REFRAT BEDAH ANAK

APENDISITIS PADA ANAK

OLEH :

Hanif Hary Setyawan

G99142046

PEMBIMBING :

dr. Suwardi, SpB. SpBA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2015

APENDISITIS PADA ANAK

I. DEFINISI

Apendisitis adalah suatu peradangan pada apendiks. Peradangan ini pada

umumnya disebabkan oleh infeksi yang menyumbat apendiks. Apendisitis akut

adalah kejadian akut abdomen yang memerlukan pembedahan segera untuk

mencegah komplikasi yag lebih buruk.

II. ANATOMI APENDIKS

Apendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch

(analog dengan Bursa Fabricus) yang membentuk produk immunoglobulin.

Appendiks adalah suatu struktur kecil, berbentuk seperti tabung yang berkait

menempel pada bagian awal dari sekum. Pangkalnya terletak pada posteromedial

caecum. Pada Ileocaecal junction terdapat Valvula Ileocecalis (Bauhini) dan pada

pangkal appendiks terdapat valvula appendicularis (Gerlachi). Panjang antara 7-

10 cm, diameter 0,7 cm. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di

bagian distal. Appendiks terletak di kuadran kanan bawah abdomen. Tepatnya di

ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli (taenia libera, taenia

colica, dan taenia omentum). Dari topografi anatomi, letak pangkal appendiks

berada pada titik Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan SIAS

kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.1

Appendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum)

yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale.

Mesenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a. ileocolica). Orificiumnya

terletak 2,5 cm dari katup ileocecal. Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak

yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi

kecil.1

Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa,

submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan

serosa. Appendiks mungkin tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang

merupakan lapisan peritoneum yang menyebar dari bagian lateral abdomen ke

ileum terminal, menutup caecum dan appendiks. Lapisan submukosa terdiri dari

jaringan ikat dan jaringan elastik membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan

lymphe. Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri

dari satu lapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta

lieberkuhn. Dinding dalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular

layer). Dinding luar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga

taenia colli pada pertemuan caecum dan apendiks. Taenia anterior digunakan

sebagai pegangan untuk mencari appendiks.2

Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu

ke-8 yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal,

pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi apendiks, yang akan

berpindah dari medial menuju katup ileosekal.3

Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan

menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya

insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus, apendiks terletak

intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang

geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus

selebihnya, apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang

kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis

ditentukan oleh letak apendiks.1

Jenis posisi1:

Promontorik : ujung appendiks menunjuk ke arah promontorium sacri

Retrocolic   : appendiks berada di belakang kolon ascenden dan biasanya

retroperitoneal.

Antecaecal    : appendiks berada di depan caecum.

Paracaecal    : appendiks terletak horizontal di belakang caecum.

Pelvic descenden : appendiks menggantung ke arah pelvis minor

Retrocaecal   : intraperitoneal atau retroperitoneal; appendiks berputar ke atas

ke belakang caecum.

Gambar 1. Variasi posisi appendiks.

Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan

parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika

superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari

nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di

sekitar umbilikus.1

Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis, cabang dari a.

Ileocecalis, cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis merupakan

arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada

infeksi, appendiks akan mengalami gangren.1

III. FISIOLOGI APPENDIKS

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir dicurahkan ke

dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara

appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendisitis.4

Dinding appendiks terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian

dari sistem imun dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang

dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di

sepanjang saluran cerna termasuk appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin tersebut

sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan

appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan

limfonodi di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran

cerna dan di seluruh tubuh.4

Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu

setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa

dan kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada

jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi obliterasi lumen apendiks komplit.4

IV. ETIOLOGI

Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses

radang bakteri yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya

Hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang

menyumbat. Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit

ini. namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks,

diantaranya5 :

1.   Faktor sumbatan (obstruksi)

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis

(90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh

hyperplasia jaringanlymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4%

karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit

dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada

bermacam-macam apendisitis akut diantaranya ; fekalith ditemukan 40%

pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut

ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan

rupture.5

2.   Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada

apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi

memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi

feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan

adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli, lalu Splanchicus,

lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang

menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob<10%.5

3.   Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter

dari organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan

letaknya yang mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan

kebiasaan makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat

memudahkan terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi lumen.5

4.   Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-

hari.Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai

resiko lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat

sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan

mereka ke pola makan tinggi serat. Justru Negara berkembang yang dulunya

memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko

apendisitis yang lebih tinggi.5

V. PATOFISIOLOGI

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat

peradangan sebelumnya, atau neoplasma.6

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian

proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa

apendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi

mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak,

namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga

menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya

sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen

sekitar 60 cmH20. Manusia merupakan salah satu dari sedikit makhluk hidup

yang dapat mengkompensasi peningkatan sekresi yang cukup tinggi sehingga

menjadi gangrene atau terjadi perforasi.6

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami

hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri.

Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin

iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks).

Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.

Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut

dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.6

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal

tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan

menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum

setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut

dengan apendisitis supuratif akut.6

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang

diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila

dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.6

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang

berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang

disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi

abses atau menghilang.6

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai

dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48

jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses

radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa

sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis

jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses,

apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk

selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.6

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih

panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya

tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan

pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh

darah.6

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi

mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum,

usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria,

uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila

proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul

peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup

kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu

pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest).6

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan

mengalami eksaserbasi akut.6

VI. GEJALA KLINIS

Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain6

1.      Nyeri abdominal

Nyeri ini merupakan gejala klasik appendisitis. Mula-mula nyeri

dirasakan samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah

epigastrium atau sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan

menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc Burney). Nyeri akan bersifat

tajam dan lebih jelas letaknya sehingga berupa nyeri somatik setempat. Bila

terjadi perangsangan peritonium biasanya penderita akan mengeluh nyeri di

perut pada saat berjalan atau batuk.

2.      Mual-muntah biasanya pada fase awal.

3.      Nafsu makan menurun.

4.      Obstipasi dan diare pada anak-anak.

5.     Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi

biasanya tubuh belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,5º-38,5º C

Gejala appendisitis akut pada anak-anak sering tidak spesifik. Gejala

awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa

melukiskan rasa nyerinya. Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis

appendisitis diketahui setelah terjadi perforasi. Akibatnya lebih dari separo

penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.6

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih

tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan

rektal sampai 1C.6

1.      Inspeksi

Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan

memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak

ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan

komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa

atau abses appendikuler.6

2.      Palpasi

Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda

peritonitis lokal yaitu6:

Nyeri tekan di Mc. Burney

     Nyeri lepas

      Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya

rangsangan peritoneum parietal. Pada appendiks letak retroperitoneal,

defans muscular mungkin tidak ada, yang ada nyeri pinggang.

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

        Nyeri tekan kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)

        Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)

      Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam,

berjalan, batuk, mengedan.

Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat

dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.2

3.      Auskultasi

Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus

paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.6

Pemeriksaan colok dubur akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam

9-12. Pada appendisitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan

colok dubur. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci

diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada

anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan

pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas

dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila

apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan

menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang

meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul

kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang,

pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.6

Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien

dimiringkan kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada

hambatan pada pinggul / pangkal paha kanan. Dasar anatomi dari tes psoas.

Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang

saat dilakukan manuver (pemeriksaan).6 Tes Obturator. Nyeri pada rotasi

kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan. Pemeriksa menggerakkan

tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut

(tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam.6 Dasar Anatomi dari tes

obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak dengan otot obturator

internus yang meregang saat dilakukan manuver.6

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan Laboratorium

a.    Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan kasus

appendicitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi, C-reaktif

protein meningkat. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.7

b.   Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di

dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan

diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang

mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis.7

2.      Abdominal X-Ray

Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab

appendisitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.8

3.      USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan

USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG

dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan

ektopik, adnecitis dan sebagainya.7,8

4.      Barium enema

Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon

melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi

dari appendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan

diagnosis banding. Appendicogram memiliki sensitivitas dan tingkat akurasi

yang tinggi sebagai metode diagnostik untuk menegakkan diagnosis

appendisitis khronis. Dimana akan tampak pelebaran/penebalan dinding

mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan usus oleh

fekalit.7

5.      CT-scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendisitis. Selain itu juga

dapat menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses.8

6.      Laparoscopi

Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang

dimasukan dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara

langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada

saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks maka

pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan appendiks.8

IX. SISTEM SKOR ALVARADO 

Diagnosis appendisitis akut pada anak tidak mudah ditegakkan hanya

berdasarkan gambaran klinis, hal ini disebabkan sulitnya komunikasi antara  anak,

orang tua dan dokter. Anak belum mampu untuk mendiskripsikan keluhan yang

dialami, suatu hal yang relatif lebih mudah pada umur dewasa. Keadaan ini

menghasilkan angka appendiktomi negatif sebesar 20% dan angka perforasi

sebesar 20-30%. Salah satu upaya meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan

medis ialah membuat diagnosis yang tepat. Telah banyak dikemukakan cara untuk

menurunkan insidensi apendiktomi negatif, salah satunya adalah dengan

instrumen skor Alvarado.

Skor Alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa dilakukan

dengan mudah, cepat dan kurang invasif. Alfredo Alvarado tahun 1986 membuat

sistem skor yang didasarkan pada tiga gejala , tiga tanda dan dua temuan

laboratorium. Klasifikasi ini berdasarkan pada temuan pra operasi dan untuk

menilai derajat keparahan apendisitis. Dalam sistem skor Alvarado ini

menggunakan faktor risiko meliputi migrasi nyeri, anoreksia, nausea dan atau

vomitus,  nyeri tekan di abdomen kuadran kanan bawah, nyeri lepas tekan,

Temperatur lebih dari 37,20C, lekositosis dan netrofil lebih dari 75%. Nyeri tekan

kuadran kanan bawah dan lekositosis mempunyai nilai 2 dan keenam sisanya

masing-masing mempunyai nilai 1, sehingga kedelapan faktor ini memberikan

jumlah skor 10.9

Skor Alvarado untuk diagnosis appendisitis akut:9

Gejala dan tanda:                                                                 Skor

Nyeri berpindah                                                                      1

Anoreksia                                                                                1

Mual-muntah                                                                           1                     

Nyeri fossa iliaka kanan                                                          2

Nyeri lepas                                                                              1

Peningkatan suhu > 37,30C                                                     1

Jumlah leukosit > 10x103/L                                                    2

Jumlah neutrofil > 75%                                                           1

Total skor:                                                                               10

Keterangan Alavarado score :9

  Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point

  Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:

1 – 4    dipertimbangkan appendicitis akut

                        5 – 6    possible appendicitis tidak perlu operasi

                        7 – 9    appendicitis akut perlu pembedahan

  Penanganan berdasarkan skor Alvarado         :

1 – 4    : observasi

                        5 – 6    : antibiotik

                        7 – 10  : operasi dini

X. DIAGNOSIS BANDING

1.      Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit.

Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering

ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan

appendisitis.7

2.      Limfadenitis mesenterica

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan

nyeri perut yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan

perasaan mual-muntah.7

3.      Ileitis akut

Berkaitan dengan diare dan sering kali riwayat kronis, tetapi tidak

jarang anorexia, mual, muntah. Jika ditemukan pada laparotomi,

appendiktomi insidental diindikasikan utntuk menghilangkan gejala yang

membingungkan.7

4.      DHF

Pada penyakit ini pemeriksaan darah terdapat trombositopeni,

leukopeni, rumple leed (+), hematokrit meningkat.7

5.      Peradangan pelvis

Tuba fallopi kanan dan ovarium terletak dekat appendiks. Radang

kedua organ ini sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau

adnecitis. Untuk menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat

kontak sexual. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendisitis dan nyeri

perut bagian bawah lebih difus. Biasanya disertai dengan keputihan. Pada

colok vaginal jika uterus diayunkan maka akan terasa nyeri.7

6.      Diverticulitis

Meskipun diverculitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi

kadang-kadang dapat juga terjadi di sebelah kanan. Jika terjadi peradangan

dan ruptur pada diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan

gejala-gejala appendisitis.7

7.      Batu ureter atau batu ginjal

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal

kanan merupakan gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto

polos abdomen atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.7

XI. TATA LAKSANA

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah

apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan

apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau

perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%.

Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah.7

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi

dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa

yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini

dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika

peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga

penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah,

semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.7

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini

adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan

mengoperasi untuk membuang apendiks yang mungkin gangrene dari dalam

massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana karena

massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular, sehingga membuat operasi

berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah

didrainase.7

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau

mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus.

Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi

penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis

purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas

disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi

lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari.

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya

dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena

dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan

pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka

lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.7

Pada periapendikular infiltrat, dilarang untuk membuka perut, tindakan

bedah apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih

bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit

perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan

atau pun tanpa peritonitis umum.6

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak

kecil, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses,

dianjurkan operasi secepatnya.6

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka

luka operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada

periapendikular infiltrat :7

1.      Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

2.      Diet lunak bubur saring

3.  Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif

terhadap kuman aerob dan anaerob. Setelah keadaan tenang, sekitar 6-8

minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Apabila terjadi abses, dianjurkan

drainase saja. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan

pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau

abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah.7

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang :

         LED

         Jumlah leukosit

         Massa

Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

1.      Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

2.      Pemeriksaan fisik :

o    Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur

rectal dan aksiler)

o    Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat

o    Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih

kecil dibanding semula.

o    Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Operasi periapendikular infiltrat dapat dilakukan apabila:

1.      Bila LED telah menurun kurang dari 40

2.      Tidak didapatkan leukositosis

3.     Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak

mengecil lagi.

Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada

perbaikan, operasi tetap dilakukan. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini

berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah drainase.

APPENDEKTOMI

Lapisan  kulit yang dibuka pada Appendektomi :

  1.  Cutis                                          6.    MOI

  2.   Sub cutis                                    7.    M. Transversus

  3.  Fascia Scarfa                             8.    Fascia transversalis

4. Fascia Camfer                           9.    Pre Peritoneum

5.  Aponeurosis MOE                    10.   Peritoneum

Garis insisi pada appendektomi10:

1.      Insisi Gridiron

Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot oblikus

eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang

menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus.

2.      Lanz transverse incision

Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis

miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik

dari pada insisi gridiron.

3.      Insisi paramedian kanan bawah

Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus sampai di

atas pubis.

4.      Rutherford Morisson’s incision (insisi suprainguinal)

Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika apendiks

terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

XII. KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa

perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami

pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan

lekuk usus halus.6

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu

peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :6

  Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen

menyeluruh

         Suhu tubuh naik tinggi sekali.

         Nadi semakin cepat.

         Defance Muskular yang menyeluruh

         Bising usus berkurang

         Perut distended

Akibat lebih lanjut dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :6

Pelvic Abscess

Subphrenic absess

Intra peritoneal abses lokal.(4)

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk

kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.7

XIII. PROGNOSIS

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan

morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan

morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi

bila appendiks tidak diangkat.6

DAFTAR PUSTAKA

1. Van De Graaff. Human Anatomy 6th Ed.New York: Mc Graw Hill. 2001.

2.      Gartner LP, Hiatt JL. Color Textbook of Histology 3rd Ed. Massachusets:

Saunders. 2002.

3.      Sadler TW. Langman’s Medical Embriology 9th Ed. New York: Mc Graw

Hill. 2002.

4.      Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 11th Ed.

Philadelphia: Saunders. 2006.

5.      Bashin SK et al.Vermiform Appendix and Acute Appendicitis. JK

Science.2007.

6.      De Jong W, Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta :

EGC. 2004.

7.      Craig S. Appendicitis di http://emedicine.medscape.com/article/773895-

overview

8.      Humes DJ, Simpson J. Acute Appendicitis. BMJ. 2007

9.      Khan I. Application of Alvarado Scoring System in Diagnosis of Acute

Appendicitis. J Ayub Medical Collection. 2005.

10.  Noor, UA., Putra, DA., Oktaviati, Syaiful, RA., Amaliah, R. 2011,

Penatalaksanaan Appendisitis, Jakarta: Bedah Umum, Departemen Ilmu

Bedah FKUI/RSCM.