LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSRaysha Ramadhani2010730089

BAGIAN RADIOLOGI KEPANITRAAN KLINIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 3 NOV- 30 NOV 2014Pembimbing : dr. Hj. Suginem Mudjiantoro, Sp. Rad (K)IDENTITAS PASIEN Nama: Cut Rania Amira ATempat dan Tanggal Lahir: Jakarta/ 15 agustus 2000Usia: 14 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Prima lingkar asri B4 No: 16, kel : Jati Bening, Kec : Pondok Gede, kota Bekasi Jawa BaratPekerjaan : PelajarMRS: 3 September 2014

ANAMNESISKELUHAN UTAMASakit pada telinga kanan 1 minggu SMRSRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke Poli THT RSIJ Pondok Kopi dengan mengeluhkan sakit pada telinga kanan yang sudah diderita selama 1 minggu SMRS. Sakit yang dirasakan terus menerus hingga pasien tidak dapat tidur. Pasien mengeluhkan sakit pada kepala sebelah kanan yang terasa menusuk-nusuk. Sakit pada kepala ini terasa lebih sakit pada posisi bersujud yang lama. Nyeri pada daerah depan telinga dan leher juga dikeluhkan pasien jika pasien berada dalam posisi tertidur, nyeri yang dirasakan terus menerus dan sangat mengganggu pola tidur pasien. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pipi sebelah kanan jika disentuh. Keluhan demam disangkal pasien. Pasien mengeluhkan sering pilek saat pagi hari, pilek yang diderita timbul jika sehabis banyak beraktifitas. Cairan yang keluar dari hidung berwarna putih bening disertai dengan bersin yang terus menerus. Akan tetapi pilek berhenti jika hari sudah mulai siang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien belum pernah mengeluhkan gejala seperti ini sebelumnyaRIWAYAT PENYAKIT KELUARGAAdik sering mengalami pilek dan bersih-bersin sejak kecilRIWAYAT PENGOBATANDiberi obat tetes yang dibeli di apotik, tetapi tidak ada perbaikanRIWAYAT ALERGIAlergi obat-obatan (+)Alergi cuaca (+)RIWAYAT PSIKOSOSIALPasien suka untuk tidak membuang ingus pada saat pilek melainkan menarik cairannya kembali ke dalam

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: komposmentis

TANDA VITALFrekuensi nadi: 72x/menit, teratur dan kuat angkatFrekuensi nafas: 20x/menitSuhu axila: 36,2CTekanan Darah: 110/70 mmHg

PEMERIKSAAN FISIKKepalaBentuk dan ukuran: normocephali, deformitas (-)Rambut : warna hitam,Mata- Visus: tidak diperiksa- Konjungtiva: Berwarna merah muda- Sklera: Berwarna putih- Kornea: Jernih- Pupil: Bentuk bulat, diameter 3mm/3mm: isokor: Refleks cahaya +/+- Gerakan kedua bola mata baik

TelingaMeatus Akustikus Eksternus bilateral: intak, tidak tampak lesiMembran timpani: Tidak diperiksaSekret: -/-Serumen: -/-HidungBentuk : deviasi septum (-), hipertrofi konkaSekret: -/-MulutMukosa oral tampak basahtidak tampak pucat /sianosisLeherTrakea di tengahTidak terdapat pembesaran KGBTidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

FaringTonsil ukuran T3-T3Dinding faring hiperemisToraksJantung:Inspeksi: iktus kordis tidak terlihatAuskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)Palpasi: iktus kordis teraba pada ICS IV linea midklavikula kiriPerkusi: kesan kardiomegali (-)Paru:Inspeksi: gerakan nafas tampak simetrisAuskultasi: vesikular +/+, ronki -/-, wheezing -/-, stridor(-)Palpasi: tidak terdapat bagian dada yang tertinggal saat bernafas, vokal premitus teraba sama diseluruh lapang paruPerkusi: sonor pada kedua lapang paru

AbdomenInspeksi: tampak datar, distensi (-)Palpasi: supel, nyeri tekan pada regio epigastrium (+), hepatomegali (-), splenomegali (-), massa (-),turgor kembali cepatPerkusi: timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)Auskultasi: bising usus 6x/menit pada seluruh regioEkstremitas Akral teraba hangatSianosis (-)Capillary Refill Time 2 detik

Pemeriksaan Penunjang

HASIL EKSPERTISETampak kesuraman tipis sinus maksilaris kiri. Sinus paranasal lainnya masih tampak cerah. Septum nasi masih relatif ditengah. Tampak penekanan konka nasi inferior dan medial kiri, serta dinding naso faring malposisiKesan :sinusitis maksilaris kiri dengan hipertrofi konka nasi kiri dan hipertrofi adenoidCuriga molar impaksi

Working Diagnosissinusitis maksilaris sisnistra ec hipertrofi konka nasi sinistra + hipertrofi adenoid

TINJAUAN PUSTAKASINUSITISANATOMI

Superior fossa serebri media & kelenjar hipofisis, Inferiornya atap nasofaringLateral sinus kavernosus & a. karotis internaPosterior fossa serebri posterior daerah pons.Anterior bermuara di meatus mediusposterior bermuara di meatus superior Tidak simetris, dipisahkan sekat, Sinus terbesar, Volume saat lahir : 6-8 liter, dewasa : 15 liter, bentuk segitiga Sinus maksilarisSinus frontalSinus ethmoidSinus SphenoidFisiologi Menghasilkan dan membuang mukus Mengatur tekanan intranasal Resonansi suaraMemanaskan dan melembabkan udara inspirasi Shock absorben melindungi organ-organ yang sensori. Membantu pertumbuhan dan bentuk muka Mempertahankan keseimbangan kepala.Aliran Sekresi Sinus- Lendir yang dibentuk di dalam sinus paranasal dialirkan ke dalam meatus nasalis. Alirannya dimulai dari sinus frontal, sel etmoid anterior, dan sinus maksila, kemudian masuk ke meatus-medius. Sedangkan aliran dari sel etmoid posterior dan sinus sfenoid masuk ke meatus superior. Aliran yang menuju ke dalam meatus inferior hanya masuk melalui duktus nasolakrimalis

KlasifikasiMenurut Spector dan Benstein (1998)AkutKronikRekuren

Gejala 3-4 mgguISPA menetap, Rinore purulen, Post nasal drip,anosmia, Hidung tersumbat, Nyeri fasial, Sakit kepala, Demam & Batuk Gejala > 4 mggu Beberapa gejala tidak khas sering pd CT-Scan atau MRI Sinusitis akut berulang 3-4 kali dalam 1 tahun

PATOFISIOLOGI Nyeri pada sinus Nasal discharge. mukopurulen berwarna kuning kehijauan Gejala sistemik (panas, malaise, letargi) Nasal discharge mukopurulen, Nasal obstruksi, Nyeri dan gejala sistemik jarang ada.

Manifestasi KlinikSinusitis AkutSinusitis KronikDiagnosisNyeri tekan pada wajahDemam Hidung tersumbatPerubahan warna pada cairan hidungGangguan penciumanSakit kepala Napas bauSakit gigiBatukNyeri berat / tekan pada telingaGEJALA MAYORGEJALA MINORTheTask Force on Rhinosinusitis of The American Assosiation of Otolaryngology Head and Neck Surgery.Minimal 2 gejala mayor atau1 gejala mayor disertai dengan minimal 2 gejala minorPemeriksaan Radiologi Sinus Paranasal Foto Kepala dengan berbagai posisi yang khasCT-scan

Foto kepala posisi WatersDidapatkan dengan menengadahkan kepala pasien sedemikian rupa sehingga dagu menyentuh permukaan meja. Bidang yang melalui kantus medial mata dan tragus membentuk sudut 37o dengan film.Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat sinus maksilaris, sinus ethmoidalis, sinus frontalis, rongga orbita, sutura zigomatiko frontalis, dan rongga nasal.

Posisi Waters mulut terbukaPosisi waters mulut tertutupPada posisi mulut terbuka akan dapat menilai daerah dinding posterior sinus sfenoid dengan baik24Foto kepala lateralFoto lateral kepala dilakukan dengan kaset terletak sebelah lateral dengan sentrasi diluar kantus mata, sehingga dinding posterior dan dasar sinus maksila berhimpit satu sama lain. Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat keadaan sekitar lateral tulang muka, sinus sfenoid, dan diagnosa fraktur serta keadaan patologis tulang tengkorak dan muka

Foto kepala posisi anterior-posterior (posisi Caldwell)

Foto ini diambil pada posisi kepala menghadap kaset, bidang midsagital kepala tegak lurus pada film. Posisi ini didapat dengan meletakkan hidung dan dahi diatas meja sedemikian rupa sehingga garis orbito-meatal tegak lurus terhadap film.Foto Rontgen ini digunakan untuk melihat kelainan pada bagian depan maksila dan mandibula, gambaran sinus frontalis, sinus ethmoidalis, serta tulang hidung.

FOTO WATERS DAN LATERAL

Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, tanggal, no. Rekam medis) (+)Marker (+)Jenis foto SPN 2 Posisi (waters , dan lateral )Ekspertise : Sinus maksilaris kanan dan kiri tampak cerahSinus etmoidalis kanan dan kiri tampak cerahSinus frontalis kanan dan kiri tampak cerahSinus spenoidalis tampak cerahSeptum nasi ditengahCavum nasi tampak cerahKESAN : Tidak ada kelainan pada sinus paranasal atau Tidak tampak tanda-tanda sinusitis

Pemeriksaan Computer Tomografi (CT-Scan)

Irisan aksial merupakan standar pemeriksaan paling baik yang dilakukan dalam bidang inferior orbitomeatal (IOM), dengan irisan setebal 5 mm, dimulai dari sinus maksilaris sampai sinus frontalis.Pemeriksaan ini dapat menganalisis perluasan penyakit dari gigi geligi, sinus-sinus dan palatum, termasuk ekstensi intrakranial dari sinus frontalis.

CT-scan potongan koronal

CT-scan potongan aksialPemeriksaan CT-Scan merupakan pemeriksaan yang sangat unggul untuk mempelajari sinus paranasal, karena dapat menganalisis dengan baik tulang-tulang secara rinci dan bentuk-bentuk jaringan lunak.

28ANALISA KASUSBerdasarkan anamnesis didapatkan keluhan sakit pada telinga kanan lalu nyeri pada daerah depan telinga dan leher juga dikeluhkan pasien. Pasien mengeluhkan sakit pada kepala sebelah kanan yang terasa menusuk-nusuk. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada pipi sebelah kanan jika disentuh. Pasien mengeluhkan sering pilek saat pagi hari, Cairan yang keluar dari hidung berwarna putih disertai dengan bersin yang terus menerus. Memiliki riwayat alergi cuaca yang membuat pasien mengeluarkan cairan dari hidung saat dingin. Serta pasien suka untuk tidak membuang ingus pada saat pilek melainkan menarik cairannya kembali ke dalam.reaksi alergi terjadi di jalan nafas dan cavitas sinus yang menghasilkan edema dan inflamasi di membrana mukosa. Edema dan inflamasi ini menyebabkan blokade dalam pembukaan cavitas sinus dan membuat daerah yang ideal untuk perkembangan jamur, bakteri, atau virus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertrofi konka, deviasi septum, tonsil T3-T3. Yang dapat menghalangi transportasi mukosiliar.Bedasarkan pemeriksaan radiologi foto sinus 3 posisi didapatkan tampak kesuraman tipis sinus maksilaris kiri. Sinus paranasal lainnya masih tampak cerah. Septum nasi masih relatif ditengah. Tampak penekanan konka nasi inferior dan medial kiri, serta dinding naso faring malposisi

KESIMPULANDari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang radiologi dapat didiagnosis sebagai sinusitis maksilaris sinistra ec hipertrofi konka nasi sinistra + hipertrofi adenoid