Status Ujian Psikiatri - Anggi

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. K

Jnis Kelamin : Laki-laki

Umur : 61 tahun

Tempat / Tanggal Lahir : Buton, 05 April 1954

Alamat : Kp Cipondo, Kalideres

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan Terakhir : STM Jurusan Teknik Sipil

Pekerjaan : tidak bekerja

Tanggal Masuk RSJSH : 16 Mei 2015

Riwayat Perawatan

1. Sekitar tahun 1992 – 2005 Poli Rawat Jalan RSJSH

2. Sekitar tahun 2005 di Rumah Sakit Suka Mulya Jakarta

3. Sekitar tahun 2005 – 2014 di Poli Rawat Jalan RSJSH

4. Tanggal 17 Februari 2014 – 04 Maret 2014 di Rawat Inap RSJSH

5. Tanggal 16 Mei 2015 di Rawat Inap RSJSH (sampai saat ini)

1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

Tanggal 11 Juni 2015, pukul 16.00, di ruang Puri Nurani RSJSH.





Alloanamnesis :

Tanggal 12 Juni 2015

Dengan Ny.S berumur 56 tahun yaitu isteri pasien, pekerjaannya seorang

pegawai negeri sipil dan dengan Ny.D berumur 31 tahun yaitu menantu dari

anak pertama pasien, pekerjaannya seorang perawat, pada pukul 10.00, di

ruang dokter Puri Nurani RSJSH.

Tanggal 13 Juni 2015 (Home Visit)

Dilakukan home visit pukul 14.00 ke rumah pasien di Jalan Warakas I

Gang. 23 No. 37 RT 015/RW 008, Kelurahan Padranggo, Kecamatan Tj.

Priok, Jakarta Utara. Pada saat home visit, bertemu dengan isteri pasien

bernama Ny.S beurmur 56 tahun, anak kedua pasien bernama Ny.K

berumur 29 tahun, menantu kedua pasien bernama Tn.N berumur 30 tahun,

cucu pertama pasien bernama An. K berumur 6 tahun dan cucu kedua

pasien bernama An.H berumur 5 bulan.

A. Keluhan Utama

Pasien mengalami perubahan perilaku dan terlihat bingung 2 hari SMRS

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 2 hari SMRS, menurut isteri pasien, pasien mengalami perubahan

perilaku dan terlihat bingung sehingga mengganggu aktifitas pasien sehari-hari.

Pasien dijemput oleh petugas medis dari UGD RSJSH atas permintaan keluarga

pasien sendiri. Pasien dijemput dalam keadaan tenang karena petugas medis

RSJSH dengan keluarga pasien telah bekerja sama untuk membawa pasien ke

UGD RSJSH. Pasien merupakan seorang pensiunan yang sehari-hari beraktifitas

2

membantu mengurus cucunya di rumahnya. Pasien diketahui mengalami

perubahan perilaku yaitu memberitahu semua anggota keluarganya dengan

meyakini bahwa dirinya adalah orang kepercayaan Tuhan satu-satunya yang tidak

akan meninggal sampai hari kiamat. Pasien juga mengatakan bahwa hal tersebut

diketahuinya karena Tuhan berbisik kepada dirinya. Pasien juga memberitahukan

bahwa hal tersebut hanya bisa terjadi padanya, tidak bisa kepada orang lain

karena Tuhan hanya memilih dirinya. Selain itu, pasien juga suka terlihat bingung

dan suka berbicara sendiri. Dan jika ditanya sedang bericara dengan siapa, pasien

tidak mau menjawabnya. Menurut isteri pasien, pasien merupakan pasien poli

jiwa RSJSH yang sudah berobat selama 23 tahun yang lalu. Pasien diketahui rutin

kontrol ke poli rawat jalan RSJSH, namun pasien tidak teratur minum obat karena

pasien merasa dirinya bisa sembuh tanpa minum obat.

2 minggu SMRS, menurut isteri pasien, sebelum pasien mengalami

perubahan perilaku tersebut, pasien juga curiga terhadap orang disekitar

rumahnya. Pasien sempat curiga terhadap adik kandungnya sehingga adiknya

tersebut tidak boleh main ke rumahnya. Pasien curiga bahwa adik kandungnya

tersebut berniat jahat kepada pasien dan keluarganya. Sebelumnya pasien juga

sering curiga kepada tetangga disebelah rumahnya. Pasien merasa tetangga

sebelah rumahnya tersebut suka mengintip rumah pasien pada malam hari. Pasien

selalu bersikap apatis terhadap tetangga disekitar rumahnya karena pasien tidak

percaya kepada orang lain kecuali keluarga pasien sendiri. Pasien selalu curiga

terhadap tetangga sekitar.

Menurut isteri pasien, pasien rutin kontrol ke poli rawat jalan RSJSH tetapi

tidak teratur minum obat. Pasien diketahui selalu kontrol ke poli rawat jalan

RSJSH seorang diri. Isteri pasien mempercayai bahwa pasien rutin kontrol karena

setiap pulang dari RSJSH untuk kontrol di poli rawat jalan, pasien selalu

membawa obat. Menurut isteri pasien, jika pasien ditanya apakah sudah minum

obat, pasien selalu menjawab sudah, tetapi saat diperiksa, obatnya masih banyak

tidak berkurang. Pasien juga mengatakan dirinya bisa sembuh tanpa minum obat

karena setiap malam pasien selalu melakukan ritual untuk menangkal hal-hal

jahat yang diduga oleh pasien didapatkan dari tetangganya.

3

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 1992, menurut isteri pasien, pasien selalu merasa curiga

kepada tetangga disebelah rumahnya. Pasien selalu gelisah dan tidak tenang

saat beristirahat karena perasaan curiganya tersebut. Pasien merasa takut

yang berlebihan. Pasien merasa tetangganya iri terhadap dirinya yang

merupakan orang baru di lingkungan tersebut. Pasien juga merasa

tetangganya iri menganggap dirinya adalah orang yang lebih berada. Dan

pasien merasa takut dicelakai oleh tetangganya tersebut. Menurut isteri

pasien, setiap tidur saat malam hari, pasien selalu meletakkan pisau dibawah

bantal tidurnya. Dan itu terjadi selama beberapa hari. Karena isteri pasien

merasa khawatir terhadap keadaan suaminya yang semakin memburuk, maka

membawa pasien ke pengobatan alternatif atas saran dari saudaranya. Namun

setelah menjalani pengobatan alternatif selama 4 bulan, tidak ada perubahan

terhadap pasien. Lalu isteri pasien mendapat informasi dari temannya untuk

membawa pasien ke poli rawat jalan RSJSH. Setelah berobat di poli RSJSH,

akhirnya pasien menjadi pasien tetap poli rawat jalan di RSJSH. Pasien

menjalani pengobatan sampai dengan tahun 2005.

Saat menjalani pengobatan selama 13 tahun tersebut, pasien bekerja

sebagai koki di kapal. Dan selama pasien berlayar, isteri pasien yang

mengambil obat untuk pasien di poli. Menurut isteri pasien, ia tidak

mengetahui apakah pasien rutin minum obat di kapal. Karena yang ia tahu

hanya pasien selalu mengatakan kepadanya bahwa pasien selalu rutin minum

obat, walaupun sesekali pasien suka menolak minum obat karena merasa

sudah sembuh. Pada pertengahan tahun 2005, pasien berhenti bekerja dari

kapal dan beralih menjadi petugas satpam di sebuah kantor.

Pada akhir tahun 2005, menurut isteri pasien, pasien sempat dirawat di

Rumah Sakit Suka Mulya karena percobaan bunuh diri dengan menggunakan

sebuah pisau. Isteri pasien mengatakan bahwa sebelum hal itu terjadi, pasien

sempat mengakui kesalahannya yang telah berhubungan intim dengan

petugas kantin di kantornya. Pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan

cara menusuk perutnya dengan pisau. Pasien akhirnya dirawat di Rumah

Sakit Sukma Mulya selama 3 hari. Tidak lama setelah itu, anak ketiga pasien

yang bernama Nn.F berumur 15 tahun meninggal karena keracunan makanan

4

dari sekolahnya. Menurut isteri pasien, pasien meyakinin kematian anaknya

bukan karena keracunan tetapi karena di guna-guna oleh tetangga sebelah

rumahnya. Kecurigaan pasien terhadap tetangganya tersebut sudah

berlangsung sejak lama. Semenjak kajadian tersebut, pasien sempat putus

obat tetapi isteri pasien tidak mengetahui hal tersebut.

Pada tahun 2014, menurut isteri pasien, pasien sempat mengamuk di

lingkungan rumah dengan mengejar tetangganya tersebut sambil membawa

sebuah parang. Hal tersebut akhirnya dihentikan oleh anak pertama pasien

yang bernama Tn.S. Setelah keluarga meredakan emosi pasien, akhirnya

pasien meminta seluruh keluarga berkumpul karena ada yang ingin

diceritakan oleh pasien. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah orang

kepercayaan Tuhan satu-satunya yang akan mendatangkan kiamat, dan

pasien juga meyakini dirinya tidak akan meninggal sampai hari kiamat.

Pasien mengatakan dirinya dapat mengetahui seluruh hal tersebut karena

bisikan Tuhan kepadanya. Setelah kejadian tersebut, isteri pasien langsung

menghubungi petugas UGD RSJSH untuk menjemput pasien di rumah. Lalu

pasien dibawa ke UGD RSJSH dan dirawat selama 15 hari. Menurut isteri

pasien, pasien hanya diberikan obat 1 macam saja, tetapi isteri pasien tidak

ingat apa obatnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

5

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien

tidak pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien pernah

dirawat di Rumah Sakit Suka Mulya karena percobaan bunuh diri dengan

menusukkan pisau ke bagian peurutnya pada tahun 2005. Dan pasien dirawat

selama 3 hari di Rumah Sakit tersebut.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien adalah seorang perokok. Pasien tidak pernah meminum

alkohol ataupun mengkonsumsi obat - obat terlarang atau NAPZA.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 1992 Tahun 2005 17 Februari – 04

Maret 2014

16 Mei 2015 –

sampai saat ini

Tingkat Keparahan Gangguan Jiwa

Waktu

1992 16 Mei

2015

17 Feb

2014

2005

6

Keluhan:

Pasien merasa

gelisah dan curiga

dengan tetangganya

dan menganggap

tetangganya iri

terhadap dirinya

sehingga pasien

selalu menyimpan

pisau dibawah

bantalnya saat tidur.

Gejala:

Waham paranoid (+)

Diagnosis:

Skizofrenia paranoid

Tatalaksana:

Keluarga tidak ingat.

Pasien tidak dirawat,

hanya berobat di poli

rawat jalan RSJSH

Keluhan:

Pasien melakukan

percobaan bunuh

diri dengan

menusukkan

perutnya dengan

sebuah pisau.

Pasien masih

merasa curiga

dengan tetangga

sebelah rumahnya

atas kematian

anak ketiganya.

Gejala:

Waham paranoid

(+)

Diagnosis:

Skizofrenia

Paranoid dengan

Tentamen Suicide

Tatalaksana:

Keluarga tidak

ingat

Keluhan:

Pasien mengamuk

di lingkungan

rumah dengan

mengejar tetangga

menggunakan

parang karena

kecurigaannya dan

setelah itu pasien

memberitahukan

tentang

keyakinannya

bahwa dia adalah

satu-satunya orang

kepercayaan Tuhan

yang tidak akan

pernah meninggal

sampai hari kiamat.

Menurut pasien,

hal tersebut

diketahui oleh

pasien karena

bisikkan dari

Tuhan.

Gejala:

Halusinasi

auditorik (+),

Waham kebesaran

(+), Waham

paranoid (+)

Diagnosis:

Skizofrenia

paranoid

Keluhan:

Pasien dijemput

oleh petugas UGD

RSJSH atas

permintaan

keluarga karena

perubahan perilaku

pasien yang

semakin curiga dan

pasien masih

meyakini dirinya

tidak akan

meninggal sampai

kiamat.

Gejala:

Kes:CM, T:147/82,

N:89, S:36C R:20.

Kooperatif, mood

iritabel, Halusinasi

auditorik (+)

waham

paranoid(+),

waham kebesaran

(+)

Diagnosis:

Skizofrenia

paranoid

Tatalaksana:

Lodamer I x I amp

Diazepam 1 x I

7

Tatalaksana:

Keluarga hanya

ingat pasien

diberikan hanya 1

macam obat.

amp

A. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan.

Pasien merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak pertama dari 4

bersaudara. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di

daerah rumahnya. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat

bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat,

dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak

seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak

pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien

tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain

sebayanya.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

8

Pasien memiliki banyak teman. Pasien tumbuh dan berkembang

dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien tidak pernah

memiliki masalah di sekolahnya.

iv. Masa Dewasa

Pasien menyelesaikan sekolah di STM jurusan teknik sipil. Pasien

tidak pernah memilki masalah akademik ataupun masalah dengan

teman sebayanya. Pasien memiliki banyak teman.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun)

Pasien mulai bersekolah di SDN Langge daerah Buton. Prestasi

akademiknya cukup baik dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien

tidak pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya.

SMP(12-15 tahun):

Pasien bersekolah di SMP 1 Ambenua daerah Buton. Pasien tidak

pernah tinggal kelas dan tergolong pelajar yang disenangi gurunya

karena rajin. Pasien mempunyai banyak teman dan pasien tidak pernah

ada masalah dengan teman- temannya.

STM (15-18 tahun):

Pasien menyelesaikan sekolah di STM jurusan teknik sipil daerah Buton.

Pasien tidak pernah memilki masalah akademik ataupun masalah dengan

teman sebayanya. Pasien memiliki banyak teman.

4. Riwayat Pekerjaan

Semenjak pasien lulus STM di daerah Buton, pasien pindah ke Jakarta untuk

bekerja. Pekerjaan pertama pasien adalah seorang karyawan proyek yang

tidak tetap. Setelah itu, pasien bekerja sebagai koki kapal dan berlayar

selama hamper 13 tahun. Dan pasien melanjutkan pekerjaannya sebagai

satpam di sebuah kantor sampai pensiun.

5. Kehidupan Beragama

9

Sekeluarga beragama Islam. Pasien adalah sesorang yang rajin beribadah

dan tidak pernah meninggalkan ibadahnya.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sudah menikah hingga saat ini. Menurut isteri pasien, pasien adalah

seorang suami yang pendiam dan tidak terlalu banyak bicara. Pasien adalah

seorang suami yang penurut.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.

B. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan Tn.K berumur 61 tahun, dengan pendidikan terakhir STM

jurusan sipil, dan sekarang sudah tidak bekerja lagi. Pasien adalah anak pertama

(sulung) dari empat bersaudara. Pasien memiliki tiga orang saudari perempuan. Pasien

merupakan seorang suami yang memiliki isteri bernama Ny.S berumur 56 tahun yang

saat ini bekerja sebagai pegawai negeri sipil. Pasien memiliki tiga orang anak. Anak

pertama pasien bernama Tn.S berumur 32 tahun bekerja sebagai pelaut. Anak pertama

pasien memiliki isteri bernama Ny.D berumur 31 tahun yang bekerja sebagai perawat

di sebuah Rumah Sakit Swasta di Jakarta. Anak pertama pasien memiliki anak

bernama An.K (perempuan) berumur 6 tahun yang saat ini bersekolah Taman Kanak-

kanak. Anak kedua pasien bernama Ny.K berumur 29 tahun yang saat ini tidak

bekerja. Anak kedua pasien memiliki suami bernama Tn. N berumur 30 tahun yang

bekerja sebagai karyawan swasta. Anak kedua pasien memiliki anak bernama An.H

(laki-laki) berumur 5 bulan. Anak ketiga pasien bernama Nn.F yang sudah meninggal

pada tahun 2005 karena intoksikasi makanan. Dalam keluarga besar pasien, tidak ada

anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama. Pasien cukup dekat dengan

anak dan kedua cucunya. Pasien adalah orang yang pendiam dihadapan keluarganya.

Namun hubungan pasien dengan keluarganya sangat baik.

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

10

Pasien tinggal bersama dengan istri, kedua anak dan menantunya serta dua

cucunya di sebuah rumah dengan luas bangunan 72m2. Pasien adalah seorang

pensiunan yang isterinya bekerja sebagai pegawai negeri sipil di sebuah kantor.

Anak pertamanya bekerja sebagai pelaut, dan anak keduanya adalah seorang ibu

rumah tangga. Pasien memiliki menantu yang bekerja sebagai karyawan swasta

dan seorang perawat. Pasien memiliki dua orang cucu. Pasien sangat menyayangi

keluarganya. Pasien adalah orang yang pendiam dan susah bergaul dengan

tetangga sekitar rumahnya. Penghasilan pensiunan dari pasien sebesar

Rp.1.300.000 / bulan.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien adalah seseorang yang pendiam dan sulit bergaul dengan tetangga sekitar

rumahnya. Pasien selalu curiga dengan tetangganya. Pasien meyakini dirinya

adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan pernah meninggal

sampai hari kiamat. Pasien meyakini juga bahwa akan ada cahaya kuning yang

keluar dari telapak tangannya jika ada petunjuk dari Tuhan. Pasien meyakini

ritual yang ia lakukan setiap malam dengan duduk bersila, menutup kedua

matanya dan menutup mulutnya bias menangkal hal jahat yang akan menimpa dia

dan keluarganya. Semua hal tersebut diketahui olehnya karena Tuhan telah

berbisik dengannya.

III. STATUS MENTAL (tanggal 12 Juni 2015, pukul 16.00 WIB)

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Kesadaran Psikiatri : tampak terganggu (perilaku,sikap gerak gerik tenang,

tidak gelisah, namun pasien sering terdiam)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 22x/ menit

11

1. Penampilan Umum

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 60 tahun, berpenampilan fisik

sesuai usianya, postur tubuh agak besar, berkulit keclokatan, berambut

pendek berwarna hitam yang sudah dipenuhi dengan uban (rambutnya

sebagian berwarna putih), dan terdapat edentulous (gigi ompong) pada gigi

incisivus (I1, I2) bagian inferior. Pada saat wawancara pasien mengenakan

baju seragam RSJSH, terlihat bersih dan rapih. Pasien duduk tenang

dihadapan pewawancara dengan sebuah radio kecil disebelah pasien,

kontak mata dan konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang duduk di kursi sendiri

dengan sebuah radio kecil disebelah

pasien.

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan

pemeriksa, pasien mau melakukan kontak

mata dengan pemeriksa. Perhatian pasien

terhadap semua pertanyaan baik. Pasien

dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

Sesudah Wawancara : Pasien kembali duduk sendirian dan

memperbesar volume radio kecilnya

kembali

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, bersahabat, dan pasien bersedia untuk diajak berbicara pada

awal pertemuan.

4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas,

kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat berbicara spontan

jelas, nada suara cukup dan ide cerita cukup. Jawaban pasien cukup

konsisten pada tiap wawancara.

12

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : euthym

2. Afek / Ekspresi Afektif : terbatas

3. Keserasian : tidak serasi

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

(+) auditorik. Pasien mengatakan bahwa dirinya dibisikkan oleh Tuhan

bahwa ia adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan

pernah meninggal sampai kiamat.

b) Ilusi : Tidak ada

c) Depersonalisasi : Tidak ada

d) Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Cukup

b. Kontinuitas : Koheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

a. Waham

Waham paranoid (+) pasien merasa curiga terhadap tetangganya bahwa

tetangganya tersebut iri kepadanya dan akan mencelakakan dirinya

sehingga setiap ingin tidur pasien selalu meletakkan pisau dibawah

bantal tidurnya. Dan pasien juga pernah merasa bahwa kematian anak

ketiganya adalah ulah jahat dari tetangganya yang mengguna-guna

anak ketiganya sampai meninggal. Pasien juga pernah curiga kepada

adik kandungnya sendiri karena dia merasa adiknya akan mencelakai

keluarganya. Serta pasien juga pernah mengejar-ngejar tetangganya

dengan membawa sebuah parang karena kecurigaannya .

13

Waham kebesaran (+)

Pasien meyakini dirinya adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan

yang tidak akan pernah meninggal sampai kiamat. Pasien juga

meyakini dirinya dan keluarganya sudah menjadi ahli surga. Pasien

meyakini telapak tangannya akan mengeluarkan cahaya kuning jika

ada petunjuk dari Tuhan mengenai hal yang akan terjadi dan hal jahat

yang akan mencelakai kelurganya.

b. Obsesi : Tidak ada

c. Fobia : Tidak ada

d. Gagasan Rujukan : Tidak ada

e. Gagasan Pengaruh : Tidak ada

E. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikannya (tamat STM)

2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)

3. Kecerdasan Rata-rata

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Cukup baik dan Maksimal

5. Orientasi

- Waktu Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA

dan juga dapat menyebutkan nama kedua cucunya dengan

baik dan benar).

- Jangka Pendek Baik (Os dapat mengingat nama pemeriksa yang diberitahu

14

oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).

7. Pikiran Abstrak Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

dengan jeruk.)

8. Visuospasial Baik (dapat menggambar jam.)

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat

10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

F. Pengendalian Impuls : Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik dan dilarang oleh agama)

Uji Daya Nilai

Baik (pasien akan mengembalikan dompet yang ditemukan dan akan

meminta bantuan ke aparat setempat (kantor polisi terdekat)

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan

Derajat 1 (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit jiwa)

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 12 Juni 2015, pukul 16.00 WIB)

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Suhu : 36,5 oC

15

Pernafasan : 22x/ menit

Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,

kelembaban ....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala : Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi

merata, ..tidak mudah ...dicabut.

Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

sekret -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-),

deviasi (-)

Gigi geligi : Baik

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis

Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid

tidak teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak

napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan.

16

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada

3. Refleks fisiologis : (+) normal

4. Refleks patologis : Tidak ada

5. Motorik : Baik

6. Sensorik : Baik

7. Fungsi luhur : Baik

8. Gangguan khusus : Tidak ada

9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (

-), tonus otot (N), resting tremor (-),

distonia(-), disatria (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

TanggalPemeriksaan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

17

10 Oktober 2014

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 13,2 g/dL 11,3-16,0Hematokrit 36 g% 33-48Trombosit 252 ribu/uL 130-450Lekosit 8,1 ribu mm3 4-10Eritrosit 4,1 juta/mm3 3,6-5,3LED 11 mm/1 jam <20Hitung Jenis:

Basofil 0 % 0-1Eosinofil 3 % 1-3Batang 0 % 2-6Segmen 64 % 50-70Limposit 23 % 20-40Monosit 10 % 2-8

KIMIA DARAHGDS 108 mg/dL <180SGOT 15 U/L <32SGPT 12 U/L <31

URINEWarna (-)

Kejernihan (-)

pH (-)

BJ (-)

Protein (-)

Reduksi (-)

Billirubin (-)

Urobilin (-)

Urobilinogen (-)

Keton (-)

Eritrosit (-)

Leukosit (-)

Epitel (-)

Bakteri (-)

Kristal (-)

Trichomonas (-)

18

Jamur (-)

Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 18 Mei 2015:

Deskripsi

Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.

Pulmo :

Corakan bronkovaskular meningkat

Kedua hilus normal

Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.

Sinus dan diafragma normal

Jaringan tulang dan lunak normal.

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki bernama Tn K berumur 61 tahun dibawa ke Poli Rawat Jalan RSJSH

karena pasien merasa gelisah dan curiga dengan tetangganya dan menganggap

tetangganya iri terhadap dirinya sehingga pasien selalu menyimpan pisau dibawah

bantalnya saat tidur. Pasien melakukan percobaan bunuh diri dengan menusukkan

perutnya dengan sebuah pisau. Pasien masih merasa curiga dengan tetangga sebelah

rumahnya atas kematian anak ketiganya. Pasien mengamuk di lingkungan rumah

dengan mengejar tetangga menggunakan parang karena kecurigaannya dan setelah itu

pasien memberitahukan tentang keyakinannya bahwa dia adalah satu-satunya orang

kepercayaan Tuhan yang tidak akan pernah meninggal sampai hari kiamat. Menurut

pasien, hal tersebut diketahui oleh pasien karena bisikkan dari Tuhan. Pasien dijemput

oleh petugas UGD RSJSH atas permintaan keluarga karena perubahan perilaku pasien

yang semakin curiga dan pasien masih meyakini dirinya tidak akan meninggal sampai

kiamat.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus

Perhatian Khusus

19

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial

Distress / penderitaan: bicara sendiri, curiga kepada tetangga sekitar

Gangguan Persepsi

Halusinasi

(+) auditorik. Pasien mengatakan bahwa dirinya dibisikkan oleh Tuhan

bahwa ia adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan

pernah meninggal sampai kiamat.

Proses Pikir

Isi Pikir

Waham :

Waham paranoid (+) pasien merasa curiga terhadap tetangganya bahwa

tetangganya tersebut iri kepadanya dan akan mencelakakan dirinya

sehingga setiap ingin tidur pasien selalu meletakkan pisau dibawah

bantal tidurnya. Dan pasien juga pernah merasa bahwa kematian anak

ketiganya adalah ulah jahat dari tetangganya yang mengguna-guna

anak ketiganya sampai meninggal. Pasien juga pernah curiga kepada

adik kandungnya sendiri karena dia merasa adiknya akan mencelakai

keluarganya. Serta pasien juga pernah mengejar-ngejar tetangganya

dengan membawa sebuah parang karena kecurigaannya .

Waham kebesaran (+)

Pasien meyakini dirinya adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan

yang tidak akan pernah meninggal sampai kiamat. Pasien juga

meyakini dirinya dan keluarganya sudah menjadi ahli surga. Pasien

meyakini telapak tangannya akan mengeluarkan cahaya kuning jika

ada petunjuk dari Tuhan mengenai hal yang akan terjadi dan hal jahat

yang akan mencelakai kelurganya.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

20

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat

konsumsi NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang

dibuktikan dengan adanya:

- Waham : waham paranoid dan waham kebesaran

- Halusinasi : auditorik

- Perilaku terdisorganisasi : curiga terhadap orang lain

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia paranoid

(F.20.0)

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik)

Terdapat Waham yang menonjol ( waham paranoid dan waham

kebesaran)

Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol

Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang

datar atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.

Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat

sebelumnya.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis

Aksis III:Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Tidak ada diagnosis

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

21

GAF current : 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi dan daya

nilai, dan ..perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh

waham dan halusinasi)

GAF saat masuk RS : 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi dan daya

nilai, dan ..perilaku pasien banyak dipengaruhi oleh

waham dan halusinasi)

GAF HLPY : 20-11 (bahaya mencederai diri/ orang lain,

disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan

mengurus diri)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Aksis II : tidak ada.

Aksis III : tidak ada.

Aksis IV : tidak ada

Aksis V : GAF current : 60-51

GAF saat masuk RS : 30-21

GAF HLPY : 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : tidak diketemukan kelainan organik

Tidak diketemukan faktor herediter

B. Psikologik : Halusinasi auditorik dan waham paranoid dan

waham kebesaran

C. Sosiobudaya : tidak diketemukan kelainan sosiobudaya.

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam (Pasien pernah membahayakan diri sendiri

22

Quo ad functionam : ad bonam (Pasien masih dapat melanjalankan kegiatan

sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama

gejala-gejala psikotiknya ..terkontrol)

Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien

menyangkal dirinya sakit. Saat Pasien dirumah Pasien sulit

untuk meminum obat.

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:

Dukungan keluarga

Pernah bersekolah sampai tamat

Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA

Gejala positif (waham dan halusinasi)

b. Faktor Yang Memperberat:

Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya

Riwayat sosial pramorbid yang buruk

Adanya faktor putus obat yang tidak diketahui sejak kapan

XI. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Untuk menstabilkan medikasi

Os tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya

2. Psikofarmaka

Risperidon 2x2mg tab per oral

23

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

a) Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok.

Karena pasien selalu merasa curiga kepada orang lain kecuali

keluarganya, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan

pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah

kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam

menghadapi berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.

b) Psikoedukasi

Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai

penyakit yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor

penyebab, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko

kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera

datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari

Memotivasi pasien untuk rutin minum obat

Terhadap Keluarga Pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan

pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk

pulih

Memberitahukan keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut

serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat

yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna

perbaikan kualitas hidup pasien

4. Sosioterapi

a) Pelatihan Ketrampilan Sosial

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH

24

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

Laporan Home Visit

Tanggal 13 Juni 2015

25

Dilakukan home visit pukul 14.00 ke rumah pasien di Jalan Warakas I Gang. 23

No. 37 RT 015/RW 008, Kelurahan Padranggo, Kecamatan Tj. Priok, Jakarta

Utara.

Pada saat home visit, bertemu dengan isteri pasien bernama Ny.S beurmur 56

tahun, anak kedua pasien bernama Ny.K berumur 29 tahun, menantu kedua

pasien bernama Tn.N berumur 30 tahun, cucu pertama pasien bernama An. K

berumur 6 tahun dan cucu kedua pasien bernama An.H berumur 5 bulan.

Pada saat home visit, didapatkan bahwa interaksi antar anggota keluarga cukup

baik.

- Hubungan pasien dengan isteri baik.

- Hubungan pasien dengan kedua anaknya baik

- Hubungan isteri dengan kedua anaknya baik

- Hubungan pasien dengan menantunya baik

Denah Rumah Pasien

26

BAB II

ANALISIS KASUS

Pada pasien ini penegakan diagnosis didasari oleh anamnesis, pemeriksaan

status mental, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis

yang didapatkan, Pasien memiliki ciri- ciri gangguan kejiwaan karena adanya

gangguan fungsi/ hendaya dan disabilitas yaitu berupa gangguan dalam fungsi sosial

seperti gangguan hubungan intrapersonal dan Distress / penderitaan: Halusinasi(+)

auditorik. Pasien mengatakan bahwa dirinya dibisikkan oleh Tuhan bahwa ia adalah

satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan pernah meninggal sampai

kiamat. Waham(+), berupa Waham paranoid (+) pasien merasa curiga terhadap

tetangganya bahwa tetangganya tersebut iri kepadanya dan akan mencelakakan

dirinya sehingga setiap ingin tidur pasien selalu meletakkan pisau dibawah bantal

tidurnya. Dan pasien juga pernah merasa bahwa kematian anak ketiganya adalah ulah

jahat dari tetangganya yang mengguna-guna anak ketiganya sampai meninggal.

Pasien juga pernah curiga kepada adik kandungnya sendiri karena dia merasa adiknya

akan mencelakai keluarganya. Serta pasien juga pernah mengejar-ngejar tetangganya

dengan membawa sebuah parang karena kecurigaannya .Waham kebesaran (+) Pasien

meyakini dirinya adalah satu-satunya orang kepercayaan Tuhan yang tidak akan

pernah meninggal sampai kiamat. Pasien juga meyakini dirinya dan keluarganya

sudah menjadi ahli surga. Pasien meyakini telapak tangannya akan mengeluarkan

cahaya kuning jika ada petunjuk dari Tuhan mengenai hal yang akan terjadi dan hal

jahat yang akan mencelakai kelurganya.

Halusinasi audiotorik dan waham – waham menetap yang jelas yang telah

berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih merupakan kriteria diagnosis

Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ III. Dalam kasus ini terdapat halusinasi yang

menonjol (halusinasi audiotorik dan Visual), Terdapat Waham yang menonjol

(waham paranoid dan waham kebesaran), tidak terdapat gangguan afektif yang tidak

menonjol, Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar

atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik menunjukan kriteria diagnosis

Skizofrenia tipe Paranoid

Gejala psikosis seperti adanya waham dan halusinasi dapat juga disebabkan

oleh berbagai macam keadaan medis nonpsikiatrik. Pada kasus ini, di dalam

28

anamnesis tidak ditemukan adanya riwayat gangguan medik, dan pada pemeriksaan

fisik didapatkan kesadaran Os Compos mentis, Orientasi dan memori pasien baik,

status internus dan status neurologis dalam batas normal serta dalam pemeriksan

penunjang juga tidak terdapat kelainan sehingga kemungkinan gejala psikosis akibat

keadaan medis nonpsikiatrik dapat disingkirkan. Pada umumnya, pasien dengan

gangguan neurologis mempunyai lebih banyak tilikan pada penyakitnya dan lebih

menderita akibat gejala psikiatriknya daripada pasien skizofrenik. Pada pasien ini

ditemukan tilikannya adalah 1. Gejala psikosis juga dapat disebabkan oleh berbagai

macam zat. Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis tidak di dapatkan riwayat

penggunaan Napza.

Pada kasus ini, diberikan obat risperidon untuk mengobati gejala positif yang

terdapat pada pasien ini berupa waham dan halusinasi. Risperidon merupakan obat

lini pertama dalam pengobatan skizofrenia karena kemungkinan obat ini adalah lebih

efektif dan lebih aman daripada antagonis reseptor dopaminegik yang tipikal. Obat ini

efektif dalam mengobati gejala positif maupun gejala negatif dari skizofrenia.

Pemberian risperidon 2 kali sehari dimulai dosis awal dengan dosis anjuran, kemudian

dinaikkan setiap 2 sampai 3 hari sehingga mencapa dosis efektif dan dievaluasi setiap

2 minggu dan bila perlu dinaikan sampai dosis optimal (2-4 mg) dan dipertahankan

sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) kemudian diturunkan setiap 2 minggu dengan dosis

maintanance dan dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi drug holiday 1-2

hari/ minggu) sampai pada tahap taperring of (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu).

Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4 sampai 6 minggu pada dosis yang

adekuat. Jika percobaan tidak berhasil, suatu antipsikotik, yang biasanya dari kelas

lain dapat dicoba.

29

Status Ujian Psikiatri - Anggi

Documents

Transcript of Status Ujian Psikiatri - Anggi