Presus App Infiltrat (Stase Bedah)

7/29/2019 Presus App Infiltrat (Stase Bedah)

1/28

Presentasi Kasus

APPENDICITIS INFILTRAT

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah di BPRSUD Salatiga

Disusun Oleh:

Dimas Aji Prasetyo

20080310215

Diajukan Kepada Yth:

dr. Andik Nurcahyono, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BPRSUD SALATIGA

2012

1


2/28

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. B

Jenis Kelamin : Laki - laki

Usia : 40 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Status : sudah menikah

Alamat : Tejosari, Ngablak magelang

No. RM : 22-83-45

Bangsal : Melati

Tanggal masuk RS : 24 September 2012

B. Anamnesa

1. Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri perut dirasakan sejak 1 minggu SMRS,

nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, menjalar sampai kepinggang dan hilang

timbul. Awal nyeri dirasakan di ulu hati, sekitar pusar kemudian pindah ke kanan

bawah, nyeri daerah dubur (- ) Demam (-), nafsu makan , badan lemas (+), mual

(-), muntah (-), BAK (+), BAB (+) keluar darah 1kali.

2


3/28

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit yang sama (-)

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat minum obat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat Nefrolithiasis (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat TBC (-)

Riwayat Hemmorhoid (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat keganasan (-)

5. Anamnesis Sistem :

1. Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler : sesak nafas (-),

sianosis (-)

2. Sistem respirasi : sesak nafas (-)

3. Sistem gastrointestinal : nyeri kanan bawah (+), muntah (-), mual (-),

diare (-), BAB (+)

3


4/28

4. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), nyeri punggung (-)

5. Sistem integumentum : panas (-), sianosis (-), ikterik (-)

6. Sistem urogenital : BAK campur darah (+), nyeri dubur (+)

C. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Cukup

b. Kesadaran umum : Compos mentis

c. Vital sign

Tekanan darah : 110/70

Nadi : 82x/menit

Respirasi : 24x/menit

Suhu : 36,6 C

d. Status Umum

1. Pemeriksaan Kepala

Bentuk : Mesocephal, simetris

Rambut : Hitam putih, distribusi merata, tidak mudah dicabut

2. Pemeriksaan Mata

Konjungtiva : Pucat (-/-)

Sklera : Kekuningan (-/-)

3. Pemeriksaan Telinga

Discharge (-), deformitas (-/-)

4


5/28

4. Pemeriksaan Hidung

Deviasi septum (-), deformitas (-/-), nafas cuping hidung (-)

5. Pemeriksaan Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tepi hiperemis (-), lidah tremor

(-)

6. Pemeriksaan Leher

Trakea : tidak ada deviasi

Kelenjar limfonodi : tidak membesar, NT (-)

Kelenjar tiroid : tidak membesar, NT (-)

JVP : tidak meningkat

7. Pemeriksaan Thorax

Dinding dada : Spider nevi (-), bekas luka (-), retraksi intercostal (-),

ketinggalan gerak (-)

Paru-paru

Inspeksi : tidak ada retraksi dan ketinggalan gerak, bentuk dada

simetris.

Palpasi : palpasi vokal fremitus normal pada paru-paru kanan

dan kiri

Perkusi : sonor

5


6/28

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-), di

semua lapang paru

Jantung : Reguler, bising (-)

8. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : supel (+),defans muscular (-), nyeri tekan kanan

bawah (+), teraba masa pada regio kanan bawah

diameter 5 10 cm.

Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen, ascites (-)

9. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior et inferior : deformitas (-), jari tabuh (-), sianosis (-)

Edema (-), akral hangat (+)

10. Manuver

Psoas sign : (-)

Obturator sign : (+)

Blumbergs sign : (-)

D. Diagnosa Banding

1. Appendeksitis Infiltrat

6


7/28

2. Tumor colon

E. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 25 September 2012

1. Hematologi Rutin

AL : 10,6.103/l

Hb : 12,7 g/dl

Ht : 37,6 %

Eritrosit : 4,24. 1016/l

Trombosit : 304.107/l

MCV : 88,7 fl

MCH : 30,0 pg

MCHC : 33,8 g/dl

LED 1 : 94

2 : 104

2. Urinalisa

Urin rutin

Makroskopis : Warna : kuning

Kejernihan : jernih

Kimia

BJ : 1,015 mg/dl

pH : 5,5

Protein : 30

Reduksi : (-)

Nitrit : (-) Negatif

7


8/28

Keton : (-)

Urobilinogen : 2,0

Bilirubin : +2

Darah : 10

Sedimen Mikroskop

Eritrosit : 3-4 /lpb

Lekosit : 0-1 /lpb

Silinder : (-)

Epitel

1. Gepeng : 3-5 /lpb

2. Trans : (-)

3. Renal tub : (-)

Bakteri : (+)

Kristal

1. Normal : (-)

2. Abnormal : (-)

F. Diagnosa Kerja

Apendiksitis Infiltrat

G. Plan

Infus RL 20 tpm

Injeksi Ketorolac 3 x 1 Amp

Injeksi metronidazole 3 x 500 mg

Injeksi Cefson 2 x 1 mg

Injeksi Pethidin 50 mg/12 jam

8


9/28

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

9


10/28

1. Definisi

Appendicitis merupakan peradangan pada apendiks vermiformis, yaitu

divertikulum pada caecum yang menyerupai cacing, panjangnya bervariasi dari 7

sampai 15 cm, dan berdiameter sekitar 1 cm dan juga merupakan penyebab nyeri

abdomen akut yang paling sering, sedangkan batasan appendicitis akut adalah

appendicitis yang terjadi dengan onset akut yangmemerlukan intervensi bedah

ditandai dengan nyeri abdomen kuadran kanan bawah dengan nyeri tekan lokal dan

nyeri alih, nyeri otot yang ada di atasnya, danhiperestesia kulit. Bila dibiarkan dapat

menyebabkan komplikasi peritonitis umum, abses, dan komplikasi pasca operasi

seperti fistula dan infeksiluka operasi.

Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun

perempuan,tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia 10 sampai 30.

Berdasarkan hasil survei, diketahui sebanyak 10% dari individu pernah menderita

appendicitis selama hidupnya, paling sering dekade kedua dan ketigadalam

kehidupannya.

2. Anatomi

Appendiks merupakan organ yang berbentuk tabung dengan panjang kira-kira

10 cm dan berpangkal pada sekum. Appendiks pertama kali tampak saat

perkembangan embriologi minggu ke delapan yaitu bagian ujung dari protuberans

sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih

akan menjadi appendiks yang akan berpindah dari medial menuju katup ileocaecal.

Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkal dan menyempit

kearah ujung. Keadaan ini menjadi sebab rendahnya insidens appendicitis pada usia

tersebut. Appendiks memiliki lumen sempit di bagian proksimal dan melebar pada

bagian distal. Pada appendiks terdapat tiga tanea coli yang menyatu dipersambungan

sekum dan berguna untuk mendeteksi posisi appendiks. Gejala klinik appendicitis

ditentukan oleh letak appendiks. Posisi appendiks adalah retrocaecal (di belakang

sekum) 65,28%, pelvic (panggul) 31,01%, subcaecal (di bawah sekum) 2,26%,

preileal(di depan usus halus) 1%, danpostileal(di belakang usus halus) 0,4%, seperti

terlihat pada gambar dibawah ini.

10


11/28

Gambar 2.1. Appendiks pada saluran pencernaan

Gambar 2.2 Anatomi appendiks

Gambar 3.3. Posisi Appendiks

11


12/28

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti

arteri mesenterika superiordari arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis

berasal dari nervus torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada appendicitis

bermula di sekitar umbilikus. Appendiks didarahi oleh arteri apendikularis yang

merupakan cabang dari bagian bawah arteri ileocolica. Arteri appendiks termasukend

arteri. Bila terjadi penyumbatan pada arteri ini, maka appendiks mengalami ganggren.

3. Fisiologi

Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara normal

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran

lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis appendicitis.

Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh Gut Associated Lymphoid

Tissue (GALT) yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendiks ialah

Imunoglobulin A (Ig-A). Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap

infeksi yaitu mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, serta mencegah penetrasi

enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Namun, pengangkatan appendiks tidak

mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan sedikit sekali jika

dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuh.

4. Definisi Appendicitis

Appendicitis adalah infeksi pada appendiks karena tersumbatnya lumen oleh

fekalith (batu feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen

merupakan penyebab utama appendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat

terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan

Enterobius vermikularis.

5. Klasifikasi Appendicitis

Klasifikasi appendicitis berdasarkan klinik patologis antara lain:

1. Appendicitis Akut

a. Appendicitis akut sederhana (cataral appendicitis)

12


13/28

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan

obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi

peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa

appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala diawali dengan rasa

nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan demam

ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat

normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa.

b. Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema

menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding appendiks dan

menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema pada

apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam dinding

appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena

dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema,

hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen.

Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri

lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif danpasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai

dengan tanda-tanda peritonitis umum.

c. Appendicitis akut gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai

terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-tanda

supuratif, appendiks mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding

appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman. Pada

appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan

peritoneal yang purulen.

2. Appendicitis Infiltrat

Appendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya

dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga

13


14/28

membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang

lainnya.

3. Appendicitis Abses

Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah

(pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal,

danpelvic.

4. Appendicitis Perforasi

Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren

yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis

umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan

nekrotik.

5. Appendicitis Kronis

Appendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai

proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi

rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis

baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan

bawah lebih dari dua minggu, radang kronik appendiks secara makroskopik dan

mikroskopik. Secara histologis, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan

muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan

eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa

tampak dilatasi.

6. Appendicitis Infiltrat

1. Definisi appendicitis infiltrat

Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat

dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga

membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada

hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa

apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya

14


15/28

tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan

tebal untuk membungkus proses radang.

2. Patofisiologi

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat

peradangan sebelumnya, atau neoplasma.

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian

proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks

yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa

mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas

dinding appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan

intralumen. Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi

sekitar 0,5 dapat meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20. Manusia

merupakan salah satu dari sedikit binatang yang dapat mengkompensasi peningkatan

sekresi yang cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi. Tekanan

yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami

hipoksia,menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksimenyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik

karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat

inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan

perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda

setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut

akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus

dinding.Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga

menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis

supuratif akut. Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks

yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa.

Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua

proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan

bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate

apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.

15


16/28

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai

dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam

pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang

dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga

terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa

abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan

sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan

mengurai diri secara lambat. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan

apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah

dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi.

Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan

pembuluh darah. Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi

mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus

yang lain, peritoneum parietale dan jugaorgan lain seperti vesika urinaria, uterus tuba,

mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini

belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun

proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuatmenahan tahanan atau

tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu penderita harus benar- benar

istirahat (bedrest).

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan

mengalami eksaserbasi akut.

3. Manifestasi klinis

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian

disertai adanya massa periapendikular. Gejala Appendicitis akut antara lain:

a. Rasa sakit di daerah epigastrum, daerah periumbilikus, di seluruh abdomen atau di

kuadran kanan bawah merupakan gejala-gejala pertama. Rasa sakit ini samar-

samar, ringan sampai moderat, dan kadang-kadang berupa kejang. Sesudah empat

jam biasanya rasa nyeri itu sedikit demi sedikit menghilang kemudian beralih ke

16


17/28

kuadran bawah kanan. Rasa nyeri menetap dan secara progesif bertambah hebat

apabila pasien bergerak.

b. Anoreksia, mual, dan muntah yang timbul selang beberapa jam dan merupakan

kelanjutan dari rasa sakit yang timbul permulaan.

c. Demam tidak tinggi (kurang dari 38C), kekakuan otot, dan konstipasi.

d. Appendicitis pada bayi ditandai dengan rasa gelisah, mengantuk, dan terdapat

nyeri lokal. Pada usia lanjut, rasa nyeri tidak nyata. Pada wanita hamil rasa nyeri

terasa lebih tinggi di daerah abdomen dibandingkan dengan biasanya.

e. Nyeri tekan didaerah kuadran kanan bawah. Nyeri tekan mungkin ditemukan juga

di daerah panggul sebelah kanan jika appendiks terletak retrocaecal. Rasa nyeri

ditemukan di daerah rektum pada pemeriksaan rektum apabila posisi appendiks di

pelvic. Letak appendiks mempengaruhi letak rasa nyeri.

6. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Fisik

1) Inspeksi : Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasiperforasi. Appendisitis infiltrat atau adanya abses apendikuler terlihat

dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.

2) Auskultasi : peristaltik usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena

ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata

3) Palpasi : nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri

lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum

parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis.

Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk

menentukan adanya rasa nyeri. Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada

omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah apendiks

maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari(waktu yang

dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan teraba

massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika

17


18/28

apendiks intrapelvinal makamassa dapat diraba pada RT (Rectal Touche)

sebagai massa yang hangat.

Pada appendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal

swelling, sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasanya ditemukan distensi

perut. Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik

a) Rovsings sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan

pada per ut kuadran kir i (LL Q) ab domen menghasilkan saki t di

sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi peritoneum. Sering

positif tapi tidak spesifik.

b) Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah

kiri sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini

menggambarkan iritasi pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi

retrocaecal dan retroperitoneal dari phlegmon atau abses.

c) Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian

digerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara

ini menunjukan peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis.

d) Blumbergs sign: nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ

kemudian lep asdan nyeri di RLQ)

e) Wahls sign: nyeri perkusi di RLQ di segitiga Scherren menurun.

f) Baldwin test: nyeri di flank bila tungkai kanan ditekuk

g) Nyeri pada daerah cavum Douglas bila ada abscess di rongga

abdomen atau Appendix letak pelvis.

h) Nyeri pada pemeriksaan rectal tooucher.

i) Dunphy sign: nyeri ketika batuk

b. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium, pada darah lengkap didapatkan leukosit

ringan umumnya pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3

umumnya pada apendisitis perforasi. Tidak adanya leukositosis tidak

menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis leukosit terdapat pergeserankekiri.

Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan

18


19/28

eritrosit lebihdari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter

atau vesika.

c. Pemeriksaan Radiologis

1) Foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan

fisik meragukan.Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran

perselubungan mungkin terlihat ilealatau caecal ileus (gambaran garis

permukaan air-udara disekum atau ileum). Patognomonik bila terlihat

gambar fekalit.

2) USG atau CT Scan. USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan

kuadran kanan bawah atau nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita.

Adanya peradangan pada apendiks menyebabkan ukuran apendiks lebih

dari normalnya (diameter 6mm). Kondisi penyakit lain padakuadran kanan

bawah seperti inflammatory bowel desease, diverticulitis cecal,

divertikulum meckels, endometriosis dan pelvic Inflammatory Disease

(PID) dapat menyebabkan positif palsu pada hasil USG. Pada CT Scan

khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain dapat

mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih dari6 mm) juga dapat melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada

periapendik.

3) Pemeriksaan Barium enema dan Colonoscopy merupakan pemeriksaan

awal untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma colon. Tetapi

untuk apendisitis akut pemeriksaan barium enema merupakan

kontraindikasi karena dapat menyebabkan rupture apendiks.

7. Diagnosa

Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang

nyeri di region iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa

atau abses apendikuler. Penegakan diagnosis didukung dengan pemeriksaan fisik

maupun penunjang. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dengan karsinoma sekum,

penyakit Crohn, amuboma dan Lymphoma maligna intraabdomen. Kunci

diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas. Tumor caecum, biasanya

19


20/28

terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek, anemia dan turunnya

berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan benzidin test.

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan:

a. Keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi

b. Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas

terdapat tanda-tanda peritonitis

c. Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat

pergeseran ke kiri

Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai

dengan:

a. Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh

tidak tinggi lagi

b. Pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda

peritonitis dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri

tekan ringan

c. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal

8. Penatalaksanaan

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks dilindungi oleh

omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk

tersusun atas omentum dan gulungan usus halus, kemudian akan dilapisi oleh

jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika

peradangan pada apendiks tidak dapat membentuk suatu pertahanan maka

penderita dapat mengalami peritonitis umum, masa yang terbentuk tadi akan terisi

nanah yang semula berjumlah sedikit akan tetapi dengan segera menjadi abses

yang jelas batasnya.

Apabila penderita ditemukan lewat sekitar 48 jam, maka segera dilakukan

appendektomi untuk membuang apendiks yang mungkin gangren akan tetapi

mempunyai perlekatan yang lonngar pada massa periapendikular, bila massa

20


21/28

periapendikular telah menjadi lebih terfiksasi dan vaskular, sehingga membuat

operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang dapat mudah

didrainase.

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau

mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus.

Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi

penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis

purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas

disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi

lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja

. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan

pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik

sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, sertaluasnya peritonitis. Bila sudah

tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukositnormal, penderita

boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar

perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi

perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu

dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta

bertambahnya angka leukosit.

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya

dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena

dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan

pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka

lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah

apabila dilakukanakan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila

massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut.

Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun

tanpa peritonitis umum.

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Terapi

konservatif pada periapendikular infiltrat antara lain:

21


22/28

a. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi

b. Diet lunak bubur saring

c. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang

aktif terhadap kuman aerob dan anaerob

Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan

apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi

dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau

gejala apapun, dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan

tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah.

Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi.

Biasanya 48 jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi

perforasi maka harus dipertimbangkan appendiktomi. Batas dari massa

hendaknya diberi tanda (demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa

mulai mengecil dan terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah

terbentuk abses dan massa harus segera dibuka dan didrainase.

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang:

a. LED

b. Jumlah lekosit

c. Massa periapendikular

Massa Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

a. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

b. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh

(diukur rectal dan aksiler)

2) Sudah tidak terdapat tanda tanda appendicitis

3) Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapilebih kecil dibanding semula.

22


23/28

4) Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

a. Bila LED telah menurun kurang dari 40

b. Tidak didapatkan leukositosis

c. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah

tidak mengecil lagi.

Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa:

a. Apakah penderita sudah bed rest total

b. Pemberian makanan penderita

c. Pemakaian antibiotik penderita

Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada

perbaikan operasi tetap dilakukan. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini

berarti sudah terjadi abses dan terapi adalah drainase.

9. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa

perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami

pendindingan berupa massa yang terdiri ataskumpulan apendiks, sekum, dan

lekuk usus halus. Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun

suatu peritonitis generalisata.

Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :

a. Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen

menyeluruh

23


24/28

b. Suhu tubuh naik tinggi sekali.

c. Nadi semakin cepat.

d. Defance Muskular yang menyeluruh

e. Bising usus berkurang

f. Perut distended

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :

a. Pelvic Abscess

b. Subphrenic absess

c. Intra peritoneal abses lokal.

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk

kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

24


25/28

BAB III

PEMBAHASAN

Apendisitis infiltrat merupakan komplikasi dari apendisitis akut. Apendisitis

infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh

omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa

(appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak

peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum.Massa apendiks lebih sering

dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah

berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal

untuk membungkus proses radang.

Diagnosa appendicitis infiltrat ditegakkan berdasarkan anamnesa adanya

riwayat appendicitis akut yang terarah, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Dari anamnesa pasien ditemukan nyeri perut dirasakan sejak 1 minggu SMRS,

nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk, menjalar sampai kepinggang dan hilang timbul.

Awal nyeri dirasakan di sekitar pusar kemudian pindah ke kanan bawah dan kanan atas.

Demam (-), mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+) darah 1 kali

Dari pemeriksaan status lokalis abdomen didapatkan,

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : supel (+),defans muscular (-), nyeri tekan kanan bawah (+),

teraba masa pada regio kanan bawah diameter 5 10 cm

Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang abdomen, ascites (-)

Pemeriksaan rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (+).

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan :

3. Hematologi Rutin

AL : 10,6.103/l

Hb : 12,7 g/dl

25


26/28

Ht : 37,6 %

Eritrosit : 4,24. 1016/l

Trombosit : 304.107/l

MCV : 88,7 fl

MCH : 30,0 pg

MCHC : 33,8 g/dl

LED 1 : 94

2 : 104

2. Urinalisa

Urin rutin

Makroskopis : Warna : kuning

Kejernihan : jernih

Kimia

BJ : 1,015 mg/dl

pH : 5,5

Protein : 30

Reduksi : (-)

Nitrit : (-) Negatif

Keton : (-)

Urobilinogen : 2,0

Bilirubin : +2

Darah : 10

Sedimen Mikroskop

Eritrosit : 3-4 /lpb

Lekosit : 0-1 /lpb

Silinder : (-)

26


27/28

Epitel

4. Gepeng : 3-5 /lpb

5. Trans : (-)

6. Renal tub : (-)

Bakteri : (+)

Kristal

3. Normal : (-)

4. Abnormal : (-)

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang maka

Tn.B, Didiagnosa menderita appendicitis infiltrat.

Penatalaksannan pasien ini adalah pemberian terapi konservatif dengan total

bed rest, diet makanan lunak, dan pemberian antibiotik. Apabila massa mengecil

maka pembedahan dapat dibatalkan, akan tetapi bila massa tetap dan nyeri perut

pasien bertambah berat berarti sudah terjadi abses dan massa harus segera dibuka dan

dilakukan drainase.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer,A., dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid Kedua. Penerbit

MediaAesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

Lugo,. V.H., 2004. Periappendiceal Mass. Pediatric Surgery Update. Vol.23 No.03

September 2004. http://home.coqui.net/titolugo/PSU23304.PDF#search=periappendiceal

%20 mass

De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta.

Itskowiz, M.S., Jones, S.M., 2004. Appendicitis. Emerg Med 36 (10): 10-15. Diakses dari

www.emedmag.com

Marijata. 2006. Appendisitis akut. Pengantar Dasar Bedah Klinis. Yogyakarta : UPK Fakultas

Kedokteran Universitas Gajah Mada.

Jehan, E., 2003. Peran C Reaktif Protein Dalam Menentukan Diagnosa Appendisitis Akut.

Bagian Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. Diakses dari

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-emir%20jehan.pdf

27
http://www.emedmag.com/http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-emir%20jehan.pdfhttp://www.emedmag.com/http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-emir%20jehan.pdf


28/28

Presus App Infiltrat (Stase Bedah)

Documents

Transcript of Presus App Infiltrat (Stase Bedah)