Skenario d Tutorial 3

8/18/2019 Skenario d Tutorial 3

1/31

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Digestif adalah blok ke-11 pada semester IV dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas uhammadi!ah

Palembang"

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D !ang memaparkan

#!" $enni% &anita% '( tahun datang ke U)D *SUD Palembang Bari dengan Keluhan #!eri

perut hebat se+ak 1, +am !ang lalu" Pasien diangkat oleh keluarga karena tidak sanggup untuk

ber+alan atau duduk" #!eri mulai dirasakan didaerah ulu hati kemudian men+alar ke perut

kanan ba&ah !ang akhirn!a n!eri seluruh perut" #!eri +uga dirasakan men+alar ke bahu

kanan" #!eri terutama dirasakan saat bergerak% ber+alan% bernapas% batuk dan menge+an"

1.2 Maksud dan Tujuan

dapun maksud dan tu+uan dari laporan tutorial studi kasus ini% !aitu .

1" Sebagai laporan tugas kelompok tutorial !ang merupakan bagian dari sistem

pembela+aran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas uhammadi!ah Palembang"

/" Dapat men!elesaikan kasus !ang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembela+aran diskusi kelompok"

'" 0erapain!a tu+uan dari metode pembela+aran tutorial"

1


2/31

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

0utor . dr" 0hia Prames&arie

oderator . 2fri 3andrian!s!ah

Sekertaris me+a . melia

Sekertaris papan . prilia !u Fransiska

4aktu . 1" Senin% 56 pril /517

/" *abu% 5( pril /517

Pukul" 5("55 8 15"'5 4IB"

Peraturan . 1" lat komunikasi dinonaktifkan

/" Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat9 aktif

'" engaungkan tangan saat akan mengutarakan pendapat%

," I:in terlebih dahulu saat akan keluar ruangan%

7" 0idak boleh memba&a makanan dan minuman pada saat proses

tutorial berlangsung

6" Dilarang memotong pembiaraan ketika ada !ang sedang

memberikan pendapat

;" Dilarang berbisik-bisik dengan teman

2.2 Skenario asus

#!" $enni% &anita% '( tahun datang ke U)D *SUD Palembang Bari dengan Keluhan #!eri




kanan" #!eri terutama dirasakan saat bergerak% ber+alan% bernapas% batuk dan menge+an"

#!eri tidak ada perubahan meskipun pasien telah minum obat sakit maag !ang biasa

dikonsumsi se+ak ' tahun terakhir" Pasien mengeluh badan mulai terasa demam se+ak , +am

2


3/31

!ang lalu" #!" $enni diketahui menderita sakit maag se+ak ' tahun terakhir dan rutin

mengkonsumsi +amu supa!a selalu bugar"Keadaan umum . lethargik

0anda Vital . 0ekanan Darah (797' mm3g #adi 11/or . Bun!i +antung I dan Bun!i @antung II normal% splitting A-%

murmur A-

bdomen .

- Inspeksi . datar% tegang% massa A-- Palpasi . n!eri tekan AC seluruh abdomen tanpa +elas punktum maksimum%

n!eri lepas AC% defans muskular AC% >airan bebas sukar dinilai

- Perkusi . pekak hati A-- uskultasi . Bising usus A-

2kstremitas . u+ung +ari teraba dingin% >*0 normal

Pe!eriksaan s$esi"ik . psoas sign AC% obturator sign AC% olok dubur . 0onus sphinter baik%

ampula tidak kolaps% mukosa liin% n!eri AC searah putaran

+arum% lendir dan darah A-

Pe!eriksaan La%oratoriu! . 3b 1/ g% ?eukosit 1,"755 9 mm'% trombosit '55"555 9 mm'

?2D 15 mm9+am% >0 15 detik% B0 , detik% BSS 155 )

&adiologi. kesan Pneumoperitoneum AC

2.' lari"ikasi Istila(

3


4/31

1" ?ethargi . Penurunan tingkat kesadaran ditandai

dengan lesu% mengantuk% dan apatis"

/" Ulu 3ati . Daerah perut bagian tengah dan atas !ang

terletak diantara anulus dan sterni"

' " Punktummaksimum . Daerah !ang menun+ukkan tanda !ang

paling +elas"

," #!eri Perut 3ebat . Sensasi seperti keram !ang ter+adi pada

bagian perut akibat gangguanorgan

abdomen"

7" >*0 . 0est !ang dilakukan pada kuku untuk

memonitor dehidrasi dan +umlah darah ke

perfusi"6" Defans uskular . otot perut !ang tegang karena adan!a

serangan atau rangsangan Akeras seperti

papan""

(" @amu . inuman tradisional !anag dibuat dari

rempah-rempah"E" #!eri lepas . #!eri !ang masih terasa ketika

pemeriksaanm &alaupun pemeriksaan

sudah selesai dilakukan"

2.) Identi"ikasi Masala(

1" #!" $enni% &anita% '( tahun datang ke U)D *SUD Palembang Bari dengan Keluhan #!eri




kanan"

4


5/31

/" #!eri terutama dirasakan saat bergerak% ber+alan% bernapas% batuk dan menge+an" #!eri tidak

ada perubahan meskipun pasien telah minum obat sakit maag !ang biasa dikonsumsi se+ak '

tahun terakhir"

'" Pasien mengeluh badan mulai terasa demam se+ak , +am !ang lalu% #!" $enni diketahui

menderita sakit maag se+ak ' tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi +amu supa!a selalu

bugar"

," Keadaan umum . lethargik 0anda Vital . 0ekanan Darah (797' mm3g #adi 11/or . Bun!i +antung I dan Bun!i @antung II normal% splitting A-%

murmur A-bdomen .

- Inspeksi . datar% tegang% massa A-

- Palpasi . n!eri tekan AC seluruh abdomen tanpa +elas punktum maksimum%

n!eri lepas AC% defans muskular AC% >airan bebas sukar dinilai

- Perkusi . pekak hati A-

- uskultasi . Bising usus A-

2kstremitas . u+ung +ari teraba dingin% >*0 normal

*. Pe!eriksaan S$esi"ik# Psoas sign AC% obturator sign AC% olok dubur. 0onus sphinter baik%

ampula tidak kolaps% mukosa liin% n!eri AC searah putaran +arum +am% lendir dan darah A-

+. Pe!eriksaan La%oratoriu!# 3b 1/ g% ?eukosit 1,"7559mm'% trombosit '55"5559mm'

?2D 15mm9+am% >0 15 detik B0 , detik% BSS 155 mg

Pe!eriksaan radiologi# kesan Pneumoperitonium AC

2.* Analisis Masala(

1" #!" $enni% &anita% '( tahun datang ke U)D *SUD Palembang Bari dengan Keluhan

#!eri perut hebat se+ak 1, +am !ang lalu" Pasien diangkat oleh keluarga karena tidak

sanggup untuk ber+alan atau duduk" #!eri mulai dirasakan didaerah ulu hati kemudian

men+alar ke perut" #!eri +uga dirasakan men+alar ke bahu kanan"

a" Bagaiman anatomi% fisiologi dan histiologi organ !ang terlibat pada kasus ini

@a&ab.

*egio beserta organ pada abdomen.

5


6/31

natomi ?apisan abdomen

1" >utis

/" 0ela subkutaneaAsubkutis

'" "obliGuus e


7/31

balon% di mana organ-organ didorong dari luar"Peritoneum parietale melapisi dinding

abdomen dan rongga pelvis% dan peritoneum viserale meliputi organ-organ"*ongga

potensial di antara peritoneum parietale dan peritoneum viserale% disebut avitas

peritonealis"Pada laki-laki avitas ini tertutup% tetapi pada perempuan terdapat

hubungan dengan dunia luar melalui tuba uterina% uterus% dan vagina ASnell% /556">avitas peritonealis dapat dibagi dalam dua bagian. kantong besar dan kantong

keil"Kantong besar merupakan ruang utama avitas peritonealis !ang terbentang

dari diaphragma ke ba&ah sampai rongga pelvis"Kantong keil Abursa omentalis

!ang lebih keil dan terletak di belakang gaster"Kantong besar dan kantong keil

mempun!ai hubungan bebas satu dengan !ang lain melalui foramen epiploium"

Sekret peritoneum berbentuk airan serosa dalam +umlah keil !ang membasahi

permukaan peritoneum dan memungkinkan pergerakan di antara visera ASnell%

/556"Spatium retroperitoneale terletak pada dinding posterior abdomen di belakang

peritoneum parietale"*uangan ini terbentang dari vertebra thoraia HII dan osta

HII sampai sarum dan rista iliaa di ba&ah ASnell% /556"?antai atau dinding posterior spatium ini dibentuk dari mediai ke lateral oleh

musulus psoas% musulus Guadratus lumborum dan origo musulus transversus

abdominis" Permukaan anterior masing-masing otot-otot ini diliputi oleh fasia" Di

depan fasia terdapat +aringan ikat berlemak !ang membentuk tempat untuk glandula

suprarenalis% rer! olon asendens dan olon desendens% dan duodenum" Di dalam

spatium retroperitoneale +uga terdapat ureter% gin+al% dan vasa gonad ASnell% /556"

>airan peritoneal% !ang ber&arna kuning puat dan sedikit kental% mengandung

leukosit" >airan ini disekresi oleh peritoneum dan men+amin visera abdomen dapat

bergerak dengan mudah satu dengan !ang lain" Sebagai akibat gerakan diaphragma

dan otot-otot abdomen% bersama dengan gerakan peristaltik saluran penernaan%

airan peritoneal tidak statis" Bukti penelitian menun+ukkan bah&a suatu sen!a&a

tertentu !ang dimasukkan ke dalam bagian ba&ah rongga peritoneum akan segera

sampai ke reessus subphrenius% dalam posisi tubuh apapun" 0ampakn!a

mengalirn!a airan intraperitoneal menu+u ke diaphragma ter+adi terus menerus% dan

airan ini dengan epat diabsorpsi ke dalam kapiler limfe subperitoneal"Keadaan ini

7


8/31

dapat di+elaskan berdasarkan bah&a daerah peritoneum !ang luas di daerah

diaphragma dan gerakan pernafasan dari diaphragma membantu aliran airan limfe di

dalam pembuluh limfe ASnell% /556"

Peritoneum !ang meliputi intestinum enderung saling melekat +ika terdapat

infeksi"mentum ma+us !ang terus menerus bergerak akibat gerakan peristaltik dari

saluran penernaan !ang ada di dekatn!a% dapat melekat pada permukaan peritoneum

lainn!a di sekitar tempat infeksi" Dengan ara ini% ban!ak infeksi peritoneal ditutup

dan dan tetap terlokalisir ASnell% /556"

?ipatan peritoneum memegang peranan penting untuk menggantungkan berbagai

organ di dalam rongga peritoneum dan berperan sebagai tempat +alann!a pembuluh

darah% pembuluh limfe"dan saraf-saraf ke organ-organ tersebut"

Se+umlah besar lemak disimpan di dalam ligamentum peritoneale dan mesenteria%khususn!a pada omentum ma+us dapat ditemukan lemak dalam +umlah !ang ukup

besar" ASnell% /556"

Anato!i La!%ung#

enurut Snell% *ihard S" A/556% gaster merupakan bagian saluran penernaan

!ang berdilatasi di antara eosophagus dan intestinum tenue" )aster terletak di

kuadran kiri atas% epigastrium% dan regio umbilialis dan sebagian besar ditutupi

ostae"

)aster dibagi men+adi beberapa bagian% !aitu fundus !ang berbentuk kubah%

menon+ol ke atas dan terletak di sebelah kiri ostium ardiaum" Biasan!a fundus

berisi udara" Bagian berikutn!a adalah orpus gastrium !ang terbentang dari ostium

ardiaum sampai inisura angularis" ntrum ph!lorium terbentang dari inisura

angularis sampai p!lorus" P!lorus merupakan bagian gaster !ang berbentuk tubular"

Dinding otot p!lorus !ang tebal membentuk musulus spinhter p!lorius ASnell%

/556"

>urvatura minor membentuk pinggir kanan gaster dan terbentang dari ostium

ardiaum sampai p!lorus" >urvutura minor digantung pada hepar oleh omentum

minus" stium ardiaum merupakan tempat oesophagus masuk ke gaster% sedangkan

ostium p!lorium dibentuk oleh analis p!lorius !ang pan+angn!a sekitar 1 ini A/%7

8


9/31

m" 0unika mukosa gaster tebal% mengandung ban!ak pembuluh darah dan terdiri

atas ban!ak lipatan Aplia gastriae atau rugae% !ang arahn!a terutama longitudinal"

Plia gastriae men+adi liin bila gaster teregang" 0unika muskularis gaster

mengandung stratum longitudinale% stratum sirkurale dan tunika muskularis fibrae

obliGuae ASnell% /556"

Vaskularisasi gaster meliputi arterin!a berasal dari abang trunus oeliaus% !ang

terdiri dari arteria gastria sinistra% arteria gastria de


10/31

,isiologi La!%ung #

enurut Sher&ood A/511% fisiologi gaster meliputi pen!impanan makanan%

produksi kimus% digesti protein% produksi mukus% produksi faktor intrinsik dan

absorpsi"

1" Pen!impanan makanan" Kapasitas lambung normal memungkinkan adan!a

interval &aktu !ang pan+ang antara saat makan dan kemampuan men!impan

makanan dalam +umlah besar sampai makanan ini dapat terakomodasi di

bagian saluran ba&ah"

/" Produksi kimus" ktivitas lambung mengakibatkan terbentukn!a kimus

Amassa homogen setengah air% berkadar asam tinggi !ang berasal dari bolus

dan mendorongn!a kedalam duodenum"

'" Digesti protein" ?ambung memulai digesti protein melalui sekresi tripsin dan

asam klorida"

," Produksi mukus" ukus !ang dihasilkan dari kelen+ar membentuk barier

setebal 1 mm untuk melindungi lambung terhadap aksi penernaan dari

sekresin!a sendiri"

7" Produksi faktor intrinsik"

a" Faktor intrinsik adalah glukoprotein !ang disekresi sel parietal"

b" Vitamin B1/% didapat dari makan !ang dierna di lambung% terikat pada

faktor intrinsik" Kompleks faktor intrinsik vitamin B1/ diba&a ke ileum

usus halus% tempat vitamin B1/ diabsorpsi"

" bsorpsi" bsorpsi nutrien !ang berlangsung dalam lambung han!a sedikit"

Beberapa obat larut lemak Aaspirin dan alkohol diabsorpsi pada

dinding lambung"

-a!%aran Histologi#

)ambaran histologi dari organ lambung menurut Bloom J Fa&ett A/55/%

lambung memiliki .

1. Tunika Mukosa

10


11/31

erupakan epitel kolumner simpleks% tidak terdapat vili intestinalis dan sel

goblet" 0erdapat foveola gastrika9pit gaster !ang dibentuk epitel% lamina propia dan

muskularis mukosa" Seluruh gaster terdapat rugae Alipatan mukosa dan submukosa

!ang bersifat sementara dan menghilang saat gaster distensi oleh airan dan material

padat" Foveola tersebut terdapat sel mukosa !ang men!ekresi muus terutama terdiri

dari.

Sel nek" enghasilkan seret mukosa asam ka!a glikosaminoglikan

Sel parietal" enghasilkan 3>l

Sel hief" engahasilkan pepsin

Sel argentaffin" enghasilkan intrinsi fator astle untuk pembentukan darah

2. Tunika su%!ukosa

@aringan ikat longgar ban!ak mengandung pembuluh darah dan saraf pleksus

meissner

'. Tunika !uskularis

0erdiri atas otot oblik Adekat lumen%otot sirkular Abagian tengah dan otot

longitudinal Abagian luar" Diantara otot sirkuler dan longitudinal tersebut sedikit

dipisah pleksus saraf mienterikus auerbah

). Tunika Serosa

Peritoneum viseral dengan epitel sGuamosa simpleks% !ang diisi pembuluh darah

dan sel-sel lemak"

)ambar histologi lambung

ADe Fiore% /51/

b" pa etiologi n!eri perut hebat

@a&ab.

11


12/31

1" *adang

Seperti pada appendisitis akut% perforasi gaster% perforasi usus tifus% pankreatitis

akut% kolesistitis akut% adneksitis akut"

/" Ileus obstruktif

Seperti pada hernia inkaserta% volvulus halus"

'" Iskemia

Seperti pada hernia strangulata% volvulus% kelainan atau pen!umbatan vaskuler"

," Perdarahan

Seperti pada kehamilan ektopik% aneurisma !ang peah"

7" >edera

A@ong% /511

" pa makna n!eri 1, +am !ang lalu

@a&ab.

Pemaknaan dari n!eri !ang dirasa se+ak 1, +am !ang lalu termasuk n!eri akut

abdomen" #!eri akut abdomen adalah suatu kega&atdaruratan abdomen dapat ter+adi

karena masalah bedah ataupun non bedah" Seara definisi pasien dengan aku

abdomen datang dengan keluhan n!eri abdomen !ang tiba-tiba dan berlangsung

kurang dari /, +am"

Aru 4%/55E

d" Bagaimana hubungan n!eri perut hebat1, +am lalu dengan pasien tidak sanggup

untuk ber+alan dan duduk

@a&ab .

Karena pada kasus n!eri abdomen akut% apabila ter+adi perubahan posisi maka

merangsang peritoneum dan meningkatkan n!eri abdomen" 3al tersebutlah !ang

men!ebabkan pasien dengan n!eri aku abdomen enderung imobilitas"

Aru 4 %/55E

0idak sanggup ber+alan dan duduk itu disebabkan oleh n!eri hebat !ang ada pada

abdomen% karena beberapa etiologi pada kasus n!eri seperti radang% edera%

12


13/31

perdarahan dll"isalkan pada kasus apendisitis dan peritonitis dapat men!ebabkan

n!eri hebat ketika ada pergerakan otot-otot abdomen"

ABurnside%@"4" /557

e" Bagaimana patofisiologi n!eri perut hebat

@a&ab.

Proses n!eri ter+adi saat simuli nosiseptor oleh stimulus no


14/31

APrie% /51'

f" pa +enis-+enis n!eri perut

@a&ab.

#!eri perut dapat berupa n!eri viseral maupun n!eri somatik% dan dapat berasal

dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau di luar rongga perut%

misaln!a di rongga dada

a" #!eri Viseral

#!eri viseral ter+adi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam

ronggaperut% misaln!a karena edera atau radang"Peritoneum viserale !ang

men!elimuti organ perutdipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap

perabaan% atau pemotongan"Dengan demikian sa!atan atau pen+ahitan pada usus

dapat dilakukan tanpa terasaolehpasien" kan tetapi bila dilakukan tarikan% regangan

atau ter+adi kontraksi!ang berlebihan pada otot !ang men!ebabkan iskemia%seperti

pada kolik atau radangakan timbul n!eri" Pasien !ang mengalami n!eri viseral

biasan!atidak dapat menun+ukkan seara tepat letak n!eri sehingga biasan!a ia

menggunakanseluruh telapak tangann!a untuk menun+uk daerah !ang n!eri"

#!eri viseral memperlihatkan pola !ang khas sesuai dengan persarafan

embrionalorgan bersangkutan" Saluran erna !ang berasal dari usus depan Aforegut%

!aitu lambung% duodenum% sistem hepatobilier dan pankreas menimbulkan n!eri di

ulu hati atau epigastrium" Bagiansaluran erna !ang berasal dariusus tengah

Amidgut% !aitu usus halus dan usus besar sampai pertengahankolon transversum

men!ebabkan n!eri di sekitar umbilikus"Bagian saluran erna lainn!a!aitu

pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid!ang berasal dari usus

belakang Ahindgut menimbulkan n!eri di perut bagian ba&ah"Demikian +uga n!eri

dari buli-buli dan rektosigmoid Alihat )ambar /"1"Karena tidak disertai

14


15/31

rangsanganperitoneum% n!eri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan sehingga penderita

biasan!a dapat aktifbergerak"

b" #!eri somatik

#!eri somatik ter+adi karena rangsangan pada bagian !ang dipersarafi saraf tepi%

misaln!a regangan pada peritoneum parietalis% dan luka pada dinding perut" #!eri

dirasakanseperti ditusuk atau disa!at% dan pasien dapat menun+uk letak n!eri dengan

+arin!a seara tepat" *angsang !ang menimbulkan n!eri ini dapat berupa rabaan%

tekanan% rangsang kimia&i atauproses radang "

0abel Persarafan sensorik organ perut

rgan atau struktur Saraf 0ingkat

persarafanBagian tengah diafragma #" frenikus >'-7

0epi diafragma% lambung%

pankreas% kandung empedu% usus

halus

Pleksus

seliakus

0h 6-E

pendiks% kolon proksimal% dan

organ panggul

Pleksus

mesenterikus

0h 15-11

Kolon distal% rektum% gin+al%

ureter% dan testis

#"

splanknikus

kaudal

0h 11-?1

Buli-buli% rektosigmoid Pleksus

hipogastrikus

S/-S,

ADave!% /55/

g" pa makna n!eri dirasakan di ulu hati men+alar ke perut ba&ah kanan akhirn!a n!eri

seluruh perut

@a&ab .aknan!a !aitu telah ter+adi referred pain atau n!eri alih" *eferred pain !aitu

n!eri !ang terasa pada bagian tubuh !ang ukup +auh dari +aringan !ang

men!ebabkan rasa n!eri" #!eri alih merupakan sensasi n!eri atau rasa n!eri somatik

dalam atau rasa n!eri viseral !ang terasa didaerah somatik superfisial" Seringkali

seseorang merasakan n!eri di bagian tubuh !ang letakn!a ukup +auh dari +aringan

15


16/31

!ang men!ebabkan rasa n!eri" >ontohn!a% rasa n!eri di dalam salah satu organ

viseral sering dialihkan ke suatu daerah di permukaan tubuh" Pengetahuan mengenai

bermaam-maam n!eri alih ini sangat berguna dalam diagnosis klinis pen!akit%

karena pada ban!ak pen!akit viseral satu-satun!a tanda klinis !ang ditemui adalah

n!eri alih"

A)u!ton dan 3all% /55;

h" Bagaimana patofisiologi n!eri !ang men+alar pada kasus ini

@a&ab.

Pada referred pain% n!eri tersebut ditransmisikan melalui saraf" 0etapi +alan saraf

tersebut +uga bersinaps dengan saraf dari daerah atau tempat lain" 3al itu !ang

men!ebabkan n!eri terasa men+alar ke daerah lain"

1 #!eri ulu hati disebabkan n!eri akibat gangguan organ Aulkus% perforasi% dll" pada

ulu hati Aregion epigastrium" rgan !ang dapat berkaitan adalah gaster%

duodenum% panreas% sebagian hepar"/ Pen+alaran n!eri ke perut kanan ba&ah dapat diinterpretasikan sebagai persepsi

pasien dikarenakan sama ter+adi pada abdomen atau memang ter+adi pen+alaran

n!eri menu+u perut kanan ba&ah abdomen"0erdapat kemungkinan !ang lebih keil bah&a ter+adi pen+alaran !ang sama pada

perut kanan ba&ah hal ini dikarenakan region ulu hati dan kuadaran kanan ba&ah

abdomen memiliki pro!eksi organ !ang berbeda dan pen!ampaian stimulus n!eri

berbeda dikarenakan struktur dermatome saraf !ang berbeda"

Pen+alaran ini dapat berupa suatu gangguan organ !ang berbeda pada perut kanan

ba&ah #!" $enni" Amisal. appendiitis"

' Pen!ebaran n!eri seluruh perut ter+adi karena adan!a peradangan seara

men!eluruh9merata pada selaput peritoneum akibat gangguan organ intraabdomen

tertentu Aseperti pada ulu hati9epigastrium ataupun perut kanan ba&ah seperti

appendiitis"

, Pen+alaran n!eri abdomen menu+u bahu kanan dapat dimaknai bah&a n!eri

men+alar berdasarakan struktur dermatome saraf !ang sama pada beberapa organ

intraabdomen A06-?1" Amisal. dermatome saraf vesia fellea% appendiks%

pen+alaran melalui sapulae de


17/31

/" #!eri terutama dirasakan saat bergerak% ber+alan% bernapas% batuk dan menge+an" #!eri

tidak ada perubahan meskipun pasien telah minum obat sakit maag !ang biasa

dikonsumsi se+ak ' tahun terakhir"

a" pa makna n!eri dirasakan saat ber+alan% bergerak% bernapas% batuk% dan menge+an

@a&ab .

Karena bergerak% ber+alan% bernafas% batuk dan menge+an ter+adi suatu gerakan"

aka gerakan tersebut akan lebih merangsang peritonem sehingga n!eri pun terasa

lebih hebat"

Aru 4%/55E

b" pa makna n!eri tidak ada perubahan meskipun pasien telah minum obat sakit maag

!ang biasa dikonsumsi se+ak ' tahun terakhir@a&ab .

Kemungkinan ' tahun !ang lalu pasien baru menderita gastritis ataupun tukak

lambung dan kemungkinan saat ' tahun !ang lalu obat maag !ang dikonsumsi masih

memberikan efek meredakan keluhan n!eri pada pasien tetapi dengan konsumsi obat

maag !ang terus menerus dan dalam +angka &aktu !ang lama dapat men!ebabkan

resisten dengan obat maag sehingga obat maag !ang dikonsumsi tidak memberikan

efek meredakan atau melindungi lambung dan hal itulah !ang memperberat keluhan

gastritis9ulkus peptikum hingga men+adi kebooran Aperforasi lambung dan dapatmen!ebabkan peritonitis atau radang peritoneum" @adi dapat diambil kesimpulan obat

maag !ang dikonsumsi ' tahun terakhir tidak memberikan perubahan terhadap

n!erin!a karena n!eri !ang timbul bukan dari lambung tapi dari lapisan peritoneum

!ang mengalami peradangan"

APrie% /51'

" pa golongan obat sakit maag

@a&ab.

1" ntasida/" ntisekresi

a" Anti-histamin H2. Simetidin% *anitidin% Famotidin b" Anti-muskarinik . 3iosiamin% Piren:epin% epen:olat

" Penghambat pompa proton. mepra:ol% ?ansopra:ol

'" Sitoprotektif. Bi-koloidal % Sukralfat%Setraksat% nalog P) A2/ J I/," ntibiotika. moksisilin% Klaritromisin% etronida:ol% 0etrasiklin

A3arve! dan >hame% /51'

17


18/31

d" pa efek samping minum obat sakit maag ' tahun terakhir

@a&ab.Penggunaan terapi dalam +angka pan+ang dapat menimbulkan efek samping%

resistensi% dan kompensasi tubuh terhadap terapi"Beberapa farmakokinetik obat maag

bersifat anti-infeksi% sitoprotektif% penetralisir asam lambung% penurunan saraf !ang

beru+ung dengan hiposekresi khususn!a asam lambung"

0erapi maag +angka pan+ang dapat menurunkan kemampuan sitoprotektif gaster

sehingga dinding gaster men+adi lemah" Selain itu tubuh akan berkompensasi

meningkatkan kemampuan sekresi asam lambung !ang dikompresi akibat terapi"

Peningkatan ini akan ter+adi seara perlahan dan lama-kelamaan terapi maag men+adi

tidak berguna Aresisten dan resiko ulkus hingga perforasi pda gaster akan meningkat

didukung dengan penurunan kemampuan sitoprotektif gaster"A3arve! dan >hame% /51'

'" Pasien mengeluh badan mulai terasa demam se+ak , +am !ang lalu" #!" $enni diketahui

menderita sakit maag se+ak ' tahun terakhir dan rutin mengkonsumsi +amu supa!a selalu

bugar"

a" pa makna pasien mengeluh badan terasa demam , +am !ang lalu

@a&ab.

Demam merupakan ge+ala khas pen!akit peritonitis% demam ter+adi akibat respon

tubuh terhadap isi saluran erna !ang perforasi atau inflamasi masuk ke dalam

peritoneum dan men!ebabkan n!eri abdomen akut"

APrie% /51'

b" pa hubungan demam dengan keluhan utama

@a&ab.

3ubungann!a !aitu pada kasus n!%!eni ini sudah mengalami peritonitis kimia&i di

mana peritonitis kimia ini apabila tidak di atasi akan mempermudah +alan!a bakteri

masuk karena peradangan !ang sudah ada !ang bermanifestasi klinis men+adi

peritonitis bakteria !ang akan mengeluarkan 0o


19/31

@a&ab.

Dari hasil penelitian di *S 3asan Sadikin Bandung se+ak akhir tahun /556

terhadap '( kasus perforasi gaster% '/ orang di antaran!a adalah pengonsumsi +amu

A(,%/ persen dan dari +umlah itu% seban!ak 1( orang mengonsumsi +amu lebih dari 1

tahun A76%/7 persen" Pasien !ang paling lama mengonsumsi +amu adalah sekitar 7

tahun" Frekuensi tersering mengonsumsi +amu adalah seminggu tiga kali" #amun

+amu !ang mereka konsumsi adalah +amu plus obat kimia atau !ang sering dikenal

dengan +amu oplosan"

Dari u+i laboratorium% tern!ata +amu tersebut mengandung bahan kimia" Sebagian

besar :at kimia tersebut merupakan golongan obat !ang bersifat antiperadangan dan

antin!eri Aanti-inflamasi nonsteroid A#SID di antaran!a fenilbuta:on% antalgin%

dan natrium dilofena% serta golongan obat anti-inflamasi steroid di antaran!a

deksametosan dan prednisone"

Perforasi dapat ter+adi akibat tukak peptik" Seara prinsip tukak adalah kerusakan

mukosa akibat ketidakseimbangan antara faktor pertahanan mukosa dan faktor

perusak asam lambung dan pepsin" Keadaan akan men+adi lebih buruk dengan

mengkonsumsi nikotin% kopi% alkohol% salisilat% #SID dan >S"

Dalam keadaan normal% lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme

lain karena kadar asam intraluminaln!a !ang tinggi" Keban!akan orang !ang

mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam

resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster" #amun% mereka !ang sebelumn!a

sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan

perforasi gaster" Kebooran airan asam lambung ke rongga peritoneal sering

berakibat peritonitis kimia !ang dalam" @ika kebooran tidak ditutup dan partikel

makanan menapai rongga peritoneal% peritonitis kimia bertahap men+adi peritonitis

bakterial"

," Keadaan umum . lethargik 0anda Vital . 0ekanan darah (797' mm3g% #adi 11/


20/31

No. Pe!eriksaan U!u! Hasil Pe!eriksaana Inter$retasi

1" Keadaan umum ?etargik bnormal

/" 0ekanan darah (797' mm3g 3ipotensi

'" #adi 11/


21/31

Pemeriksaan #ormal Kasus Interpretasi

ata Kelopak mata tidak

ekung% kon+ung tiva

tidak anemis

Kelopak mata tidak

ekung% kon+ung tiva

tidak anemis

#ormal

?eher @VP tak meningkat%K)B tidak teraba

membesar

@VP tak meningkat%K)B tidak teraba

membesar

#ormal

0horaks

Paru-paru Simetris% suara nafas

vesikuler% ronkhi A-9-%

&hee:ing A-9-

Simetris% suara nafas

vesikuler% ronkhi A-9-%

&hee:ing A-9-

#ormal

>or Bun!i +antung I dan

Bun!i @antung II

normal% splitting A-%

murmur A-

Bun!i +antung I dan

Bun!i @antung II

normal% splitting A-%

murmur A-

#ormal

bdomen

Inspeksi datar% tegang% massa

A-

Palpasi 0idak ada n!eri tekan%

n!eri lepas% defans

muskular

n!eri tekan AC

seluruh abdomen

tanpa +elas punktum

maksimum% n!eri

lepas AC% defans

muskular AC% >airan

bebas sukar

dinilai

bnormal Aada

rangsangan

peritoneum

Perkusi Pekak hati AC pekak hati A- bnormal Aak

udara bebas diba

diafragma

uskultasi /-'


22/31

aag ' tahunAmaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium

Aperitonitis pada peritonium parietal terdapat ban!ak saraf )angguan

abdominal 9 radang peritoneal Astimulussaat di tekan pergeseran antar

peritonium rangsangan peritonium 0ransduksi stimulus oleh noieptor pada

u+ung serabut saraf transmisi sin!al oleh saraf eferen menu+u medulla spinalis

menu+u pusat n!eri medulla oblongata n!eri akan dimodulasi oleh pusat n!eri

penghantaran respon n!eri kembali menu+u saraf aferen untuk menimbulkan

n!eritekan AC

seluru( a%do!en tan$a jelas $unktu! !aksi!u!

aag ' tahunAmaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium Aperitonitis

pada peritonium parietal terdapat ban!ak saraf

)angguan abdominal 9 radang peritoneal Astimulus peritonitis merata ke seluruh abdomen rangsangan

peritonium merata seluruh abdomen tanpa +elas punktum maksimum

de"ans !uskular 0

aag ' tahunAmaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium Aperitonitis

pada peritonium parietal terdapat ban!ak saraf )angguan abdominal 9 radang

peritoneal Astimulus saat di tekan rangsangan peritonium perut terasa

seperti papan defans muskular AC

3airan %e%as sukar dinilai

aag ' tahun Amaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium

Aperitonitis merata airan pada peritonium terganggu merata >airan bebas

sukar dinilai

$ekak (ati 0

aag ' tahunAmaag kronis Perforasi gaster peradangan peritonium

Aperitonitis Udara bebas di diafrafma pekak hati hilang

6" Pemeriksaan spesifik . psoas sign AC% obturator sign AC% olok dubur . 0onus sphinter

baik% ampula tidak kolaps% mukosa liin% n!eri AC searah putaran +arum% lendir dan darah

A-

22


23/31

a" pa interpretasi dari pemeriksaan fisik

@a&ab.

@enis Pemeriksaan 3asil Pemeriksaaan Interpretasi

Psoas sign AC bnormal

bturator sign AC bormal>olok Dubur 0onus sphinter%

ampula tidak kolaps%

mukosa liin% n!eri

AC searah putaran

+arum +am% lendir

dan darah A-

#!eri . bnormal

3emoglobin 1/ gr9dl #ormal

?eukosit 1,"7559mm' eningkat

0rombosit '55"5559mm' #ormal

?2D 15mm9+am #ormal

>0 15 detik #ormal

B0 , detik #ormal

BSS 155mg9dl #ormal

Kesan Peritoneum AC bnormal

b" Bagaimana ara memeriksa psoas sign dan obturator sign

@a&ab.

>ara memeriksa psoas sign

da / ara memeriksa .1" ktif . Pasien telentang% tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa% pasien

memfleksikan artiulatio o


24/31

Fleksikan kaki pasien pada artikulatio o


25/31

namnesis !ang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis" )e+ala klinis

perforasi saluran penernaan adalah n!eri hebat !ang datang tiba-tiba seperti ditikam%

nausea% muntah% perut terasa kembung"/ #!eri ini timbul mendadak% terutama dirasakan

di daerah epigastrium !ang men!ebar ke kanan ba&ah% kemudian ke seluruh perut" Pasien

+uga dapat mengeluh n!eri di bahu karena adan!a rangsangan peritoneum di permukaan

ba&ah diafragma"

Pe!eriksaan "isik

Pada pemeriksaan tanda vital perlu diperhatikan status gi:i% kemungkinan adan!a

gangguan kesadaran% dehidrasi% s!ok% anemia% dan gangguan napas" Penderita dengan

perdarahan% perforasi% atau obstruksi lambung duodenum sering datang dalam keadaan

ga&at"

Ins$eksi

Kemungkinan adan!a peritonitis akibat perforasi perlu diurigai bila tampak

pernafasan torakal pada penderita !ang abdomenn!a terlihat tegang" Distensi perut bagian

atas disertai peristaltis lambung menun+ukkan adan!a obstruksi pilorus" 0on+olan di

epigastrium !ang tampak +elas sering disebabkan oleh tumor ganas lambung !ang sudah

lan+ut !ang tidak la!ak operasi"

Pal$asi

Palpasi untuk menentukan kelainan lambung dan duodenum hendakn!a dipandu oleh

anamnesis tentang n!eri" Defans muskular menun+ukkan adan!a iritasi peritoneum%

misaln!a karena perforasi" Bila perut tidak tegang dengan palpasi !ang ermat mungkin

teraba adan!a tumor"

Perkusi

Pekak hati !ang hilang pada perkusi menun+ukkan adan!a udara bebas di ba&ah

diafragma% dan ini menandakan ter+adin!a perforasi saluran erna" Perkusi meteoristik

!ang terbatas di bagian atas perut biasan!a disebabkan oleh obstruksi tinggi

Auskultasi

25


26/31

Pada peritonitis akibat perforasi% peristaltis sering lemah atau hilang sama sekali

karena ter+adi ileus paralitik" Pada obstruksi pilorus didengar adan!a keipak air akibat

geseran airan dan gas dalam lambung !ang distensi" Suara ini biasan!a terdengar +uga

tanpa stetoskop

Pe!eriksaan Penunjang

Pemeriksaan penun+ang kadang perlu untuk mempermudah pengambilan keputusan"

Beberapa u+i laboratorium dilakukan% nilai hemoglobin dan hematokrit untuk melihat

kemungkinan adan!a perdarahan atau dehidrasi" 3itung leukosit dapat menun+ukkan

adan!a proses peradangan" 3itung trombosit dan faktor koagulasi diperlukan untuk

persiapan bedah"

E" pa diagnosis banding pada kasus ini@a&ab .

Peritonitis 2t >ausa Perforasi gaster Peritonitis 2t >ausa ppendisitis

15" pa pemeriksaan penun+ang pada kasus@a&ab.

Beberapa u+i laboratorium tertentu dilakukan% antara lain.

• Nilai (e!oglo%in dan (e!otokrit% untuk melihat kemungkinan adan!a perdarahan

atau dehidrasi"

•

Hitung leukosit dapat menun+ukkan adan!a proses peradangan"• Hitung tro!%osit dan dan faktor koagulasi% selain diperlukan untuk persiapan

bedah% +uga dapat membantu menegakkan demam berdarah !ang memberikan ge+ala

mirip ga&at perut"

• -a!%aran radiologi Foto rontgen di ambil dalam posisi berbaring dan berdiri" )as

bebas !ang terdapat dalam perut dapat terlihat pada foto roentgen dan merupakan

petun+uk adan!a perforasi"

Pada pemeriksaan foto polos abdomen di+umpai asites% tanda 8 tanda obstruksi

usus berupa air-udara dan kadang 8 kadang udara bebas Aperforasi" Biasan!a

lambung% usus halus dan kolon menun+ukkan dilatasi sehingga men!erupai ileus

paralitik" Usus 8 usus !ang melebar biasan!a berdinding tebal"

Pada peritonitis umum gambaran radiologin!a men!erupai ileus paralitik" 0erdapat

distensi baik pada usus halus maupun pada usus besar" Pada foto berdiri terlihat

beberapa fluid level di dalam usus halus dan usus besar" @ika ter+adi suatu ruptur

26


27/31

viskus bisa men!ebabkan peritonitis% udara bebas mungkin akan terlihat pada kavitas

peritoneal

11" pa diagnosis pasti pada kasus ini

@a&ab .

Peritonitis 2t >ausa Perforasi )aster

1/" pa etiologi pada kasus ini

@a&ab.Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan

pen!ulitn!a misaln!a perforasi appendisitis% perforasi tukak lambung% perforasi tifus

abdominalis" Ileus obstruktif dan perdarahan oleh karena perforasi organ berongga karena

trauma abdomen"

Dan etiologi dari perforasi gaster adalah .

" Perforasi non-trauma% misaln!a .1 kibat volvulus gaster karena overdistensi dan iskemia

/ Spontan pasa ba!i baru lahir !ang terimplikasi s!ok dan stress uler"' Ingesti aspirin% anti inflamasi non steroid% dan steroid . terutama pada pasien usia lan+ut"

, dan!a faktor predisposisi . termasuk ulkus peptik

7 Perforasi oleh malignansi intraabdomen atau limfoma6 Benda asing Amisaln!a +arum pentul dapat men!ebabkan perforasi esofagus% gaster%

atau usus dengan infeksi intraabdomen% peritonitis% dan sepsis"

B" Perforasi trauma Ata+am atau tumpul% misaln!a .

1 0rauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi"

/ ?uka penetrasi ke dada bagian ba&ah atau abdomen Amisaln!a tusukan pisau' 0rauma tumpul pada gaster . trauma seperti ini lebih umum pada anak daripada de&asa

dan termasuk trauma !ang berhubungan dengan pemasangan alat% edera gagang

kemudi sepeda% dan sindrom sabuk pengaman"

1'" Bagaimana epidemiologi kasus ini

@a&ab.eskipun +arang ditemui bentuk infeksi peritoneal tanpa komplikasi"6 dari 1555

orang de&asa di merika Serikat dan bertanggung+a&ab terhadap /6555 kematian per

tahun"trauma akibat luka tusukan dan luka tembak" Sumber internal peritonitis

disebabkan oleh pen!akit )astrointestinal !ang men!ebar dalam rongga peritoneum"

Iritasi tanpa infeksi"Sekitar 75 pasien dengan sirosis !ang menimbulkan asites

meninggal dalam / tahun setelah diagnosis" Pen!ebab lainn!a menurut KB .

1" adan!a appendiksitis dan ulkus perforasi rongga abdomen

27


28/31

/" Bisa disebabkan karena edera fisik dari luar" Dialisa peritoneal Apengobatan gagal

gin+al sering mengakibatkan peritonitis"

1," Bagaimana tatalaksana pada kasus ini

@a&ab .Peritonitis

Prinsip umum terapi adalah penggantian airan dan elektrolit !ang hilang !ang

dilakukan seara intravena% pemberian antibiotika !ang sesuai% dekompresi saluran erna

dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal% pembuangan fokus septik Aapendiks% dan

sebagain!a atau pen!ebab radang lainn!a% bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan

tindakan-tindakan menghilangkan n!eri"

0erapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat"

ntibiotik berspektrum luas diberikan seara empirik% dan kemudian dirubah +enisn!a

setelah hasil kultur keluar" Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana !ang

diurigai men+adi pen!ebab" ntibiotika berspektrum luas +uga merupakan tambahan

drainase bedah" 3arus tersedia dosis !ang ukup pada saat pembedahan% karena

bakteremia akan berkembang selama operasi"

Penatalaksanaan peritonitis seara kausal ialah eradikasi kuman !ang men!ebabkan

radang di peritoneum" Seara non-invasif dapat dilakukan dengan drainase abses dan

endoskopi perkutan% namun !ang lebih umum dilakukan ialah laparotomi eksplorasi

rongga peritoneum"

Pembuangan fokus septik atau pen!ebab radang lain dilakukan dengan operasi

laparotomi" perasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri" Insisi !ang

dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah !ang menghasilkan +alan masuk ke seluruh

abdomen dan mudah dibuka serta ditutup" @ika peritonitis terlokalisasi% insisi ditu+ukan

diatas tempat inflamasi" 0eknik operasi !ang digunakan untuk mengendalikan

kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal" Pada

umumn!a% kontaminasi peritoneum !ang terus menerus dapat diegah dengan menutup%

mengeksklusi% atau mereseksi viskus !ang perforasi"

17" Bagaimana komplikasi pada kasus ini

@a&ab.

28


29/31

Komplikasi dapat ter+adi pada peritonitis bakterial akut sekunder% dimana komplikasi

tersebut dapat dibagi men+adi komplikasi dini dan lan+ut% !aitu .

a" Komplikasi dini

• Septikemia dan s!ok septi

• S!ok hipovolemik

• Sepsis intra abdomen rekuren !ang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan

multis!stem

• bses residual intraperitoneal

• Portal P!emia Amisal abses hepar

b" Komplikasi lan+ut

• dhesi

• bstruksi intestinal rekuren"

•

Sedangkan komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit" Seara bedah dapat ter+adi trauma di peritoneum% fistula enterokutan%

kematian di me+a operasi% atau peritonitis berulang +ika pembersihan kuman tidak

adekuat"

16" Bagaimana prognosis kasus ini@a&ab .

Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik% sedangkan pada peritonitis

umum prognosisn!a mematikan akibat organisme virulen" Prognosis ini bergantung

kepada.• ?aman!a peritonitis

• L /, +am M E5 penderita selamat

• /,-,( +am M 65 penderita selamat

• N ,( +am M /5 penderita selamat"

• dan!a pen!akit pen!erta

• Da!a tahan tubuh

• Usia akin tua usia penderita% makin buruk prognosisn!a"

1;" pa KDU pada kasus ini

@a&ab .

Peritonitis . 'B

)a&atdarurat

?ulusan dokter mampu membuat diagnosis Klinik dan memberikan terapi pendahuluan

pada keadaan ga&at darurat demi men!elamatkan n!a&a atau menegah keparahan

29


30/31

dan9atau keaatan pada pasien"?ulusan doktermampu menentukan ru+ukan !ang paling

tepat bagi penanganan pasien selan+utn!a" ?ulusan dokter +uga mampu menindaklan+uti

sesudah kembali dariru+ukan"

1(" Bagaimana ##I pada kasus ini@a&ab.

O3aimanusia%

Sesungguhn!atelahdatangkepadamupela+arandari0uhanmudanpen!embuhbagipen!akit-

pen!akit A!ang berada dalam dada danpetun+uksertarahmatbagi orang-orang !ang

beriman"O AS" $unus. 7;"

2.+ esi!$ulan #!" $eni '( tahun mengalami n!eri perut hebat akibat peritonitis et ausa perforasi gaster"

2.6 erangka onse$

30

*utin konsumsi +amuKonsumsi obat maag

dalam &aktu lama

Pathogen masuk keperitoneum

Infeksi Peritoneum

Peritonitis

#!eri peruthebat

?ama kelamaan ter+adi

perforasi gaster


31/31

DA,TA& PUSTAA

Burnside%@"4" /557"dams Diagnosis Fisik" 2disi 1;"@akarta.2)>"3 /6(

Dave!" /55/" At A Glance: Medicine. @akarta. 2rlangga

Dorland% 4"" #e&man" /55/" Kamus Kedokteran Dorland" ed . 3artanto% 3uria&ati% dkk"

@akarta . Penerbit Buku Kedokteran 2)>"

)u!ton dan 3all" /55(" Buku Ajar Fisiologi edokteran" ed . 3artanto% 3uria&ati% dkk"

@akarta . Penerbit Buku Kedokteran 2)>"

Konsil Kedokteran Indonesia" /51/" !tandar ompetensi "okter #ndonesia" @akarta. Konsil

Kedokteran Indonesia

Prie% S!lvia "% dan ?orraine " 4ilson" /51'" Pato$isiologi onsep linis Proses-Proses

Pen%akit. ed . 3artanto% 3uria&ati% dkk" @akarta . Penerbit Buku Kedokteran 2)>"

Sher&ood% laura" /551" Fisiologi Manusia dari !el ke !istem" @akarta . 2)>

S+amsuhida+at *% 4im de @ong" /557" Buku Ajar #lmu Bedah &disi 2" @akarta . 2)>

Snell% *ihard S" /556" Anatomi linik "2d 6"+akarta . penerbit buku kedokteran 2)>

0amsuri% " /55;" onsep dan penatalaksanaan n%eri. @akarta . 2)>

Sudo!o% ru 4"/ /55E" #lmu Pen%akit "alam. Interna Publishing" @akarta

Skenario d Tutorial 3

Documents

Transcript of Skenario d Tutorial 3