KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan ke hadrat Tuhan Yang Maha Esa karena atas anugerah

dan karunia-Nya kami dapat dibimbing untuk menyelesaikan refarat ini dengan baik.

Adapun tugas makalah ini berhubungan dengan tugas refarat tentang Sinusistis yang

telah dipercayakan oleh Dr. Yuswandi Affandi Sp. THT dan Dr. Ivan Djajalaga Sp. THT-KL

selaku pembimbing kami dalam menyelesaikan refarat ini. Pada refarat ini, kami mengangkat

pembahasan mengenai refarat tentang tindakan invasive pada sinusitis. Tak lupa juga

mengucapkan terima kasih kepada teman-teman yang telah membantu menyelesaikan refarat ini.

Kami menyadari bahwa pembuatan refarat kami ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh

karena itu kami memohon maaf apabila terdapat kata-kata yang salah dan kurang berkenan bagi

para pembaca. Kami pun siap menerima segala kritik dan saran yang konstruktif supaya di

kemudian hari tidak akan terjadi kesalahan yang sama dan untuk memaksimalkan keterampilan

kami dalam pembuatan refarat selanjutnya.

Akhir kata, semoga refarat ini dapat berguna bagi para pembaca.

Karawa

ng,September 2012

Penulis

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR…………………………………………………………… 1

Daftar isi …………………………………………………………………………. 2

BAB I Pendahuluan……………………………………………………………… 3-4

BAB II Tinjauan Pustaka

Sinus paranasalis…………………………………………………………... 5

Embriologi…………………………………………………………………. 5

Anatomi sinus …..…………………………………………………………5-9

Definisi sinusitis ..…………………………………………………………. 10

Patogenesis ..………………………………………………………………..11-14

Gejala ……………………………………………………………............... 14-15

Diagnosis…………………………………………………….......................... 15-17

Penatalaksanaan…………………………………………………………..17-22

Komplikasi..……………………………………………………………….23-26

Preventif……………..…………………………………………………….26

BAB III Penutup…………………………………………………………………..27

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………...28

2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Sebagian besar infeksi virus penyebab pilek seperti common cold dapat menyebabkan suatu

sumbatan pada hidung, yang akan hilang dalam beberapa hari. Namun jika terjadi peradangan

pada sinusnya dapat muncul gejala lainnya seperti nyeri kepala dan nyeri tekan pada wajah1.

Sinusitis adalah infeksi atau peradangan dari mukosa sinus paranasal. Sinusitis mungkin

hanya terjadi pada beberapa hari (sinusitis akut) atau berlanjut menjadi sinusitis kronis jika tanpa

pengobatan yang adekuat2.

Angka kejadian sinusitis akut mendekati 3 dalam 1000 orang, sedangkan sinusitis kronis

lebih jarang kira-kira 1 dalam 1000 orang. Bayi di bawah 1 tahun tidak menderita sinusitis

karena pembentukan sinusnya belum sempurna, tetapi sinusitis dapat terjadi pada berbagai usia

dengan cara lain1.

Infeksi sinus seperti yang kita ketahui kini lebih jarang dibandingkan era pra-

antibiotik.Pasien sering kali masih mengaitkan gejala-gejala seperti nyeri kepala, sumbatan

hidung, drenase post-nasal, kelemahan, halitosis dan dispepsia dengan disfungsi sinus.Namun

demikian, penyakit sinus menimbulkan kumpulan gejala yang agak karakteristik yang hanya

bervariasi sesuai beratnya penyakit dan lokasinya.Dengan mengetahui gejala klinis dari sinusitis

diharapkan dapat ditegakkan diagnosis sejak dini dengan penanganan yang tepat.

1.2 Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai sinusitis dengan komplikasinya meliputi anatomi dan fisiologi

sinus paranasal, definisi, etiologi, klasifikasi, patogenesis,diagnosis, pentalaksanaan dan

komplikasi sinusitis.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah unutk memahami mengenai anatomi dan fisiologi sinus

paranasal, definisi, etiologi, klasifikasi, patogenesis, diagnosis, pentalaksanaan dan komplikasi

sinusitis.

3

1.4 Metode Penulisan

Referat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk ke berbagai literatur.

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Sinus Paranasal

Terdapat empat pasang sinus paranasal mulai dari yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus

frontal, sinus etmoid dan sinus sphenoid kanan dan kiri.Sinus paranasal merupakan hasil

pneumatisasi tulang kepala, sehingga terdapat rongga di dalam tulang.Semua sinus mempunyai

muara (ostium) ke dalam rongga hidung.

2.1.1. EMBRIOLOGI

Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan

perkembangannya mulai dari fetus usia 3 hingga 4 bulan, kecuali sinus sphenoid dan sinus

frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat bayi lahir, sedangkan sinus frontal

berkembang dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun.

Pneumatisasi sinus sphenoid dimulai pada usia 8 hingga 10 tahun dan berasal dari postero-

superior rongga hidung. Sinus-sinus ini mencapai ukuran maksimum pada usia 15 hingga 18

tahun.

2.1.2.. ANATOMI

Gambar 1 : anatomi sinus paranasal

5

SINUS MAKSILA

Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir, sinus maksilla bervolume 6-8

ml, sinus kemudiannya berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran maksila yaitu

15ml saat dewasa.

Sinus maksila berbentuk pyramid. Dinding anterior sinus adalah premukaan fasia os maksila

yang disebut fossa kakina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal maksila,

dinding medialnya adalah dinding lateral rongga hidung dan dinding superiornya adalah dasar

orbita dan dinding inferiornya adalah prosesus alveolaris dan palatum. Ostiumnya berada di

superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infundibulum etmoid.

Perdarahan pada sinus maksila meliputi cabang arteri maksilaris termasuk infraorbital, cabang

lateral nasal dari arteri sfenopalatina, arteri palatine mayor serta anterior superior dan posterior

dari arteri alveolaris, sedangkan vena yang mendarahinya adalah vena maksilaris yang

berhubungan dengan pleksus vena ptergoid. Persarafan terdiri dari cabang-cabang dari kedua

nervus trigeminus.

Dari segi klinis harus diperhatikan dari anatomis sinus maksilaris yaitu dasar sinus maksila yang

sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas (p1,p2,m1,m2,kadang-kadang m3,) dimana

lakar-akar gigi tersebut menonjol ke dalam sinus dapat menyebabkan infeksi gigi-geligi naik ke

atas dan menyebabkan sinusitis, sinus maksila dapat menyebabkan komplikasi ke orbita, ostium

sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar sinus, sehingga drenase tergantung kepada gerakan

silia, lagipun drenase harus melalui infundibulum yang sempit dan pembengkakan akibat radang

atau alergi dapat mengganggu drenase sinus maksila dan dapat menyebabkan mudah terjadinya

sinusitis.

SINUS FRONTAL

Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan keempat fetus, dan

berkembang pada usia 8-10 tahun setelah kelahiran dan akan mencapai ukuran maksimum

sebelum usia 20 tahun.

6

Sinus frontal kanan dan kiri biasanya tidak simetris dan dipisahkan oleh sekat yang terletak

digaris tengah.Kurang lebih 15% dewasa mempunya hanya satu sinus frontal dan 5% sinus

frontalnya tidak berkembang.

Ukuran sinus frontal 2,8cm (tinggi) x 2,4cm (lebar) x 2cm (dalam).Biasanya sinus frontal

tersekat-sekat dan tepinya berlekuk-lekuk.Sekiranya tidak ditemukan gambaran lekuk-lekuk atau

septum-septum pada foto Rongten menunjukkan adanya infeksi sinus.Sinus frontal dipisahkan

oleh tulang-tulang yang relative tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga infeksi

mudah tersebar ke bagian-bagian tersebut.

Sinus frontal berdrenase melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal, yang berhubungan

dengan infundibulum etmoid.

SINUS ETMOID

Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir-akhir ini dianggap

paling penting karena dapat merupakan fokal infeksi bagi sinus-sinus yang lain.Berbentuk

pyramid dengan dasar dibagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5cm, tinggi

2,4cm dan lebar 0,5cm di bagian anterior dan 1,5cm dibagian posterior.

Sinus etmoid berrongga-rongga, terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang terletak

di antara konka media dan dinding medial orbita. Berdasarkan letak, sinus ini dibagi menjadi dua

yaitu sinus etmoid anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang

bermuara di meatus superior.

Di bagian terdepan sinus etmoid anterior terdapat bagian yang sempit yang dikenali sebagai

resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal.sel etmoid yang terbesar pula disebut

bula etmoid.Di daerah etmoid anterior terdapat bagian yang menyempit disebut infundibulum,

tempat bermuaranya sinus maksila.Pembengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat

menyebabkan sinusitis frontal manakala bila terjadi pembengkakan di infundibulum dapat

menyebabkan sinusitis maksila.

Atap sinus etmoid disebut fovea etmoidalis berbatas dengan lamina kibrosa.dinding lateral sinus

adalah lamina papirasea yang sangat tipis dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita.di

bagian belakang sinus etmoid posterior berbatas dengan sinus sfenoid.

7

SINUS SFENOID

Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior.Sinus ini dibagi dua

oleh septum intersfenoid.Ukurannya adalah 2cm (tinggi) x 1,7cm (lebar) x 2,3cm

(dalam).Volumenya bervariasi dari 5-7,5ml.

Batas-batasnya ialah, sebelah superior terdapat fossa serebri media dan kelenjar hipofisa, sebelah

inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatas dengan sinus kavernosa dan a.karotis interna

dan di sebelah posteriornya berbatas dengan fosa serebri posterior di daerah pons.

III. VASKULARISASI

Cabang arteri etmoidalis anterior dan posterior dari arteri oftalmica menyuplai darah ke sinus

frontal dan etmoid serta atap hidung.Sedangkan sinus maksila dipendarahi oleh suatu cabang

arteri labialis superior dan cabang infraorbtalis serta alveolaris dari arteri maksilaris interna, dan

cabang faringealis dari arteri maksilaris interna disebarkan ke sinus sfenoid.Vena-vena

membentuk suatu pleksus kavernosa yang rapat di bawah membrane mukosa. Pleksus ini terlihat

nyata di atas konka memdia dan inferior, serta bagian septum dimana ia membentuk jaringan

erektil.

IV. SISTEM MUKOSILIAR

Seperti pada mukosa hidung, di dalam sinus juga terdapat mukosa bersilia dan palut lender

diatasnya. Didalam sinus, silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lender menuju ostium

alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah tentu polanya.

Pada dinding lateral hidung terdapat 2 aliran transport mukosiliar dari sinus. Lendir yang berasal

dari kelompok sinus anterior yang bergabung di infundibulum etmoid dialirkan ke nasofaring di

depan muara tuba eustachius. Lendir yang berasal dari kelompok sinus posterior bergabung di

resesus sfenoetmoidalis, dialirkan ke nasofaring di postero-superior muara tuba.Inilah sebabnya

pada sinusitis didapati sekret pasca-nasal (post nasal drip) tetapi belom tentu terdapat sekret di

rongga hidung.

8

V. FUNGSI SINUS PARANASAL

Beberapa teori yang dikemukakan sebagai fungsi sinus paranasal antara lain :

Sebagai pengatur udara (air conditioning)

Penahan suhu

Membantu keseimbangan kepala

Resonansi suara

Peredam perubahan tekanan udara

Membantu produksi mucus

9

2.2 Definisi Sinusitis

Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal.Umumnya disertai atau dipacu

oleh rhinitis sehingga disebut rinosinusitis.Penyebab utama adalah selsema (common cold) yang

merupakan infeksi virus, yang selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri.

Bila mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis, bila mengenai semua sinus paranasal

disebut pansinusitis.

Yang paling sering terkena adalah sinus etmoid dan sinus maksila.Sinusitis dapat menjadi

bahaya karena dapat menyebabkan komplikasi ke orbita dan intracranial, serta meningkatkan

serangan asma yang sulit diobati.

2.3 Etiologi dan faktor predisposisi

1. Sebab-sebab lokal

Sebab lokal sinusitis supurativa :

Patologi septum nasi seperti deviasi septum.

Hipertrofi konka media.

Benda asing di hidung seperti tampon, rinolith, material yang terinfeksi seperti air

terinfeksi yang berkontak selama berenang atau menyelam.

Polip nasi.

Tumor di dalam rongga hidung.

Rinitis alergi dan rinitis kronik.

Polusi lingkungan, udara dingin dan kering.

2. Faktor-faktor predisposisi regional.

Faktor regional yang paling lazim untuk berkembangnya sinusitus ialah:

Khususnya sinisitus maksilaris meliputi gigi geligi yang buruk, karies gigi atau abses

apikal. Gigi-gigi premolar atau molar yang sering terkena karena gigi geligi tersebut

didekat dasar sinus maksilaris.

Sinusitus rekuren dapat disebabkan oleh obstruksi nasofaring seperti tumor ganas, radiasi

kobalt disertai radionekrosis atau hipertrofi adenoid juga tumor-tumor palatinum jika ada

perluasan regional.

10

3. Faktor-faktor sistemik.

Faktor-faktor sistemik yang mempredisposisi perkembangan rinosinusitis ialah :

Keadaan umum yang lemah, seperti malnutrisi.

Diabetes yang tidak terkontrol.

Terapi steroid jangka lama.

Diskrasia darah.

Kemoterapi dan keadaan depresi metabolisme(8).

2.4 Klasifikasi sinusistis

Menurut Adams, berdasarkan perjalanan penyakit sinusitis dapat dobagi menjadi tiga bagian.

Sinusitis akut bila terjadi dalam hari sampai 4 minggu

Sinusitis subakut bila terjadi antara 4 minggu hingga 3 bulan

Sinusitis kronis bila berjadi jebih dari 3 bulan.

Sinusitis kronis dengan penyebab rinogenik umumnya merupakan lanjutan dari sinusitis akut

yang tidak diobati secara adekuat.Pada sinusitis kronis adannya faktor predisposisi yang harus

dicari dan diobati secara tuntas.

Menurut penelitian bakteri utama penyebab sinusitis akut adalah streptococcus pneumonia (30-

50%). Hemophylus influenza (20-40%) dam Moraxella catarrhalis (4%). Pada anak,

m.catarrhalis lebih banyak ditemukan.

Pada sinusitis kronis, faktor predisposisi lebih berperan, tetapi umumnya bakteri yang ada lebih

cenderong ke arah bakteri gram negative dan anaerob.

2.5 Patogenesis sinusitis4

Pada keadaan fisiologis, sinus berada dalam kondisi steril. Sekresi yang dihasilkan dalam

aliran sinus dialirkan oleh silia melalui ostium dan mengalir ke rongga hidung. Pada individu

yang sehat, aliran sekresi sinus selalu searah (yaitu, menuju ostia), yang mencegah kembali

kontaminasi kearah sinus. Pada kebanyakan orang, sinus maksilaris memiliki ostium tunggal (2,5

mm, 5 mm2 di cross-sectional area) yang berfungsi sebagai satu-satunya saluran keluar untuk

11

drainase. Ini saluran ramping duduk tinggi di dinding medial dari rongga sinus dalam posisi

nondependent. Kemungkinan besar, edema menyebabkan sesak melalui beberapa cara (misalnya,

alergi, virus, iritasi kimia) yang menyebabkan penyumbatan saluran keluar sehingga terjadi stasis

sekresi dengan tekanan negatif, menyebabkan infeksi oleh bakteri.

Mukus yang tertahan, ketika terinfeksi, menyebabkan sinusitis. Mekanisme lain hipotesis

bahwa karena sinus yang berhubungan dengan rongga hidung, terinfeksi oleh bakteri di

nasofaring. Bakteri ini biasanya akan dibersihkan oleh klirens mukosiliar, dengan demikian, jika

klirens mukosiliar mengalami gangguan, bakteri dapat ber-inokulasi dan infeksi dapat terjadi

sehingga menyebabkan sinusitis.

Patofisiologi rinosinusitis berkaitan dengan 3 faktor4

- Obstruksi jalur drainase sinus (sinus ostia)

- Gangguan fungsi siliar

- Perubahan kualitas dan kuantitas lendir

Obstruksi jalur drainase sinus

Obstruksi dari ostia sinus alami mencegah drainase lendir secara normal. Ostia dapat dihalangi

oleh penyebab pembengkakan mukosa atau lokal (misalnya, trauma, rinitis), serta oleh beberapa

peradangan-terkait gangguan sistemik dan gangguan kekebalan tubuh.

Obstruksi mekanik karena polip hidung, benda asing, septum deviasi, atau tumor juga dapat

menyebabkan penyumbatan ostial. Secara khusus, variasi anatomis yang mempersempit

kompleks ostiomeatal, termasuk deviasi septum, paradoks konka media, dan sel Haller, membuat

daerah ini lebih sensitif terhadap obstruksi dari peradangan mukosa. Secara karakteristik, semua

sinus paranasal terpengaruh dan konka hidung bengkak sehingga tampak berdekatan.

Gangguan fungsi siliar

Drainase dari sinus paranasal tidak bergantung pada gravitasi tetapi pada mekanisme

transportasi mukosiliar. Fungsi siliar dapat dipengaruhi oleh faktor genetik, seperti sindrom

Kartagener. Paparan racun bakteri juga dapat mengurangi fungsi silia. Sekitar 10% kasus

sinusitis akut merupakan manifestasi hasil dari inokulasi langsung sejumlah besar bakteri pada

sinus. Abses gigi atau adanya tindakan yang menyebabkan terjadinya hubungan antara rongga

12

mulut dan sinus dapat juga menyebabkan sinusitis. Selain itu, fungsi siliar dapat terpengaruh

setelah infeksi virus tertentu.

Beberapa faktor lain juga dapat menyebabkan gangguan fungsi silia. Udara dingin

dikatakan melemahkan epitel siliar yang menyebabkan gangguan gerakan siliar dan retensi

cairan di rongga sinus. Sebaliknya, menghirup udara kering menyebabkan sekresi berkurang.

Setiap massa pada saluran udara hidung dan sinus, seperti polip, benda asing, tumor, dan

pembengkakan mukosa dari rhinitis, dapat menghalangi ostia dan merupakan predisposisi aliran

stasis lendir yang dapat menyebabkan infeksi berikutnya. Trauma wajah dapat menyebabkan

sinusitis juga. Minum alkohol juga dapat menyebabkan mukosa hidung dan sinus membengkak

dan menyebabkan penurunan drainase lendir.

Perubahan kualitas dan kuantitas lender

Sekresi sinonasal memainkan peran penting dalam patofisiologi rinosinusitis. Selimut lendir

yang melapisi sinus paranasal mengandung mucoglycoproteins, imunoglobulin, dan sel-sel

inflamasi. Ini terdiri dari 2 lapisan: (1) lapisan serosa dalam (yaitu, fase sol) dan (2) lapisan luar

lebih kental (yaitu, gel fase), yang diangkut oleh getaran silia. Keseimbangan yang tepat antara

fase sol dalam dan fase gel luar sangat penting untuk klirens mukosiliar normal.

Jika komposisi lendir berubah, sehingga lendir yang dihasilkan lebih kental (misalnya,

seperti dalam cystic fibrosis), transportasi menuju ostia jauh melambat, dan lapisan gel menjadi

lebih tebal. Hal ini menghasilkan pengumpulan lendir kental yang disimpan dalam sinus dalam

beberapa waktu. Kurangnya sekresi atau hilangnya kelembaban pada permukaan yang tidak

dapat dikompensasi oleh kelenjar lendir atau sel goblet, menyebabkan lendir menjadi semakin

kental, dan fase sol dapat menjadi sangat tipis, sehingga memungkinkan fase gel untuk memiliki

kontak lebih intens dengan silia dan menghambat aksi mereka.

13

Gambar 2 Patogenesis sinusitis

2.6 Gejala sinusitis5

Gejala Sinusitis bervariasi dari orang ke orang. Sementara satu orang mungkin memiliki

semua gejala, orang lain mungkin hanya memiliki satu atau dua dari mereka. Gejala yang paling

umum adalah:

- Hidung tersumbat atau pilek / hidung tersumbat

- Keluarnya secret dari hidung berwarna kuning atau hijau kental, kadang-kadang disertai

dengan darah (mukopurulen)

Nyeri pipi atau sakit pada gigi (gigi terasa nyeri pada gerakan kepala secara

mendadak) berkaitan dengan sinusitis maksila.

Nyeri Dahi menunjukkan sinusitis frontal.

Nyeri di antara kedua alis, pada jembatan hidung atau di belakang mata

menunjukkan sinusitis ethmoid. Nyeri sering menjalar ke puncak kepala dengan

keterlibatan sphenoidal.

14

Sakit kepala

Nyeri pada mata akibat penyebaran infeksi dari sinus ke mata

Postnasal drip dari hidung ke tenggorokan

Berkurangnya kepekaan terhadap bau atau / dan rasa

Napas berbau tidak sedap

Sakit telinga, rasa penuh pada telinga, pembengkakan dan nyeri di belakang

telinga, dan / atau telinga bermunculan karena lendir di tuba eustachius yang

berasal dari telinga.

Demam, malaise

Wajah terasa bengkak dan penuh

Batuk iritatif non-produktif

Gejala sinusitis pada anak sama saja seperti pada dewasa. Hanya saja biasanya nyeri

dirasakan tidak terlalu mengganggu seperti pada dewasa. Sekret hidung yang mukopurulen dan

menetap, dapat dicurigai kearah sinusitis. Adanya laryngitis berulang atau menetap, dan batuk

kronis terutama di malam hari, merupakan keluhan utama pada sinusitis anak. 6

2.7 Diagnosa sinusitis

Diagnosis pada sinusitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang.

Pemeriksaan penunjang pada sinusitis :

Transiluminasi

Transiluminasi menggunakan angka sebagai parameternya. Transiluminasi akan

menunjukkan angka 0 atau 1 apabila terjadi sinusitis (sinus penuh dengan cairan).

Rontgen sinus paranasalis

15

Sinusitis akan menunjukkan gambaran berupa :

1. penebalan mukosa

2. Opasifikasi sinus (berkurangnya pneumatisasi)

3. Gambaran air fluid level yang khas akibat akumulasi pus yang dapat dilihat

pada foto waters

 

Gambar 3. Pemeriksaan Radiologi untuk Sinus Paranasal7

CT Scan

CT Scan adalah pemeriksaan yang dapat memberikan gambaran yang paling baik

akan adanya kelainan pada mukosa dan variasi anatominya yang relevan untuk

mendiagnosis sinusitis kronis maupun akut. Walaupun demikian,harus diingat bahwa

CT Scan menggunakan dosis radiasi yang sangat besar yang berbahaya bagi mata.

Sinoscopy

Sinoscopy merupakan satu satunya cara yang memberikan informasi akurat tentang

perubahan mukosa sinus, jumlah sekret yang ada di dalam sinus,dan letak dan keadaan

dari ostium sinus.Yang menjadi masalah adalah pemeriksaan sinoscopy memberikan suatu

keadaan yang tidak menyenangkan buat pasien.

16

Pemeriksaan mikrobiologi

Bagian yang berasal dari posterior dan nasofaring biasanya lebih akurat dari bagian yang berasal

dari bagian anterior. Namun demikian, pengambilan biakan hidung posterior jugalebih

sulit. Biakan bakteri spesifik pada sinusitis dilakukan dengan menagspirasi pus dari inus yang

terkena. Seringkali diberikan suatu antibiotik yang sesuai untuk membasmi mikroorganisme

yang lebih umum untuk penyakit ini.Pada sinusitis akut dan kronik sering terlibat lebih

dari satu jenis bakteri.Dengan demikian untuk menentukan antibiotik yang tepat

harus diketahui benar  jenis bakterinya penyebab sinusitisnya. Pemeriksaan kultur terhadap

sekret sinusmaksila mendapatkan kuman aerob terbanyak adalah Streptokokus pneumonia

(18 kasus - 45%), diikuti Pseudomonas sp 8 kasus (20%), Streptokokus piogenes dan Klebsiela

pneumonia masing-masing 5 kasus (12,5%) dari 40 sampel penelitian pada tahun 2007. Pada

penelitian ini tidak dijumpai lebih kuman aerob pada satu sediaan.

Legent F dkk (Prancis, 1994) menemukan kuman penyebab sinusitis maksi la kronis

yang terbanyak adalah Stafilokokus aureus, diikuti Hemofilus i n f l uenza ,

S t r ep t okokus pneumon ia . Sed ang kan Fombeur  dkk (Pa r i s , 1994 )

menemukan kuman Streptokokus pneumonia sebagai penyebab terbanyak

darisinusitis maksila kronis, diikuti oleh Stafilokokus aureus dan Hemofilus

influenza,Moraksela kataralis dan Korinebakterium sp.

2. 8 Terapi

Tujuan terapi sinusitis ialah untuk mempercepatkan penyembuhan,mencegah

komplikasi, dan mencegah perubahan menjadi kronik. Prinsip pengobatan adalah

membuka sumbatan di KOM sehingga drenase dan ventilasi sinus-sinus pulih secara

alami. Pada kasus-kasus kronis atau rekuren penting juga menyingkirkan faktor-faktor iritan

lingkungan.8

2.8.1 Terapi medikamentosa

17

Antibiotik merupakan modalitas terapi primer pada rhinosinusitis . Setelah diagnosa

ditegakkan dapat diberikan antibiotik lini pertama. B e r d s a s a r k a n

e f e k t i v i t a s   j en i s an t i b io t i k yang banyak d igunakan ada l ah s e f a lo spo r in dan

amoks i s i l i n . Untuk kasus akut diberikan selama 14 h a r i , s e d a n g k a n u n t u k k a s u s

k r o n i k d i b e r i k a n s a m p a i 7 h a r i b e b a s g e j a l a . Lamanya terapi biasanya 3-6

minggu.8

T e r a p i   t a m b a h a n   u n t u k   m e n g u r a n g i   g e j a l a   a d a l a h   k o r t i k o s t e r o i d

intranasal, mukolitik dan dekongestan. Antihistamin hanya hanya efektif  untuk

kasus- kasus alergi yang merupakan penyakit dasar rhinosinusitis  pada beberapa

pasien.

2.8.2 Terapi non medikamentosa

Pembedahan

(a) Radikal

a. Sinus maksila dengan operasi Cadhwell-luc.

b.  b. Sinus ethmoid dengan ethmoidektomi.

c. c. Sinus frontal dan sfenoid dengan operasi Killian

(b) Non radikal

a. bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF). Prinsipnya dengan membuka

dan membersihkan daerah KOM

Pada saat ini tindakan bedah yang plling direkomendasi adalah bedah sinus

endoskopi fungsional (BSEF)atau sering disebut dengan Fungsional endoskopi sinus surgery

(FESS).9

2.8.2 Penatalaksanaan Pembedahan

Pencucian sinus paranasal :

a. Pada sinus maksila

18

Dilakukan pungsi sinus maksila, dan dicuci 2 kali seminggu dengan larutan garam

fisiologis. Caranya ialah, dengan sebelumnya memasukkan kapas yang telah diteteskan

xilokain dan adrenalin ke daerah meatus inferior. Setelah 5 menit, kapas dikeluarkan, lalu

dengan trokar ditusuk di bawah konka inferior, ujung trokar diarahkan ke batas luar mata.

Setelah tulang dinding sinus maksila bagian medial tembus, maka jarum trokar dicabut,

sehingga tinggal pipa selubungnya berada di dalam sinus maksila. Pipa itu dihubungkan

dengan semprit yang berisi larutan garam fisiologis, atau dengan balon yang khusus

untuk pencucian sinus itu.

Pasien yang telah ditataki plastik di dadanya, diminta untuk membuka mulut. Air cucian

sinus akan keluar dari mulut, dan ditampung di tempat bengkok.

Tindakan ini diulang 3 hari kemudian. Karena sudah ada lubang pungsi, maka untuk

memasukkan pipa dipakai trokar yang tumpul. Tapi tindakan seperti ini dapat

menimbulkan kemungkinan trokar menembus melewati sinus ke jaringan lunak pipi,dasar

mata tertusuk karena arah penusukan salah, emboli udara karena setelah menyemprot

dengan air disemprotkan udara dengan maksud mengeluarkan seluruh cairan yang telah

dimasukkan serta perdarahan karena konka inferior tertusuk. Lubang pungsi ini dapat

diperbesar, dengan memotong dinding lateral hidung, atau dengan memakai alat, yaitu

busi. Tindakan ini disebut antrostomi, dan dilakukan di kamar bedah, dengan pasien yang

diberi anastesi.

b. Pada sinus etmoid,sfenoid dan frontal

Pencucian sinus dilakukan dengan pencucian Proetz. Caranya ialah dengan pasien

ditidurkan dengan kepala lebih rendah dari badan. Kedalam hidung diteteskan HCL

efedrin 0,5-1,5 %. Pasien harus menyebut “kek-kek” supaya HCL efedrin yang diteteskan

tidak masuk ke dalam mulut, tetapi ke dalam rongga yang terletak dibawah ( yaitu sinus

paranasal, oleh karena kepala diletakkan lebih rendah dari badan). Ke dalam lubang

hidung dimasukkan pipa gelas yang dihubungkan dengan alat pengisap untuk

menampung ingus yang terisap dari sinus. Pada pipa gelas itu dibuat lubang yang dapat

ditutup dan dibuka dengan ujung jari jempol. Pada waktu lubang ditutup maka akan

terisap ingus dari sinus. Pada waktu meneteskan HCL ini, lubang di pipa tidak ditutup.

Tindakan pencucian menurut cara ini dilakukan 2 kali seminggu.

19

Pembedahan, dilakukan :

a. bila setelah dilakukan pencucian sinus 6 kali ingus masih tetap kental.

b. bila foto rontgen sudah tampak penebalan dinding sinus paranasal.

Persiapan sebelum pembedahan perlu dibuat foto ( pemeriksaan) dengan CT scan.

Macam pembedahan sinus paranasal

1. Sinus maksila

a. Antrostomi, yaitu membuat saluran antara rongga hidung dengan sinus maksila di bagian

lateral konka inferior. Gunanya ialah untuk mengalirkan nanah dan ingus yang terkumpul di

sinus maksila.

Alat yang perlu disiapkan ialah :

- alat pungsi sinus maksila

- semprit untuk mencuci

- pahat untuk memotong dinding lateral hidung

- alat pengisap

- tampon kapas atau kain kasa panjang yang diberi salep

Tindakan dilakukan di kamar bedah, dengan pembiusan ( anastesia ), dan pasien dirawat selama

2 hari.

Perawatan pasca tindakan :

- beri antrostomi dilakukan pada kedua belah sinus maksila, maka kedua belah hidung tersumbat

oleh tampon. Oleh karena itu pasien harus bernafas melalui mulut, dan makanan yang diberikan

harus lunak.

- tampon diangkat pada hari ketiga, setelah itu, bila tidak terdapat perdarahan, pasien boleh

pulang.

b. Operasi Caldwell-Luc

Operasi ini ialah membuka sinus maksila, dengan menembus tulang pipi. Supaya tidak terdapat

cacat di muka, maka insisis dilakukan di bawah bibir, di bagian superior ( atas ) akar gigi

geraham 1 dan 2. Kemudian jaringan diatas tulang pipi diangkat kearah superior, sehingga

tampak tulang sedikit di atas cuping hidung, yang disebut fosa kanina. Dengan pahat atau bor

tulang itu dibuka, dengan demikian rongga sinus maksila kelihatan. Dengan cunam pemotong

tulang lubang itu diperbesar. Isi sinus maksila dibersihkan. Seringkali akan terdapat jaringan

granulasi atau polip di dalam sinus maksila. Setelah sinus bersih dan dicuci dengan larutan

20

bethadine, maka dibuat anthrostom. Bila terdapat banyak perdarahan dari sinus maksila, maka

dimasukkan tampon panjang serta pipa dari plastik, yang ujungnya disalurkan melalui antrostomi

ke luar rongga hidung. Kemudian luka insisi dijahit.

Perawatan pasca bedah :

- beri kompres es di pipi, untuk mencegah pembengkakan di pipi pasca-bedah.

- perhatikan keadaan umum : nadi, tensi,suhu

- perhatikan apakah ada perdarahan mengalir ke hidung atau melalui mulut. Apabila terdapat

perdarahan, maka dokter harus diberitahu.

- diberikan makanan lunak

-tampon dicabut pada hari ketiga.

2. Sinus etmoid

Pembedahan untuk membersihkan sinus etmoid, dapat dilakukan dari dalam hidung (intranasal)

atau dengan membuat insisi di batas hidung dengan pipi (ekstranasal).

a. Etmoidektomi intranasal

Alat yang diperlukan ialah :

a. spekulum hidung

b. cunam pengangkat polip

c. kuret ( alat pengerok )

d. alat pengisap

e. tampon

Tindakan dilakukan dengan pasien dibius umum ( anastesia). Dapat juga dengan bius lokal

(analgesia). Setelah konka media di dorong ke tengah, maka dengan cunam sel etmoid yang

terbesar ( bula etmoid ) dibuka. Polip yang ditemukan dikeluarkan sampai bersih. Sekarang

tindakan ini dilakukan dengan menggunakan endoskop, seh igga apa yang akan dikerjakan dapat

dilihat dengan baik.

Perawatan pasca-bedah yang terpenting ialah memperhatikan kemungkinan perdarahan.

b. Etmoidektomi ekstranasal

Insisi dibuat di sudut mata, pada batas hidung dan mata. Di daerah itu sinus etmoid dibuka,

kemudian dibersihkan.

21

3. Sinus frontal

Pembedahan untuk membuka sinus frontal disebut operasi Killian. Insisi dibuat seperti pada

insisi etmoidektomi ekstranasal, tetapi kemudian diteruskan ke atas alis.Tulang frontal dibuka

dengan pahat atau bor, kemudian dibersihkan. Salurannya ke hidung diperiksa, dan bila

tersumbat, dibersihkan. Setelah rongga sinus frontal bersih, luka insisi dijahit, dan diberi perban-

tekan. Perban dibuka setelah seminggu.

Seringkali pembedahan untuk membuka sinus frontal dilakukan bersama dengan sinus etmoid,

yang disebut fronto-etmoidektomi.

4. Sinus sfenoid

Pembedahan untuk sinus sfenoid yang aman sekarang ini ialah dengan memakai endoskop.

Biasanya bersama dengan pembersihan sinus etmoid dan muara sinus maksila serta muara sinus

frontal, yang disebut Bedah Endoskopi Sinus Fungsional.

Bedah endoskopi sinus fungsional ( FESS=functional endoscopic sinus surgery)

Cara pemeriksaan ini ialah dengan mempergunakan endoskop, tanpa melakukan insisis di kulit

muka. Endoskop dimasukkan ke dalam rongga hidung. Karena endoskop ini dihubungkan

dengan monitor (seperti televisi), maka dokter juga melakukan pembedahan tidak perlu melihat

kedalam endoskop, tetapi cukup dengan melihat monitor. Dengan bantuan endoskop dapat

dibersihkan daerah muara sinus, seperti daerah meatus medius untuk sinus maksila, sinus etmoid

anterior dan sinus frontal. Endoskop juga dapat dimasukkan ke dalam sinus etmoid anterior dan

posterior untuk membuka sel-sel sinus etmoid. Kemudian dapat diteruskan kedalam sinus

sfenoid yang terletak dibelakang sinus etmoid apabila di CT scan terdapat kelainan di sinus

sfenoid.Sekitar sinus yang sakit dibersihkan, dilihat juga muara sinus-sinus yang lain. Setelah

selesai, rongga hidung di tampon untuk mencegah perdarahan. Tampon dicabut pada hari ketiga.

2.9 Komplikasi

22

Komplikasi sinusitis telah menurun nyata sejak diberikannya antibiotik.Komplikasi yang

mungkin terjadi adalah :

1. Kelainan pada orbita

Terutama disebabkan oleh sinusitis ethmoidalis karena letaknya yang berdekatan dengan mata.

Penyebaran infeksi melalui tromboflebitis dan perkontinuitatum.

Komplikasi dapat melalui 2 jalur :

a) Direk/langsung

b) Retrograde tromboplebitis

Sinusitis ethmoidalis merupakan penyebab komplikasi pada orbita yang tersering.Pembengkakan

orbita dapat merupakan manifestasi ethmoidalis akut, namun sinus frontalis dan sinus maksilaris

juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi orbita.

Terdapat lima tahapan :

1. Peradangan atau analgetik reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat

infeksi sinus ethmoidalis didekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena

lamina papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis sering kali merekah

pada kelompok umur ini.

2. Selulitis orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif menginvasi isi orbita

namun pus belum terbentuk.

3. Abses subperiosteal, pus terkumpul diantara periorbita dan dinding tulang orbita

menyebabkan proptosis dan kemosis.

4. Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap

ini disertai dengan gejala sisa neuritis optic dan kebutaan unilateral yang lebih serius.

Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva

merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah.

5. Trombosis sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena

kedalam sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.

Pengobatan komplikasi orbita dari sinusitis berupa pemberian antibiotic intravena dosis tinggi

dan pendekatan bedah khusus untuk membebaskan pus dari rongga abses. Gejala sisa trombosis

23

sinus kavernosus seringkali berupa atrofi optik.

Secara patognomonik, trombosis sinus kavernosus terdiri dari :

i. Oftalmoplegia.

ii. Kemosis konjungtiva.

iii. Gangguan penglihatan yang berat.

iv. Kelemahan pasien.

v. Tanda-tanda meningitis oleh karena letak sinus kavernosus yang berdekatan dengan saraf

kranial II, III, IV dan VI, serta berdekatan juga dengan otak.

2. Kelainan intrakranial

a. Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat adalah meningitis akut, infeksi

dari sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang

berdekatan,seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina kribriformis di

dekat sistem sel udara ethmoidalis.

b. Abses dura, adalah kumpulan pus diantara dura dan tabula interna kranium, sering kali

mengikuti sinusitis frontalis. Proses ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri

kepala dan sebelum pus yang terkumpul mampu menimbulkan tekanan intra kranial.

Abses subdural adalah kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau permukaan otak.

Gejala yang timbul sama dengan abses dura, yaitu nyeri kepala yang membandel dan demam

tinggi dengan tandatanda rangsangan meningen. Gejala utama tidak timbul sebelum

tekanan intrakranial meningkat atau sebelum abses memecah kedalam

ruang subarachnoid.

c. Abses otak, setelah sistem vena dalam mukoperiosteum sinus terinfeksi, maka dapat terjadi

perluasan metastatik secara hematogen ke dalam otak. Namun, abses otak biasanya terjadi

melalui tromboflebitis yang meluas secara langsung. Dengan demikian, lokasi abses yang

lazim adalah pada ujung vena yang pecah, meluas menembus dura dan arachnoid hingga ke

perbatasan antara substansia alba dan grisea korteks seebri.Kontaminasi substansi otak dapat

terjadi pada puncak suatu sinusitis supuratif yang berat, dan pembentukan abses otak dapat

berlanjut sekalipun penyakit pada sinus telah memasuki tahap resolusi normal. Oleh karena itu,

kemungkinan terbentuknya abses otak perlu dipertimbangkan pada semua kasus sinusitis

frontalis, etmoidalis, dan sfenoidalis supuratif akut yang berat, yang pada fase akut dicirikan oleh

24

suhu yang meningkat tajam dan menggigil sebagai sifat infeksi intravena. Kasus seperti ini perlu

diobservasi selama beberapa bulan. Hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan, demam

derajat rendah sore hari, nyeri kepala berulang, serta mual dan muntah yang tak dapat dijelaskan

mungkin merupakan satun-satunya tanda infeksi yang berlokasi dalam hemisfer serebri.

Terapi komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensif, drainase secara bedah pada

ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.

3. Kelainan pada tulang

Penyebab tersering osteomielitis dan abses subperiosteal pada tulang frontalis adalah infeksi

sinus frontalis. Nyeri tekan dahi setempat sangat berat. Gejala sistemik berupa malaise, demam,

dan menggigil. Pembengkakan diatas alis mata juga lazim terjadi dan bertambah hebat bila

terbentuk abses subperiosteal, dalam hal mana terbentuk edema supraorbita dan mata menjadi

tertutup. Timbul fluktuasi dan tulang menjadi sangat nyeri tekan. Radiogram dapat

memperlihatkan erosi batas-batas tulang dan hilangnya septa intrasinus dalam sinus yang keruh.

Pada stadium lanjut, radiogram memperlihatkan gambaran seperti “digerogoti rayap” pada batas

– batas sinus, menunjukkan infeksi telah meluas melampaui sinus. Destruksi tulang dan

pembengkakan jaringan lunak, demikian pula cairan atau mukosa sinus yang membengkak

paling baik dilihat dengan CT scan. Sebelum penggunaan antibiotik, penyebaran infeksi ke

kalvaria akan mengangkat perikranium dan menimbulkan gambaran klasik tumor Pott yang

bengkak. Pengobatan komplikasi ini termasuk antibiotik dosis tinggi yang diberikan

intravena, diikuti insisi segera abses periosteal dan trepanasi sinus frontalis guna memungkinkan

drainase. Suatu tabung drainase atau kateter dijahitkan ke dalam sinus hingga infeksi akut

mereda sepenuhnya dan duktus frontonasalis berfungsi dengan baik. Jika duktus frontonasalis

tidak lagi dapat diperbaiki, perlu dilakukan prosedur lanjutan untuk menciptakan suatu duktus

frontonasalis baru. Pada osteomilitis kalvarium yang menyebar, diharuskan suatu debridement

yang luas dan terapi antibiotik masif. Untunglah, komplikasi ini jarang terjadi.

4. Kelainan pada paru

- Bronkitis kronik

- Bronkhiektasis

25

5. Mukokel dan piokel

Mukokel adalah suatu kista yang mengandung mukus yang timbul dalam sinus, Kista ini paling

sering ditemukan pada sinus maksilaris, sering disebut sebagai kista retensi mukus dan biasanya

tidak berbahaya. Dalam sinus frontalis, ethmoidalis dan sfenoidalis, kista ini dapat membesar

dan melalui atrofi tekanan mengikis struktur sekitarnya. Kista ini dapat bermanifestasi sebagai

pembengkakan pada dahi atau fenestra nasalis dan dapat menggeser mata ke lateral. Dalam sinus

sfenoidalis, kista dapat menimbulkan diplopia dan gangguan penglihatan dengan menekan saraf

didekatnya. Piokel adalah mukokel terinfeksi, gejala piokel hampir sama dengan

mukokel meskipun lebih akut dan lebih berat. Prinsip terapi adalah eksplorasi sinus secara bedah

untuk mengangkat semua mukosa yang terinfeksi dan memastikan drainase yang baik atau

obliterasi sinus.

6. Otitis media

7. Toxic shock syndrome

3.0 Pencegahan

Tidak ada cara yang pasti untuk menghindari baik sinusitis yang akut atau kronis. Tetapi di sini

ada beberapa hal yang dapat membantu:

・ Menghindari kelembaban sinus - gunakan saline sprays atau sering diirigasi.

・ Hindari lingkungan indoor yang sangat kering.

・ Hindari terpapar yang dapat menyebabkan iritasi, seperti asap rokok atau

aroma bahan kimia yang keras.10

BAB III

PENUTUP

26

Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Rinitis dan sinusitis

biasanya terjadi bersamaan dan saling terkait pada kebanyakan individu, sehingga terminologi

yang digunakan saat ini adalah rinosinusitis. Komplikasi akibat sinus paranasal sangat bervariasi,

baik lokal, intra orbital maupun intra kranial. Sinusitis dengan komplikasi intra orbita adalah

penyakit yang berpotensi fatal yang telah dikenal sejak zaman Hippocrates. Kesehatan sinus

dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan kelancaran klirens dari mukosiliar didalam

komplek osteo meatal (KOM). Komplikasi dari sinusitis tersebut antara lain komplikasi lokal,

orbital dan intrakranial. Komplikasi lokal antara lain mukokel dan osteomielitis (Pott’s puffy

tumor). Komplikasi orbital adalah inflamatori edema, abses orbital dan trombosis sinus

cavernosus. Komplikasi intrakranial antara lain meningitis dan abses subperiosteal

DAFTAR PUSTAKA

27

1. Ballenger. J. J., infeksi Sinus Paranasal, dalam : Penyakit Telinga, Hidung dan

Tenggorok Kepala dan Leher, ed 13 (1), Binaputra Aksara, jakarta, 1994, 232 – 241

2. Damayanti dan Endang, Sinus Paranasal, dalam : Efiaty, Nurbaiti, editor. Buku Ajar Ilmu

Kedokteran THT Kepala dan Leher, ed. 5, Balai Penerbit FK UI, Jakarta 2002,

115 – 119.

3. Endang Mangunkusumo, Nusjirwan Rifki, Sinusitis, dalam Eviati, nurbaiti, editor, Buku

Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Balai Penerbit FK

UI, Jakarta, 2002, 121 – 125.

4. Acute sinusitis Brook, Itshak. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/232670-overview#a0104 , Accessed on :

September 15th 2012

5. Ear-Nose-Throat-Sinus Head and Neck clinic. Available at:

www.nosesinus .com/clinical-services/sinusitis-sinus-infection. Accessed on: September

15th 2012

6. Hilgher PA. Penyakit Sinus Paranasalis. Dalam: Adams, Boies, Higler. Buku Ajar

Penyakit THT Edisi 6. Jakarta: EGC; 1997. hal 240-260

7. Ramanan RV. Sinusitis Imaging : Imaging. Departement of Radiology The Apollo Heart

Centre India. Diunduh dari http : //eMedicine-Radiology.com.Accessed on 15th

september 2012

8. Weir N, Golding-Wood DG(1997) Infective rhinitis and Sinusitis.in : mackay IS, Bull

TR, Editors. Scott-Brown Otolaryngology(Rhinologi).6th

ed.Oxford,Boston,Singappore:Butterworth-Heinemann:4/8/1-49

9. Kennedy DW, Lee JT, 2006, Endoscopic Sinus Surgery, in Head and Neck Surgery-

Otolaryngology, Vol I, Fourth Edition, ByronJ.Bailey Lippincott Wiliams and Wilkins,

Philadelphia,459-75

10. Dina,2010. Alergi sebagai faktor sinusitis kronis.www.google.com,accessed on 15th

September 2012

11. Askep sinusitis, http://putrisayangbunda.blog.com, accessed on 17th September 2012

28