APENDISITIS INFILTRAT

Anatomi

Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog dengan Bursa

Fabricus) membentuk produk immunoglobulin, berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm

(kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di

bagian proksimal dan melebar dibagian distal.7 Basis appendiks terletak pada bagian postero

medial caecum, di bawah katup ileocaecal. Ketiga taenia caecum bertemu pada basis appendiks.

8,9

Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung dengan

mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesenteriolum berisi a. Apendikularis

(cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup ileocecal. Mesoapendiknya

merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki

limfonodi kecil. 3,10

Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis

eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Apendiks mungkin tidak terlihat

karena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang menyebar dari

bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan appendiks. Lapisan submukosa

terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darah

dan lymphe. Antara Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satu

lapis collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Dinding

dalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer). Dinding luar (outer

longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada pertemuan caecum dan

apendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk mencari apendiks.3

Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu bagian ujung

dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang

berlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah dari medial menuju katup ileosekal. 2

Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.

Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 %

kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan

ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya,

apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau ditepi

lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.7

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan

a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri

visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus. Pendarahan apendiks berasal dari a.

apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena

trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene. 7

Fisiologi

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara apendiks tampaknya berperan

pada patogenesis apendisitis.7

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yang

terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat

efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak

mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika

dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh.7

Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya

meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang mengikuti umur.

Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi penghancuran

lumen apendiks komplit.

Definisi

Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh

omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal

mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak

terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun

atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup

panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.13

Etiologi

Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan penyebab tersering

dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi jaringan limfoid, sisa barium dari

pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing usus termasuk ascaris. Trauma tumpul atau

trauma karena colonoscopy dapat mencetuskan inflamasi pada apendiks. Post operasi apendisitis

juga dapat menjadi penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. 2,8 Frekuensi obstruksi

meningkat dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada 40% dari kasus

apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis gangrenous tanpa rupture dan sekitar 90%

kasus apendisitis gangrenous dengan rupture. 2

Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena

parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan

makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan

meningkatkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan

meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah terjadinya

apendisits akut.7

Patofisiologi

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel

limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau

neoplasma.1

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan

berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi. Obstruksi

tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama

mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan

sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar

0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20.

Manusia merupakan salah satu dari sedikit binatang yang dapat mengkompensasi peningkatan

sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi.2

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi menyebabkan

pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis

pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal

yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam,

tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor. 1,9

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri

didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.1

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan

gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu

pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. 1

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak

kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis.

Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.1

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa dan

melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan

usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan

omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat

terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk

abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk

selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. 7

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks

lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang

memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena

telah ada gangguan pembuluh darah.1

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan

tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga

organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses

peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan

timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat

menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-

benar istirahat (bedrest). 3

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan

parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat

menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat

meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. 7

Manifestasi klinis

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya

massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah

umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih

kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga

keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat

konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya

penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen

kanan bawah akan semakin progresif.1

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak apendiks

yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal.

Umunya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke

titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan

somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga

penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa

mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien

mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.7

Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum maka tanda

nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih

ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor

yang menegang dari dorsal.7

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda

rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan

menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat

terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya. 7

Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada

waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala

awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa

nyerinya dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak akan menjadi

lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah

perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. 7

Kelainan patologi Keluhan dan tanda

Peradangan awal

Apenditis mukosa

Radang di seluruh

Ketebalan dinding

Apendisitis komplet radang

Peritoneum parietale apendiks

Radang alat/jaringan yang

Menempel pada apendiks

Perforasi

Pendindingan (Infiltrat)

Tidak berhasil

Berhasil

Abses Kurang enak ulu hati/daerah pusat,

mungkin kolik

nyeri tekan kanan bawah

(rangsaganan automik)

nyeri sentral pindah ke kanan bawah,

mual dan muntah

rangsangan peritoneum lokal (somatik)

nyeri pada gerak aktif dan pasif,

defans muskuler lokal

genitalia interna, ureter, m.psoas, kantung kemih, rektum

demam sedang, takikardia,

mulai toksik, leukositosis

s.d.a + demam tinggi, dehidrasi,

syok, toksik

massa perut kanan bawah, keadaan

umum berangsur membaik

demam remiten, keadaan umum toksik,

keluhan dan tanda setempat

Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang terlambat

diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi. 7

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu

diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada

kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak

dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan. 7

Gambar 5 : Gambaran klinik apendisitis akut

• tanda awal

o nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksi

• nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik

McBurney

o nyeri tekan

o nyeri lepas

o defans muskuler

• nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

o nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)

o nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)

o nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

Demam C. Bila suhu lebihbiasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 tinggi, mungkin sudah

terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu C. Pada inspeksi perut tidak ditemukanaksilar

dan rektal sampai 1 gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan

komplikasi perforasi. Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya

penonjolan di perut kanan bawah.7

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas.

Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut

kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirawakan

nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau

retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. 7

Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat

membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari

(waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba massa yang

fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika apendiks intrapelvinal maka

massa dapat diraba pada RT(Rectal Touche) sebagai massa yang hangat.3

Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis

generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila

daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. 7

Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri

terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan

uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak

apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif.

Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.

Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan

m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan

endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan menimbulkan

nyeri. 7

Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan kekiri.

Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada pinggul / pangkal

paha kanan (tanda bintang). 14

Dasar anatomi dari tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoas

yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan). 14

Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan. Pemeriksa

menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi samping dari lutut

(tanda bintang), menghasilkan rotasi femur kedalam. 14

Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak denhgan otot

obturator internus yang meregang saat dilakukan manuver. 14

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium, pada darah lengkap didapatkan leukosit ringan umumnya pada

apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3 umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak

adanya leukositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat pergeseran

kekiri. Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih

dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika.13

Pemeriksaan Radiologi,

• foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan fisik meragukan.

Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran perselubungan mungkin terlihat ”ileal

atau caecal ileus” (gambaran garis permukaan air-udara disekum atau ileum). Patognomonik bila

terlihat gambar fekalit.1,3

• USG atau CT Scan. USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan kuadran kanan bawah

atau nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita. Adanya peradangan pada apendiks

menyebabkan ukuran apendiks lebih dari normalnya (diameter 6mm). Kondisi penyakit lain pada

kuadran kanan bawah seperti inflammatory bowel desease, diverticulitis cecal, divertikulum

meckel’s, endometriosis dan pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat menyebabkan positif

palsu pada hasil USG.14

Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain dapat

mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih dari 6 mm) juga dapat

melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada periapendik.

Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan awal untuk

menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon.5 Tetapi untuk apendisitis akut

pemeriksaan barium enema merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture

apendiks.3

Diagnosis

Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di region iliaka

kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses apendikuler. Penegakan

diagnosis didukung dengan pemeriksaan fisik maupun penunjang. Kadang keadaan ini sulit

dibedakan dengan karsinoma sekum, penyakit Crohn, amuboma dan Lymphoma maligna intra

abdomen. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa,

dan kelainan ginekolog seperti Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Adneksitis dan Kista

Ovarium terpuntir . Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.7

Tumor caecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek, anemia dan

turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan benzidin test. Pada anak-

anak tumor caecum yang sering adalah sarcoma dari kelenjar mesenterium. Pada apendisitis

tuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang tidak begitu hebat disebelah kanan perut,

dengan atau tanpa muntah dan waktu serangan dapat timbul panas badan, leukositosis sedang,

biasanya terdapat nyeri tekan dan rigiditas pada kuadran lateral bawah kanan, kadang-kadang

teraba massa. 3

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan:

1. keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;

2. pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tanda-tanda

peritonitis;

3. laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri.

Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan

1. keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi;

2. pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba

massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan

3. laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.13

Penatalaksanaan

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh omentum dan

gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas campuran

membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera

dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-

rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah,

semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya. 15

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana

penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang apendiks

yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya,

dan bilamana karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular, sehingga membuat

operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah didrainase.15

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau

dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikular yang

pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika

perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang

masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi

lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa

dengan massa periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan

untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta

luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit

normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian

agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan

terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi,

bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. 7

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan

pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks

dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat

penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa

perforasi. 13

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila dilakukan

akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk

lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam

perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum. 13

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita hamil, dan

penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses,

dianjurkan operasi secepatnya. 7

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi ditutup lagi,

apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :

1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

2. Diet lunak bubur saring

3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman

aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan

apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan

setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan

pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat

dipertimbangkan membatalakan tindakan bedah.3,7

Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48 jam gejala

akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus dipertimbangkan

appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada

hari ke5-7 massa mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah

terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.3

Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan adalah

maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila apendiks mudah

diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber infeksi. Bila apendiks sukar

dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapat

menyebar. Abses didrainase dengan selang yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat

samping perut. Pipa drainase didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari,

drai dapat diputar dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik sistemik

dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi. Untuk mengecek pengecilan abses tiap hari

penderita di RT. 3

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang :

• LED

• Jumlah leukosit

• Massa

Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

2. Pemeriksaan fisik :

o Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh (diukur rectal dan aksiler)

o Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat

o Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi lebih kecil dibanding

semula.

o Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

1. Bila LED telah menurun kurang dari 40

2. Tidak didapatkan leukositosis

3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak mengecil lagi.

Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa

o Apakah penderita sudah bed rest total

o Pemberian makanan penderita

o Pemakaian antibiotik penderita

o Kemungkinan adanya sebab lain.

d. Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan, operasi

tetap dilakukan.

e. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah

drainase.3

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun

perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa massa yang terdiri atas

kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.7

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis generalisata.

Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :

• nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen menyeluruh

• Suhu tubuh naik tinggi sekali.

• Nadi semakin cepat.

• Defance Muskular yang menyeluruh

• Bising usus berkurang

• Perut distended

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :

1. Pelvic Abscess

2. Subphrenic absess

3. Intra peritoneal abses lokal.3

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga abdomen, dapat

menyebabkan kegagalan organ dan kematian.12

KESIMPULAN

1. Apendisitis infiltrat merupakan komplikasi dari apendisitis akut. Apendisitis infiltrat adalah

proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan

peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa

apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum.

Massa apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya

tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk

membungkus proses radang.

2. Etiologi dan patofisiologi appendisitis infiltrat diawali oleh adanya apendisitis akut. Dimulai

dari acute focal gangrenous apendicitis acute suppurative apendicitis apendicitis

dapat(tahap pertama dari apendisitis yang mengalami komplikasi) terjadi 3 kemungkinan :

o perforated apendicitis, terjadi penyebaran kontaminasi didalam ruang atau rongga peritoneum

akan menimbulkan peritonitis generalisata.

o terjadi apendisitis infiltrat jika pertahanan tubuh baik (massa lama kelamaan akan mengecil

dan menghilang)

o apendisitis kronis, merupakan serangan ulang apendisitis yang telah sembuh.

3. Appendisitis infiltrat dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis adanya riwayat apendisitis

akut dengan tanda khasnya, pemeriksaan fisik dan penunjang yang mendukung. Diagnosis

apendisitis infiltrat dapat dibingungkan dengan penyakit lain pada kuadran kanan abdomen

dengan massa diantaranya tumor cekum, lymfoma maligna intra abdomen, apendisitis

tuberkulosa, amuboma, penyakit crohn, dan juga kelainan ginekolog seperti KET, adneksitis

ataupun kista ovarium terpuntir.

4. Terapi appendisitis infiltrat adalah operasi elektif appendiktomy jika massa dianggap tenang

dengan sebelumnya diberikan terapi konservatif dengan kombinasi antibiotik dosis tinggi untuk

kuman aerob dan anaerob selama 6-8 minggu. Apabila massa mengecil pembedahan dapat

dibatalkan tetapi apabila massa tetap dan nyeri perut pasien bertambah berarti sudah terjadi abses

dan massa harus segera dibuka dan dilakukan drainase.

5. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu perforasi apendisitis yang dapat mengakibatkan peritonitis

yang pada akhirnya akan terjadi kegagalan organ dan kematian. Komplikasi terjadi biasanya

akibat keterlambatan diagnosa apendisitis akut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

2. Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-Graw Hill

a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma Electronic Publication.

3. Anonim, . Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Bratajaya Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya.

4. Lugo,. V.H., 2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery Update. Vol.23 No.03 September

2004. http://home.coqui.net/titolugo/PSU23304.PDF#search=periappendiceal %20 mass

5. Anonim, 2006. Appendix Mass.GP Note Book

http://www.gpnotebook.co.uh/cache/1738145813.htm

6. Anonim, 2006. Appendicitis. http://www.meddean.lun.edu/lumen/Meded/Radio/Nuc_med?

Appendicitis/Natural.htm.

7. De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.

8. Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa Appendisitis Akut.

Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-emir%20jehan.pdf.

9. Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15.

www.emedmag.com

10. Anonim, 2005. Appendix. PathologyOutlines. http://www.patholoyoutlines.com

11. Gray, H.(1826-1861). 1918. Anatomy of The Human Body.www.Bartleby.com

12. Anonim, 2004. Appendicitis. U.S. Department Of Health and Human Services. National

Institute of Health. NIH Publication No. 04–4547.June 2004 www.digestive.niddk.nih.gov

13. Reksoprodjo, S., dkk.1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staf Pengajar

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Bina Rupa Aksara. Jakarta.

14. Hardin, M., 1999. Acute Appendisitis :Review and Update. The American Academy of

Family Physicians. Texas A&M University Health Science Center, Temple, Texas

http://www.aafg.org

15. Hugh, A.F.Dudley. 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat edisi kesebelas. Gadjah Mada

University Press. Yogyakarta.