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan
ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai
Skizofrenia Paranoid. Maka menurut PPDGJ III, termasuk pada ( F20.0 )
Skizofrenia Paranoid sesuai dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Sebagai tambahan:
Halusinasi dan atau waham harus menonjol;
( Adanya halusinasi auditorik yaitu bisikan yang diakui pasien
merupakan suara seorang laki- laki dari neraka. Suara tersebut
menyuruh pasien untuk berbuat nakal kepada pembantunya).
Tidak adanya gangguan afektif serta gejala katatonik secara relatif tidak
nyata/ menonjol.
Diagnosis Aksis II :
Ciri Kepribadian histrionik
Diagnosis Aksis III : Tidak ditemukan kelainan organobiologis
Diagnosi Aksis IV : Tidak ditemukan masalah ekonomi
Diagnosis Aksis V :
13 | S t a t u s P s i k i a t r i
GAF sekarang (Current) 70 - 61 = Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : F20.0 Depresi Pasca-skizofrenia
Aksis II : Ciri kepribadian histrionik
Aksis III : Tidak ditemukan gangguan organobiologis
Aksis IV : Tidak ada masalah lingkungan sosial
Aksis V : GAF sekarang (Current) 70 - 61
X. DAFTAR MASALAH
1. Semenjak sakit, pasien menjadi mudah kesal
2. Kurangnya dukungan dari keluarga dalam kepatuhan minum obat
XI. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : bonam
Quo Ad Fungsionam : bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
XI. RENCANA TERAPI
A. Farmakologi :
Risperidone 2 x 2mg
B. Non Farmakologi :
Psikoterapi ( psikoterapi suprotif , prikoterapi reedukatif )
Terapi keluarga
o Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien
lebih terbuka bila mempunyai masalah dan tidak memperberat
14 | S t a t u s P s i k i a t r i
pikiran dalam menanggapi sebuah masalah terlalu serius dan
berlebihan.
o Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul
akibat cara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan
sikapnya dalam menghadapi masalah.
o Memberikan penyuluhan bersama-sama dengan pasien yang
diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung
kesembuhan pasien.
15 | S t a t u s P s i k i a t r i