STATUS PASIEN UJIAN

Penguji

dr. Altin Sp.KJ

Disusun oleh:

Nisa Karima

0920221192

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

PERIODE 6 AGUSTUS – 14 SEPTEMBER

2012

1

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal lahir : Jawa, 12 Januari 1964

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Pernikahan : Menikah ( Janda )

Alamat : Jl. P.T Leoni RT 01/01 No. 49 Bekasi

Tanggal masuk RS : 6 September 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa. Alloanamnesa dengan anak

pertama pasien pada tanggal 10 September 2012 dan autoanamnesa dari tanggal 8, 10

dan 11 September 2012

1. Keluhan Utama

Autoanamnesa ( 8 September 2012): Pasien sulit tidur sejak 3 hari SMRS.

Alloanamnesa ( 10 September ): Pasien gelisah, tidak bisa diam dan tidak bisa

tidur sejak 3 SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

2

Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto diantar oleh anak pasien dalam

keadaan gelisah dan tidak bisa diam pada tanggal 6 September 2012. Pasien

mengatakan tidak bisa tidur sejak 3 SMRS, pasien merasakan tidak bisa tidur

karena banyak pikiran yang mengganggu pasien.

Satu bulan yang lalu pasien mulai menunjukan gejala sering marah-marah

dan gelisah, biasanya pasien marah disebabkan karena pasien yakin anak dan

saudara pasien mempunyai niat jahat kepada dirinya, niat jahatnya seperti pasien

tidak diberikan obat secara teratur dan pasien merasa bahwa saudara pasien tidak

sayang kepada dirinya. Pasien juga merasa kesal kepada saudaranya perihal ketika

ibunya sakit di Solo mereka tidak menjenguknya dan memperhatikannya serta

pasien tidak diberitahukan oleh saudaranya bahwa ibu pasien sedang sakit. Ketika

pasien sedang kesal dan marah pasien sering terpikir untuk mengakhiri hidupnya,

sekali-sekali pasien membenturkan kepalanya ke tembok.

Pasien juga sering mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk bunuh

diri dengan cara minum pil yang banyak tetapi pasien tidak tahu siapa yang

membisikkannya dan bisikan itu berasal dari diri pasien, pasien pernah mau

melakukannya tetapi tidak jadi karena ketahuan oleh anak pertama pasien. Bisikan

tersebut juga sering menyusruh pasien untuk sering bertengkar dengan anak-anak

pasien. Pasien masih bisa tidur dan melakukan aktivitas sehari-hari seperti

melakukan pekerjaan rumah tangga dan merawat diri sendiri seperti makan dan

mandi.

1 minggu yang lalu menurut anak pasien, pasien pernah ingin melakukan

percobaan bunuh diri dengan meloncat dari loteng rumah hal tersebut dikarenakan

pasien mendengar bisikan yang mengatakan anak pasien yang ke 4 itu bukan anak

3

pasien yang sebenarnya dan untuk membuktikannya pasien harus lompat dari

loteng rumah tetapi sempat dihentikan oleh anak pertamanya.

3 hari SMRS pasien mengalami susah tidur di karenakan banyak pikiran

selain itu pasien terlalu banyak aktivitas dan sering mondar mandir tanpa sebab

yang jelas. Menurut anak pertama pasien, pasien sering terlihat gelisah gelisah

dirasakan anak pertamanya setiap saat dan tidak pernah berhenti gelisah, tidak bisa

tidur. Sudah tiga hari pasien selalu merasa tidak tenang setiap malam hari karena

itu pasien tidak dapat tidur dan selalu terjaga.

Semenjak suaminya meninggal tahun 2010, pasien selalu bersedih dan

merasa menanggung beban sendirian, merasa tidak dipercaya oleh anak

pertamanya untuk mengurus keluarga karena menurut anaknya ibunya tidak dapat

mengatur adiknya yang sering pulang larut dan tidak disiplin. Ketika dirumah,

pasien juga merasa tidak nyaman karena anaknya selalu bertengkar mengenai

rumah. Pasien bercerita bahwa anak terakhir pasien meminta pasien untuk keluar

dari rumah dan mengontrak bersamanya karena merasa kakaknya mudah marah

dan terlalu mengatur adik-adiknya. Sedangkan pasien menginginkan tetap tinggal

di rumah tersebut dan anak pertamanyalah yang pindah kerumah yang telah diberi

oleh besan pasien, tetapi anak pertama pasien tidak ingin pindah dari rumah pasien

karena merasa ibunya tidak mampu mengurus anak-anaknya. Selain itu, anak

pertama pasien juga mengatur semua keuangannya. Karena banyak masalah yang

pasien hadapi maka pikiran pasien menjadi kacau.

Pasien sudah 1 bulan tidak minum obat dengan alasan setiap pasien

meminum obat pasien hanya tidur saja dan tidak melakuan akitivitas di rumah,

menurut anak pasien yang pertama pasien selalu di ingatkan untuk meminum obat

4

tetapi pasien tidak mau, Sebelumnya pasien minum obat secara teratur dan berobat

teratur.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri

Menurut anak pasien, pasien sudah mengalami sakit seperti ini sejak

tahun 1988 dan sudah keluar masuk RS sebanyak 5 kali.

Pada tahun 1988 pasien di rawat karena mengamuk dan memecahkan

kaca jendela karena pasien mendengar adanya bisikan yang berasal dari

telinga pasien yang mengatakan bahwa suaminya bukan manusia melainkan

siluman bisikan tersebut berasal dari telinga pasien dan pasien meminum obat

sampai overdosis dengan alasan ingin cepat sembuh.

Pada tahun 2000 pasien masuk kembali ke bangsal dengan keluhan

pasien mendengar bisikan bisikan yang menyuruh harus bunuh diri, dan

mengatakan bahwa suaminya akan meracuni dirinya, suara bisikan tersebut

berasal dari telinga pasien.

Tahun 2008 pasien masuk lagi ke bangsal jiwa karena pasien

mendengar bisikan yang menyuruhnya turun dari loteng. Pasien mengatakan

bisikan tersebut meyusruh pasien untuk terjun, dan pasien juga merasa ada

yang mendorong pasien sehingga terjatuh. Pasien terjatuh dan mengalami

cedera ringan pada kaki. Pada saat itu, pasien sedang terbebani pikirannya

mengenai anak pertamnya yang menikah tidak disetujui suaminya.

Tahun 2011 pasien masuk bangsal jiwa karena pasien mengamuk,

merasa adik-adik pasien sudah tidak sayang dan perhatian lagi terhadap pasien

semenjak suaminya meninggal. Pasien selalu memikirkan bagaimana masa

depannya setelah ditinggal suaminya dia merasa sendiri tidak diperhatikan lagi

5

tidak ada yang mau mendengar keluh kesahnya tidak ada yang mau

mendengarkan segala yang dirasakan pasien setelah mendapat perawatan

pasien dapat beraktifiatas seperti biasa dan tidak ada gangguan yang timbul

seperti sebelum masuk rumah sakit

Mei 2012 pasien masuk bangsal jiwa karena pasien mengamuk dengan

teman dekatnya karena tidak mendapatkan status yang jelas tentang hubungan

percintaannya, dan pasien merasa anak-anak pasien tidak setuju dengan

hubungan pasien dengan polisi berstatus suami orang karena dinilai sangat

tidak baik dan mengganggu hubungan keluarga orang anak pasien tidak ingin

keluarganya hancur dan menjadi pembicaraan orang lain karena ibunya

mempunyai kekasih yang merupakan suami orang lain, pasien sangat gelisah,

pikirannya menjadi kacau, pasien tidak bisa diam selalu mondar mandir tanpa

sebab yang jelas dan pasien tidak bisa tidur, merasa cemas dan selau bersedih.

b. Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak pernah menderita penyakit medis yang berat atau hingga

menjalani perawatan di rumah sakit. Pada saat kecil pasien tidak pernah

kejang sakit panas, trauma kepala (-), penyakit saraf (-), tumor otak (-),

hipertensi (-), riwayat asma (-), diabetes melitus (-).

c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat lain

Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol serta tidak pernah

mengonsumsi obat-obatan terlarang.

4. Riwayat Kehidupan Pribadi.

a. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara. Pasien merupakan anak yang

diharapkan. Pasien lahir dengan cara spontan dan di tolong oleh dukun beranak.

6

Persalinan pasien berjalan lancar tidak ada gangguan yang membahayakan jiwa

pasien

b. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Menurut pasien, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya.

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Sejak kecil pasien diberi ASI hingga usia

2 tahun. Pada masa kanak kanak pasien sering bermain bersama teman temannya

di sekitar rumahnya

c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak lain.

Pasien memiliki beberapa teman bermain dan belajar bersama, dapat berbaur ke

lingkungan sekitar tanpa ada masalah, teman-teman pasien saat masih kanak

kanak memperlakukan pasien seperti biasa. Pasien termasuk anak yang supel dan

ramah. Di sekolah, prestasi pasien biasa-biasa saja. Beberapa teman pasien sering

datang bermain dan belajar di rumah pasien.Menurut pasien Hubungan pasien

dengan saudara kandungnya tidak akrab, dan merasa saudara dan orangtua pasien

tidak sayang dengannya. Pasien juga mengaku kalau ia di sekolah jarang jajan

karena tidak di kasih uang sama Ayahnya. Pasien merasa sedih karena tidak dapat

membeli sesuatu yang ia inginkan sehingga pasien menjadi cenderung pendiam

dan memendam keinginannya akan benda sesuatu.

d. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien adalah anak yang cukup aktif di sekolah, salah satu kegiatan yang

diikuti oleh pasien adalah olahraga voli dan kasti. Pasien cukup terampil dalam

kegiatan tersebut walaupun nilai akademisnya kurang memuaskan. Pasien sudah

mempunyai pacar sejak kelas 6 SD sampai kelas 3 SMP, pasien pernah melakukan

hubungan intim dengan pacarnya tersebut. Pasien mengaku bahwa ia tidak

7

mengerti perbuatannya tersebut dosa dan dilarang oleh agama. Pasien tidak

bercerita kepada kedua orangtuanya karena ia tidak ingin membebani pikiran

orangtua.

Pasien menyadari bahwa perbuatan tersebut itu dosa setelah pasien tamat

SMP. Ketika tamat SMP, pasien memutuskan pergi ke Semarang untuk bekerja,

pasien bertekad untuk pergi ke semarang karena ia ingin mempunyai penghasilan

sendiri dan tidak menyusahkan kedua orang tuanya namun pasien tidak

memberitahu orangtuanya bahwa ia akan pergi ia merasa orang tuanya tidak perlu

tau kemana ia pergi karena menurut pasien ia akan membantu ekonomi

keluarganya. Di Semarang, pasien di bantu oleh seorang polisi untuk bertahan

hidup di suatu kontrakan. Setelah itu pasien bekerja di sebuah restoran sebagai

penerima tamu.

e. Masa dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah di SD Madrasah di Solo. Prestasi pasien sewaktu itu

biasa-biasa saja. Setelah itu pasien melanjutkan ke SMP PEMDA Solo, prestasi

sewaktu SMP pun tidaklah begitu baik karena pasien pernah tidak naik kelas dari

kelas 2 ke kelas 3. Pergaulan dengan teman sekolahnya juga baik saat sekolah dia

tidak pernah berkelahi dengan temannya saat sekolah

2. Riwayat Pekerjaan.

Pasien memutuskan pergi ke Semarang untuk bekerja, disana ia bekerja di

sebuah restoran sebagai penerima tamu. Hubungan pasien dengan karyawan di

sana cukup baik, namun pasien tidak begitu lama bekerja disana, hanya kurang

8

lebih 5 bulan. Pasien merasa harus membantu keluarganya yang pas pasan

sehingga ia harus bekerja.

Pasien sekarang adalah seorang ibu rumah tangga dengan banyak aktivitas

di luar rumah sperti arisan, majlis taklin, dan pernah mengikuti lomba-lomba

mengaji. Pasien merasa lebih senang mempunyai kegiatan di luar rumah karena

bisa banyak bersosialisasi. Pasien juga senang berbelanja dan karaoke. Bagi

pasien adalah yang penting pergi keluar jalan jalan di mall walaupun tidak dapat

banyak berbelanja.

3. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah pada tahun 1984, saat itu pasien berusia 20 tahun. Pasien

bertemu dengan suaminya sewaktu di Semarang. Ketika itu suaminya sedang

mencari kontrakan untuk adiknya yang saat itu pasien juga mengontrak ditempat

yang sama. Pasien dan suaminya berpacaran kurang lebih selama 6 bulan, lalu

memutuskan untuk menikah di kampung halaman pasien. Dalam kehidupan

pernikahannya, pasien dan suami jarang bertengkar. Mereka bisa menyelesaikan

semua permasalahannya bersama di awal pernikahan. Pada pertengahan

pernikahan, pasien pernah bertengkar dengan suaminya, sampai suami pasien

melempar setrikaan ke tubuh pasien tetapi pasien menghindar, sehingga setrikaan

tersebut tidak mengenai anggota tubuh pasien. Suami pasien bertindak seperti itu

karena baru mengetahui kalau istrinya tersebut pernah melakukan hubungan intim

sebelum ia menikah dengan suami pasien. Hubungan pasien dengan keluarga

suaminya baik-baik saja.

Pada tahun 2010, suami pasien meninggal dunia dikarenakan stroke saat

berusia 57 tahun. Saat itu pasien merasa sedih karena sudah tidak ada teman

berbagi lagi, karena menurut pasien suaminya yang paling bisa mengerti segala

9

kekurangannya. Semenjak suami pasien meninggal, pasien merasa sangat kurang

mendapat perhatian terutama dari lawan jenis.

4. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, pasien mengatakan bahwa pasien menjalankan

ibadah solat 5 waktu, namun ketika keluhan timbul pasien tidak solat 5 waktu,

pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan pengajian di lingkungan.

5. Riwayat Psikoseksual

Pasien sudah 7 kali berpacaran sebelum menikah dan 1 kali setelah

menjanda, namun pasien tidak ingin bercerita tentang pacarnya yang sekarang dan

bersikap ramah. Untuk menarik perhatian lawan jenis pasien menjadi lebih suka

berdandan Pasien pertama kali melakukan hubungan intim dengan pacar

pertamanya, bukan dengan suaminya. Pasien menyadari kesalahannya tetapi

cenderung memendam segala masalah yang terjadi di kehidupan pasien sehingga ia

lebih memilih dia dan tidak mau bercerita kepada siapapun.

6. Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien rajin memgikuti acara arisan. Menurut pasien, pasien mengikuti 3

kelompok arisan. Pasien juga suka mengikuti majlis taklim dan berguru ke banyak

ustadz..

7. Riwayat Hukum

Pasien belum pernah menjalani hukuman atau melakukan tindakan yang

melanggar hukum.

8. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke lima dari sembilan bersaudara. Pasien dekat dengan

ayah dan ibunya, dan saudara kandungnya, tetapi lebih dekat dengan ibu dan

kakak pasien yang ke dua. Pasien berasal dari keluarga yang pas-pasan.

10

Orangtua pasien tidak pernah membedakan antara anak laki-laki dan anak

perempuannya, kedua orang tuanya memperlakukan semua anaknya sama saja.

Jika ada yang melakukan kesalahan, pasti akan ditegur. Ayah kandung pasien

adalah seorang guru agama, dan ibunya sebagai petani. Ibu pasien adalah seorang

yang pendiam, baik namun kurang sabar dalam membesarkan anak-anaknya. Ibu

pasien kadang marah dan kadang memukul jika anak-anaknya nakal. Ayah pasien

juga seorang yang pendiam, berwatak tegas, baik namun pelit dalam urusan uang.

Hubungan pasien dengan ayah, ibu serta saudara kandungnya cukup akur.Jika ibu

dan ayah sibuk bekerja, pasien biasanya ngangon kambing dan mencabut rumput.

Dikeluarga pasien ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien

yaitu ayah pasien

11

Genogram Keluarga:

Keterangan :

9. Situasi Kehidupan Sekarang.

= pasien

= perempuan

= laki-laki

= meninggal

= sakit yang sama dengan pasien

12

Pasien saat ini tinggal bersama dengan anak pertama, anak kedua, anak

keempat, menantu dan kedua cucunya di Bekasi.Selama ini biaya kehidupan

keluarga dan anak-anak ditanggung oleh pensiunan almarhum suami pasien,

menantu serta anak kedua pasien. Pasien merasa sejak suami pasienmeninggal,

pasien sering jadi lebih sering kumat dan dibawa ke Amino.

10. Persepsi pasien tentang diri dan Lingkungan

Pasien mengatahui bahwa dirinya saat ini sedang dirawat di Pavilin

Amino RSPAD Gatot Soebroto karena pikirannya yang kacau, gelisah dan

tidak bisa tidur. Pasien merasa lebih tenang selama di rawat di paviliun amino.

11. Persepsi keluarga tentang diri Pasien

Keluarga menduga pasien mengalami gangguan ini akibat hubungan

pasien dengan pacarnya. Keluarga berharap kondisi pasien cepat membaik

sehingga pasien dapat segera keluar dari perawatan agar dapat beraktifitas

seperti biasa.

12. Mimpi dan Fantasi

Dari kecil pasien bercita-cita ingin jadi polwan, namun karena ia tahu

bahwa untuk menjadi polwan, akan ada pemeriksaan keperawanan, maka

pasien mengurungkan niatnya sebab pasien sudah pernah melakukan

hubungan intim dengan pacarnya sewaktu SMP. Mimpi itu terkubur, pasien

sudah pesimis tidak akan bisa mewujudkan cita-citanya

III. STATUS MENTAL (Tanggal 8 September 2012)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan sesuai dengan usia, memakai bedak tebl dan

lipstik merah. Sering mondar mandir (hiperaktif), banyak bicara dan

13

pembicaraannya tidak bisa di sela, Memakai pakaian berwarna merah dan celana

hitam, dan sepatu hitam, tampak bersih dan rapi. Secara umum perawatan baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara pasien tidak dapat duduk tenang sering mondar mandir

(hiperaktif), Gelisah. Pasien mudah teralihkan perhatiannya pada orang-orang yang

lewat, dan sering langsung menyapa petugas-petugas yang lewat.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan pemeriksa.

B. EMOSI

1. Mood : Mood yang meninggi ( elevated mood )

2. Afek : Appropriate

3. Keserasian : Serasi

C. BICARA

Pasien senang berbicara dan pembicaraannya tidak bisa di sela, spontan,

volume suara fluktuatif, isi pembicaraan terarah, artikulasi cukup jelas dan dapat

menjawab sesuai pertanyaan pemeriksa.

D. GANGGUAN PRESEPSI

Adanya Halusinasi auditorik : Mendengar bisikan yang menyuruh pasien

untuk bunuh diri dengan cara minum pil yang banyak, bertengkar dengan anak pasien.

Pasien mendengar bisikan yang mengatakan anak pasien yang ke 4 itu bukan anak

pasien yang sebenarnya dan untuk membuktikannya pasien harus lompat dari loteng

rumah

Waham curiga : karena pasien yakin anak dan saudara pasien mempunyai niat

jahat kepada dirinya, niat jahatnya seperti pasien tidak diberikan obat secara teratur.

14

E. GANGGUAN PIKIRAN

1. Arus pikiran : Loghorea, Koheren

2. Isi Pikiran :Waham curiga,

3. Bentuk Pikiran :Realistik

F. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Taraf Kesadaran dan kesiagaan

Kuantitas : Compos mentis dan kesiagaan

Kualitas :

Respon membuka mata : Spontan membuka mata

Respon motorik : Mengikuti perintah

Respon verbal : Berorientasi dengan baik

2. Orientasi

Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang dan

malam

Tempat: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSPAD

Gatot Soebroto

Personal : Baik, Pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas,

perawat, dan teman-teman sebangsalnya.

3. Daya Ingat

a. Jangka panjang:Baik pasien dapat mengingat keluarga besarnya dan kisah

pernikahannya.

b. Jangka sedang: Baik, pasien dapat mengingat dengan siapa ia datang dan

kapan ia datang ke RSPAD Gatot Soebroto

15

c. Jangka pendek :Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi

sebelum wawancara.

d. Jangka segera : Baik, pasien tidak mengalami kesulitan untuk

mengulang 6 angka maju dan selanjutnya mundur

4. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, Pasien dapat mengeja kata ”selamat” dari belakang.

5. Kemampuan membaca dan menulis

Baik, pasien dapat menulis nama dan alamatnya sendiri serta dapat

membaca ulang tulisannya sendiri dengan baik.

6. Kemampuan visuospasial

Baik, pasien dapat mengambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum

panjang dan jarum pendek dengan baik

7. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa sederhana yang diberikan oleh

pemeriksa “Air Susu di Balas dengan Air Tuba”.

8. Intelegensia dan Kemampuan informasi

Baik, pasien dapat menjawab dengan benar nama presiden RI sekarang

dan nama presiden pertama RI.

G. KEMAMPUAN MENGENDALIKAN IMPULS

Saat wawancara, kemampuan pengendalian impuls kurang.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

Daya nilai sosial

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat dan seluruh

penghuni Paviliun Amino

Penilaian realita:

16

RTA Terganggu adanya halusianai auditorik dan waham curiga

Tilikan:

Derajat 3

I.REALIBILITAS

Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis maupun autoanamnesis.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan : Baik

Kesadaran : kompos mentis

Status Gizi : kesan cukup

Tanda-tanda Vital :

o Tekanan Darah : 110/70 mmHg

o Frekuensi Nadi : 96 x/menit

o Frekuensi Nafas : 22 x/menit

o Suhu : 36,8oC

Mata dan THT : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal.

B. Status Neurologis

GCS : 15

Tanda Rangsang Meningeal : negatif

17

Tanda-tanda efek ekstrapiramidal : nrgatif

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 48 tahun, agama Islam, suku

Jawa, pendidikan terakhir SMP, bekerja sebagai ibu rumah tangga, janda

dengan empat orang anak, tinggal di daerah Bekasi. Pasien masuk

perawatan di RSPAD Gatot Subroto sejak tanggal 6 September 2012.

Pasien datang mengeluh tidak bisa tidur sejak 3 HSMRS

1 bulan yang lalu pasien mulai menunjukan gejala sering marah-marah dan

gelisah, biasanya pasien marah disebabkan karena pasien yakin anak dan

saudara pasien mempunyai niat jahat kepada dirinya.

Ketika pasien sedang kesal dan marah pasien sering terpikir untuk

mengakhiri hidupnya, sekali-sekali pasien membenturkan kepalanya ke

tembok.

Pasien juga sering mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk bunuh

diri dengan cara minum pil yang banyak tetapi pasien tidak tahu siapa

yang membisikkannya dan bisikan itu berasal dar telinga pasien

Pasien masih bisa tidur dan melakukan aktivitas sehari-hari seperti

melakukan pekerjaan rumah tangga dan merawat diri sendiri seperti makan

dan mandi.

Semenjak suaminya meninggal tahun 2010, pasien selalu bersedih dan

merasa menanggung beban sendirian.

Ketika dirumah, pasien juga merasa tidak nyaman karena anaknya selalu

bertengkar mengenai rumah. Untuk menenangkan dirinya pasien rajin ke

18

Majelis Taqlim untuk mengaji dan sering berkeluh kesah dengan salah satu

temannya.

pasien selalu memendam sendiri masalahnya.

Pasien sudah 1 bulan tidak minum obat dengan alasan setiap pasien

meminum obat pasien hanya tidur saja, Sebelumnya pasien minum obat

secara teratur dan berobat teratur.

Sekitar tahun 1988 pasien di rawat karena mengamuk dan memecahkan

kaca karena pasien merasa suaminya bukan manusia melainkan binatang

dan pasien pernah meminum obat sampai overdosis dengan alasan ingin

cepat sembuh.

Tahun 2008 pasien masuk lagi ke bangsal jiwa karena pasien merasa ada

yang membisikan telinganya, untuk terjun dari loteng.

Tahun 2011 pasien masuk bangsal jiwa karena pasien mengamuk, merasa

adik-adik pasien sudah tidak sayang dan perhatian lagi terhadap pasien

semenjak suaminya meninggal.

Pasien merupakan anak ke 5 dari 9 bersaudara. Pasien merupakan anak

yang diharapkan. Pasien lahir dengan cara spontan dan di tolong oleh

dukun.

Pasien sudah mempunyai pacar sejak kelas 6 SD sampai kelas 3 SMP,

pasien pernah melakukan hubungan intim dengan pacarnya tersebut.

Ketika tamat SMP, pasien memutuskan pergi ke Semarang untuk bekerja,

namun pasien tidak memberitahu orangtuanya bahwa ia akan pergi.

Pasien menikah pada tahun 1984, saat itu pasien berusia 20 tahun

Pada tahun 2010, suami pasien meninggal dunia dikarenakan stroke saat

berusia 57 tahun.

19

Pasien sudah 7 kali berpacaran sebelum menikah dan 1 kali setelah

menjanda.Pasien pertama kali melakukan hubungan intim dengan pacar

pertamanya.

Pasien suka ikut kegiatan arisan da majelis taklim. Hobi jalan jalan dan

berbelanja

Pasien berasal dari keluarga yang pas-pasan. Ibu dan ayah pasien adalah

seorang yang pendiam,

Pasien saat ini tinggal bersama dengan anak pertama, anak kedua, anak

keempat, menantu dan kedua cucunya di Bekasi. Selama ini biaya

kehidupan keluarga dan anak-anak ditanggung oleh pensiunan almarhum

suami pasien, menantu serta anak kedua pasien.

Berdasarkan pemeriksaan status mental pada tanggal 8 September

2012,Penampilan sesuai dengan usia, duduk di kursi. Memakai pakaian

berwarna merah dan celana hitam, tampak bersih dan rapi.Secara umum

perawatan baik.

Perilaku dan Psikomotor tidak dapat duduk tenang.

Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif dalam menjawab pertanyaan

pemeriksa.

Mood elevated, afek appropriate, keserasiannya serasi.

Pasien senang berbicara, spontan, volume suara fluktuatif, isi pembicaraan

terarah, artikulasi cukup jelas dan dapat menjawab sesuai pertanyaan

pemeriksa.

Terdapat gangguan persepsi adanya halusinasi auditorik, proses dan

bentuk pikir koheren, isi pikir adanya waham curiga.

Sensorium dan kognisi tidak ada gangguan

20

kemampuan informasi baik, kemampuan pengendalian impuls baik.daya

nilai sosial baik.

Penilaian realita terganggu, tilikan derajat 3 dan secara umum dapat

dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada

pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability)

dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat

disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah

mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat

menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh

karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F 00-09).

Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat

psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis

otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat

penggunaan zat psikoaktif juga dapat disingkirkan (F 10-19).

Pada pasien ini ditemukan adanya gejala skizofrenia dan gangguan afektif

sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan atau dalam beberapa hari yang satu

sesudah yang lain tetapi masih dalam episode penyakit yang sama, Adanya gangguan

dalam perilaku, mood eleveted, afek appropriate. Adanya peningkatan energi dan

aktivitas, kurangnya kebutuhan tidur, percepatan dan banyaknya bicara,

hiperaktif,sering gelisah,mudah lelah, sehingga berdasarkan PPDGJ III ditegakkan

diagnosis untuk Aksis I adalah Gangguan Skizoafektif tipe manik.

21

Pada pasien ini ditemukan sejak kecil suka bersosialisasi, ingin mendapat

peerhatian dari semua orang, terutama lawan jenis sehingga pasien selalu memakai

make up. Jika pasien tidak mendapat perhatian yang diinginkan, akan menjadi beban

pikiran pasien. Maka pada Aksis II adalah ciri kepribadian histrionik.

Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna,

sehingga diagnosis Aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.

Pada Aksis IV saat ini masalah keluarga( primary support group ) dan ketidak

patuhan dalam minum obat, kurangnya perhatian karena ditinggal suami

Pada Aksis V GAF ( Global Assesment of Functioning ) menurut PPDGJ III,

selama 1 tahun terakhir 70-61. GAF pada saat ini adalah 60-51, beberapa gejala

sedang, disabilitas sedang dalam fungsi seperti kualitas tanggung jawab pasien untuk

mengurus anaknya mulai menurun.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : Gangguan Skizoafektif tipe manik

Aksis II : Ciri kepribadian histrionik

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Primary support group, ketidak patuhan untuk minum obat,

kurangnya perhatian karena ditinggal suami

Aksis V : GAF saat masuk rumah sakit: 60-51

GAF HLPY: 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : -

B. Psikologik: - Mood elevated

- Afek appropriate

22

- Isi pikir preokupasi,waham curiga

- Tilikan derajat 3

C. Lingkungan dan Sosioekonomi: Masalah keluarga, Masalah kepatuhan minum obat

pasien. Masalah kesepian ditinggal suami

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

XI. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Psikofarmaka

Risperidone 2x2 mg

THP 2x2 mg

Depakene 2x250 mg

B. Psikoterapi

Kepada pasien :

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,

pengobatan, serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit

pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya

minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari

pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.

Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai

kondisi penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang

ada pada diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.

23

Kepada keluarga :

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, edukatif dan informatif

tentang keadaan pasien sehingga keluarga dapat mengerti keadaan pasien,

menerima dan mendukung pasien untuk sembuh.

XII. DISKUSI

Diagnosis gangguan sikizoafektif tipe manik pada pasien ditegakkan

berdasarkan riwayat perjalanan penyakit dan status mental. Pasien sulit tidur, gelisah,

tidak bisa diam, mondar-mandir. Mood yang elevated, afek terbatas, isi pikir

preokupasi, tilikan derajat 5.

Pada kasus ini, penderita didiagnosis gangguan skizoafektif tipe manik,

penegakan diagnosis didasarkan kriteria pada PPDGJ III

 

Pedoman diagnostik Menurut PPDGJ III (F25.0) Pada Pasien

Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif

tipe manik yang tunggal maupun untuk gangguan berulang

dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik.

 

Afek harus meningkat secara menonjol atau ada

peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan

iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.

 

Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya

satu, atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas

(sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia, F20.- pedoman

Terpenuhi

 

 

Terpenuhi

 

 

Terpenuhi

24

diagnostik  (a) sampai dengan (d).

 

Gangguan skozoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif skizofrenia

dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam

beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam episode, dan bilamana, sebagai

konsekuensi dari ini episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia

maupun episode manik depresi. Tidak dapat di gunakan untuk untuk pasien yang

menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit

yang berbeda.

Diagnosis gangguan mental organik pada kasus ini masih perlu eksplorasi

lebih lanjut, meskipun dari anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat kejang, trauma

dan kondisi medis umum lainnya.Sebaiknya pada kasus ini dilakukan pemeriksaan

laboratorium rutin.Pemeriksaan laboratorium rutin diperlukan untuk menyingkirkan

diagnosis banding lain seperti gangguan mental organik dan delirium serta penyebab

keadaan psikotik lainnya.

Pada kasus ini, penatalaksanaannya dengan memberikan asam valproat yang

di tujukan untuk mengatasi gangguan bipolar epiosode manic.Obat ini lebih efektif

pada rapid cycling yang terjadi pada pasien dibandingkan lithium sehingga dijadikan

pilihan utama pada gangguan bipolar dengan ciri rapid cycling. Dosis inisial yang

diberikan adalah 25 mg/kg/hari sehari sekali. Dosis dinaikkan sampai mendapatkan

dosis terapeutik.

Pada pasien ini, untuk antipsikotik diberikan Risperidone yang merupakan

golongan antipsikotik atipikal. Risperidone dipilih karena efektif dalam

menghilangkan gejala positif seperti halusinasi dan waham dan gejala negatif, namun

memiliki efek sedatif yang tidak terlalu kuat. Risperidone juga memiliki efek samping

25

ekstrapiramidal yang rendah. Juga pertimbangkan pemberian Trihexyphenidyl untuk

mengobati adanya gejala ekstrapiramidal (distonia akut , sindrom parkinson,

akathisia).

Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis awal,

dinaikkan secara cepat sampai mencapai dosis efektif, dinaikkan secara gradual

sampai mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu sambil

disediakan terapi yang lain, kemudian diturunkan secara gradual sampai mencapai

dosis pemeliharaan, yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya

gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup mantap hasil terapinya,

maka dosis dapat diturunkan secara gradual sampai berhenti (tappering obat). Prinsip

pemberian antipsikotik seharusnya dengan memberikan dahulu terapi tunggal baru

kemudian jika setelah 1-2 mg belum ada perbaikan baru pergantian obat dan

kemudian kombinasi. Untuk risperidone dosis awal yang diberikan 0,5- 1 mg sehari 2

kali, naikkan perlahan sampai kisaran optimal 3-6 mg/hari.

Selain menggunakan terapi psikofarmaka, pasien juga ditunjang dengan

psikoterapi. Psikoterapi suportif bertujuan agar pasien merasa diperhatikan, disayangi,

dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami

gangguan proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir,

serta adanya gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang lain. Sehingga

diharapkan prognosis pasien menjadi baik. Pasien juga disarankan untuk terus

melakukan kegiatan sosialisasi yang

Aspek keluarga pada pasien memegang peranan yang penting. Selain itu juga,

keluarga memegang peranan penting sebagai primary care-givers atau primary care-

support. Pada pasien ini masalah pada keluarga yang pertama adalah kurangnya

perhatian keluarga, mengenai penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang

26

memberatkan, bagaimana cara pencegahannya dan kurangnya kepercayaan kepada

pasien dalam menjalankan fungsinya sebagai ibu rumah tangga sehingga pasien tidak

meminum obatnya dengan teratur. Maka direncanakan psikoedukasi terhadap

keluarga. Pada psikoedukasi keluarga, dimana seluruh anggota keluarga dikumpulkan

dan diberikan penjelasan tentang kondisi pasien, mengenai penyakit pasien, penyebab,

gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi pendukung lainnya, hubungan keluarga

dengan pasien, serta pelayanan-pelayanan kesehatan mental yang dapat dijangkau

oleh keluarga.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam karena penyakit pasien tidak

mengancam nyawa pasien, dan diharapkan setelah diberikan penanganan

psikofarmaka dan psikoterapi yang optimal, pasien dapat berfungsi seperti semula

sebagai ibu rumah tangga, dapat melakukan aktivitas seperti sebelum pasien sakit dan

pasien dengan dukungan keluarga pasien dapat menghindari faktor-faktor yang dapat

membuat penyakit pasien kambuh dan pasien dapat minum obat secara teratur.

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Kaplan, Harold sadock, Benjamin Grebb, Jack. 2010. Sinopsis Psikiatri Jkarta:

Bina Rupa.

2. Dr. Rusdi Maslim, SpkJ. 2001. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta.

3. Dr Rusdi Maslim. 2001 buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ III Jakarta: Pt Nuh Jaya.

4. Williy F. Maramis, Albert A. Maramis. Catatan Kedokteran Jiwa. Edisi 2

Universitas Airlangga. Surabaya. 200

28

Pasien di rawat karena mengamuk dan memecahkan kaca jendela pasien mendengar adanya bisikan yang berasal dari telinga pasien yang mengatakan bahwa suaminya bukan manusia melainkan siluman bisikan tersebut berasal dari telinga pasien dan pasien meminum obat sampai overdosis dengan alasan ingin cepat sembuh

Pasien masuk bangsal jiwa karena pasien mengamuk dengan teman dekatnya karena tidak mendapatkan status yang jelas tentang hubungan percintaannya

Pasien menjadi kacau, pasien tidak bisa diam selalu mondar mandir tanpa sebab yang jelas dan pasien tidak bisa tidur, selalu cemas, mudah marah dan merasa bersedih.

Mendengar bisikan bisikan yang menyuruh harus bunuh diri, dan mengatakan bahwa suaminya akan meracuni dirinya, suara bisikan tersebut berasal dari telinga pasien

pasien mengamuk, merasa adik-adik pasien sudah tidak sayang dan perhatian lagi terhadap pasien semenjak suaminya meninggal.

Pasien merasa ada yang membisikan telinganya, harus lompat dari loteng, karena ada bisikan seperti itu, maka pasien terjun dari loteng. Tangan dan kaki pasien mengalami luka-luka dan keseleo karena peristiwa tersebut

1988 2000 2008 2011 Mei 2012

29

30