refrat apendisitis

7/23/2019 refrat apendisitis

http://slidepdf.com/reader/full/refrat-apendisitis 1/33

BAB I

PENDAHULUAN

Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis.

Appendix merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di

perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan

masalah bagi kesehatan. Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta

menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah.

Appendicitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan.

Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak

sebelum usia sekolah. Hampir 1 ! anak dengan Appendicitis acuta mengalami per"orasi

setelah dilakukan operasi. #eskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi

cairan dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak$anak, terutama pada anak

usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signi"ikan. %iagnosis

Appendicitis acuta pada anak kadang$kadang sulit. Hanya &'$(') kasus yang bisa

didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal. Angka appendectomy negati" pada

pasien anak berkisar 1'$&'). *iwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan "isik

merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis Appendicitis +.

emua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari Appendix yangterin"lamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak

dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan

karena peritonitis dan syok. *eginald -it pada tahun 1//0 adalah orang pertama yang

menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya

akut abdomen di seluruh dunia !.

Appendicular in"iltrat merupakan komplikasi dari Appendicitis acuta yang terjadi bila

Appendicitis gangrenosa atau mikroper"orasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum

dan atau lekuk usus halus.

1



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI, FISIOLOGI, DAN EMBRIOLOGI APPENDIX

Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara

Ileum dan olon ascendens. aecum terlihat pada minggu ke$& kehamilan dan

Appendix terlihat pada minggu ke$/ kehamilan sebagai suatu tonjolan pada aecum.

Awalnya Appendix berada pada apeks aecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak

lebih medial dekat dengan Plica ileocaecalis. %alam proses perkembangannya, usus

mengalami rotasi. aecum berakhir pada kuadran kanan bawah perut. Appendix

selalu berhubungan dengan 2aenia caecalis. 3leh karena itu, lokasi akhir Appendix

ditentukan oleh lokasi aecum. 1,+,!

4ambar 1. Appendix vermicularis 56

7askularisasi Appendix berasal dari percabangan A. ileocolica. 4ambaran

histologis Appendix menunjukkan adanya sejumlah "olikel lim"oid pada

submukosanya. Pada usia 1& tahun didapatkan sekitar +'' atau lebih nodul lim"oid.

8umen Appendix biasanya mengalami obliterasi pada orang dewasa. 1,!

+



4ambar +. Potongan transversa Appendix &

Panjang Appendix pada orang dewasa bervariasi antara +$++ cm, dengan rata$rata panjang 0$9 cm. #eskipun dasar Appendix berhubungan dengan 2aenia caealis

pada dasar aecum, ujung Appendix memiliki variasi lokasi seperti yang terlihat

pada gambar di bawah ini. 7ariasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri

perut yang terjadi apabila Appendix mengalami peradangan. 1,+

4ambar !. 7ariasi lokasi Appendix vermicularis 1

!



Awalnya, Appendix dianggap tidak memiliki "ungsi. :amun akhir$akhir

ini, Appendix dikatakan sebagai organ imunologi yang secara akti" mensekresikan

Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A ;IgA6. <alaupun Appendix merupakan

komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue ;4A826, "ungsinya

tidak penting dan Appendectomy tidak akan menjadi suatu predisposisi sepsis atau

penyakit imunode"isiensi lainnya. +

B. INSIDENSI

Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur. :amun jarang pada anak

kurang dari satu tahun. *asio pria = wanita > 1,+$1,! = 1. +

C. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI1. Obstruks

3bstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. -ecalith

merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar +') pada anak

dengan Appendicitis akut dan !'$5') pada anak dengan per"orasi Appendix.

Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan lim"oid di sub mukosa

Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar ?, biji$bijian,

gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis . *eaksi jaringan lim"atik, baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan oleh in"eksi @ersinia,

almonella, dan higella atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba,

Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis

juga dapat diakibatkan oleh in"eksi virus enterik atau sistemik, seperti measles,

chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada

pasien dengan cystic "ibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar

yang mensekresi mukus. 3bstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor

carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1! proksimal. elama lebih dari +''

tahun, corpus alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam

terjadinya Appendicitis. -aktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis

adalah trauma, stress psikologis, dan herediter. 0

5



-rekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses in"lamasi.

-ecalith ditemukan pada 5') kasus Appendicitis acuta sederhana, sekitar 0&)

pada kasus Appendicitis gangrenosa tanpa per"orasi, dan 9') pada kasus

Appendicitis acuta gangrenosa dengan per"orasi. 1,+,0,(6

4ambar 5. Appendicitis ;dengan "ecalith6 /6

3bstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi

normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Bapasitas lumen pada

Appendix normal ',1 m8. ekresi sekitar ',& m8 pada distal sumbatan

meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 0' cmH +3. %istensi merangsangakhiran serabut sara" a"eren nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samar$

samar, nyeri di"us pada perut tengah atau di bawah epigastrium. +6

%istensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari

pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. ejalan dengan peningkatan

tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat

menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak terhambat.

%istensi biasanya menimbulkan re"leks mual, muntah, dan nyeri yang lebih nyata.

Proses in"lamasi segera melibatkan serosa Appendix dan peritoneum parietal pada

regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke *8C . +,0,( 6

#ukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap

kekurangan suplai darah. %engan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan

arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan mengalami

&



kerusakan paling parah. %engan adanya distensi, invasi bakteri, gangguan

vaskuler, in"ark jaringan, terjadi per"orasi biasanya pada salah satu daerah in"ark

di batas antemesenterik. 1,+,0,(6

%i awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala

gangguan gastrointestinal ringan seperti berkurangnya na"su makan, perubahan

kebiasaan DAD, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada

diagnosis Appendicitis, khususnya pada anak$anak. 0

%istensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut sara" visceral yang

dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. :yeri awal ini bersi"at nyeri

tumpul di dermatom 2h 1'. %istensi yang semakin bertambah menyebabkan mual

dan muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri perut. Eika mual muntah

timbul mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan diagnosis lain. 0

Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi

perkembangbiakan bakteri. eiring dengan peningkatan tekanan intraluminal,

terjadi gangguan aliran lim"atik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal$hal

tersebut semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya,

peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasiAppendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal Appendix, in"ark,

dan gangren. etelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix diikuti

demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator in"lamasi karena

iskhemia jaringan. Betika eksudat in"lamasi yang berasal dari dinding Appendix

berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut sara" somatik akan teraktivasi

dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik #c

DurneyFs. Earang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului

nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal atau di

pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat in"lamasi tidak mengenai

peritoneum parietale sebelum terjadi per"orasi Appendix dan penyebaran in"eksi.

:yeri pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau

pinggang. Appendix yang berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau

0



pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan "rekuensi DAB, nyeri

pada testis, atau keduanya. In"lamasi ureter atau 7esica urinaria akibat penyebaran

in"eksi Appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti

terjadi retensi urine.

Per"orasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau

peritonitis di"us. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah

per"orasi dan kemampuan tubuh pasien berespon terhadap per"orasi tersebut.

2anda per"orasi Appendix mencakup peningkatan suhu melebihi !/.0 o ,

leukositosis G 15.''', dan gejala peritonitis pada pemeriksaan "isik. Pasien dapat

tidak bergejala sebelum terjadi per"orasi, dan gejala dapat menetap hingga G 5/

jam tanpa per"orasi. Peritonitis di"us lebih sering dijumpai pada bayi karena bayitidak memiliki jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan yang

melokalisir penyebaran in"eksi akibat per"orasi. Per"orasi yang terjadi pada anak

yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess. Abscess

tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat

pemeriksaan "isik. 0

Bonstipasi jarang dijumpai. 2enesmus ad ani sering dijumpai. %iare sering

dijumpai pada anak$anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibatiritasi Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya

abscess pelvis. 0

!. B"kt#r $%$&

-lora pada Appendix yang meradang berbeda dengan "lora Appendix

normal. ekitar 0') cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendicitis didapatkan bakteri jenis anaerob, dibandingkan yang didapatkan dari +&) cairan aspirasi

Appendix yang normal. %iduga lumen merupakan sumber organisme yang

menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu oleh peningkatan

tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. -lora normal olon memainkan

(



peranan penting pada perubahan Appendicitis acuta ke Appendicitis gangrenosa

dan Appendicitis per"orata. 1,+,(6

Appendicitis merupakan in"eksi polimikroba, dengan beberapa kasus

didapatkan lebih dari 15 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang

mengalami per"orasi. +6 -lora normal pada Appendix sama dengan bakteri pada

olon normal. -lora pada Appendix akan tetap konstan seumur hidup kecuali

Porphyomonas gingivalis. Dakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Dakteri

yang umumnya terdapat di Appendix, Appendicitis acuta dan Appendicitis

per"orasi adalah Eschericia coli dan acteriodes !ragilis. :amun berbagai variasi

dan bakteri "akultati" dan anaerob dan #ycobacteria dapat ditemukan. 1,+,(6

2abel 1. 3rganisme yang ditemukan pada Appendicitis acuta +6

B"kt#r A#r$b '"( F"ku%t"t ) B"kt#r A("#r$bDatang 4ram ;$6

Eschericia coli

Pseudomonas aeruginosa

Blebsiella sp.

occus 4r ; 6

Streptococcus anginosus

treptococcus sp.

nteococcus sp.

Datang 4ram ;$6

acteroides !ragilis

Dacteroides sp.

-usobacterium sp.

Datang 4ram ;$6

lostridium sp.

occus 4ram ; 6

Peptostreptococcus sp.

Bultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien Appendicitis

per"orata dan non per"orata masih dipertanyakan kegunaannya. aat hasil kultur

selesai, seringkali pasien telah mengalami perbaikan. Apalagi, organisme yang

dikultur dan kemampuan laboratorium untuk mengkultur organisme anaerob

secara spesi"ik sangat bervariasi. Bultur peritoneal harus dilakukan pada pasiendengan keadaan imunosupresi, sebagai akibat dari obat$obatan atau penyakit lain,

dan pasien yang mengalami abscess setelah terapi Appendicitis. Perlindungan

antibiotik terbatas +5$5/ jam pada kasus Appendicitis non per"orata. Pada

Appendicitis per"orata, antibiotik diberikan ($1' hari secara intravena hingga

leukosit normal atau pasien tidak demam dalam +5 jam. Penggunaan irigasi

/



antibiotik pada drainage rongga peritoneal dan transperitoneal masih kontroversi.+,06

*. P#r"("( % (&ku(&"(+ ' #t '"( & #(# (6

%i awal tahun 19('an, Durkitt mengemukakan bahwa diet orang Darat

dengan kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan

berhubungan dengan kondisi tertentu pada pencernaan. Appendicitis, penyakit

%ivertikel, carcinoma olorectal lebih sering pada orang dengan diet seperti di

atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan kandungan

serta lebih tinggi. Durkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada

perubahan motilitas, "lora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai

kecenderungan untuk timbul "ecalith.

D. MANIFESTASI KLINIS1. G#-"%" K% ( s

4ejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari !0 jam, dimulai

dengan nyeri perut yang didahului anoreksia. 1+,1! 4ejala utama Appendicitis acuta

adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan di"us terpusat di epigastrium, lalu

menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul. %urasi nyeri berkisar antara 1$

1+ jam, dengan rata$rata 5$0 jam. :yeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi

di *8C. 7ariasi dari lokasi anatomi Appendix berpengaruh terhadap lokasi nyeri,

sebagai contoh Appendix yang panjang dengan ujungnya yang in"lamasi di 88C

menyebabkan nyeri di daerah tersebut, Appendix di daerah pelvis menyebabkan

nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat menyebabkan nyeri testicular. 1,+,!,(,/

Jmumnya, pasien mengalami demam saat terjadi in"lamasi Appendix,

biasanya suhu naik hingga !/ o . 2etapi pada keadaan per"orasi, suhu tubuh

meningkat hingga G !9 o . Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Pada(&) pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja.

#untah disebabkan oleh stimulasi sara" dan ileus. Jmumnya, urutan munculnya

gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Dila muntah

9



mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis diragukan. +,/ #untah yang

timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis gastroenteritis.

ebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan

banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. %iare timbul

pada beberapa pasien terutama anak$anak. +,!,/ %iare dapat timbul setelah

terjadinya per"orasi Appendix. 1+,1!

2abel +. 4ejala Appendicitis acuta 96

4ejalaK -rekuensi ;)6

:yeri perut 1''Anorexia 1''#ual 9'#untah (&

:yeri berpindah &'4ejala sisa klasik ;nyeri periumbilikal kemudian

anorexia mual muntah kemudian nyeri berpindah ke *8C kemudian

demam yang tidak terlalu tinggi6

&'

K$$ 3nset gejala khas terdapat dalam +5$!0 jam

Sk$r A% "r"'$

emua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado

dan diklasi"ikasikan menjadi + kelompok yaitu skor L0 dan skor G0. elanjutnya

ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. etelah Appendectomy,

dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasil PA

diklasi"ikasikan menjadi + kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut. 116

2abel !. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis. +

4ejala Blinik 7alue4ejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

1'



#ual muntah 12anda :yeri *8C +

:yeri lepas 1-ebris 1

8ab 8eukositosis +

hi"t to the le"t 12otal poin 1'

Dila skor &$0 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor G0

maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan. +

4ejala Appendicitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari

yang menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi,

nyeri lokal pada perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis. Pasien dengan

peritonitis di"us biasanya berna"as mengorok. Pada beberapa kasus yang

meragukan, pasien dapat diobservasi dulu selama 0 jam. Pada penderitaAppendicitis biasanya menunjukkan peningkatan nyeri dan tanda in"lamasi yang

khas. 1+,1!

Pada pemeriksaan "isik, perubahan suara bising usus berhubungan dengan

tingkat in"lamasi pada Appendix. Hampir semua pasien merasa nyeri pada nyeri

lokal di titik #c DurneyFs. 2etapi pasien dengan Appendix retrocaecal

menunjukkan gejala lokal yang minimal. Adanya psoas sign, obturator sign, dan

*ovsingFs sign bersi"at kon"irmasi dibanding diagnostik. Pemeriksaan rectal

toucher juga bersi"at kon"irmasi dibanding diagnostik, khususnya pada pasien

dengan pelvis abscess karena ruptur Appendix. 1+

%iagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau

terlalu tua. Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat

sehingga Appendicitisnya telah mengalami per"orasi. Pada awal perjalanan

penyakit pada bayi, hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia.

elanjutnya, muncul gejala muntah, demam, dan nyeri. 1!

!. T"('" K% ( s

Anak$anak dengan Appendicitis biasanya lebih tenang jika berbaring

dengan gerakan yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak$teriak, pada

akhirnya jarang didiagnosis sebagai Appendicitis, kecuali pada anak dengan

11



Appendicitis letak retrocaecal. Pada Appendicitis letak retrocaecal, terjadi

perangsangan ureter sehingga nyeri yang timbul menyerupai nyeri pada kolik

renal. 0

Penderita Appendicitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pada paha

kanan, karena pada sikap itu aecum tertekan sehingga isi aecum berkurang.

Hal tersebut akan mengurangi tekanan ke arah Appendix sehingga nyeri perut

berkurang. 0

4ambar &. Posisi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri perut 1'6

Appendix umumnya terletak di sekitar #cDurney. :amun perlu diingat

bahwa letak anatomis Appendix sebenarnya dapat pada semua titik, !0'o

mengelilingi pangkal aecum. Appendicitis letak retrocaecal dapat diketahui dari

adanya nyeri di antara costa 1+ dan spina iliaca posterior superior. Appendicitis

letak pelvis dapat menyebabkan nyeri rectal. 0

ecara teori, peradangan akut Appendix dapat dicurigai dengan adanya

nyeri pada pemeriksaan rektum ; "ectal toucher 6. :amun, pemeriksaan ini tidak

spesi"ik untuk Appendicitis. Eika tanda$tanda Appendicitis lain telah positi", maka

pemeriksaan rectal toucher tidak diperlukan lagi. 0

ecara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik= 1'

a. *ovsingFs sign

Eika 88C ditekan, maka terasa nyeri di *8C. Hal ini menggambarkan iritasi

peritoneum. ering positi" pada Appendicitis namun tidak spesi"ik.

b. Psoas sign

1+



Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut

pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Bemudian tungkai kanan

pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. :yeri pada manuver ini

menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat re"leks atau iritasi

langsung yang berasal dari peradangan Appendix. #anuver ini tidak

berman"aat bila telah terjadi rigiditas abdomen.

4ambar 0. %asar anatomis terjadinya Psoas sign 1'

c. 3bturator sign

Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki

kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Bemudian pemeriksa

memposisikan sendi lutut pasien dalam posisi "leksi dan articulatio coxaedalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. 2es ini positi" jika pasien

merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. :yeri pada manuver ini

menunjukkan adanya per"orasi Appendix, abscess lokal, iritasi #.

3bturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau adanya hernia

obturatoria.

1!



4ambar (. ara melakukan 3bturator sign 1'6

4ambar /. %asar anatomis 3bturator sign 1'6

d. DlumbergFs sign ;nyeri lepas kontralateral6

Pemeriksa menekan di 88C kemudian melepaskannya. #anuver ini

dikatakan positi" bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di *8C.

e. <ahlFs sign

#anuver ini dikatakan positi" bila pasien merasakan nyeri pada saat

dilakukan perkusi di *8C, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga

cherren pada auskultasi.

". DaldwinFs test

#anuver ini dikatakan positi" bila pasien merasakan nyeri di "lank saat

tungkai kanannya ditekuk.

g. %e"ence musculare

%e"ence musculare bersi"at lokal sesuai letak Appendix.

h. :yeri pada daerah cavum %ouglasi

:yeri pada daerah cavum %ouglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum%ouglasi atau Appendicitis letak pelvis.

i. :yeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral

j. %unphyFs sign ;nyeri ketika batuk6

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

15



1. L"b$r"t$r u/ +,!,0,(6

8eukositosis ringan berkisar antara 1'.'''$1/.''' mm ! , biasanya

didapatkan pada keadaan akut, Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai

predominan polimor"onuklear sedang. Eika hitung jenis sel darah putih normal

tidak ditemukan shi!t to the le!t pergeseran ke kiri, diagnosis Appendicitis acuta

harus dipertimbangkan. Earang hitung jenis sel darah putih lebih dari 1/.''' mm !

pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah

tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya per"orasi Appendix dengan atau

tanpa abscess.

*P ; $*eactive Protein6 adalah suatu reaktan "ase akut yang disintesis

oleh hati sebagai respon terhadap in"eksi bakteri. Eumlah dalam serum mulai

meningkat antara 0$1+ jam in"lamasi jaringan.Bombinasi ! tes yaitu adanya peningkatan *P M / mcg m8, hitung

leukosit M 11''', dan persentase neutro"il M (&) memiliki sensitivitas /0), dan

spesi"isitas 9'.().

Pemeriksaan urine berman"aat untuk menyingkirkan diagnosis in"eksi dari

saluran kemih. <alaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari

iritasi Jrethra atau 7esica urinaria seperti yang diakibatkan oleh in"lamasi

Appendix, pada Appendicitis acuta dalam sample urine catheter tidak akan

ditemukan bakteriuria.

!. U%tr"s$($&r") 1,+,0,(6

Jltrasonogra"i cukup berman"aat dalam menegakkan diagnosis

Appendicitis. Appendix diidenti"ikasi dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur,

bagian usus yang nonperistaltik yang berasal dari aecum. %engan penekanan

yang maksimal, Appendix diukur dalam diameter anterior$posterior. Penilaian

dikatakan positi" bila tanpa kompresi ukuran anterior$posterior Appendix 0 mm

atau lebih. %itemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. 4ambaran

1&



J 4 dari Appendix normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur

akhiran tubuler yang kabur berukuran & mm atau kurang, akan menyingkirkan

diagnosis Appendicitis acuta. Penilaian dikatakan negati" bila Appendix tidak

terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal. ewaktu diagnosis

Appendicitis acuta tersingkir dengan J 4, pengamatan singkat dari organ lain

dalam rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada

wanita$wanita usia reprodukti", organ$organ panggul harus dilihat baik dengan

pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan

penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. %iagnosis

Appendicitis acuta dengan J 4 telah dilaporkan sensiti"itasnya sebesar (/)$90)

dan spesi"itasnya sebesar /&)$9/). J 4 sama e"ekti"nya pada anak$anak dan

wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut.J 4 memiliki batasan$batasan tertentu dan hasilnya tergantung pada

pemakai. Penilaian positi" palsu dapat terjadi dengan ditemukannya

periappendicitis dari peradangan sekitarnya, dilatasi 2uba "allopi, benda asing

;inspissated stool 6 yang dapat menyerupai appendicolith, dan pasien obesitas

Appendix mungkin tidak tertekan karena proses in"lamasi Appendix yang akut

melainkan karena terlalu banyak lemak. J 4 negati" palsu dapat terjadi bila

Appendicitis terbatas hanya pada ujung Appendix, letak retrocaecal, Appendix

dinilai membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila Appendix mengalami

per"orasi oleh karena tekanan.

10



4ambar 9.Jltrasonogram pada potongan longitudinal Appendicitis 1'6

*. P#/#r ks""( r"' $%$& 1,+,0,(6

-oto polos abdomen jarang membantu diagnosis Appendicitis acuta, tetapi

dapat sangat berman"aat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien

Appendicitis acuta, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus,

hal ini merupakan temuan yang tidak spesi"ik. Adanya "ecalith jarang terlihat pada

"oto polos, tapi bila ditemukan sangat mendukung diagnosis. -oto thorax kadang

disarankan untuk menyingkirkan adanya nyeri alih dari proses pneumoni lobus

kanan bawah.

2eknik radiogra"i tambahan meliputi 2 can, barium enema, dan radioisotop

leukosit. #eskipun 2 can telah dilaporkan sama atau lebih akurat daripadaJ 4, tapi jauh lebih mahal. Barena alasan biaya dan e"ek radiasinya, 2 can

diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess appendix untuk melakukan

percutaneous drainage secara tepat.

%iagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada

penemuan yang tidak spesi"ik akibat dari masa ekstrinsik pada aecum dan

Appendix yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara

&'$5/ ). Pemeriksaan radiogra"i dari pasien suspek Appendicitis harus

dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda

atau diganti, memerlukan operasi segera saat ada indikasi klinis.

4ambar 1'. 4ambaran 2 can abdomen= Appendicitis per"orata

1(



dengan abscess dan kumpulan cairan di pelvis 16

4ambar 11. 4ambaran 2 can abdomen= Penebalan Appendix

;panah6 dengan appendicolith 16

2abel &. Perbandingan J 4 dan 2 can Appendix pada Appendicitis 1'6

USG CT S0"( A #(' 2

ensitivitas /&) 9'$1'')

pesi"itas 9+) 9&$9()

Penggunaan valuasi pasien pada pasien Appendicitis

valuasi pasien pada pasien Appendicitis

Beuntungan Aman*elati" murah%apat menyingkirkan

8ebih akurat8ebih baik dalammengidenti"ikasi Appendix

1/



penyakit pelvis padawanita8ebih baik pada anak$anak

normal, phlegmon danabscess

Berugian 2ergantung operator ecara teknik tidak

adekuat dalam menilai gas :yeri

#ahal*adiasi ionisasi

Bontras

F. DIAGNOSIS BANDING

%iagnosis banding dari Appendicitis acuta pada dasarnya adalah diagnosis

dari akut abdomen. Hal ini karena mani"estasi klinik yang tidak spesi"ik untuk suatu

penyakit tetapi spesi"ik untuk suatu gangguan "isiologi atau gangguan "ungsi. Eadi

pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari berbagai prosesakut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang mengakibatkan perubahan yang

sama seperti Appendicitis acuta. +,06

Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun pada

umumnya proses$proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh

Appendicitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan

menjadi lebih buruk dengan pembedahan. +,06

%iagnosis banding Appendicitis tergantung dari ! "aktor utama= lokasi

anatomi dari in"lamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang

per"orasi, serta umur dan jenis kelamin pasien. +,06

1. Adenitis #esenterica Acuta

%iagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh Appendicitis acuta pada

anak$anak. Hampir selalu ditemukan in"eksi saluran perna"asan atas, tetapi

sekarang ini telah menurun. :yeri biasanya kurang atau bisa lebih di"us dan rasa

sakit tidak dapat ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada Appendicitis.3bservasi selama beberapa jam bila ada kemungkinan diagnosis Adenitis

mesenterica, karena Adenitis mesenterica adalah penyakit yang sel! limited .

:amun jika meragukan, satu$satunya jalan adalah operasi segera.

+. 4astroenteritis akut

19



Penyakit ini sangat umum pada anak$anak tapi biasanya mudah dibedakan

dengan Appendicitis. 4astroentritis karena virus merupakan salah satu in"eksi

akut sel! limited dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare,

mual, dan muntah. :yeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare.

Hasil pemeriksaan laboratorium biasanya normal.

!. Penyakit urogenital pada laki$laki.

Penyakit urogenital pada laki$laki harus dipertimbangkan sebagai

diagnosis banding Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis

akut, karena nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal

penyakit ini, 7esikulitis seminalis dapat juga menyerupai Appendicitis namun

dapat dibedakan dengan adanya pembesaran dan nyeri 7esikula seminalis pada

waktu pemeriksaan "ectal toucher .5. %iverticulitis #eckel

Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Appendicitis

acuta. Perbedaan preoperati" hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena

%iverticulitis #eckel dihubungkan dengan komplikasi yang sama seperti

Appendicitis dan memerlukan terapi yang sama yaitu operasi segera.

&. Intususseption

angat berlawanan dengan %iverticulitis #eckel, sangat penting untuk

membedakan #ntususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya sangat

berbeda. Jmur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang dibawah umur +

tahun, sedangkan #ntususseption idiopatik hampir semuanya terjadi di bawah

umur + tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang berdarah dan berlendir.

#assa berbentuk sosis dapat teraba di *8C. 2erapi yang dipilih pada

intususseption bila tidak ada tanda$tanda peritonitis adalah barium enema,

sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien Appendicitis acuta sangat

berbahaya.

0. hronFs enteritis

#ani"estasi enteritis regional berupa demam, nyeri *8C, perih, dan

leukositosis sering dikelirukan sebagai Appendicitis. elain itu, terdapat diare dan

+'



anorexia. #ual dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis kepada

enteritis namun tidak menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta.

(. Per"orasi ulkus peptikum

4ejala per"orasi ulkus peptikum menyerupai Appendicitis jika cairan

gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Eika per"orasi secara spontan

menutup, gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal.

/. piploic appendagitis

piploic appendagitis mungkin disebabkan oleh in"ark olon sekunder

dari torsi olon. 4ejala dapat minimal atau terjadi gejala abdomen yang dapat

berlangsung hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit, jarang terjadi mual

dan muntah, dan na"su makan tidak berubah. 2erdapat nyeri tekan pada daerah

yang terkena. Pada +&) kasus, nyeri berlangsung terus menerus hingga epiploicappendage yang mengalami in"ark dioperasi.

9. In"eksi saluran kencing

Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai

Appendicitis acuta letak retroileal. *asa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan

terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya.

1'. Datu Jrethra

Dila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan

Appendicitis retrocaecal. :yeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis,

hematuria, dan atau tanpa demam atau leukositosis mendukung adanya batu.

Pyelogra"i dapat memperkuat diagnosis.

11. Peritonitis Primer

Peritonitis primer jarang menyerupai Appendicitis acuta simplex namun dapat

ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis di"us sekunder yang

disebabkan oleh ruptur Appendix. %iagnosis ditegakkan dengan aspirasi

peritoneal. Dila ditemukan bakteri coccus pada pewarnaan 4ram, peritonitis

tersebut adalah peritonitis primer dan terapinya adalah obatNobatan. Dila

ditemukan bermacamNmacam bakteri, peritonitis tersebut adalah peritonitis

sekunder.

+1



1+. Purpura HenochN chonlein

indrom ini biasanya terjadi +$! minggu setelah in"eksi treptococcus. :yeri

abdomen merupakan gejala yang paling menonjol, namun nyeri sendi, purpura

dan nephritis juga hampir selalu ditemukan.

1!. @ersiniosis

In"eksi @ersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk

adenitis mesenterica, ileitis, colitis dan Appendicitis acuta. Jmumnya in"eksinya

ringan dan sel! limited , namun pada beberapa dapat terjadi sepsis sistemik yang

umumnnya sangat "atal bila tidak diobati. Becurigaan pada diagnosis preoperati"

tidak boleh menunda operasi, karena secara klinis Appendicitis yang disebabkan

oleh @ersinia tidak dapat dibedakan dengan Appendicitis oleh sebab lainnya.

ekitar &) dari kasus Appendicitis acuta disebabkan oleh in"eksi @ersinia.15. BelainanNkelainan ginekologi

Jmumnya kesalahan diagnosis Appendicitis acuta tertinggi pada wanita

dewasa muda disebabkan oleh kelainanNkelainan ginekologi. Angka rata$rata

Appendectomy yang dilakukan pada Appendix normal yang pernah dilaporkan

adalah !+)N5&) pada wanita usia 1&N5& tahun. PenyakitNpenyakit organ

reproduksi pada wanita sering dikelirukan sebagai Appendicitis, dengan urutan

yang tersering adalah PI%, ruptur "olikel de 4raa", kista atau tumor ovarium,

endometriosis dan ruptur kehamilan ektopik. 8aparoskopi mempunyai peranan

penting dalam menentukan diagnosis.

• Pelvic In"lammatory %isease ;PI%6

In"eksi ini biasanya bilateral tapi bila yang terkena adalah tuba sebelah kanan

dapat menyerupai Appendicitis. #ual dan muntah hampir selalu terjadi pada

pasien Appendicitis. Pada pasien PI% hanya sekitar separuhnya.

• *uptur -olikel de 4raa"

3vulasi sering mengakibatkan keluarnya darah dan cairan "olikuler serta

nyeri yang ringan pada abdomen bagian bawah. Dila cairan sangat banyak

dan berasal dari ovarium kanan, dapat dikelirukan dengan Appendicitis. :yeri

++



dan nyeri tekan agak di"us. 8eucositosis dan demam minimal atau tidak ada.

Barena nyeri ini terjadi pada pertengahan siklus menstruasi, sering disebut

mittelschmer .

G. KOMPLIKASI1. P#r)$r"s!. P#r t$( t s*. A #(' 0u%"r () %tr"t

H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu 1,+,!,0,(6

1. Pemasangan in"us dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis

dehidrasi atau septikemia.

+. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral

!. Pemberian obat$obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah.

5. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi.

&. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan

didapatkan beta$h 4 positi" secara kualitati".

Dila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi antibiotika

pro"ilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan

single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob.

T#k( k $ #r"s A #('#0t$/3 1,+,0,/6 =

a. 3pen Appendectomy

1. %ilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

+. %ibuat sayatan kulit=

Hori ontal 3bliOue

+!



+ lapis

!. %ibuat sayatan otot, ada dua cara=

a. Pararectal Paramedian

ayatan incisi pada vaginae tendinae #. rectus abdominis lalu otot disisihkan

ke medial. -ascia diklem sampai saat penutupan vagina #. rectus abdominis

karena "ascianya ada + agar tidak tertinggal pada waktu penjahitan. Dila yang

terjahit hanya satu lapis "ascia saja, dapat terjadi hernia cicatricalis.

+5

#.rectus abd.ditarik ke medial

#.rectus abd.

sayatan



b. #c Durney <echselschnitt muscle splitting

ayatan berubah$ubah sesuai serabut otot.

16 Incisi apponeurosis #. 3bliOuus abdominis externus dari lateral atas ke

medial bawah.

Beterangan gambar=

atu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata pisau. Incisi kedua

mengenai jaringan subkutan sampai ke "ascia #. 3bliOuus abdominis

externus.

+6 plitting #. 3bliOuus abdominis internus dari medial atas ke lateral

bawah.

Beterangan gambar=

%ari tepi sarung rektus, "ascia tipis #. obliOuus internus diincisi searah

dengan seratnya ke arah lateral.!6 plitting #. transversus abdominis arah hori ontal.

+&



Beterangan gambar=

Pada saat menarik #. obliOuus internus hendaklah berhati$hati agar tak

terjadi trauma jaringan. %apat ditambahkan, bahwa :. iliohipogastricusdan pembuluh yang memperdarahinya terletak di sebelah lateral di antara

#. obliOuus externus dan internus. 2arikan yang terlalu keras akan

merobek pembuluh dan membahayakan sara".

5. Peritoneum dibuka.

Beterangan gambar=

Basa 8aparatomi dipasang pada semua jaringan subkutan yang terpapar.

Peritoneum sering nampak meradang, menggambarkan proses yang ada di

bawahnya. ecuil peritoneum angkat dengan pinset. @ang nampak di sini ialah

pinset jaringan %e Dakey. Asisten juga mengangkat dengan cara yang sama pada

sisi di sebelah dokter bedah. %okter bedah melepaskan pinset, memasang lagi

sampai dia yakin bahwa hanya peritoneum yang diangkat.

+0



&. aecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera ditelusuri untuk

mencari Appendix. etelah Appendix ditemukan, Appendix diklem dengan klem

Dabcock dengan arah selalu ke atas ;untuk mencegah kontaminasi ke jaringan

sekitarnya6.

Appendix dibebaskan dari mesoappendix dengan cara=

#esoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua sisinya, diklem,

kemudian dipotong di antara + ikatan.

Beterangan gambar=

Appendix dengan hati$hati diangkat agar mesenteriumnya teregang. Blem

Dabcock melingkari appenddix dan satu klem dimasukkan lewat mesenterium

seperti pada gambar. ara lainnya ialah dengan mengklem ujung bebas

mesenterium di bawah ujung appenddix. Appendix tak boleh terlalu banyak diraba dan dipegang agar tidak menyebarkan kontaminasi.

0. Appendix di klem pada basis ;supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi lebih

kuat karena mukosa terputus sambil membuang "ecalith ke arah aecum6. Blem

dipindahkan sedikit ke distal, lalu bekas klem yang pertama diikat dengan benang

yang diabsorbsi ;supaya bisa lepas sehingga tidak terbentuk rongga dan bila

terbentuk pus akan masuk ke dalam aecum6.

+(



(. Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine.

/. Perawatan puntung Appendix dapat dilakukan dengan cara=

a. %ibuat jahitan tabak sak pada aecum, puntung Appendix diinversikan ke

dalam aecum. 2abak sak dapat ditambah dengan jahitan .

b. Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi. *esiko

kontaminasi dan adhesi.

c. Dila prosedur a b tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila puntung rapuh,

dapat dilakukan penjahitan + lapis seperti pada per"orasi usus.

+/



9. Dila no.( tidak dapat dilakukan, maka Appendix dipotong dulu, baru dilepaskan

dan mesenteriolumnya ;retrograde6.

1'. %inding abdomen dijahit lapis demi lapis.

b. 8aparoscopic Appendectomy

Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien

dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopy sangat berguna

untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. %engan

menggunakan laparoscope akan mudah membedakan penyakit akut ginekologi dari

Appendicitis acuta. 16

4ambar 1+ Posisi operasi 8aparoscopic Appendectomy 16

I. KOMPLIKASI POST OPERASI16

1. -istel ber"aeces Appendicitis gangrenosa, maupun "istel tak ber"aeces karena

benda asing, tuberculosis, Aktinomikosis.

+. Hernia cicatricalis.

!. Ileus

+9



5. Perdarahan dari traktus digestivus= kebanyakan terjadi +5N+( jam setelah

Appendectomy, kadangNkadang setelah 1'N15 hari. umbernya adalah echymosis

dan erosi kecil pada gaster dan jejunum, mungkin karena emboli retrograd dari

sistem porta ke dalam vena di gaster duodenum.

J. PROGNOSIS +6

#ortalitas dari Appendicitis di J A menurun terus dari 9,9) per 1''.''' pada

tahun 19!9 sampai ',+) per 1''.''' pada tahun 19/0. -aktor$ "aktor yang

menyebabkan penurunan secara signi"ikan insidensi Appendicitis adalah sarana

diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan i.v., yang semakin baik, ketersediaan darah

dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat

sebelum terjadi per"orasi.

!'



BAB III

KESIMPULAN

1. Appendicitis adalah peradangan pada Appendix vermicularis yang sering

ditemukan pada kasus bedah.

+. -aktor$"aktor yang menjadi etiologi dan predisposisi terjadinya Appendicitis

meliputi "aktor obstruksi, bakteriologi, dan diet. 3bstruksi lumen adalah

penyebab utama pada Appendicitis acuta.

!. 4ejala klinis Appendicitis meliputi nyeri perut, anorexia, mual, muntah, nyeri

berpindah, dan gejala sisa klasik berupa nyeri periumbilikal kemudian

anorexia mual muntah kemudian nyeri berpindah ke *8C kemudian demam yang

tidak terlalu tinggi. 2anda klinis yang dapat dijumpai dan manuver diagnostik

pada kasus Appendicitis adalah *ovsingFs sign, Psoas sign, 3bturator sign,

DlumbergFs sign, <ahlFs sign, Daldwin test, %unphyFs sign, %e"ence musculare,

nyeri pada daerah cavum %ouglas bila ada abscess di rongga abdomen atau

Appendix letak pelvis, nyeri pada pemeriksaan rectal toucher.5. Pemeriksaan penunjang dalam diagnosis Appendicitis adalah pemeriksaan

laboratorium, kor Alvarado, ultrasonogra"i, dan radiologi.&. Bomplikasi yang dapat ditimbulkan oleh Appendicitis adalah per"orasi,

peritonitis, Appendicular in"iltrat, Appendicular abscess, shoc$ Septic , mesenterial

pyemia dengan Abscess hepar, dan perdarahan 4I2.0. Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta meliputi pemberian kristaloid untuk

pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia, puasakan pasien, analgetikaharus dengan konsultasi ahli bedah, pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang

menjalani laparotomi.

!1



DAFTAR PUSTAKA

1. 8ally BP, ox , Andrassy *E, Appendix. In= Sabiston Texboo$ o! Surgery . 1(th

edition. d=2ownsend #, Deauchamp *%, vers D#, #attox B8. Philadelphia=

lsevier aunders. +''5= 1!/1$9!

+. Ea""e D#, Derger %H. 2he Appendix. In= Sch%art&'s Principles o! Surgery (olume ) .

/th edition. d= Drunicardi - , Andersen %B, Dilliar 2*, %unn %8, Hunter E4,

Pollock * . :ew @ork= #c4raw Hill ompanies Inc. +''&=1119$!5

!. <ay 8<. Appendix. In= *urrent Surgical +iagnosis Treatment . 11 edition. d=<ay

8<. %oherty 4#. Doston= #c4raw Hill. +''!=00/$(+

5. Human Anatomy +'&. *etrieved at 3ctober +' th +'11 -rom= http= www

.talkorigins.org "aOs vestiges vermi"ormQAppendix.jpg

&. http= www.med.uni"i.it didonline anno7 clinchirI asiclinici aso1' Appendicitis1x.jpg

0. llis H, :athanson 8B. Appendix and Appendectomy. In = -aingot's Abdominal

Operations (ol ##. 1'th edition. d= inner #j, chwart I, llis H, Ashley <,

#c-adden %<. ingapore= #c4raw Hill o. +''1= 1191$+++( oybel %I. Appedix In= Surgery asic Science and *linical Evidence (ol . d=

:orton EA, Dollinger **, hang A , 8owry -, #ulvihill E, Pass HI, 2hompson

*<. :ew @ork= pringer 7erlag Inc. +'''= 05($0+

/ Prin *A, #adura EA. Appendicitis and Appendiceal Abscess. In= #astery o" urgery

7ol II. 5th edition. d= Daker *E, -iscer E . Philadelphia. 8ippincott <illiams R

<ilkins. +''1= 1500$(/

9 Hardin %#. Acute Appendicitis= *eview and Jpdate. American Academy o! /amily

Physician 0e%s and Publication . 1999 0'= +'+($!5. *etrieved at 3ctober +' th +'11.

-rom= http= www.aa"p.org a"p 9911'1ap +'+(.html

1'. http= www.alkali e"orhealth.net gi"s naturesplat"orm.gi"

!+

http://www.talkorigins.org/faqs/vestiges/vermiform_appendix.jpg

http://www.med.unifi.it/didonline/annoV/clinchirI/Casiclinici/Caso10/Appendicitis1x.jpg

http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html

http://www.alkalizeforhealth.net/gifs/naturesplatform.gif

http://www.med.unifi.it/didonline/annoV/clinchirI/Casiclinici/Caso10/Appendicitis1x.jpg

http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html

http://www.alkalizeforhealth.net/gifs/naturesplatform.gif

http://www.talkorigins.org/faqs/vestiges/vermiform_appendix.jpg



11. 3wen 2%, <illiams H, ti"" 4, Eenkinson 8*, *ees DI. valuation o" the Alvarado

score in acute Appendicitis. *etrieved at Eune +& th +''(. -rom=

http= www.pubmedcentral.nih.gov picrender."cgiSartid>1+95//9Rblobtype>pd"

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdf

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdf

refrat apendisitis

Documents

Transcript of refrat apendisitis