Hari, tanggal ujian : Senin, 25 November 2013

Dokter Penguji : dr. Aswitha Damayanti Boediarso, Sp.A (K)

Dokter Pendamping : dr. Agus Saleh

Nama : Nugraha Akbar Caesar

NIM : 2009730102

Stase : Pediatri RSIJ Cempaka Putih

STATUS UJIAN

1. IDENTITAS

Nama : An. T

Usia : 2 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama Orang Tua : Tn. E

Alamat : Jl. Cempaka Baru, Jakarta Pusat

Masuk RS tanggal : 23 November 2013

No. Rekam Medis : -

2. ANAMNESIS

(Allo anamnesis – 24 November 2013)

Keluhan Utama :

BAB cair 10 kali/hari sejak 6 hari SMRS

Keluhan Tambahan :

Demam, mual dan muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan BAB cair dengan

frekuensi 10 kali/hari sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Orang tua

1

pasien mengaku BAB cair, dengan frekuensi 10 kali/hari, lender (-), darah (-),

tidak berbau, berwarna kuning. Pasien masih mau makan dan minum seperti

biasa, batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), BAK masih dalam batas

normal.

Setelah itu 3 hari sebelum masuk rumah sakit orang tua pasien

mengaku anaknya masih mengalami BAB cair dan disertai demam, mual dan

muntah, muntah 3 kali/hari dengan volume sedikit dan berisi makanan. Lalu

pasien dibawa ke puskesmas setempat dan diberikan obat penurun panas dan

oralit, tetapi oralit tidak mau dimunum oleh pasien. Orang tua pasien mengaku

anaknya sudah mulai susah makan karena setiap makanan dan minuman yang

diberikan dimuntahkan.

Pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit orang tua pasien mengaku

bahwa anaknya masih mengalami BAB cair kurang lebih 10 kali/ hari, lender

(-), darah (-), tidak berbau, berwarna kuning, pasien masih demam (+) tetapi

sudah tidak mual dan muntah. Pasien masih agak sulit makan dan minum.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kejang demam (-)

Bronkopneumonia (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kejang demam (-)

Asma (-)

Riwayat Kehamilan Ibu

Kunjungan ANC teratur dengan bidan, ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan

selama masa kehamilan, ibu tidak pernah sakit selama masa kehamilan,

penyulit kehamilan tidak ada.

Riwayat Kelahiran

Lahir secara sectio cesarea, lahir tunggal, cukup bulan, langsung menangis,

tidak ada cacat kongenital, BBL 3800 gr , PBL 51 cm , LK ?

2

Riwayat Makanan

ASI sejak usia 0 – 12 bulan

Susu formula sejak usia 6 bulan

Makanan tambahan diberikan sejak usia 6 bulan

Makan 3 kali/hari berupa lauk pauk

Riwayat Tumbuh Kembang

Bisa mengangkat kepala 3 bulan

Bisa telungkup usia 7 bulan

Bisa duduk usia 9 bulan

Bisa berjalan usia 1 tahun

Sudah dapat mengucapkan mama-papa usia 1 tahun

Kesan : Pertumbuhan sesuai dengan usia

Riwayat Imunisasi

BCG pada usia 2 bulan

Hepatitis B pada usia 0 bulan, 2 bulan dan 6 bulan

DPT pada usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan

Polio pada usia 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan

Campak pada usia 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Riwayat Alergi

Alergi obat-obatan disangkal

Alergi makanan disangkal

Alergi udara dan cuaca disangkal

Riwayat Pengobatan

Tidak mengkonsumsi obat jangka panjang

Di puskesmas sempat diberikan obat penurun panas dan oralit

3

Antropometri

BB : 13 kg

TB : 91 cm

LK : 48 cm

BB/U = 13/12 x 100% = 108,3 % (gizi lebih)

TB/U = 91/86 x 100% = 105,8 % (tinggi normal)

BB/TB = 13/12,9 x 100% = 100,7 % (baik, proporsional)

Kesan : Gizi baik

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Suhu : 36,7 C

Nadi : 100 x/menit

Pernapasan : 26 x/menit

Status Generalis

Kepala : Normocephal (LK 48 cm) simetris, ubun-ubun sudah menutup, ubun-

ubun tidak cekung, rambut bewarna hitam distribusi rata dan tidak

mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(+/+), reflex cahaya (+/+), mata cekung (-/-)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), stomatitis (-), gigi geligi lengkap, faring

hiperemis (-), T1/T1

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Pemeriksaan Thorax

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris

4

Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan hepar

setinggi ICS 5

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midcalvicularis

sinistra

Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Permukaan datar

Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali/menit

Palpasi : Abdomen supel, nyeri tekan (-) pada seluruh abdomen,

pembesaran hati (-) dan limpa (-)

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :

Atas : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),

CRT < 2 detik

Bawah : Udem (-/-), turgor kulit baik, akral hangat, sianosis (-),

CRT < 2 detik

Status Neurologis

GCS 15 (Composmentis)

Lingkar Kepala 48 cm (normocephal)

Ubun-ubun sudah menutup

Tanda rangsal meningeal

- Kaku kuduk (negative)

- Brudzinski I (negative)

- Brudzinski II (negative)

5

- Kernig Sign (negative)

Paralisis tidak ada

Refleks fisiologis : biseps (+) triseps (+) patella (+) achilles (+)

Refleks patologis : Babinski (-), Chadok (-)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

23 November 2013

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.9 g/dL 10.7 – 14.7

Leukosit 9.83 103/uL 5.50 – 15.50

Hematokrit 37 % 31 – 43

Trombosit 563 103/uL 229 – 553

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Natrium 142 mmol/L 132 – 145

Kalium 3.9 mmol/L 3.5 – 5.50

Chlorida 102 mmol/L 98 – 110

6

5. RESUME

An. perempuan berumur 2 tahun dengan BB 13 Kg. Masuk rumah sakit dengan

keluhan BAB cair dengan frekuensi 10 kali/hari sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit.

Orang tua pasien mengaku BAB cair, dengan frekuensi 10 kali/hari, lender (-), darah (-),

tidak berbau, berwarna kuning. Pasien agak sulit makan dan minum seperti biasa, demam

(+), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (+) sebanyak 3 kali/hari dengan volume sedikit

dan berisi makanan, BAK masih dalam batas normal.

Pada pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda vital

Tekanan Darah : 100/60 mmHg

Suhu : 36,7 C

Nadi : 100 x/menit

Pernapasan : 26 x/menit

6. DIAGNOSIS

Diare Akut e.c Viral Infection tanpa dehidrasi

Status Imunisasi Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

Status Tumbuh Kembang Tumbuh kembang sesuai usia

Status Gizi Gizi baik

7. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan tinja

7

8. RENCANA TERAPI

Non Medikamentosa

Berikan nasihat pada orang tua tentang kebersihan perorang dan kebersihan

makanan minuman serta kebersihan lingkungan sekitar

Di sarankan banyak minum air putih

Medikamentosa

Rencana Terapi

Nutrisi dan Cairan

perhitungan cairan BB 13 Kg

Cairan maintenance = (10 x 100cc) + (3 x 50cc) = 1075 cc

Tetesan infus = 1 150 cc x 15tts = 11.9 12 tpm

24 x 60

Infus RL 12 tpm

Terapi Oral

Paracetamol syr 3 x 2 cto

Lacto B 3 x 1

Zink 1 x 1

8