SkenarioLaki-laki 45 tahun merasakan nyeri pinggang kanan, rasa nyeri itu menjalar ke regio inguinal dan berakhir pada bagian scrotum kanan, rasa nyeri intermiten. Di UGD, pasien diberikan analgesik suppository yang kuat, yang akhirnya rasa nyerinya hilang. Terdapat riwayat tentang batu dan hematuria 2 tahun yang lalu disertai dengan rasa nyeri pinggang kiri dan pasien juga diterapi dengan analgesik yang kuat, tapi dia tidak pernah kembali untuk evaluasi dan pemeriksaan lebih lanjut. Pada urinalisis ditemukan hematuria dan leukosituria, urea darah meningkat ke 80 ug/dl dan creatinin meningkat hingga 2,6 ug/dl dan akhirnya pasien dirawat. Pada usg abdomen ditemukan hydronephrosis besar pada ginjal kiri serta batu pada pelvis renalis dan hydronephrosis grade 2 pada pinggang ginjal kanan serta tidak adanya batu pada gambaran ginjal. Apa yang terjadi pada pasien jika obstruksi yang terjadi tidak dapat segera diatasi?

Klarifikasi Istilah Inguinal Scrotum Analagesik suppositury Intermiten Hematuria Leukosituria Urea darah Kreatinin USG Hydronephrosis Obstruksi : berkaitan dengan selangkangan. : kantung berisi testis dengan organ penyertanya. : obat penghilang rasa nyeri yang dimasukan melalui lubang tubuh seperto rectum, uretra atau vagina. : ditandai oleh periode aktif dan tidak aktif secara selang seling. : adanya darah atau sel darah merah di dalam urin. : adanya leukosit atau sel darah putih di dalam urin. : produk akhir katabolisme dari protein dan asam amino yang terdapat di dalam darah. : suatu anhidrida dari kreatin yang merupakan suatu produk buangan yang terbentuk selama metabolisme otot. : Pemeriksaan radiologi berupa ultrasonografi yang bertujuan sebagai pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnose disgnosa. : dilatasi pelvis pada kalises ginjal oleh urin akibat obstruksi uretra, disertai atropi parenkim ginjal. : sumbatan, rintangan (cairan yang tidak dapat mengalir atau bergerak di saluran)

Identifikasi Masalah1. Laki-laki 45 tahun merasakan nyeri pinggang kanan, rasa nyeri itu menjalar ke regio inguinal dan berakhir pada bagian scrotum kanan, rasa nyeri intermiten. Di UGD, pasien diberikan analgesik suppository yang kuat, yang akhirnya rasa nyerinya hilang. 2. Terdapat riwayat tentang batu dan hematuria 2 tahun yang lalu disertai dengan rasa nyeri pinggang kiri dan pasien juga diterapi dengan analgesik yang kuat, tapi dia tidak pernah kembali untuk evaluasi dan pemeriksaan lebih lanjut. 3. Pada urinalisis ditemukan hematuria dan leukosituria, urea darah meningkat ke 80 ug/dl dan creatinin meningkat hingga 2,6 ug/dl dan akhirnya pasien dirawat.

1

4. Pada usg abdomen ditemukan hydronephrosis besar pada ginjal kiri serta batu pada pelvis renalis dan hydronephrosis grade 2 pada pinggang ginjal kanan serta tidak adanya batu pada gambaran ginjal.

Tabel Identifikasi MasalahObjective Laki-laki 45 tahun merasakan nyeri pinggang kanan, rasa nyeri itu menjalar ke regio inguinal dan berakhir pada bagian scrotum kanan, rasa nyeri intermiten. Di UGD, pasien diberikan analgesik suppository yang kuat, yang akhirnya rasa nyerinya hilang. Terdapat riwayat tentang batu dan hematuria 2 tahun yang lalu disertai dengan rasa nyeri pinggang kiri dan pasien juga diterapi dengan analgesik yang kuat, tapi dia tidak pernah kembali untuk evaluasi dan pemeriksaan lebih lanjut. Pada urinalisis ditemukan hematuria dan leukosituria, urea darah meningkat ke 80 ug/dl dan creatinin meningkat hingga 2,6 ug/dl dan akhirnya pasien dirawat. Pada usg abdomen ditemukan hydronephrosis besar pada ginjal kiri serta batu pada pelvis renalis dan hydronephrosis grade 2 pada pinggang ginjal kanan serta tidak adanya batu pada gambaran ginjal. Expected Senjang Concern *

Senjang

***

Senjang

**

Senjang

2

Analisis Masalah1. Laki-laki 45 tahun merasakan nyeri pinggang kanan, rasa nyeri itu menjalar ke regio inguinal dan berakhir pada bagian scrotum kanan, rasa nyeri intermiten. Di UGD, pasien diberikan analgesik suppository yang kuat, yang akhirnya rasa nyerinya hilang. a. Bagaimana anatomi dari ginjal? Jawab:

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nephron sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas, tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, dan duktus kolegentes. Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi didalam gromeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reacsorbsi dan zat-zat hasil sisa-sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urin. Setiap hari tidak kurang dari 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan urin 1-2 liter. Urin yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramisa-piramida ke sistem pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan kedalam ureter. b. Bagaimana fisiologi dari ginjal? Jawab: Fungsi spesifik ginjal bertujuan mempertahankan CES yang konstan. Yaitu dengan cara :(1) mempertahankan imbangan air seluruh tubuh, mempertahan kan volume plasma yang tepat melalui pengaturan ekskresi garam dan air pengaturan Tekanan Darah jangka panjang. (2) mengatur jumlah dan kadar berbagai ion dalam CES, seperti: Na, Cl, K, HCO3, Ca, Mg, SO4, PO4, dan H mengatur osmolalitas cairan tubuh. (3) membantu mempertahankan 3

imbangan asam basa dengan mengatur kadar ion CO dan HCO3. (4) membuang hasil akhir dari proses metabolisme, seperti: ureum, kreatinin, dan asam urat yang bila kadarnya meningkat didalam tubuh dapat bersifat toksik. Terdapat 3 proses utama pembentukan urin, yaitu filtrasi glomerulus, reabsorbsi tubulus, dan sekresi tubulus.

Filtrasi Faktor yang berperan dalam filtrasi adalah Tekanan Filtrasi (Starling Forces) yang ditentukan oleh: 1) Tekanan yang mendorong filtrasi Tekanan hidrostatik glomerolus Tekanan onkotik dalam kapsula bowman, karena hampir tidak ada protein /0 2) Tekanan yang melawan filtrasi Tekanan hidrostatik di kapsula bowman Tekanan onkotik protein plasma dalam kapiler glomerolus Laju filtrasi glomerolus (GFR) adalah jumlah cairan yang difiltrasi kedalam ke dalam kapsula bowman persatuan waktu. Rata-rata GFR yaitu 125 ml/menit. GFR dipengaruhi oleh, tekanan filtrasi net ( tekanan dan aliran darah ginjal) dan koefisien filtrasi (luas permukaan kapiler glomerolus yang dapat melakukan filtrasi dan permeabilitas membran kapiler kapsula bowman). Autoregulasi GFR diatur oleh: a) Myogenik b) Juxtaglomerular c) Sistem saraf simpatis Reabsorbsi 4

99% cairan yang difiltrasi di glomerolus diserap kembali pada tubulus-tubulus renalis. Hal ini terjadi karena beberapa senyawa yang difiltrasi tidak akan di reabsorbsi dan juga GFR yang tinggi menyebabkan air dan ion terfiltrasi dengan cepat. Sekresi Sekresi ialah perpindahan molekul dari CES ke lumen tubulus nefron. Sekresi bergantung pada sistem transport membran yaitu sistem transport aktif karena melewan gradien konsentrasi sebagian besar melalui transport aktif sekunder. Proses sekresi yaitu difusi zat dari kapiler peritubulus ke intertitial, zat menuju lumen tubulus dengan menyebrangi tight junction antar sel ( jalur paraselular) atau melewati membran basolateral dan membran apikal (transeluler). Sekresi K dan H oleh nefron penting dalam homeostasis ion-ion tersebut. Sekresi membantu nefron meningkatkan ekskresi suatu molekul. Pembentukan urin pekat dan encer Pemekatan dan pengenceran urin selain bergantung pada kadar ADH juga bergantung pada proses countercurrent multiplication, oleh adanya peran ureum. c. Bagaimana histologi dari ginjal? Jawab:

5

d. Mengapa laki-laki ini mengalami nyeri di pinggang kanan? Jawab: Karena adanya batu pada ureter kanan terjadi obstruksi aktivitas peristaltic otot polos/ureter dalam berusaha mengeluarkan batu terjadi peningkatan intraluminal peregangan dari terminal saraf nyeri Nyeri yang terjadi pada pinggang kanan dirasakan menjalar karena kemungkinan adanya nyeri kolik akibat spasme otot polos ureter karena gerakan peristaltic. Selain itu, nyeri juga bisa disebabkan oleh permbesaran dari ginjal. e. Mengapa nyerinya menjalar ke regio inguinal sampai ke scrotum? Jawab: Penjalaran nyeri tersebut terjadi sepanjang ureter dan pada laki-laki bisa berakhir di skrotum diduga batu berada pada 13 atas bagian ureter. Adapun lokasi yang biasanya terjadi penyumbatan : Lokasi batu di ureter 1/3 atas, kolik menjalar ke testis batu 1/3 tengah menjalar ke titik McBurneys batu 1/3 distal kolik disertai dengan gejala gejala iritasi seperti frekuensi urgensi dan dysuri. Karena perjalanan nyerinya sama dengan dermatomnya. f. Mengapa nyerinya terjadi secara intermiten? Jawab: Karena nyeri ini disebabkan terjadinya peristaltik dan spasme otot polos dinding yang menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan ureter sebagai usaha tubuh untuk membebaskan adanya benda asing atau membebaskan diri dari obstruksi yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri ini disebut nyeri kolik distal. g. Dimana saja tempat penjalaran nyeri? Jawab: 6

Lokasi batu di ureter 1/3 atas, kolik menjalar ke testis batu 1/3 tengah menjalar ke titik McBurneys batu 1/3 distal kolik disertai dengan gejala gejala iritasi seperti frekuensi urgensi dan dysuri. h. Adakah hubungan umur dengan keluhan yang dialaminya? Jawab: Ada, karena mempengaruhi system kerja fungsi ginjal dan juga termasuk factor intirinsik. Laki-laki 3x lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan, hal ini disebabkan karena aktivitas dan gaya hidup yang berbeda dibandingkan perempuan. i. Apa saja faktor yang mempengaruhi keluhan? Jawab: Faktor resiko: 1) Intrinsik o Keturunan o Umur, yaitu banyak pada umur 30 50 tahun o Jenis kelamin, pria beresiko lebih tinggi dibandingkan perempuan 2) Ekstrinsik o Geografi o Iklim dan temperatur o Asupan air o Diet o Pekerjaan j. Adakah hubungan jenis kelamin dengan keluhan yang dialaminya? Jawab: Ada, karena mempengaruhi system kerja fungsi ginjal dan juga termasuk factor intirinsik. Laki-laki 3x lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan, hal ini disebabkan karena aktivitas dan gaya hidup yang berbeda dibandingkan perempuan. k. Mengapa pasien di berikan analgesik suppository? Jawab: Karena analgesic suppositoria sifatnya menghilangkan rasa nyeri secara local dan sistemik. l. Bagaimana farmakokinetik dan farmakodinamik dari analgesik suppository? Jawab: Penggunaan tramadol bersama dengan obat-obat yang bekerja pada SSP (seperti tranquiliser, hipnotika) dapat meningkatkan efek sedasinya. Sebaliknya, penggunaan tramadol bersama dengan tranquiliser juga dapat meningkatkan efek analgesiknya. m. Bagaimana indikasi dari analgesik suppository? Jawab: 1. menghindari terjadinya iritasi pada lambung. 2. menghindari kerusakan obat oleh enzim pencernaan. 7

3. cepat masuk ke saluran darah dan berakibat memberi efek lebih cepat daripada penggunaan obat melalui oral. 4. bagi pasien yang mudah muntah dan tidak sadar. n. Apa saja ESO dari analgesik suppository? Jawab: Efek sampingnya adalah mual, muntah, dispepsia, obstipasi, lelah, sedasi, pusing, pruritus, berkeringat, kulit kemerahan, mulut kering dan sakit kepala. Meskipun tramadol berinteraksi dengan reseptor opiat, sampai sekarang terbukti insidens ketergantungan setelah penggunaan tramadol rendah. o. Bagaimana cara pemberian analgesik suppository? Jawab: Suppositoria merupakan sediaan padat dalam berbagai bobot dan bentuk, yang diberikan melalui rektal, vagina atau uretra. Umumnya meleleh, melunak atau melarut pada suhu tubuh. Beberapa suppositoria untuk rektum di antaranya ada yang berbentuk seperti peluru, torpedo atau jari-jari kecil, tergantung pada bobot jenis bahan obat dan basis yang digunakan, beratnya pun berbeda-beda. USP menetapkan beratnya lebih kurang 2 g untuk orang dewasa bila oleum cacao yang digunakan sebagai basis. Secara umum biasanya suppositoria rektum panjangnya 32 mm, berbentuk silinder dan kedua ujungnya tajam. Sedangkan suppositoria untuk bayi dan anak-anak, berat dan ukurannya dari ukuran dan berat untuk orang dewasa. 2. Terdapat riwayat tentang batu dan hematuria 2 tahun yang lalu disertai dengan rasa nyeri pinggang kiri dan pasien juga diterapi dengan analgesik yang kuat, tapi dia tidak pernah kembali untuk evaluasi dan pemeriksaan lebih lanjut. a. Adakah hubungan riwayat nyeri terdahulu dengan keluhan yang di alminya sekarang? Jawab: Ada. Karena ginjal kiri sudah kronis maka yang kanan juga ikut berkompensasi untuk menutupi kerja ginjal kanan lema kelamaan ginjal kanan akan ikut rusak. RPD dahulu yaitu hematuria, nyeri pada pinggang kiri ini kemungkinan mengalami batu ginjal,batu yang ukuran kecil keluar bersamaan urin, sedangkan batu yang berukuran besar tertahan di pelvis ginjal sehingga pada pemeriksaan USG abdomen ditemukan batu ginjal didaerah tersebut dan terjadi perluasan hidronefrosis. Sedangkan nyeri pada pinggang kanan itu sendiri perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebabnya. b. Adakah hubungan riwayat pegobatan terdahulu dengan keluhan yang di alaminya sekarang? Jawab: - Karena terapi dan evaluasi tidak dilanjutkan makanya jadi berimbas pada penyakit sekarang. - Karena kurangnya edukasi kesalahan pada pola hidup dan gaya makan. - Karena pengobatan yang terdahulu ituhnaya mengurangi gejalanya saja, bukan pada penyebab utamanya. 8

c. Mengapa terjadi batu? Jawab: Presipitasi kristal kristal membentuk inti batu mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain kristal membesar agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih bahan-bahan lain ikut memendap Batu saluran kemih Penyebab: Gangguan aliran urin Gangguan metabolik ISK Dehidrasi Tidak seimbangnya faktor pembentuk kristal dan penghambat kristal d. Mengapa terjadi hematuri? Jawab: Batu saluran kemih iritasi mukosa saluran kemih perdarahan hematuria. e. Apa saja macam-macam batu? Jawab: 1. Batu kalsium: Kandungannya terdiri atas kalsium oksalat,kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsure. 2. Batu struvit Kandungannya garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat. Pencentus batu ini akibat ISK.

3. Batu asam urat Di antara 75-80 batu asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.

9

4. Batu jenis lain. Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan abut silikat sangnat jarang di jumpai.

Batu cistin f. Bagaimana dampak dari pasien ini tidak pernah melakukan evaluasi dan pemeriksaan lebih lanjut? Jawab: dapat memperberat penyakitnya sendiri, karena tidak ada tindak lanjut dari terapi yang diberikan. Atau ketika terjadi komplikasi, maka tidak dapat di cegah. 3. Pada urinalisis ditemukan hematuria dan leukosituria, urea darah meningkat ke 80 ug/dl dan creatinin meningkat hingga 2,6 ug/dl dan akhirnya pasien dirawat. a. Bagaimana interpretasi hasil dari pemeriksaan urinalisis? Jawab: Dilaporkan Eritrosit/LPK Leukosit/LPK Normal + 0-3 0-4 ++ +++ ++++

4-8 8-30 lebih dari 30 Penuh 5-20 20-50 lebih dari 50 Penuh 1-5 5-10 10-30 lebih dari 30

Silinder/Kristal/LPL 0-1

KKeterangan: Khusus untuk kristal Ca-oxallate : + masih dinyatakan normal; ++ dan +++ sudah dinyatakan abnormal. Pemeriksaan Urea dalam darah Kreatinin dalam darah Hasil pemeriksaan 80 ug/dl 2,6 ug.dl Interpretasi Meningkat Meningkat Batas normal 20 40 mg/dl 0,5 1,5 mg/dl

10

b. Bagaimana cara pemeriksaan dan tujuan dilakukan urinalisis? Jawab: Pemeriksaan makroskopis Dengan cara mengambil sampel urin kemudian di lihat: - Warna - Kekeruhan - Bau - Buih - Berat jenis Pemeriksaan mikroskopis a. Metoda natif Pusingkan 10-15 ml urin yang sudah dicampur dengan baik dengan kecepatan 1500-2000 rpm selama 5-10 menit, buang filtratnya sisakan 0,5 ml selanjutnya kocok dengan hati-hati supaya sediman larut dan tercampur dengan rata, teteskan pada kaca obyek lalu tutup denagn kaca penutup secara hati-hati dan jangan ada gelembung udaranya, dibawah mikroskop denagn pembesaran 100x untuk melihat unsure sedimen secara keseluruhan dan pembesaran 400x untuk identifikasi unsure-unsur yang ada. b. Metoda pengecatan Teteskan 3 tetes cat pada sedimen yang tersedia, ketuk0ketuk agar cat tercampur rata, diamkan selama 3 menit. Ambilah 1 tetes dan buat preparat, kemudian periksa di mikroskop. Unsur-unsur pada sedimen : Unsure organis : epitel, leukosit, eritosit, torax Anorganik : macam-macam Kristal Pemeriksaan kimiawi a) Derajat keasaman (pH) urin Metoda pemeriksaan : Kertas lakmus Urin asam kertas lakmus berwarna merah Urin basa kertas lakmus berwarna biru Indicator universal Berupa kertas hisap yang mengandung macam indicator, biasanya methyl red dan bromthymolblue Cara kerja : 11

Letakan sepotong kertas indicator pada kaca objek kemudian tetesi urin, kemudian bandingkan dengan warna yang tersedia. Carik celup b) Reduksi (gula dalam urin) 1. Metoda benecdict Masukan 5 ml reagen benecdict dalam tabung reaksi, teteskan 5-8 tepat urin yang telah di deproitenasi, panaskan diatas api selama 5 menit, angkat dan kocoklah kemudian bacalah hasilnya. 2. Metode fehling Masukan ke dalam tabung reaksi 2 bagian fehling A dan 2 bagian fehling B panaskan sampai mendidih kemudian dinginkan, masukan 1 bagian urin ke dalam tabung no 1, panaskan 5 menit kemudian periksa hasilnya c) Protein 1. Metoda rebus Masukan urinkedalam tabung reaksi sebanyak 2/3 bagian, miringkan dan panaskan bagian permukaan urin sampai 30 detik, amati hasilnya dan bandingkan dengan bagian yang tidak dipanasi sebagai kontrol negative, apabila terjadi kekeruhan teteskan 3-5 tetes asam asetat 6 %. Jika kekeruhan hilang urin tidak mengandung protein, bila kekeruhan menetap kemungkinan urin psitif mengandung protein 2. Metoda sulfosalisilat Sediakan 2 tabung reaksi berisi 5 ml urin masing-masing untuk kontrol dan test, tambahkan pada tabung test 4-5 tetes reagen, amati kekeruhan yang timbul di bandingkan dengan kontrol, bila timbul kekeruhan mungkin urin mengandung protein. Bila ragu lanjutkan denagn metoda rebus c. Faktor yang mempengaruhi kadar urea dan kreatinin dalam darah? Jawab: Ureum :: o Diet protein o Usia semakin tua semakin meningkat o Penyakit kelainan metabolic Kreatinin :: o Diet protein o Derajat hidrasi o Metabolisme protein d. Mengapa leukosituria? Jawab: Terjadi inflamasi pada glomerulus leukosit terbentuk atau lepas-lepas melalui ureter, lewat dari urin.

12

e. Mengapa urea darah dan kreatinin meningkat? Jawab: Ureum :: Pemecahan protein darah > dari hati dibawa dalam darah menuju ginjal difiltrasi oleh glomerulus ureum < reabsorpsi < penurunan ekresi ureum ureum meningkat. Kreatinin :: Kerja kurang dan kurang makan daging kreatinin difiltrasi oleh glomerulus < reabsorpsi oleh tubulus proksimal juga < terjadi penurunan ekresi kreatinin kretinin meningkat. f. Apa saja indikasi sehingga pasien harus di rawat? Jawab: - Prefensi kekambuhan atau pembentukan batu urin - Sebagai observasi - Bila ada bekteri atau urosepsis - Bila dilakukan tindakan pembedahan - Bila stadium sudah tinggi dan adanya komplikasi 4. Pada usg abdomen ditemukan hydronephrosis besar pada ginjal kiri serta batu pada pelvis renalis dan hydronephrosis grade 2 pada pinggang ginjal kanan serta tidak adanya batu pada gambaran ginjal. a. Bagaimana cara pemeriksaan dan tujuan dilakukannya pemeriksaan usg abdomen? Jawab: Ultrasonografi adalah suatu pemeriksaan dimana memberi gelombang bunyi ultra pada organ dan menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan kembali oleh organ-organ yang berbeda kepadatannya. USG pada pemeriksaan ginjal adalah untuk: (1) mendeteksi keberadaan dan keadaan ginjal ( hidronefrosis, kista, massa, atau pengkerutan ginjal) yang pada pemeriksaan IVP tidak dapat menunjukan hasil, (2) sebagai penuntun pada saat melakukan pungsi ginjal atau nefrostomi perkutan, (3) sebagai pemeriksaan penyaring pada dugaan adanyatrauma ginjal derajat ringan. Gambaran Batu pada USG: Jenis Batu Kalsium MAP Urat/Sistin Radioopasitas Opak Semiopak Non Opak

b. Mengapa bisa terjadi hydronephrosis pada ginjal? Jawab: Karena obstruksi oleh batu pelvis membesar destruksi yang progresif pada ginjal hidronephrosis. Terjadi karena adanya bendungan di saluran kemih yang menyebabkan arus cairan membalik ke ginjal, sehingga terjadi penekanan dan menyebabkan bengkak/menggelembung. 13

c. Bagaimana klasifikasi grade dari hydronephrosis? Jawab:

d. Mengapa pada pemeriksaan USG tidak ditemukan gambaran batu pada ginjal kanan padahal telah terjadi hydronephrosis grade II? Jawab: Karena, kemungkinan batu yang terdapat pada ginjal kanan tidak dapat dilihat dengan USG abdomen. Maka perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang lain. e. Apa saja diagnosis yang mungkin (DD) pada kasus ini? Jawab: Gagal Ginjal Kronik Batu Saluran Kemih Glomerulonefritis Carsinoma cell Squamousa f. Apa yang terjadi pada Tn. Laki-laki? Jawab: Laki-laki (45 tahun) mengalami Gagal Ginjal Kronik et causal batu saluran kemih. g. Pemeriksaan penunjang apa lagi yang harus dilakukan? Jawab: o Sitologi urin mendeteksi karsinoma sel transisional o Sedimen urin Melihat Kristal, leukosit, hematuri, obstruksi o CT-scan melihat batu (IVP), karsinoma h. Apa definisinya? Jawab: Gagal Ginjal Kronik :: Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yg beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yg progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal Ginjal adalah suatu keadaan klinis yg ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yg ireversible, pada suatu derajat yg memerlukan terapi pengganti ginjal yg tetap , berupa dialysis atau tranplantasi ginjal Batu Saluran Kemih :: Batu di dalam saluran kemih adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi. 14

i. Apa saja etiologinya? Jawab: Gagal Ginjal Kronik :: Penyakit Penyakit Ginjal Diabetes Penyakit Ginjal Non Diabetes

Tipe Mayor (contoh) Diabetes tipa1 dan 2 Penyakit glomerular (autoimun, infeksi sistemik, obat neoplasma) Penyakit vaskuler (PD besar, HT, mikroangiopati) Penyakit kistik (polikistik) Rejaksi kronik Keracunan obat (siklosorin) Penyakit recurrent (glomerular) Transplant glomerulopati

Penyakit Pada Transplantasi

Batu Saluran Kemih :: Penyebab: Gangguan aliran urin Gangguan metabolik ISK Dehidrasi Tidak seimbangnya faktor pembentuk kristal dan penghambat kristal Teori Pembentukan Batu: Teori inti matriks Terbentuknya batu saluran kencing memerlukan adanya substansia organic sebagai inti. Substansia organic ini terutama terdiri dari mukopolisakarida dan mukoprotein A yang akan mempermudah kristalisasi dan agregasi substansi pembentukan batu. Teori Supersaturasi Terjadinya kejenuhan substansi pembentukan batu dalam urin seperti sistin, santin, asam urat, kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu Teori Presipitasi - kristalisasi Perubahan Ph urine akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urine. Pada urin yang bersifat asam akan mengendap sistin, santin, asam, dan garam urat sedangkan pada urin yang bersifat alkalin akan mengendap garam-garam fosfat. Teori berkurangnya faktor penghambat. Berkurangnya faktor penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat, sitrat, magnesium asam mukopolisakarid akan mempermudah terbentuknya batu saluran kencing. 15

j. Bagaimana epidemiologinya? Jawab: Gagal Ginjal Kronik :: Banyak pada orang > 45 tahun, dan laki-laki. Batu Saluran Kemih :: Faktor resiko: 1) Intrinsik o Keturunan o Umur, yaitu banyak pada umur 30 50 tahun o Jenis kelamin, pria beresiko lebih tinggi dibandingkan perempuan 2) Ekstrinsik o Geografi o Iklim dan temperatur o Asupan air o Diet o Pekerjaan k. Bagaimana patofisiologinya? Jawab: Gagal Ginjal Kronik :: Pada awalnya tergantung penyakit yg mendasarinya (penyebab) Pengurangan masa ginjal (awal) akan mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yg masih tersisa (surviving nefron), sbg upaya kompensasi (Yang berperan: molekul vasoaktif dan growth factor) Pada glomerulus terjadi: hiperfiltrasi, tekanan tinggi intra glomerulus (proses adaptasi, tdk ada gejala klinis Proses adaptasi (singkat) akan diikuti proses maladaptasi: sklerosis nefron yg masih tersisa Pada akhirnya akan terjadi proses penurunan fungsi nefron yg progresif, walaupun penyakit dasarnya tdk aktif lagi (Yang berperan pada penurunan fungsi nefron yg progresif: RAA sistem, albuminuria, hipertensi, hiperglikemi, dislipidemia) Akhirnya: terjadi sklerosis dan fibrosis pada glomerulus dan tubulointerstisial (LFG ). Stadium-stadium: di IPD 1. Stage 1 Pengurangan LFG yang minimal dimana LFG sekitar > 90 mL/mint/1.73m2. Kelainan hanya dapat dilihat dari pemeriksaan laboratorium seperti test darah, urine, dan pencitraan 2. Stage 2 Pengurangan LFG sedang dimana LFG 60-89 mL/mint/1.73m2 3. Stage 3 Pengurangan LFG 30-59 mL/mint/1.73m2 4. Stage 4 Pengurangan LFG 15-29 mL/mint/1.73m2 5. Stage 5 Pengurangan LFG < 15 mL/mint/1.73m2 16

Batu Saluran Kemih :: Terjadi presipitasi kristal akibat keadaan-keadaan tertentu (mis. Teori pembentukan batu) terbentuk inti batu mengadakan agregasi menarik bahan-bahan lain kristal yang lebih besar agregat menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal bahan-bahan lain diendapkan pada agregat batu menjadi besar Batu Saluran kemih menyumbat saluran kemih l. Bagaimana manifestasi klinisnya? Jawab: Gagal Ginjal Kronik :: 1. Sesuai penyakit yg mendasarinya (DM, ISK, batu sal kemih, HT, hiperurikemia, SLE dll) 2. Sindrome uremia: lemah, letargi, anoreksia, mual/muntah, nokturia, overload cairan, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, kejang, koma 3. Komplikasi lainnya: HT, anemia, osteodistrofi renal, gagal jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (Na, K, Cl) Batu Saluran Kemih :: - Hematuria - Piuria - Polakisuria/fregnancy - Urgency - Nyeri pinggang menjalar ke daerah pingggul, bersifat terus menerus pada daerah pinggang. - Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahanlahan. - Rasa nyeri pada daerah pinggang, menjalar ke perut tengah bawah, selanjutnya kearah penis atau vulva. - Anorexia, muntah dan perut kembung - Hasil pemeriksaan laboratorium, dinyatakan urin tidak ditemukan adanya batu leukosit meningkat. - Demam bila sudah terjadi urosepsis m. Bagaimana penegakan diagnosisnya? Jawab: Gagal Ginjal Kronik :: - Anamnesis Kriteria Penyakit Ginjal Kronik 1. Kerusakan ginjal (renal damage) yg terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktur atau fungsional, dengan atau tanpa terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi: Kelainan patologis Terdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam pencitraan (imaging test) 2. Laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,73 m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginal 17

-

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang Perhitungan Laju Filtrasi Glomerolus (ml/menit/173m2) LFG = (140 umur th) X Berat badan kg 72 X kreatinin plasma (mg/dl) :: Pada perempuan dikalikan 0,85 ::

(LFG)

Kelainan biokomiawi darah: Hb, asam urat , hiper/hipokalemi, hiponatremi, Cl ( /), P ( ), Ca ( ), asidosis metabolik Kelainan urinalisis: proteinuri, hematuri, lekosituri, cast Foto polos abdomen: batu radioopak IVP (intravena pyelografi): jarang dilakukan, karena zat kontras tidak dpt melewati filter glomerulus, pengaruh toksik zat kontras terhadap ginjal yg sudah rusak Pielografi antegrad/retrograd: atas indikasi USG: ukuran ginjal mengecil, korteks menipis, hidronefrosis, batu, kista, massa, kalsifikasi Renografi Batu Saluran Kemih :: - Anamnesis - Pemeriksaan Fisik - Pemeriksaan Penunjang Foto Polos Abdomen IVP USG abdomen n. Bagaimana penatalaksanaan? Jawab: Gagal Ginjal Kronik :: - Terapi spesifik terhadap penyakit dasar - Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid - Memperlambat pemburukan fungsi ginjal (progresifitas) 1. Pembatasan asupan protein (dilakukan pada LFG 60 %): 0,6 0,8 gr/kg BB/hari, kalori 30 35 kkal/kg BB/hari, hati-hati malnutrisi 2. Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus: obat anti hipertensi ACE inhibitor (anti hipertensi dan anti proteinuri) - Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskuler - Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi 1. Anemi (Hb 10 gr/dl): terutama akibat defisiensi eritropoitin. Disamping itu akibat defisiensi Fe, kehilangan darah (perdarahan GIT, hematuri), hemolisis, defisiensi asam folat, penekanan sumsum tulang akibat uremia, proses inflamasi akut atau kronik. 18

-

2. Osteodistrofi renal: penguranagn masa akibat akibat gangguan metabolisme Ca. Terapi pengganti ginjal: dialisis, transplantasi

Batu Saluran Kemih :: - Batu ureter < 5 mm obstruksi ringan lokasi di distal konservatif terapi dengan minum banyak sehingga jumlah urinnya lebih dari 2 liter/24 jam selama 4 - 6 minggu, kalau tidak mau turun sebaiknya dilakukan pengeluaran batu secara aktif - Batu ureter > 5 mm obstruksi sedang berat sebaiknya di keluarkan secara aktif dengan ESWL, URS maupun operasi - Berikan Analgetik - Jangan lupa berikan antibiotik untuk mencegah terjadinya urosepsis. - Setelah pasien tidak sakit segera dibuat pemeriksaan USG, BNOIVP dengan late foto atau non kontras helikal scan. o. Bagaimana komplikasinya? Jawab: Gagal Ginjal Kronik :: HT, anemia, osteodistrofi renal, gagal jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (Na, K, Cl) Batu Saluran Kemih :: Batu yang terlelak pada piala ginjal atau ureter dapat memberikan komplikasi obstruksi baik sebagian atau total. Hal tersebut diatas dipengaruhi oleh : Sempurnaya obstruksi Lamanya obstruksi Lokasi obstruksi Adanya tidaknya infeksi p. Bagaimana prognosisnya? Jawab: Quo at Vitam : Dubia at Malam Quo at Functionam : Dubia at Malam q. Bagaimana pencegahannya? Jawab: Gagal Ginjal Kronik :: o Membatasi makanan tinggi protein o Minum air secara banyak dan teratur (8 gelas sehari) o Jauhkan faktor resiko seperti rokok dan alkohol o Terapkan pola hidup sehat o Cek kondisi ginjal setiap bulannya

19

Batu Saluran Kemih :: o Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hari o Diet rendah zat/komponen pembentuk batu o Aktivitas harian yang cukup o Medikamentosa r. Bagaimana klasifikasi gagal ginjal? Jawab: Derajat Penjelasan 1 Kerusakan Ginjal dengan LFG / N 2 Kerusakan Ginjal dengan LFG ringan 3 Kerusakan Ginjal dengan LFG sedang 4 Kerusakan Ginjal dengan LFG berat 5 Gagal Ginjal

Laju Filtrasi Glomerolus 90 60-89 30-59 15-29