Laporan Tutorial 2 Skenario D Blok 14

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Urogenitalia adalah blok ke-14 pada semester 5 dari Kurikulum

Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D Alviani,

perempuan, berusia 60 tahun datang kek poliklinik dengan keluhan nyeri

pinggang kanan sejak 2 minggi yang lalu terus-menerus. Alvian juga merasa

demam, menggigil, mual, muntah, dan badan terasa lemas. BAK terasa nyeri dan

sering buang air kecil dimalam hari. Alvian juga sulit menahan buang air kecil

dan BAB biasa.

6 bulan yang lalu Alviani pernah mengalami nyeri saat buang air kecil

tanpa disertai nyeri pinggang. Keluhan ini berkurang setelah Alviani minum obat

dari dokter tapi tidak teratur.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode

analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Dosen tutor : dr. Nyayu Fauziah, M.Kes

Moderator : Agus Susanto

Sekretaris Meja : Rizki Amelia

Sekretaris Papan : Anovy Rarum

Waktu : Selasa, 19 Oktober 2010

Kamis, 21 Oktober 2010

Rule tutorial : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam

2.Tidak boleh membawa makanan dan minuman

3.Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat

4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan

2.2 Skenario D

Alviani, perempuan, berusia 60 tahun dating ke poliklinik dengan keluhan nyeri pinggang

kanan sejak 2 minggu yang lalu terus menerus. Alvian juga merasa demam, menggigil,

mual, muntah, dan badan terasa lemas. BAK terasa nyeri dan sering buang air kecil

dimalam hari. Alvian juga , sulit menahan buang air kecil dan BAB biasa.

6 bulan yang lalu alviani pernah mengalami nyeri saat buang air kecil tanpa disertai nyeri

pinggang. Keluhan ini berkurang setelah alviani minum obat dari dokter tapi tidak teratur.

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: sadar dan kooperatif

Vital sign: nadi: 110x/menit, RR: 25x/menit, suhu: 39 C , TD: 100/90 mmhg

Pemeriksaan Khusus:

Kepala: konjungtiva normal

Mulut: tenggorokan normal

Thorax: jantung normal , paru-paru normal

2

Abdomen: hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok di costo vertebral kanan (+)

Ekstremitas : normal

Pemeriksaan Laboratorium:

Darah rutin: Hb 12,2 g/dl ; leukosit 15000/mm3

Kimia darah: total protein 4g/dl, albumin serum 3,5 g/dl , kolesterol 150 mg/dl , ureum

24 dan kreatinin 1,2.

Urinalysis

Makroskopik: keruh

Mikroskopik: leukosit penuh (lebih dari 100/LBP) , granuler silinder (+), protein +1

( RBC 10-15 /LBP).

3

2.3 Seven Jump Step

I. Klarifikasi Istilah

1. Nyeri pinggang : suatu rasa tidak nyaman yang mengganggu di

daerah belakang, mulai dari tulang punggung

hingga tulang pinggang. Wujud nyeri beraneka rasa

bisa pegal, ngilu, perih, seperti ketarik, keikat atau

seperti terbakar.

2. Demam : peningkatan temperature tubuh diatas batas normal

(37,2 C)

3. Menggigil : gerakan yang bersifat involunter, bolak-balik dan

ritmik

4. Mual : Sensasi tidak menyenangkan yang secara samar

mengacu pada epigastrium

5. Muntah : semburan isi lambung yang keluar dengan paksa

melalui mulut

6. Lemas : keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan

menurunnya efisiensi akibat pekerjaan yang

berkepanjangan/berlebihan

7. Disuri : berkemih yang nyeri / sukar

8. Nokturia : urinasi berlebihan pada malam hari

9. Urgensi : dorongan yang mendesak untuk berkemih

4

10. Costo vertebral : sudut yang dibentuk oleh os costa dan os vertebrae

11. Granuler Silinder : Partikel eritrosit yang berbentuk silinder.

II. Identifikasi Istilah

1. Anamnesis

Identitas : Nama : Alviani

Umur : 60 tahun

Keluhan Utama : nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu terus

menerus

Keluhan Tambahan : demam, menggigil, mual, muntah dan badan terasa

lemas, BAK terasa nyeri dan sering buang air kecil di malam hari, sulit

menahan buang air kecil.

RPP : 6 bulan yang lalu nyeri buang air kecil (+), nyeri pinggang (-)

Riwayat pengobatan : keluhan berkurang minum obat dokter tapi tidak

teratur

2. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum : sadar kooperatif

- vital sign : nadi : 110x/menit

5

RR : 25x/menit

TD : 100/90 mmHg

Suhu : 39C

Pemeriksaan Khusus

Kepala : konjungtiva normal

Mulut : tenggorokan normal

Thorax : jantung normal, paru-paru normal

Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok di costo vertebrae

kanan (+)

Ekstremitas : normal

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin : Hb 12,2 g/dL

Leukosit 15000/mm

Kimia darah : Total protein : 4 g/dL

Kolesterol 150 mg/dL

Ureum 24

Kreatinin 1,2

Urinalysis

Makroskopik : Keruh

Mikroskopik : Leukosit penuh (lebih dari 100/LPB)

Granuler silinder (+)

Protein (+1)

RBC 10-15/LPB

6

III. Analisis Masalah

1. Organ apa saja yang terletak di regio lumbal kanan?

Jawab :

1. hepar

2. ginjal

3. ductus biliaris

4. caput pancreas

Pada kasus : ginjal

7

Anatomi ginjal:

- sepasang organ berbentuk seperti kacang (bean shaped) terletal retroperitoneal di regio lumbal superior

- terletak setinggi vertebra T12-L3

- ginjal kanan terdesak hati sehingga terletak lebih rendah dari ginjal kiri

- berat ginjal dewasa ± 150 gr (± 0,5% BB total, ukuran: 12x6x3-4 cm³

- 3 lapis jaringan penunjang yang melapisi bangun luar tiap ginjal : kapsul ginjal (fibrosa;transparan), kapsul adiposa (massa lemak) & fascia renal (jaringan penunjang fibrosa tebal)

Tepi medial ginjal yang cekung → hilus (tempat keluar masuknya arteri,

vena, & nervus renalis); pelvis renis → pelebaran ureter yang berbentuk

corong

- potongan frontal ginjal : 1. korteks, 2. medulla, 3. pelvis

- ginjal menerima darah 25% dari total curah jantung/menit (±1200 ml)

8

- sirkulasi ginjal:

aorta abdominalis → a.renalis → a.segmental →a.lobaris → a.interlobaris → a.arcuatus → a.interlobularis → aa. Afferen → glomerulus → aa.efferen → kapiler peritubular → v.interlobularis → v.arcuatus → v.interlobaris → v.renalis → v.cava inferior

- ginjal mendapat persarafan dari neuron simpatis noradrenergik yang mempersarafi aa.aferen & eferen, aparat jukstaglomerulus & beberapa segmen tubulus

- rangsang simpatis ↑ → vasokontriksi & ↑ reabsorpsi natrium di tubulus

serat saraf aferen dari pelvis renal & ureter menghantar rangsang nyeri

dari ginjal

Fungsi ginjal:

Fungsi spesifik ginjal bertujuan mempertahankan cairan ekstrasel (CES) yang konstan.

1. mempertahankan imbangan air seluruh tubuh; mempertahankan volume plasma yang tepat melalui pengaturan ekskresi garam dan air → pengaturan tekanan darah jangka panjang.

2. mengatur jumlah & kadar berbagai ion dalam CES, seperti ion Na+, Cl-

, K+, HCO3 -, Ca2+, Mg2+, SO42-, PO4

3-, dan H+ → mengatur osmolalitas cairan tubuh

3. membantu mempertahankan imbangan asam-basa dengan mengatur kadar ion H+ dan HCO3 –

4. membuang hasil akhir dari proses metabolisme, seperti : ureum, kreatinin, dan asam urat yang bila kadarnya meningkat di dalam tubuh dapat bersifat toksik

5. mengekskresikan berbagai senyawa asing, seperti: obat, pestisida, toksin, & berbagai zat eksogen yang masuk ke dalam tubuh

6. Menghasilkan beberapa senyawa khusus:

o eritropoietin : hormon perangsang kecepatan pembentukan,

pemarangan & pelepasan eritrosit

9

o renin : enzim proteolitik yang berperan dalam pengaturan volume

CES & tekanan darah

o kalikrein : enzim proteolitik dalam pembentukan kinin, suatu

vasodilator

o beberapa macam prostaglandin & tromboksan: derivat asam lemak

yang bekerja sebagai hormon lokal; prostaglandin E2 dan I1 di ginjal menimbulkan vasodilatasi, ↑ ekskresi garam & air, & merangsang pelepasan renin; tromboksan bersifat vasokonstriktor

7. melakukan fungsi metabolik khusus :

o mengubah vitamin D inaktif menjadi bentuk aktif (1,25-dihidroksi-

vitamin D3), suatu hormon yang merangsang absorpsi kalsium di usus

o sintesa amonia dari asam amino → untuk pengaturan imbangan

asam-basa

o sintesis glukosa dari sumber non-glukosa (glukoneogenesis) saat

puasa berkepanjangan

o menghancurkan / menginaktivasi berbagai hormon, seperti:

angiotensin II, glukagon, insulin, & hormon paratiroid

10

2. Apa penyebab nyeri pinggang?

Jawab :

Berikut adalah beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low

back pain (LBP).

a. Peregangan tulang pinggang (akut, khronis)

Peregangan tulang pinggang adalah cidera regangan pada

ligamentum, tendon dan otot pinggang. Regangan akan menyebabkan luka

yang sangat kecil pada organ tersebut. Cidera yang paling sering menjadi

biang kerok dari nyeri pinggang ini, disebabkan oleh beberapa hal antara

lain, pergerakan yang berlebihan, pergerakan yang tidak benar atau

trauma. Disebut akut bila keadaan ini berlangsung dalam beberapa hari

atau minggu, dan disebut khronis bila keadaan ini berlangsung lebih dari 3

bulan.

11

Peregangan tulang pinggang sering terjadi pada orang yang

berumur diatas 40 tahun. Terkadang keadaan ini bisa menyerang tanpa

batasan usia. Gejala yang timbul dari keadaan ini antara lain adanya rasa

tidak nyaman atau nyeri pada pinggang setelah pinggang mengalami

tekanan mekanis. Derajat nyeri sangat tergantung dari seberapa banyak

otot yang mengalami cidera.

Diagnosis peregangan pinggang ditegakan melalui wawancara

untuk mengetahui riwayat trauma yang terjadi, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan rontgen.

Penanganan nyeri pinggang oleh karena peregangan yang paling

utama adalah mengistirahatkan pingang agar tidak terjadi cidera ulangan.

Obat obatan diperlukan untuk meredakan nyeri dan melemaskan otot yang

kaku. Bisa pula dilakukan pemijatan, penghangatan dan penguatan otot

pinggang, namun tetapi harus dilakukan secara hati hati.

b. Iritasi saraf

Serat serat saraf yang terbentang sepanjang tulang belakang dapat

mengalami iritasi oleh karena pergeseran mekanis atau oleh penyakit.

Keadaan ini termasuk penyakit diskus lumbar (radikulopathy), gangguan

tulang, dan peradangan saraf akibat infeksi virus.

c. Radikulopathy lumbar

Radikulopathy lumbar adalah iritasi saraf yang disebabkan oleh

karena rusaknya diskus antara tulang belakang. Kerusakan ini terjadi

akibat dari adanya degenerasi dari cincin luar diskus, dan trauma atau

kombinasi antara keduanya.

Penanganan penyakit ini memerlukan pengobatan konservatif

dengan obat obatan atau bila keadaan parah bisa dilakukan tindakan

pembedahan.

12

d. Kondisi tulang dan sendi

Kondisi tulang dan sendi yang bisa menyebabkan nyeri pinggang antara

lain gangguang kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif

dan peradangan yang terjadi pada sendi.

e. Gangguan ginjal

Gangguan ginjal yang sering dihubungkan dengan nyeri pinggang antara

lain infeksi ginjal, batu ginjal, dan perdarahan pada ginjal akibat trauma.

Diagnosa ditegakan berdasarkan pemeriksaan kencing, dan pemeriksaan

radiologi.

f. Kehamilan

Wanita hamil sering mengalami nyeri pinggang sebagai akibat dari

tekanan mekanis pada tulang pinggang dan pengaruh dari posisi bayi

dalam kandungan.

g. Masalah pada organ peranakan

Beberapa masalah pada organ peranakan perempuan yang dapat

menimbulkan nyeri pinggang antara lain kista ovarium, tumor jinak rahim

dan endometriosis.

h. Tumor

Nyeri pinggang bisa pula disebabkan oleh karena tumor, baik tumor jinak

maupun ganas. Tumor dapat terjadi lokal pada tulang pinggang atau

terjadi di tempat lain tetapi mengalami metastase atau penyebaran ke

tulang pinggang.

13

3. Bagaimana patofisiologi dari nyeri pinggang yang terus menerus?

Jawab :

14

Flora usus

Munculnya tipe uropatogenik

Kolonisasi di perineal dan uretra anterior

Menembus perlahan mukosa normal

sistitis

Inkompetensi katup vesiko ureter

Refluks urine ke ginjal

Kerusakan parenkim ginjal

Pyelonefritis akut

Fokus infeksi parenkim ginjal

edematous

Kapsul ginjal meregang mengenai saraf simpatis afferent

Nyeri pinggang

4. Bagaimana patofisiologi dari keluhan tambahan?

Jawab :

15




sistitis




Pyelonefritis akut


edematous

kapsul ginjal meregang mengenai saraf simpatis afferent

Nyeri pinggang

Kontraksi otot detrusor terganggu / spasme

Stimulasi nyeri oleh saraf simpatis efferent

disuria

Iritasi dan hipersensitivitas mukosa vesica urinaria

Sedikit vesica urinaria terisi urin akan mudah terangsang utk miksi

Urgensi dan Nokturia

inflamasi

Pelepasan sitokin

Aktivasi IL1, IL6, TNF α dan IFN γ

Aktifasi jalur arakidonat

PGE 2

Set point ↑ di hipotalamus

demam

Flora usus

Memberikan tekanan ke depan terhadap gaster

Mual dan muntah

Lemas

5. Bagaimana mekanisme miksi?

Jawab : Buang air kecil merupakan proses pengeluaran urin dari vesika

urinaria keluar tubuh melalui uretra. Setelah keluar dari ginjal, urin berjalan

menuju vesika urinaria melalui ureter. Urin mengalir di ureter karena ada

kontraksi peristaltik di ureter. Kontraksi peristaltik tersebut, menyebabkan urin

tidak dapat kembali naikmasuk ke ginjal.

Vesika urinaria berfungsi sebagai tempat penampungan urin sementara

sebelum keluar melalui uretra. Urin masuk ke vesika urinaria secara terus-

menerus melalui 2 pintu masuk (muara ureter) yang selalu terbuka. Pada pintu

keluar vesika yang berhubungan dengan uretra, terdapat 2 otot yang selalu

berkontraksi. Kedua otot tersebut hanya berelaksasi pada saat miksi/buang air

kecil. Kedua otot tersebut adalah :

- otot spinkter interna yang dikontrol susunan saraf otonom (bawah sadar),

- otot spinkter eksterna yang dikontrol susunan saraf volunteer (sadar).

Urin terus-menerus masuk ke vesika urinaria. Bila urin di vesika mencapai

sekitar 300-400 ml, maka vesika urinaria akan penuh dan meregang. Regangan

ini akan merangsang reseptor di dinding vesika. Stimulasi saraf di reseptor

tersebut akan dihantarkan melalui nervus visceral afferent ke otak dan medulla

spinalis. Hantaran ke otak membuat kita tersadar bahwa ada perasaan ingin

berkemih, sedangkan hantaran ke medulla spinalis menimbulkan refleks

miksturisi. Kemudian timbul stimulasi saraf dari susunan saraf pusat melalui

saraf efferent. Rangsangan saraf tersebut menyebabkan dinding vesika

berkontraksi dan otot spinkter interna berelaksasi.

Akan tetapi, berkemih belum terjadi karena otot spinkter eksterna masih

tertutup. Bila suasana belum memungkinkan, maka otot spinkter eksterna tetap

berkontraksi atas perintah system saraf pusat secara sadar. Pada suasana yang

tepat, maka otot spinkter eksterna akan berelaksasi secara sadar sehingga

proses miksturisi terjadi. Berkemih dapat terjadi walau vesika belum penuh

dengan cara mengecilkan abdomen.

16

6. Bagaimana hubungan RPP, keluhan tambahan dan keluhan utama?

Jawab :

17




sistitis




Pyelonefritis akut


edematous


Nyeri pinggang



disuria




inflamasi

Pelepasan sitokin



PGE 2


demam

Flora usus


Mual dan muntahLemas

7. Apa kemungkinan obat yang diberikan pada riwayat pengobatan? Jawab :

1. Cotrimoxazole

2. Fluoroquinolone

3. Betalactam: Penicillin dan Cephalosporin

4. Aminoglycoside

Cotrimoxazole

Cotrimoxazole merupakan antibiotik sulfonamide kombinasi dari

sulfamethoxazole dan trimethoprime. Antibiotik ini memiliki spektrum

kerja yang luas, dan daya antibakteri trimetophrim sekitar 20-100 kali

lebih kuat dibandingkan sulfamethoxazole. Mikroba yang peka terhadap

kombinasi ini ialah: S. pneumonia, C. diphteriae, N. meningitis, 50-95%

strain S.aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. faecalis, E. coli, P. mirabilis,

P. morganii, P. rettgeri, Enterobacter, Aerobacter spesies, Salmonella,

Shigella, Serratia dan Alcaligenes spesies dan Klebsiella spesies. Di mana

pada infeksi saluran kemih yang paling banyak berperan adalah E. coli,

Proteus dan Klebsiella. Resistensi terhadap cotrimoxazole lebih rendah

dari pada terhadap masing-masing obat penyusunnya. Resistensi terhadao

bakteri Gram-negatif disebabkan oleh adanya plasmid yang membawa

sifat menghambat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat reduktase.

Secara farmakokinetik, rasio yang ingin dicapai antara kadar

sulfamethoxazole dan trimethoprim dalam darah adalah 20:1. Karena Vd

trimethoprim lebih besar daripada sulfamethoxazole, maka pada

pemberian peroral rasio sulfamethoxazole dan trimethoprim adalah 5:1

(dengan harapan ketika mencapai darah rasionya menjadi 20:1).

Trimethoprim cepat terdistribusi ke jaringan dan kira-kira 40% terikat

pada protein plasma dengan adanya sulfamethoxazole. Kira-kira 65%

sulfamethoxazole terikat pada protein plasma. Sampai 60% trimethoprim

18

dan 25-50% sulfamethoxazole diekskresi melalui urin dalam 24 jam

setelah pemberian.

Cotrimoxazole digunakan untuk infeksi ringan saluran kemih bagian

bawah. Dosis 160 mg trimethoprim dan 800 mg sulfamethoxazole setiap

12 jam selama 10 hari menyembuhkan sebagian besar pasien. Pemberian

dosis tunggal (320 mg trimethoprim dan 1600 mg sulfamethoxazole)

selama 3 hari juga efektif untuk pengobatan infeksi akut saluran kemih

yang ringan, infeksi kronik dan berulang pada saluran kemih.

Efek samping dari cotrimoxazole antara lain: megaloblastosis, leukopenia,

trombositopenia (pada orang dengan defisiensi folat), dermatitis

eksfoliatif, sindroma Steven-Johnson, nekrolisis epidermal toksik (jarang),

mual, muntah, sakit kepala, dll.

Fluoroquinolone

Fluoroquinolone merupakan antibiotik yang memiliki spektrum terutama

untuk bakteri Gram negatif (dayanya terhadap bakteri Gram positif relatif

lemah). Walaupun dalam beberapa tahun terakhir telah dikembangkan

fluoroquinolone baru yang berdaya antibakteri baik terhadap kuman Gram

positif (S. pneumoniae dan S. aureus) serta untuk kuman atipik penyebab

infeksi saluran napas bagian bawah (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae, Legionella). Yang termasuk ke dalam golongan

fluoroquinolone adalah ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin,

ofloxacin, moxifloxacin, dll.

Fluoroquinolone mempunyai daya antibakteri yang sangat kuat terhadap

E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, H. influenzae, Providencia,

Serratia, Salmonella, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, B. catarrhalis dan

Yersinia enterocolitica.

19

Fluoroquinolone merupakan antibiotik bakterisidal yang bekerja dengan

menghambat enzim topoisomerase II dan topoisomerase IV. Enzim

topoisomerase II (= DNA gyrase) berfungsi untuk merelaksasikan DNA

bakteri yang mengalami positive supercoiling, sedangkan topoisomerase

IV berfungsi dalam pemisahan DNA baru.

Resistensi pada fluoroquinolone dapat terjadi melalui mekanisme berikut:

- Mutasi pada gen gyr A yang menyebabkan enzim gyrase A

(topoisomerase II) tidak dapat diduduki oleh molekul obat

- Perubahan pada permukaan sel kuman yang menghambat penetrasi

obat

- Peningkatan mekanisme pemompaan obat keluar (efflux)

Fluoroquinolone terdistribusi dengan baik pada berbagai organ tubuh.

Dalam urin, semua fluoroquinolone mencapai kadar yang melampaui

kadar hambat minimal untuk kebanyakan kuman patogen selama minimal

12 jam. Waktu paruhnya relatif panjang sehingga cukup diberikan dua kali

sehari. Kebanyakan fluoroquinolone dimetabolisme di hati dan

diekskresikan melalui ginjal.

Fluoroquinolone dapat digunakan untuk infeksi saluran kemih

dengan/tanpa penyulit, termasuk yang disebabkan oleh kuman-kuman

yang multiresisten dan P. aeruginosa.

Efek samping yang ditimbulkan oleh fluoroquinolone antara lain: mual,

muntah, sakit kepala, halusinasi, kejang, delirium (jarang),

hepatotoksisitas (jarang), kardiotoksisitas (penutupan kanal kalium

menyebabkan aritmia ventrikel/torsades de pointes) dll.

Absorpsi fluoroquinolone dihambat oleh antasid dan preparat besi, oleh

karena itu pemberiannya harus berselang 3 jam. Selain itu fluoroquinolone

20

juga tidak boleh diberikan dengan teofilin dan obat-obat yang

memperpanjang interval QTc. Obat ini tidak diindikasikan untuk anak di

bawah 18 tahun dan wanita hamil.

Betalactam: co/ Penicillin

Penicillin merupakan antibiotik spektrum luas yang memiliki mekanisme

kerja sebagai berikut:

- Penicillin bergabung dengan penicillin-binding protein (PBP) pada

kuman

- Terjadi hambatan sintesis dinding sel karena proses transpeptidase

antra rantai peptidoglikan terganggu

- Aktivasi enzim proteolitik pada dinding sel

Terdapat beberapa klasifikasi penicillin, yaitu penicillin alami (penicillin

G), aminopenicillin (amoxicillin dan ampicillin), penicillin anti

stafilokokal (dicloxacillin, flucloxacillin), penicillin anti pseudomonal

(ticarcilin) dan ureidopenicillin (piperacillin). Khusus untuk infeksi

saluran kemih, yang sering digunakan adalah amoxicillin dan ampicillin.

Absorpsi ampicillin pada pemberian peroral dipengaruhi oleh dosis dan

ada tidaknya makanan. Adanya makanan akan menghambat absorpsi

(hanya 40%). Sedankan absorpsi amoxicillin di saluran cerna lebih baik

dibanding ampicillin (75-90% karena tidak dipengaruhi oleh makanan),

dan mencapai kadar dalam darah 2 kali lebih tinggi dibanding ampicillin.

Kedua obat ini memiliki ikatan protein 17-20% dan waktu paruh 1 jam.

Efek samping yang dapat timbul antara lain reaksi alergik.

Adapun mekanisme resistensi terhadap penicillin adalah sebagai berikutL:

21

- Pembentukan enzim betalaktamase

- Enzim autolisin kuman tidak bekerja

- Kuman tidak mempunyai dinding sel (misalnya mikoplasma)

- Perubahan PBP atau obat tidak dapat mencapai PBP

Aminoglycoside

Aminoglycoside merupakan antobiotik dengan aktivitas yang terutama

tertuju pada basil Gram-negatif seperti P. aeruginosa, Klebsiella, Proteus

dan E. coli. Aminoglycoside bekerja dengan berikatan pada ribosom 30S

sehingga menghambat sintesis protein (menyebabkan salah baca-

misreading). Antibiotik ini bersifat bakterisidal. Berbagai derivat

aminoglycoside adalah streptomisin, neomisin, kanamisin, paromomisin,

gentamisin, tobramisin, amikasin, dll.

Obat ini sangat polar sehingga sukar diabsorpsi melalui saluran cerna.

Oleh karena itu pemberiannya kebanyakan secara parenteral. Pada

pemberian parenteral (IM), kadar puncak dicapai dalam waktu ½ sampai 2

jam dan diekskresikan melalui ginjal terutama dengan filtrasi glomerulus.

Pada infeksi saluran kemih, yang sering digunakan adalah gentamisin,

netilmisin, tobramisin dan amikasin.

Adapun mekanisme terbentuknya resistensi antara lain:

- Kegagalan penetrasi obat ke dalam kuman

- Rendahnya afinitas obat pada ribosom

22

- Inaktivasi obat oleh enzim kuman (fosforilase, adenilase, asetilase)

yang dapat ditansferkan melalui plasmid

Efek samping dari pemberian aminoglycoside adalah: ototoksisitas,

nefrotoksisitas, dan paralisis respiratorik (jarang)

8. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan fisik?

Jawab :

Kasus Normal Interpretasi

Keadaan umum

Sadar dan kooperatif Normal

Vital sign

Nadi 110 X/menit 60-100 X/menit Abnormal

RR 25 X/menit 20-30 X/menit Sedikit

meningkat

(masih

nomal)

Temperatur 390C 350 – 37,80C Abnormal

TD 100/90 mmHg 90-120 mmHg (sistolik)

60-80 mmHg (distolik)

Normal

23

Mekanisme :

24




sistitis




Pyelonefritis akut

inflamasi

Pelepasan sitokin



PGE 2


demam

BMR ↑

Perfusi jaringan ↑

Heart rate ↑

Flora usus

9. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan khusus?

Jawab :

Pemeriksaan Kasus Normal Interpretasi

Kepala Konjungtiva normal Tidak ada edema Normal

Mulut Tenggorokan normal Tidak ada kelainan Normal

Thorax Jantung dan paru-paru

normal

Tidak ada gangguan Normal

Abdomen Hepar dan lien tidak

teraba, nyeri ketok di

costo vertebrae kanan

(+)

Tidak ada kelainan Abnormal

Ekstremitas Ekstremitas normal Tidak ada kelainan Normal

25

Mekanisme :

26




sistitis




Pyelonefritis akut


edematous


Nyeri pinggang

Flora usus

nyeri ketok di costo vertebrae kanan

10. Bagaimana teknik pemeriksaan yang digunakan untuk memeriksa nyeri costo vertebrae? Jawab :

Untuk pemeriksaan ginjal abdomen prosedur tambahannya:

Melakukan palpasi Ginjal Kanan: Posisi di sebelah kanan pasien.

Meletakkan tangan kiri di belakang penderita, paralel pada costa ke-

12, ujung cari menyentuh sudut costovertebral (angkat untuk

mendorong ginjal ke depan)

Meletakkan tangan kanan dengan lembut pada kuadran kanan atas di

lateral otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak

inspirasi tekan tangan kanan dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk

menangkap ginjal di antar kedua tangan (tentukan ukuran, nyeri tekan

ga)

Minta pasien membuang nafas dan berhenti napas, lepaskan tangan

kanan, dan rasakan bagaimana ginjal kembali waktu ekspirasi

27

Dilanjutkan dengan palpasi Ginjal Kiri: Pindah di sebelah kiri

penderita, Tangan kanan untuk menyangga dan mengangkat dari

belakang

Meletakkan tangan kiri dengan lembut pada kuadran kiri atas di lateral

otot rectus, minta pasien menarik nafas dalam, pada puncak inspirasi

tekan tangan kiri dalam-dalam di bawah arcus aorta untuk menangkap

ginjal di antar kedua tangan (normalnya jarang teraba)

Untuk pemeriksaan ketok ginjal prosedur tambahannya:

Memperlsilahkan penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi,

dan pemeriksa berdiri di belakang penderita

Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi

vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar

dengan kepalan tangan (ginjal kanan)

Meletakkan satu tangan pada sudut kostovertebra kanan setinggi

vertebra torakalis 12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar

dengan kepalan tangan (ginjal kiri)

Meminta penderita untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan

bila ada rasa sakit

11. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan laboratorium?

Jawab :

28

Pemeriksaan Normal Kasus Interpretasi

Darah rutin

Hb 12-16g/dl 12,2g/dl Normal

Leukosit 5000-10000/mm³ 15000/mm³ Leukositosis

Kimia Darah

Serum albumin 3,5 – 5 g% 3,5 g% Normal

Cholesterol <200 g% 150 g% Normal

Ureum 5 – 35 mg/dl 24 mg/dl Normal

Creatinine serum 0,5 – 1,5 mg/dl 1,2 mg/dl Normal

Total protein 6,2-8 g/dl 4 g/dl Abnormal

Urinalysis

Makroskopik Jernih dan transparan Keruh Abnormal

Mikroskopik

Leukosit 0-5/LPB >100/LPB Piuri

Granuler silinder (-) (+)

Menunjukkan

adanya leukosit

dalam urine

Protein (-) (+1) Proteinuria

RBC <1/LPB 10-15/LPBHematuria

mikroskopik

Mekanisme :

29

Flora usus

12. Apakah diagnosis banding pada kasus ini?

Jawab :

30




sistitis




Pyelonefritis akut


iritasi

Edema mukosa vesica urinaria

perdarahan

hematuri

Gangguan pada glomerulus

Permeabilitas ↑

Granuler silinder

proteinuria

hematuria

inflamasi

Aktifasi PMN

leukositosis

PMN dapat melewati barner epitel dan ekstravasasi ke urine

Piuri

Gejala Pielonefritis Akut Pielonefritis kronik ISK bagian bawah

Demam + + + / -

Nyeri saat berkemih + + +

Sering berkemih + + +

Nyeri di sudut costo

vertebral

+ + -

Nyeri pinggang + + / - -

Heart rate ↑ + + / - -

Hipertensi _ + -

13. Apakah pemeriksaan penunjang tambahan pada kasus ini?

Jawab :

1.Pemeriksaan Lab

a. darah rutin : RBC,WBC, Hb

b. kimia darah : sgot,sgpt ureum, kreatinin

c. elektroit darah : uric acid calcium dan fosfat

d. urin lengkap

2.Radiologi : untuk melihat apakah ad massa pd ginjal dan prostat

3.BNO : untuk melihat apakah ada hidronefrosis ginjal

4.CT Scan abdomen : untuk melihat apakah ada tumor

5.Kultur Urin : untuk mengetahui jenis kuman apa yg

menyebabkan penyakit ini

14. Apakah penegakan diagnosis pada kasus ini?

Jawab :

31

Pada anamnesis ditemukan

- nyeri pinggang kanan sejak 2 minggu yang lalu dan terus-menerus.

- demam , menggigil, mual , muntah dan badan terasa lemas BAK terasa

nyeri.

- RPP : 6 bulan lalu pernah nyeri saat BAK tanpa nyeri pinggang

- Rpengobatan : keluhan berkurang minum obat dokter tapi tidak teratur

Pemeriksaan fisik :

- Takikardi

- Takipneu

- Pebris

- Nyeri ketok costovertebral

Pemeriksaan laboratorium

- Leukositosis

- Urine keruh

- Urine mengandung leukosit penuh >100/LPB (piuris) , granuler

silinder (+), proteinuria, hematuria.

15. Apakah diagnosis kerja pada kasus ini?

Jawab :

Pyelonephritis akut ecausa infeksi bakteri E.coli

16. Apakah etiologi pada penyakit ini?

Jawab :

32

Etiologi pyelonefritis akut:

1. Faktor predisposisi

Pielonefrtis dibagi 2 tipe :

a. tipe ”complicated” artinya telah terbukti mempunyai faktor

predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari

perjalanan penyakit ginjal

b. tipe ”uncomplicated” artinya tidak terbukti mempunyai

faktor predisposisi.

2. Mikroorganisme

2.1. Mikroorganisme aerobik

Infeksi saluran kemih dan ginjal terutama disebabkan

mikroorganisme saluran cerna yaitu aerobik Gram Negatif

bentuk batang (basil). Pielonefritis akut tipe uncomplicated

terutama disebabkan oleh golongan enterobakteria :

Escherichia coli (80%). Kemudian menyusul Klebsiella,

Proteus, dan Enterobakter. Pseudomonas, Stafilokok, dan

Streptokok golongan D, tidak jarang merupakan penyebab

pielonefritis dengan frekuensi antara 5-10%.

Mikroorganisme lainnya seperti Serratia marcescens dan

Candida albicans mungkin juga menyebabkan infeksi saluran

kemih dan ginjal melalui berbagai alat (instrumentasi),

termasuk infeksi nosokomial.

Infeksi saluran kemih dan ginjal pada diabetes melitus atau

pasien-pasien yang sedang mendapat pengobatan

kortikosteroid atau imunosupresif biasanya disebabkan oleh

mikroorganisme yang sangat jarang ditemukan di klinik.

2.2. Mikroorganisme anaerobik

Mikroorganisme anaerobik jarang menyebabkan infeksi

saluran kemih dan ginjal. Diantara mikroorganisme anaerobik

33

yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginja :

bakteroides,streptokok anaerobik,laktobasilli,khlostridia dan

veilonellae. Akhir-akhir ini terbukti bahwa laktobasilli,

streptokok anaerobik, dapat menyebabkan sindrom uretra pada

wanita. Dahulu sindrom ini dikenal sebagai sistitis abakterial.

17. Apakah epidemiologi pada penyakit ini?

Jawab :

Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria, hal ini

karena uretra wanita lebih pendek daripada pria. Pada masa neonatus ISK

lebih banyak pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi

daripada bayi perempuan (0,7%). Pada masa sekolah, ISK pada

perempuan 3% sedangkan anak laki-laki 1,1%. Pada usia remaja anak

perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%. Bakteriuria asimtomatik pada

wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6 % dan angka itu meningkat menjadi

20% pada wanita usia lanjut.

18. Bagaimana patogenesis pada penyakit ini?

Jawab :

34

Flora usus

19. Bagaimana penatalaksanaan pada penyakit ini?

35




sistitis




Pyelonefritis akut


edematous


Nyeri pinggang

iritasi

Edema mukosa vesica urinaria

perdarahan

hematuri



disuria




Gangguan pada glomerulus

Permeabilitas ↑

Granuler silinder

proteinuria

hematuria

inflamasi

Pelepasan sitokin



PGE 2


demam

BMR ↑

Perfusi jaringan ↑

Heart rate ↑

Aktifasi PMN

leukositosis

PMN dapat melewati barner epitel dan ekstravasasi ke urine

Piuri


Mual dan muntah Lemas

Jawab :

Pengobatan

3. Pengobatan umum

Pengobatan ini sifatnya simtomatik untuk menghilangkan atau

meredakan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah atau atas.

Misalnya analgetik, anti spasmodik, alkalinisasi uri dengan

bikarbonat.

Istirahat penting selama fase akut. Bila mual-mual atau muntah-

muntah perlu mendapat makanan parenteral.

Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai

2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum banyak :

a. pertumbuhan mikroorganisme terutama E.coli dapat dihambat

b. mengurangi risiko anuria selama pengobatan dengan

sulfonamid

c. mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi

Beberapa kerugian minum banyak:

a. pasien tidak istirahat karena sering kencing

b. mengurangi konsentrasi antibiotika dalam urin sehingga

mengurangi efek terapeutik

4. Pengobatan medikamentosa

Teoritis pemilihan macam antibiotika harus sesuai dengan hasil

bakteriogram. Dalam praktek sulit dilaksananakan karena hasil

biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama (beberapa hari).

Pengobatan awal dapat segera diberikan dan sebaiknya sesuai

dengan hasil pengecatan dengan gram dari bahan urin.

a. Pengobatan awal

Bila hasil pengecatan Gram dijumpai bentuk batang Gram

Negatif, golongan sulfonamid dan ampisilin dapat segera diberikan

sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamid masih cukup efektif

36

untuk Gram Negatif bentuk batang, biasanya E.coli yang

merupakan penyebab utama dari pielonefritis akut tipe sederhana

(uncomplicated).

Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu

golongan sulfonamid, misalnya sulfamezatin diberikan dengan

takaran 500 mg q.d.s per hari selama 7 hari sampai 10 hari.

Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti

tetrasiklin, ampisilin (ampifen, vidopen, penbritin, pentreksil),

sefaleksin dan co-trimoxazole. Montgemerie (1976) menganjurkan

pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena / intramuskuler,

selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan peroral selama 10

hari, untuk pasien-pasien dengan pielonefritis akut berat yang

disertai tanda-tanda septikemia.

Untuk pasien-pasien pielonefritis akut yang dicurigai tipe

berkomplikasi sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum

luas, seperti golongan ampisilin, sefaleksin atau co-trimoxazole.

Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon

klinik, antibiotika harus diganti dan disesuaikan dengan hasil

bakteriogram.

b. Pemilihan macam-macam antibiotika sesuai dengan hasil

bakteriogram.

5. Tindak lanjut

Selama follow up (tindak lanjut) pemeriksaan bakteriologisangat

penting karena penyembuhan klinik tidak berarti telah terdapat

juga penyembuhan sempurna. Bahan urin (UTK) harus dibiak pada

hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu setelah

pengobatan berakhir. Bila tidak terjadi reinfeksi, biakan urin setiap

bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan

selama 9 bulan.

37

Bila pada hari ke 4 atau ke 5 selama pengobatan tidak

memperlihatkan penyembuhan klinik, biakan urine harus diulang

untuk menentukan pemilihan antibiotika yang tepat.

20. Bagaimana prognosis dan komplikasi pada penyakit ini?

Jawab :

Prognosis

Dubia at bonam jika segera dilakuakan penanganan yang tepat dan akurat.

Komplikasi

- Septikemia dan bakteriemia

Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan, dapat

menyebabkan infeksi atau pembentukan abses multiple pada bagian

korteks ginjal. Bakteriemia disertai septikemia terutama disebabkan

mikroorganisme gram (-).

- Pieronefrosis

Stadium akhir dari infected hydronephrosis atau pyenonephrosis

terutama pada pasien DM mungkin disertai pembentukan gas intrarenal

sehingga dapat memberikan gambaran radiologik air urogram pada otot

plos perut.

21. Apakah preventif dan promotif pada penyakit ini?

Jawab :

ISK dapat dicegah dengan banyak minum dan tidak menahan kemih, sebagai

upaya untuk membersihkan saluran kemih dari kuman. Bagi penderita ISK,

kedua hal tersebut lebih ditekankan lagi karena ISK dapat menimbulkan

38

lingkaran setan. Penderita ISK dengan disuria cenderung untuk menahan kemih,

padahal menahan kemih itu sendiri dapat memperberat ISK.

Untuk mengurangi risiko ISK pada kateterisasi, perlu kateterisasi yang tepat.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam kateterisasi antara lain jenis kateter,

teknik dan lama kateterisasi.

Beberapa tips untuk Mencegah ISK atau Infeksi Saluran Kencing;

Minum cukup air hal ini adalah untuk mengencerkan konsentrasi baktri

didalam kandung kemih. Seperti kita tahu kebutuhan cairan tubuh kita

sekitar 2 lt perhari.

Jangan menahan kencing. Menahan kencing hanya akan membuat

bakteri berkembang.

Pakailah celana dalam dari bahan koton untuk menjaga area tersebut

kering.

Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat panas

dan basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah untuk ditumbuhi

bakteri.

Untuk wanita cara membersihkan kemaluan adalah mulai dari depan ke

arah belakang, ini untuk mengurangi masuknya bakteri dari daerah anus

ke area saluran kencing.

Seksualitas minumlah segelas air sebelum melakukan hubungan seks dan

buang air kecil sebelum dan sesudah hubungan seksual.

Jika masalah penyebabnya adalah diafragma kontrasepsi maka coba

untuk mengantinya dengan metode kontrasepsi yang lain..

Hindari mandi berendam. Mandi dengan shower atau siraman lebih baik

daripada berendam.

22. Apakah kompetensi dokter umum pada penyakit ini?

39

Jawab :

Kompetensi 4 :

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :

pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat

memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga

tuntas.

23. Apakah pandangan Islam pada penyakit ini?

Jawab :

Hadis dari Abu Hurairah ra.

”Nabi Muhammad SAW bersabda ,” Bagi setiap penyakit yang

diturunkan Allah ada obatnya yang juga diturunkan-Nya.”

40

IV. Kerangka Konsep

Alviani 60 tahun 6 bulan yang lalu disuri (+) nyeri pinggang (-)

Diberi obat (tidak teratur minumnya)

Sekarang nyeri pinggang sejak 2 minggu yang lalu secara terus menerus-menggigil -BAK nyeri-mual -muntah-demam -lemas-nocturia -urgensi

Ke poliklinik

Anamnesis: pemeriksaan fisik : pemeriksaan lab-nyeri pinggang (+) -vital sign : nadi : 110x/menit -leukosit 15000/mm-menggigil RR : 25x/menit -demam TD : 100/90 mmHg -urinalisis-BAK nyeri Temperatur : 39 C makroskopik: keruh-mual muntah pemeriksaan khusus: mikroskopik :-lemas nyeri costo vertebrae (+) ■Leukosit penuh -nokturi (lebih dari 100/LPB)-urgensi ■Granuler silinder (+)

■ Protein (+1)■ RBC 10-15/LPB

41

V. Hipotesis

Alvina 60 tahun mengalami nyeri pinggang sebelah kanan dan nyeri BAK

disebabkan oleh ISK bagian atas (pielonefritis)

VI. Learning Issue

Pokok

Bahasan

What I Know What I Don’t Know

(Learning Issue)

What I Have to

Prove

How I Will

Learn

Pyelonephr

itis Acute

Alviani,

perempuan,

berusia 60 tahun

datang kek

poliklinik dengan

keluhan nyeri

pinggang kanan

sejak 2 minggu

yang lalu terus-

menerus.

1. Anatomi sist. urinaria

2. Histologi sist. urinaria

3. Fisiologi sist.urinaria

4. Nyeri pinggang

5. Pielonefritis akut

6. Level of

Competencies

7. Pandangan Islam

Alviani, ♀, 60th,

dengan keluhan

nyeri pinggang

kanan disebabkan

oleh Pielonefritis

akut.

Text Book,

Pakar Lain

(internet)

42

SINTESIS

Infeksi saluran kemih (ISK)

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran

kemih. ISK merupakan kasus yang sering terjadi dalam dunia kedokteran.

Walaupun terdiri dari berbagai cairan, garam, dan produk buangan, biasanya urin

tidak mengandung bakteri. Jika bakteri menuju kandung kemih atau ginjal dan

berkembang biak dalam urin, terjadilah ISK. Jenis Infeksi Saluran Kemih yang

paling umum adalah infeksi kandung kemih yang sering juga disebut sebagai

sistitis. Gejala yang dapat timbul dari ISK yaitu perasaan tidak enak berkemih

(disuria, Jawa: anyang-anyangen). Tidak semua ISK menimbulkan gejala, ISK

yang tidak menimbulkan gejala disebut sebagai ISK asimtomatis.

Pembagian ISK

Berdasar anatomi

·Bawah : uritritis, sistitis (infeksi superfisialis vesika urinaria), prostatitis

Atas : pielonefritis (proses inflamasi parenkim ginjal), abses ginjal

Berdasar Klinis

Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan neurologis atau

struktural yang mendasarinya

Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus ISK

pada laki-laki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan kelainan

neurologis atau struktural yang mendasarinya

Pemeriksaan Mikrobilogis

ISK tanpa kompliksi : E. Coli (80%), proteus, klebsiella, enterokokus

ISK dengan komplikasi : E. Coli (30%) enterokokus (20%), pseudononas

(20%), S. Epidermidis (15%), batang gram negatif lainya.

43

ISK yang berhubungan dengan kateter : jamur (30%), E . coli (25%),

batang gram negatif lainya, enerokokus, S.epidermis

Uritritis : chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

Manifestasi klinis

Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahan warna dan

bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak ada.

Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge uretra

prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium uretra

(cont: hestansi, aliran lemah).

Pielonefrritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong, mual,

muntah, diare

Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan pielonefritis

kecuali demam menetap meskipun di obati dengan antibiotik.

Pemeriksaan Diagnostik

Urinalisis : piuria + bakteriuria ± hematuria

Hitung bakteri bermakna:≥105 unit koloni/ml pada perempuan yang asimtomatik

≥103 unit koloni/ml pada laki-laki ≥102 unit koloni/ml pada pasien simtomatik

atau dengan karakter piuria steril →uretritis , tuberkulosis ginjal, benda asing.

Kultur dan pewarnaan gram urine ( dari urine porsi tengah atau spesimen

lansung dari katater)

Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalani pembedahan urologi

lakukan skrining terhadap bakteriuria asimtomatik

Kultur darah : pertimbangkan pada ISK dengan komplikasi

Deteksi DNA atau kultur terhadap C. Trachomatis, N.gonorrhoeae pada

pasien yang kegiatan seksualnya aktif atau pada piuria steril

44

Spesimen urine porsi pertama dan porsi tengah, pemijatan prostat, dan

spesimen urine

Pasca pijatan prostat pada kasus-kasus kecurigaan prostatitis

CT scan abdomen untuk menyingkirkan abses pada pasien pielonefritis yang

demamnya tidak turun setelah 72 jam

Tindakan diagnostik urologi (USG ginjal, CT abdomen, sistografi berkemih)

jiks ISK berulang pada laki-laki

Penatalaksanaan ISK

Skenario klinis Pedoman pelaksanaan empiris

Sistisis

TMP-SMX atau FQ PO selama 3 hari (tanpa komplikasi) atau selama 10-14 hari (komplikasi)Bakteriuria asimtomatik pada perempuah hamil atau pernah mengalami pembedahan urologi sebelumnya → antibiotik selama 3 hari

UretritisTangani untuk Neisseria dan ChlaMydiaNeisseria; seftriakson 125 mg IM x 1 atau ofloksasin 400 mg PO x 1Chlamydia; doksisiklin 100 mg PO x 7 d atau aztromisin 1 g PO x 1

Prostatitis TMP-SMX atau FQ PO x 14 – 28 hari (akut) atau 6-12 minggu (kronis)

Pielonefritis

Pasien rawat jalan; FQ atau amoksilin/klavulanat atau sefalosporingenerasi I PO selama 14 hariPasien rawat inap; [ampisilin IV + gentamisin] atauampisilin/sulbaktam atau FQ selama 14 hari(perubahan IV menjadi PO apabila pasien secara klinis membaik dan tidakdemam selama 24-48 jam dan kemudian diselesaikan denganpemberian selama 14 hari)

Abses ginjal Drainase + antibiotik seperti pada pielonefritis

apabila memungkinkan, terapi langsung ditunjukan pada organisme, dapat digunakanpanduan suseptibilitas in vitro dan pola resistensi obat setempat

Faktor risiko

1. Kurang menjaga kebersihan dan kesehatan daerah seputar saluran kencing. 2. Cara cebok yang salah, yaitu dari belakang ke depan. Cara cebok seperti

ini sama saja menarik kotoran ke daerah vagina atau saluran kencing.

45

3. Suka menahan kencing. Kebiasaan ini memungkinkan kuman masuk ke dalam saluran kencing. Hal ini karena uretra perempuan yang pendek.

4. Tidak kencing sebelum melakukan hubungan seks. Biasanya hal ini banyak terjadi pada pasangan yang baru menikah, karena itu disebut honeymooners cystitis.

5. Memiliki riwayat penyakit kelamin. 6. Memiliki riwayat penyakit batu di daerah saluran kencing.

Solusi

Agar perempuan terhindar dari penyakit ini, berikut ini solusinya:

1. Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kencing.2. Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced

(seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih. 3. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh

langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dulu pinggiran atau dudukan toilet. Toilet-toilet umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu dan cairan pembersih dudukan toilet.

4. Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember. Pakailah shower atau keran.

5. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab.

Pencegahan dan saran

ISK dapat dicegah dengan banyak minum dan tidak menahan kemih, sebagai upaya untuk

membersihkan saluran kemih dari kuman. Bagi penderita ISK, kedua hal tersebut lebih

ditekankan lagi karena ISK dapat menimbulkan lingkaran setan. Penderita ISK dengan

disuria cenderung untuk menahan kemih, padahal menahan kemih itu sendiri dapat

memperberat ISK.

Untuk mengurangi risiko ISK pada kateterisasi, perlu kateterisasi yang tepat. Hal-hal

yang perlu diperhatikan dalam kateterisasi antara lain jenis kateter, teknik dan lama

kateterisasi.

Beberapa tips untuk Mencegah ISK atau Infeksi Saluran Kencing;

46

Minum cukup air hal ini adalah untuk mengencerkan konsentrasi baktri didalam

kandung kemih. Seperti kita tahu kebutuhan cairan tubuh kita sekitar 2 lt perhari.

Jangan menahan kencing. Menahan kencing hanya akan membuat bakteri

berkembang.

Pakailah celana dalam dari bahan koton untuk menjaga area tersebut kering.

Hindari memakai celana yang terlalu ketat yang akan membuat panas dan

basah/berkeringat, membuat area tersebut mudah untuk ditumbuhi bakteri.

Untuk wanita cara membersihkan kemaluan adalah mulai dari depan ke arah

belakang, ini untuk mengurangi masuknya bakteri dari daerah anus ke area

saluran kencing.

Seksualitas minumlah segelas air sebelum melakukan hubungan seks dan buang

air kecil sebelum dan sesudah hubungan seksual.

Jika masalah penyebabnya adalah diafragma kontrasepsi maka coba untuk

mengantinya dengan metode kontrasepsi yang lain..

Hindari mandi berendam. Mandi dengan shower atau siraman lebih baik daripada

berendam.

PIELONEFRITIS AKUT (PNA)

DEFINISIPNA adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang jaringan

interstitial sekunder mengenai tubulus, dan akhirnya dapat juga mengenai kapiler

glomerulus; disertai manifestasi klinis dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan-

kelainan radiologik.

Pielonefritis sering sebagai akibat dari refluks uretero vesikal, dimana katup

uretrovresikal yang tidak kompeten menyebabkan urin mengalir baik(refluks) ke

dalam ureter. Obstruksi traktus urinarius yang meningkatkan kerentanan ginjal

47

terhadap infeksi), tumor kandung kemih, striktur, hyperplasia prostatik benigna,

dan batu urinarius merupakan penyebab yang lain.

ETIOLOGI

Etiologi pyelonefritis akut:

1.Faktor predisposisi

Pielonefrtis dibagi 2 tipe :

a. tipe ”complicated” artinya telah terbukti mempunyai faktor

predisposisi atau merupakan infeksi sekunder dari perjalanan penyakit

ginjal

b. tipe ”uncomplicated” artinya tidak terbukti mempunyai

faktor predisposisi.

2. Mikroorganisme

2.1. Mikroorganisme aerobik

Infeksi saluran kemih dan ginjal terutama disebabkan

mikroorganisme saluran cerna yaitu aerobik Gram Negatif bentuk batang

(basil). Pielonefritis akut tipe uncomplicated terutama disebabkan oleh

golongan enterobakteria : Escherichia coli (80%). Kemudian menyusul

Klebsiella, Proteus, dan Enterobakter. Pseudomonas, Stafilokok, dan

Streptokok golongan D, tidak jarang merupakan penyebab pielonefritis

dengan frekuensi antara 5-10%.

Mikroorganisme lainnya seperti Serratia marcescens dan Candida

albicans mungkin juga menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginjal

melalui berbagai alat (instrumentasi), termasuk infeksi nosokomial.

Infeksi saluran kemih dan ginjal pada diabetes melitus atau pasien-pasien

yang sedang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imunosupresif

biasanya disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat jarang ditemukan

di klinik.

2.2. Mikroorganisme anaerobik

48

Mikroorganisme anaerobik jarang menyebabkan infeksi saluran

kemih dan ginjal. Diantara mikroorganisme anaerobik yang dapat

menyebabkan infeksi saluran kemih dan ginja : bakteroides,streptokok

anaerobik,laktobasilli,khlostridia dan veilonellae. Akhir-akhir ini terbukti

bahwa laktobasilli, streptokok anaerobik, dapat menyebabkan sindrom

uretra pada wanita. Dahulu sindrom ini dikenal sebagai sistitis abakterial.

EPIDEMIOLOGI

Pada umumnya wanita lebih sering mengalami ISK daripada pria, hal ini karena

uretra wanita lebih pendek daripada pria. Pada masa neonatus ISK lebih banyak

pada bayi laki-laki (2,7%) yang tidak menjalani sirkumsisi daripada bayi

perempuan (0,7%). Pada masa sekolah, ISK pada perempuan 3% sedangkan anak

laki-laki 1,1%. Pada usia remaja anak perempuan meningkat 3,3 sampai 5,8%.

Bakteriuria asimtomatik pada wanita usia 18-40 tahun adalah 5-6 % dan angka itu

meningkat menjadi 20% pada wanita usia lanjut.

GEJALA

Pasien pielonefritis akut mengalami demam dan menggigil, nyeri tekan pada

kostovertebrel(CVA), Leokositosis, dan adanya bakteri dan sel darah putih dalam

urinselain itu gejala saluran urinarius bawah seperti disuria dan sering

berkemihumumnya terjadi. Infeksi saluran urinarius atas dikaitkan dengan selimut

antibodi bakteri dalam urin.

Ginjal pasien pielonefritis biasanya membesar disertai infiltrasiinterstisial sel-

sel inflamasi. Abses dapat di jumpai pada kapsul ginjal dan pada taut kartiko

medularis. Pada akhirnya, atrofi dan kerusakan tubulus serta glomerulus terjadi.

Ketika pielonefritis menjadi kronis, ginjal membentuk jaringan parut,

berkontraksi dan tidak berfungsi.

PATOGENESIS

Patogenesis pielonefritis pada manusia masih belum jelas, banyak factor

turut memegang peranan. Pada percobaan binatang mikroorganisme mencapai

49

ginjal melalui penyebaran hematogen maupun naik (ascending) melalui saluran

kemih (ureter).

Pengalaman klinik menunjukkan bahwa pielonefritis lebih sering ditemukan pada

pasien-pasien dengan obstruksi saluran kemih. Observasi klinik ini masih belum

dapat membuktikan bahwa infeksi ginjal dapat terjadi dengan cara ascending

karena ditemukan juga tanda-tanda bakteriemia, ini menunjukkan penyebaran

hematogen.

Pemasangan kateter daur sudah diketahui dapat menyebabkan sistitis disertai

bakteriuria, tetapi masih diragukan dapat menyebabkan infeksi ginjal

(pielonefritis). Data-data klinik lain misalnya pielonefritis sebagai gejala sisa dari

bakteriemi pasca operasi striktur uretra tidak pernah ditemukan di klinik. Pada

percobaan binatang, memang bakteriemia sering dijumpai setelah trauma kateter.

Dalam kepustakaan sedikit dilaporkan insiden bakteriemi pasca kateterisasi

walaupun catheterization fever sudah dikenal dalam bidang urologi.

Gangguan katup vesiko-ureter mungkin menyebabkan refluk urin kedalam pelvis

ginjal. Refluk ini dapat dibuktikan secara radiologik dengan pemeriksaan MCU

(Micturating Cysto-Uretherogram) pada orang dewasa walaupun kelainan ini

lebih sering dijumpai pada anak-anak. Peranan bakteriuria telah lama diketahui

dan merupakan salah satu factor yang penting dalam genesis pielonefritis pada

wanita.

Akhir-akhir ini telah diselidiki peranan “urinary inhibitor”, “local bladder

defance” dan komplek imun, untuk menerangkan mekanisme pielonefritis

terutama bentuk yang kronik.

HISTOPATOLOGI GINJAL

Makroskopik (gross) ginjal membesar, tersebar abses kecil-kecil pada permukaan

ginjal. Pada permukaan irisan ginjal ternyata batas antara korteks dan medulla

ginjal telah hilang. Vaskularisasi bertambah terutama pada mukosa pielum.

Pemeriksaan dibawah mikroskop cahaya : tanda-tanda radang lokal atau difus

disertai infiltrasi sel leukosit PMN, sembab jaringan interstisial, perdarahan kecil-

50

kecil (microhaemorrhage), tidak jarang ditemukan sel-sel pus dalam tubulus

ginjal, glomerulus masih normal kecuali bila terdapat infeksi berat.

GAMBARAN KLINIK

Pielonefritis akut ditemukan pada setiap umur, laki-laki atau wanita walaupun

lebih sering ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia

lanjut,pielonefritis akut biasanya disertai hipertrofi prostat.

Dalam riwayat penyakit harus dicari faktor-faktor yang berhubungan dengan

pielonefritis.

1. Faktor predisposisi

a. Kehamilan terutama dengan riwayat keracunan (toksemi gravidarum)

b. Diabetes melitus

c. Hipertensi

d. Anemi

e. Umur lebih dari 60 tahun

f. Hematuri

g. Instrumentasi

h. Riwayat penyakit ginjal

2. Pemeriksaan fisik yang harus diperhatikan

a. tekanan darah

b. tanda-tanda anemi

c. palapasi abdomen

d. pemeriksaan genetalia

Keluhan panas badan disertai menggigil, sakit lokal dari infeksi saluran kemih

bagian bawah (lower urinary tract infection) maupun infeksi saluran kemih bagian

atas (upper urinary tract infection) terutama daerah ginjal. Sakit yang menetap

pada daerah satu atau kedua ginjal terutama disebabkan regangan dari kapsul

ginjal. Sakit ini dapat menyebar ke daerah perut bagian bawah sehingga

menyerupai apendisitis.

51

Pada pemeriksaan fisik diagnosis tampak sakit berat,panas intermiten disertai

menggigil dan takikardi. Frekuensi nadi dapat dipakai sebagai pedoman klinik

untuk derajat penyakit. Bila infeksi disebabkan oleh E.coli biasanya frekuensi

nadi kira-kira 90 kali per menit. Tetapi infeksi oleh kuman stafilokok atau

streptokok dapat menyebabkan takikardi lebih dari 140 per menit. Sakit sekitar

pinggang dan ginjal sulit diraba karena spasme otot-otot. First percussion di

daerah sudut kostovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien.

Distensi abdomen sangat nyata dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan,

hal ini menunjukkan adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Bising usus

mungkin melemah karena illeus paralitik terutama pada pasien-pasien dengan

septikemi.

KOMPLIKASI

1. Pielonefritis kronik

Bila diagnosis terlambat atau pengobatan tidak adekuat, infeksi akut ini

menjadi kronik terutama bila terdapat refluks vesiko ureter.

Pielonefritis kronis ini dapat menyebabkan :

a. insufisiensi ginjal

b. sklerosis sekunder mengenai pembuluh darah arterial sehingga

menyebabkan iskemi ginjal dan hipertensi

c. pembentukan batu dan selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan

jaringan/parenkim ginjal lebih parah lagi.

2. Bakteriemia dan septikemia

Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan pada pasien-

pasien dengan pielonefritis berat (fulminating pyelonephritis).

Bakteriemia mungkin juga menyebabkan infeksi atau pembentukan abses

multiple pada bagian kortek dari ginjal kontra lateral. Bakteriemia disertai

septikemi terutama disebabkan mikroorganisme Gram negatif.

3. Pionefrosis

52

Pada staduium akhir dari infected hydronephrosis atau pyelonephrosis

terutama pada pasien-pasien diabetes melitus mungkin disertai

pembentukan gas intrarenal sehingga dapat memberikan gambaran

radiologik air urogram pada otot polos perut.

DIAGNOSIS BANDING

1. Pankretisitis akut

2. Appendisitis akut dan kholesistitis

3. Pneumonia lobaris atau pleuritis diafragmatika

4. Divertikulitis akut dari kolon desenden dapat menimbulkan sakit di daerah

pinggang

5. Herpes zoster

Rasa sakit pada penyakit herpes zoster sebelum timbul lesi makula sering

dikacaukan dengan sakit pada pielonefritis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium

Leukositosis dapat mencapai 40.000 per mm3, neoutrofillia, laju endapan darah

tinggi. Urin keruh, proteinuria 1-3 gram per hari, penuh dengan pus dan kuman,

kadang-kadang ditemukan eritrosit. Biakan urin selalu ditemukan bakteriuria

patogen bermakna dengan CFU per ml > 105

Faal ginjal (LFG) masih normal, berat jenis urin dan uji fungsi tubulus lainnya

terganggu terutama bila disertai septikemia.

2. Foto polos perut mungkin sudah dapat memperlihatkan beberapa kelainan

seperti obliterasi bayangan ginjal karena sembab jaringan, perinephritic fat, dan

perkapuran. Ekskresi urogram selama fase akut umumnya memperlihatkan

sedikit penurunan fase ginjal walaupun pielum dan kalises dari ginjal yang sakit

mungkin mengecil karena sekresi volume urin sedikit dibandingkan dengan

ginjal yang sehat.

Pemeriksaan ekskresi urogram sangat penting untk mengetahui adanya

obstruksi. Bila terjadi infeksi berat, biasanya ginjal membesar dengan

53

nefrogram terlambat (delayed nephrogram) dan tidak ditemukan bayangan

sistem pelvio-kalises.

Gambaran urogram (pielogram) akan normal kembali setelah mendapat

pengobatan yang adekuat.

3. Pemeriksaan USG

Pada umumnya USG ginjal normal. Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui

faktor-faktor predisposisi infeksi seperti ginjal polikistik dan nefrolitiasis.

4. Radionuclide imaging

Bayangan ginjal dengan gallium-67 dapat dipakai untuk menentukan lokalisasi

infeksi. Hasil positif mencapai 86% walaupun dapat juga ditemukan hasil

semupositif atau negatif (falsely positive/negative)

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN

1. Pencegahan

Setiap pasien yang menderita infeksi ginjal yang sering kambuh harus

dicurigai kemungkinan adanya faktor predisposisi refluks vesiko ureter.

Tindakan –tindakan harus ditujukan untuk mengoreksi penyebab dari

refluks misalnya stenosis uretra.

Infeksi saluran kemih dan ginjal yang ditemukan pada gadis dewasa harus

dicurigai kemungkinan adanya gangguan dari segmen uretero-vesikal

(incompetency of uretherovesical junction).

Pada wanita yang sering menderita sistitis dengan atau tanpa pielonefritis

setelah melakukan senggama, dianjurkan minum 1 gram sulfonamid atau

100 mg nitrofurantoin.

2. Pengobatan

2.1 Pengobatan umum

- pengobatan umum ini sifatnya simtomatik untuk meredakan gejala

infeksi saluran kemih bagian atas atau bawah. Misalnya analgetik,

antispasmodik, alkalinisasi urin dengan bikarbonat.

54

- Istirahat penting selama fase akut. Bila mual muntah perlu mendapat

makanan parenteral.

- Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresisnya mencapai

2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum bayak :

pertumbuhan MO dapat dihambat, mengurangi resiko anuria selama

pengobatan dengan sulfonamid, MO banyak diekskresikan selama

miksi. Kerugian minum banyak : pasien tidak istirahat karena sering

kencing, mengurangi konsentrasi antibiotik dalam urin sehingga

mengurangi efek terapetik.

2.2 Pengobatan medikamentosa

2.2.1 Pengobatan awal

Bila hasil pengecatan gram dijumpai bentuk batang gram

negatif, golongan sulfonamid dan ampisilin dapat segera

diberikan sebagai pengobatan awal. Frekuensi penyembuhan

mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamid misalnya

sulfamezatin 500 mg/hari selama 7 sampai 10 hari.

Golongan antibiotika misalnya ampisilin 2 gr/hari

intravena/intramuskular selama 2 hari pertama, kemudian

dilanjutkan peroral selama 10 hari, untuk pasien dengan tanda

septikemia.

2.3 Tindak lanjut

Selama follow up pemeriksaan bakteriologi sangat penting

untuk penyembuhan sempurna. Bahan urin (UTK) harus dibiak

pada hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu

setelah pengobatan berakhir. Bila tidak terjadi reinfeksi, biakan

urin setiap bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap

3 bulan selama 9 bulan.

Bila pada hari ke 4 atau ke 5 selama pengobatan tidak

memperlihatkan penyembuhan, biakan urin harus diulang

untuk menentukan pemilihan antibiotika yang tepat.

55

PROGNOSIS

Prognosis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan penyembuhan klinik

maupun bakteriologi terhadap antibiotika.

Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kira-

kira 40% dari pasien menjadi kronik.

56

DAFTAR PUSTAKA

Sukandar, Enday. 2006. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung : Bagian Ilmu Penyakit

Dalam FKUNPAD.

Guyton, Arthur C. & Kohn E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi

11. Jakarta: EGC.

Kumar, Vinay, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins. Jakarta : EGC.

Price, Sylvia Anderson & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta: EGC.

Purnomo, B Basuki. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi II. Jakarta: CV. Sagung Seto.

Sudoyo, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1. Jakarta : Pusat Penerbitan

FKUI.

57

Laporan Tutorial 2 Skenario D Blok 14

Documents

Transcript of Laporan Tutorial 2 Skenario D Blok 14