APPENDICITIS INFILTRAT

Pendahuluan

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit. Panjangnya

kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan berpangkal di sekum. Apendiks menghasilkan

lendir 1-2ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan

selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran tersebut,

tampaknya merupakan salah satu penyebab timbulnya appendisits. Di dalam apendiks

juga terdapat immunoglobulin sekretoal yang merupakan zat pelindung efektif

terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan immunoglobulin yang banyak

terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun demikian, adanya pengangkatan

terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah

jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila dibandingkan dengan

yang ada pada saluran cerna lain.

Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan. Namun

lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.

Definisi

Apendisitis infiltrate adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat

dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga

membentuk massa (appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada

hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa

apendiks lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena

daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang

dan tebal untuk membungkus proses radang.

Anatomi

Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch (analog dengan

Bursa Fabricus) membentuk produk immunoglobulin, berbentuk tabung, panjangnya

kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm) dengan diameter 0,5-1 cm, dan berpangkal di

sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar dibagian distal. Basis

appendiks terletak pada bagian postero medial caecum, di bawah katup ileocaecal.

Ketiga taenia caecum bertemu pada basis appendiks.

Apendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum) yang bergabung

dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale. Mesenteriolum berisi a.

Apendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya terletak 2,5 cm dari katup

ileocecal. Mesoapendiknya merupakan jaringan lemak yang mempunyai pembuluh

appendiceal dan terkadang juga memiliki limfonodi kecil.

Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa,

muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Apendiks

mungkin tidak terlihat karena adanya membran Jackson yang merupakan lapisan

peritoneum yang menyebar dari bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup

caecum dan appendiks. Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan

jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara

Mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satu lapis

collumnar epithelium dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn.

Dinding dalam sama dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer). Dinding

luar (outer longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada

pertemuan caecum dan apendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan untuk

mencari apendiks.

Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu ke-8 yaitu

bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan postnatal, pertumbuhan

dari sekum yang berlebih akan menjadi apendiks, yang akan berpindah dari medial

menuju katup ileosekal.

Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah

ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada

usia itu. Pada 65 % kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu

memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang

mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apediks terletak

retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau ditepi

lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika

superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis

X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula disekitar umbilikus.

Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa

kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks

akan mengalami gangrene.

Fisiologi

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir di muara apendiks tampaknya

berperan pada patogenesis apendisitis.Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh

GALT (Gut associated Lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna

termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung

terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi

system imun tubuh karena jumlah jaringan limfe disini kecil sekali jika dibandingkan

dengan jumlahnya di saluran cerna dan diseluruh tubuh.Jaringan lymphoid pertama

kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu setelah lahir. Jumlahnya meningkat

selama pubertas, dan menetap saat dewasa dan kemudian berkurang mengikuti umur.

Setelah usia 60 tahun, tidak ada jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi

penghancuran lumen apendiks komplit.

Etiologi

Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan

penyebab tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi

jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan cacing

usus termasuk ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat

mencetuskan inflamasi pada apendiks. Post operasi apendisitis juga dapat menjadi

penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. Frekuensi obstruksi meningkat

dengan memberatnya proses inflamasi. Fekalit ditemukan pada 40% dari kasus

apendisitis akut, sekitar 65% merupakan apendisitis gangrenous tanpa rupture dan

sekitar 90% kasus apendisitis gangrenous dengan rupture.

Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa

apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan

peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap

timbulnya apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang

berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan

kuman flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah terjadinya apendisits akut.

Patofisiologi

Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat

peradangan sebelumnya, atau neoplasma.

Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya

dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi.

Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami

bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding

appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen.

Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat

meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,

menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi

menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik

karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat

inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan

perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda

setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan

menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding.

Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga

menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis

supuratif akut.

Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti

dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding

yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan

bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate

apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.

Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai dimukosa

dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama, ini

merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan

menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk

massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang

dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan

massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri

secara lambat.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding

apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih

kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah

terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme,

daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum, usus yang lain,

peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika urinaria, uterus tuba, mencoba

membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum

selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses

melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau

tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-benar

istirahat (bedrest).

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan

sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan

mengalami eksaserbasi akut.

Manifestasi klinis

Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai

adanya massa periapendikular. Gejala klasik apendisitis akut biasanya bermula dari

nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah.

Dalam 2-12 jam nyeri beralih kekuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat

bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang

tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi

diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan

abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah

akan semakin progresif.

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang

mendadak apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai

rangsang peritoneum lokal. Umunya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam

nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Disini nyeri dirasakan lebih

tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan somatik setempat. Kadang tidak

ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa

memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa

mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya

pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.

Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung sekum

maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan

peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat

berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala

dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat,

pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi

menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena

rangsangan dindingnya.

Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani

pada waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akut pada anak tidak

spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak

bisa melukiskan rasa nyerinya dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-

muntah dan anak akan menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas

tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90 % apendisitis

baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Kelainan patologi Keluhan dan tanda

Peradangan awal

Apenditis mukosa

Radang di seluruhKetebalan dinding

Apendisitis komplet radangPeritoneum parietale apendiks

Radang alat/jaringan yangMenempel pada apendiks

Perforasi

Pendindingan (Infiltrat)

Tidak berhasil

Berhasil

Abses

Kurang enak ulu hati/daerah pusat, mungkin kolik

nyeri tekan kanan bawah (rangsaganan automik)

nyeri sentral pindah ke kanan bawah,mual dan muntah

rangsangan peritoneum lokal (somatik)nyeri pada gerak aktif dan pasif,defans muskuler lokal

genitalia interna, ureter, m.psoas, kantung kemih, rektum

demam sedang, takikardia, mulai toksik, leukositosiss.d.a + demam tinggi, dehidrasi,syok, toksik

massa perut kanan bawah, keadaanumum berangsur membaik

demam remiten, keadaan umum toksik,keluhan dan tanda setempat

Pada orang berusia lanjut gejalanya juga sering samar-samar saja, tidak jarang

terlambat diagnosis. Akibatnya lebih dari separo penderita baru dapat didiagnosis

setelah perforasi.

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah.

Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi

mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum dengan apendiks terdorong ke

kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke

regio lumbal kanan.

tanda awal

o nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual

dan anoreksi

nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan

peritoneum lokal di titik McBurney

o nyeri tekan

o nyeri lepas

o defans muskuler

nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

o nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)

o nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan

(Blumberg)

o nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas

dalam, berjalan, batuk, mengedan

Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu lebih tinggi,

mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal

sampai 1C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering

terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Appendisitis infiltrat atau

adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai

nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale.

Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut

kiri bawah akan dirawakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing.

Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan

adanya rasa nyeri.

Jika sudah terbentuk abses yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat

membendung daerah apendiks maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama

3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abses) juga pada palpasi akan

teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika

apendiks intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT(Rectal Touche) sebagai

massa yang hangat.

Peristalsis usus sering normal, peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada

peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata. Pemeriksaan colok dubur

menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya

pada apendisitis pelvika.

Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah

nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak

dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang

lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan

rangsangan m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang

meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji

obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan

m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi

dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan

menimbulkan nyeri.

Rebound phenomenon

Tekan perut kiri bawah lepas mendadak akan nyeri di perut kanan bawah

Rovsing sign

Tekan kolon desenden/transversum udara terkumpul di sekum basis

apendiks teregang nyeri

Tenhorn sign

Testis kanan ditarik nyeri di perut kanan bawah (jika ujung apendis terletak di

daerah pelvinal)

Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien dimiringkan

kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat itu ada hambatan pada

pinggul / pangkal paha kanan. Dasar anatomi dari tes psoas : Apendiks yang

mengalami peradangan kontak dengan otot psoas yang meregang saat dilakukan

manuver (pemeriksaan)

Tes Obturator. Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan.

Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada tahanan pada sisi

samping dari lutut , menghasilkan rotasi femur kedalam. Dasar Anatomi dari tes

obturator : Peradangan apendiks dipelvis yang kontak denhgan otot obturator

internus yang meregang saat dilakukan manuver.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium, pada darah lengkap didapatkan leukosit ringan umumnya

pada apendisitis sederhana. Lebih dari 13.000/mm3 umumnya pada apendisitis

perforasi. Tidak adanya leukositosis tidak menyingkirkan apendisitis. Hitung jenis

leukosit terdapat pergeseran kekiri. Pada pemeriksaan urin, sedimen dapat normal

atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang

menempel pada ureter atau vesika

Pemeriksaan Radiologi,

foto polos abdomen dikerjakan apabila hasil anamnesa atau pemeriksaan fisik

meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambaran

perselubungan mungkin terlihat ”ileal atau caecal ileus” (gambaran garis

permukaan air-udara disekum atau ileum). Patognomonik bila terlihat gambar

fekalit.

USG atau CT Scan. USG dilakukan khususnya untuk melihat keadaan

kuadran kanan bawah atau nyeri pada pelvis pada pasien anak atau wanita.

Adanya peradangan pada apendiks menyebabkan ukuran apendiks lebih dari

normalnya (diameter 6mm). Kondisi penyakit lain pada kuadran kanan bawah

seperti inflammatory bowel desease, diverticulitis cecal, divertikulum

meckel’s, endometriosis dan pelvic Inflammatory Disease (PID) dapat

menyebabkan positif palsu pada hasil USG.

Pada CT Scan khususnya apendiceal CT, lebih akurat dibanding USG. Selain

dapat mengidentifikasi apendiks yang mengalami inflamasi (diameter lebih

dari 6 mm) juga dapat melihat adanya perubahan akibat inflamasi pada

periapendik.

Diagnosis

Riwayat klasik apendisitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di

region iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses

apendikuler. Penegakan diagnosis didukung dengan pemeriksaan fisik maupun

penunjang. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dengan karsinoma sekum, penyakit

Crohn, amuboma dan Lymphoma maligna intra abdomen. Perlu juga disingkirkan

kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekolog

seperti Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Adneksitis dan Kista Ovarium

terpuntir . Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.

Tumor caecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek,

anemia dan turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan

benzidin test. Pada anak-anak tumor caecum yang sering adalah sarcoma dari kelenjar

mesenterium. Pada apendisitis tuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang

tidak begitu hebat disebelah kanan perut, dengan atau tanpa muntah dan waktu

serangan dapat timbul panas badan, leukositosis sedang, biasanya terdapat nyeri tekan

dan rigiditas pada kuadran lateral bawah kanan, kadang-kadang teraba massa.

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan:

1. keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;

2. pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas

terdapat tanda-tanda peritonitis;

3. laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat

pergeseran ke kiri.

Massa apendiks dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan

1. keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh

tidak tinggi lagi;

2. pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis

dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan

3. laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.

Penatalaksanaan

Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh

omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk

tersusun atas campuran membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan

granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada

apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-rintangan sehingga penderita terus

mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah

sedikit, tetapi segera menjadi abses yang jelas batasnya.

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah

bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk

membuang apendiks yang mungkin gangrene dari dalam massa perlekatan ringan

yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana karena massa ini telah menjadi

lebih terfiksasi dan vascular, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus

menunggu pembentukan abses yang dapat mudah didrainase.

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi

ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa

periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus

keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata.

Oleh karena itu, massa periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi

untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak,

dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa

periapendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk

dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta

luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan

leukosit normal, penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3

bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin.

Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan

kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan

massa, serta bertambahnya angka leukosit. 7

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan

pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses

apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-

baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada

apendisitis sederhana tanpa perforasi.

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan bedah apabila

dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa

apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut.

Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun

tanpa peritonitis umum.

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil, wanita

hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik atau

berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya.

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi

ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja.

Terapi konservatif pada periapendikular infiltrat :

1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.

2. Diet lunak bubur saring

3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif

terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar

6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi abses,

dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8 minggu

kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan

pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau

abses, dapat dipertimbangkan membatalakan tindakan bedah.

Analgesik diberikan hanya kalau perlu saja. Observasi suhu dan nadi. Biasanya 48

jam gejala akan mereda. Bila gejala menghebat, tandanya terjadi perforasi maka harus

dipertimbangkan appendiktomy. Batas dari massa hendaknya diberi tanda

(demografi) setiap hari. Biasanya pada hari ke5-7 massa mulai mengecil dan

terlokalisir. Bila massa tidak juga mengecil, tandanya telah terbentuk abses dan massa

harus segera dibuka dan didrainase.

Caranya dengan membuat insisi pada dinding perut sebelah lateral dimana nyeri tekan

adalah maksimum (incisi grid iron). Abses dicapai secara ekstraperitoneal, bila

apendiks mudah diambil, lebih baik diambil karena apendik ini akan menjadi sumber

infeksi. Bila apendiks sukar dilepas, maka apendiks dapat dipertahankan karena jika

dipaksakan akan ruptur dan infeksi dapat menyebar. Abses didrainase dengan selang

yang berdiameter besar, dan dikeluarkan lewat samping perut. Pipa drainase

didiamkan selama 72 jam, bila pus sudah kurang dari 100 cc/hari, drai dapat diputar

dan ditarik sedikit demi sedikit sepanjang 1 inci tiap hari. Antibiotik sistemik

dilanjutkan sampai minimal 5 hari post operasi.

Penderita periapendikular infiltrat diobservasi selama 6 minggu tentang :

LED

Jumlah leukosit

Massa

Periapendikular infiltrat dianggap tenang apabila :

1. Anamesa : penderita sudah tidak mengeluh sakit atau nyeri abdomen

2. Pemeriksaan fisik :

o Keadaan umum penderita baik, tidak terdapat kenaikan suhu tubuh

(diukur rectal dan aksiler)

o Tanda-tanda apendisitis sudah tidak terdapat

o Massa sudah mengecil atau menghilang, atau massa tetap ada tetapi

lebih kecil dibanding semula.

o Laboratorium : LED kurang dari 20, Leukosit normal

Kebijakan untuk operasi periapendikular infiltrat :

1. Bila LED telah menurun kurang dari 40

2. Tidak didapatkan leukositosis

3. Tidak didapatkan massa atau pada pemeriksaan berulang massa sudah tidak

mengecil lagi.

Bila LED tetap tinggi ,maka perlu diperiksa

o Apakah penderita sudah bed rest total

o Pemberian makanan penderita

o Pemakaian antibiotik penderita & kemungkinan adanya sebab lain

Bila dalam 8-12 minggu masih terdapat tanda-tanda infiltrat atau tidak ada perbaikan,

operasi tetap dilakukan. Bila ada massa periapendikular yang fixed, ini berarti sudah

terjadi abses dan terapi adalah drainase

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi

bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan berupa

massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus.

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu peritonitis

generalisata.

Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk kerongga

abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :

1. Pelvic Abscess

2. Subphrenic absess

3. Intra peritoneal abses lokal.

Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :

nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen

menyeluruh

Suhu tubuh naik tinggi sekali.

Nadi semakin cepat.

Defance Muskular yang menyeluruh

Bising usus berkurang

Perut distended

KESIMPULAN

Apendisitis infiltrat merupakan komplikasi dari apendisitis akut. Apendisitis

infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh

omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa

(appendiceal mass). Umumnya massa apendiks terbentuk pada hari ke-4 sejak

peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa apendiks lebih

sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan

tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal

untuk membungkus proses radang.

Etiologi dan patofisiologi appendisitis infiltrat diawali oleh adanya apendisitis

akut. Dimulai dari acute focal apendicitis acute suppurative apendicitis

gangrenous apendicitis (tahap pertama dari apendisitis yang mengalami

komplikasi) dapat terjadi 3 kemungkinan :

o perforated apendicitis, terjadi penyebaran kontaminasi didalam ruang atau

rongga peritoneum akan menimbulkan peritonitis generalisata.

o terjadi apendisitis infiltrat jika pertahanan tubuh baik (massa lama

kelamaan akan mengecil dan menghilang)

o apendisitis kronis, merupakan serangan ulang apendisitis yang telah

sembuh.

Appendisitis infiltrat dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis adanya riwayat

apendisitis akut dengan tanda khasnya, pemeriksaan fisik dan penunjang yang

mendukung. Diagnosis apendisitis infiltrat dapat dibingungkan dengan penyakit

lain pada kuadran kanan abdomen dengan massa diantaranya tumor cekum,

lymfoma maligna intra abdomen, apendisitis tuberkulosa, amuboma, penyakit

crohn, dan juga kelainan ginekolog seperti KET, adneksitis ataupun kista ovarium

terpuntir.

Terapi appendisitis infiltrat adalah operasi elektif appendiktomy jika massa

dianggap tenang dengan sebelumnya diberikan terapi konservatif dengan

kombinasi antibiotik dosis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob selama 6-8

minggu. Apabila massa mengecil pembedahan dapat dibatalkan tetapi apabila

massa tetap dan nyeri perut pasien bertambah berarti sudah terjadi abses dan

massa harus segera dibuka dan dilakukan drainase.

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu perforasi apendisitis yang dapat

mengakibatkan peritonitis yang pada akhirnya akan terjadi kegagalan organ dan

kematian. Komplikasi terjadi biasanya akibat keterlambatan diagnosa apendisitis

akut.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://ababar.blogspot.com/2008/12/appendiksitis.html

2. http://www.bedahugm.net/bedah/bedah-digesti/

3. http://ackogtg.wordpress.com/2009/04/03/apendisitis/

4. www.MedicineNet.com

5. R.Sjamsuhidajat & Wim de Jong,Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2.

6. Arif Mansjoer,Suprohaita,Wahyu Ika Wardhani & Wiwiek Setiowulan,Kapita Selekta Kedokteran edisi 3.